缺血性腦血管病的外科治療課件

缺血性腦血管病的外科治療航空總醫(yī)院創(chuàng)傷腦血管神經(jīng)外inyj@金永健缺血性腦血管病的外科治療航空總醫(yī)院創(chuàng)傷腦血管神經(jīng)外科1391

各類腦血管?。X卒中）的發(fā)生率腦梗塞：63%腦出血：23%蛛網(wǎng)膜下腔出血：10%其他：4%各類腦血管?。X卒中）的發(fā)生率腦梗塞：63%腦出血：23心源性腦栓塞動脈粥樣硬化性腦梗塞腔隙性腦梗塞腦梗塞病發(fā)病特點的隨時代推移6％15％79％22%43%26%33%41%35%動脈粥樣硬化性腦梗塞腔隙性腦梗塞歐美型腦梗塞為主體40年代60年代90年代顱外血管病變>顱內(nèi)血管病變心源性腦栓塞動脈粥樣硬化性腦梗塞腔隙性腦梗塞腦梗塞病發(fā)病特點動脈粥樣硬化血管頸動脈分歧部病變正常血管的斷面動脈硬化血管的斷面動脈粥樣硬化血管頸動脈分歧部病變正常血管的斷面動脈硬化血管的Ⅰ臨床分類

A

.無癥狀性

B.

局部腦機能障礙

1

TIA

2腦卒中

a

病期

1

恢復期

2

惡化期

3

安定期

b

病型

1

腦出血

2

蛛網(wǎng)膜下腔出血

3

AVM出血

4

腦梗塞

a

）發(fā)生機理

1

血栓性

2

栓塞性

3

血行動態(tài)

b

）臨床病型

1

動脈硬化型

2

心源性栓塞

3

腔隙型C.

血管性癡呆D

.高血壓性腦?、虿±矸中?/p>

1梗塞

2出血

3缺血性神經(jīng)細胞壞死

4缺血性白質(zhì)病變外科干預的缺血性腦血管病CVD-IIIⅠ臨床分類b）臨床病型外科干預的缺血性腦血管病CVDTIA發(fā)作原因的新觀點以前：腦血管痙攣、血流動力異常（低血壓、血管狹窄閉塞）最近：1.動脈硬化微小血栓。2.血流動力異常。依據(jù)1.抗血小板治療有效。2.抗腦血管痙攣無效效果不佳。

3.頸動脈內(nèi)膜剝脫術或支架置入術有效。TIA發(fā)作原因的新觀點以前：腦血管痙攣、血流動力異常（低血壓

TIA發(fā)生的發(fā)生機理脫落的微小栓子栓子閉塞血管后自溶頸動脈狹窄1.動脈硬化微小血栓。2.血流動力異常。TIA發(fā)生的發(fā)生機理脫落的微小栓子栓子閉塞血管后自溶頸動無癥狀性腦血管病1.無腦血管病既往史.2.有腦梗塞病灶.3.多在體檢時發(fā)現(xiàn)（5%，50歲以上）。4.不同程度的腦缺血癥狀（眩暈、視力，記憶力）無癥狀性腦血管病1.無腦血管病既往史.

無癥狀性腦血管病的發(fā)病機理動脈粥樣硬化性血栓穿通支血管閉塞頸動脈狹窄動脈粥樣硬化性血栓無癥狀性腦血管病的發(fā)病機理動脈粥樣硬化性血栓穿通支血管閉塞反復發(fā)作TIA無癥狀腦梗塞延遲性神經(jīng)細胞死亡遠隔離神經(jīng)細胞死亡腦萎縮腦積水（NPH）血管性腦癡呆（學習記憶力下降）急性腦梗塞急性細胞壞死反復發(fā)作的TIA，無癥狀腦梗塞的轉歸1/3首次發(fā)作后3年內(nèi)發(fā)生腦卒中1/3反復發(fā)作TIA1/3的患者自然緩解．缺血發(fā)作率8%/年腦梗塞發(fā)生率=10倍反復發(fā)作TIA無癥狀腦梗塞延遲性神經(jīng)細胞死亡遠隔離神經(jīng)細胞死外科干預是缺血性腦血管病的重要手段腦動脈硬化潰瘍閉塞狹窄血栓栓塞抗血栓抗凝固治療超急性期治療TIA發(fā)作無癥狀性治療PTA

血栓溶解術Stent支架CEA,Bypass腦梗塞慢性期Stent支架CEA,Bypass外科干預是缺血性腦血管病的重要手段腦動脈硬化潰瘍血栓栓塞抗血TIA無癥狀性腦血管病腦梗塞慢性期一、非急性期缺血性腦血管病的神經(jīng)介入治療治療對象TIA一、非急性期缺血性腦血管病的神經(jīng)介入治療治療對象缺血性腦血管病介入治療方法支架治療頸動脈內(nèi)膜剝脫顱內(nèi)外血管搭橋缺血性腦血管病介入治療方法顱外段動脈狹窄支架成形術一、頸動脈起始段狹窄。二、椎動脈起始段狹窄。三、鎖骨下動脈狹窄。

顱外段動脈狹窄支架成形術無癥狀，血管管徑狹窄程度＞80％或有癥狀（TIA或卒中發(fā)作），血管管徑狹窄程度＞50％者。血管管徑狹窄程度＜50％，但有潰瘍性斑塊形成者。血管屈曲程度較輕，導管能通過狹窄部。高齡患者或全身基礎疾病多，全身狀況差的病人。對側頸動脈高度狹窄或閉塞的病人。病變C2以上的高位病變。內(nèi)科抗凝固治療效果不顯著的病人。CEA或放射線治療后再度狹窄。夾層動脈瘤。某些肌纖維發(fā)育不良者，動脈炎穩(wěn)定期有局限性狹窄。急性動脈溶栓后殘余狹窄。頸動脈起始段支架置入術適應癥頸動脈起始段支架置入術適應癥頸動脈起始部狹窄支架置入術術前術中使用保護傘術后患者，男性，73歲，反復TIA發(fā)作半年典型病例頸動脈起始部狹窄支架置入術術前術中使用保護傘術后患者，男性，①椎-基底動脈系統(tǒng)缺血癥狀或反復發(fā)作的后循環(huán)卒中，內(nèi)科抗凝或抗血小板聚集治療無效。②一側椎動脈開口狹窄程度＞70％，另外一側發(fā)育不良或完全閉塞。③有癥狀的雙側椎動脈開口狹窄＞50％。椎動脈起始部狹窄支架置入術適應癥椎動脈起始部狹窄支架置入術適應癥患者，男性，59歲，反復發(fā)作頭暈6個月。典型病例椎動脈起始部狹窄支架置入術中后擴張支架置入術后椎動脈起始部狹窄支架置入術患者，男性，59歲，反復發(fā)作頭暈6個月。典型病例椎動脈起始部①血管狹窄超過50％，有顱內(nèi)缺血癥狀。②血管造影或血管超聲提示，有“盜血現(xiàn)象”。③雙上肢血壓相差30mmHg以上。鎖骨下動脈起始部狹窄支架置入術適應癥鎖骨下動脈起始部狹窄支架置入術適應癥患者，女，48歲。主因頭暈，右上肢麻木而入院。導絲穿過狹窄部鎖骨下動脈狹窄支架置入支架置入術后鎖骨下動脈狹窄鎖骨下動脈起始部狹窄支架置入術典型病例患者，女，48歲。主因頭暈，右上肢麻木而入院。導絲穿過狹窄部

1顱內(nèi)段頸內(nèi)動脈，大腦中動脈狹窄。2顱內(nèi)段椎基底動脈狹窄。

顱內(nèi)動脈狹窄成形術

顱內(nèi)動脈狹窄成形術

①癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄＞60％。②狹窄遠端血管正常，后循環(huán)病變血管長度＜20mm，

前循環(huán)病變血管長度＜15mm。③急性動脈溶栓后殘余狹窄。④臨床反復發(fā)作與狹窄血管供血區(qū)域相一致的神經(jīng)功能障礙⑤無嚴重全身性疾病，如心臟、肝臟、腎臟功能衰竭

顱內(nèi)動脈狹窄成形術適應癥

顱內(nèi)動脈狹窄成形術適應癥

患者，男，58歲主因頭暈，耳鳴3年而入院。治療前治療后支架置入狹窄血管顱內(nèi)基底動脈狹窄成形術

典型病例1患者，男，58歲主因頭暈，耳鳴3年而入院。治療前治療后支架8個月隨訪男性，48歲，頻繁發(fā)作右側肢體無力。典型病例2大腦中動脈狹窄8個月隨訪男性，48歲，頻繁發(fā)作右側肢體無力。典型病例2大缺血性腦血管病的手術治療1.CEA2.Bypass缺血性腦血管病的手術治療1.CEA2.Bypass頸動脈內(nèi)膜剝離術方法（CEA）頸動脈內(nèi)膜剝離術方法（CEA）

全身麻醉

經(jīng)鼻插管體位tin-up,mildrotation

術中監(jiān)測

stumppressure,EEG,TCD

血管夾閉前肝素投入（100IU/kg）

縫合結束后中和肝素縫合

續(xù)服抗血小板劑

術后２－５天MRI復查頸動脈內(nèi)膜剝離術方法（CEA）頸動脈內(nèi)膜剝離術方法（CEA）1病變內(nèi)膜剝離取出的病變斑塊2剝離后3血管縫合后頸內(nèi)動脈內(nèi)膜剝脫術（CEA）手術切口1病變內(nèi)膜剝離取出的病變斑塊2剝離后3血管縫合后頸內(nèi)動脈內(nèi)膜CarotidstentingCEA年齡，心臟病變?nèi)砺樽砝щy高位病變到達困難屈曲病變?nèi)嵝园邏K高度鈣化CEA和介入法的選擇CarotidstentingCEA年齡，心臟病變到達困難顱內(nèi)外搭橋手術STA-MCA+顳肌貼覆

血壓管理平均動脈壓75mmHg避免過渡換氣:PaCO2

45mmHg術中抗凝:血管吻合前肝素2000-3000單位,吻合后中和肝素顱內(nèi)外搭橋手術STA-MCA+顳肌貼覆血壓管理平均動脈顱內(nèi)外搭橋手術搭橋血管顳肌貼覆硬膜翻轉顱內(nèi)外搭橋手術搭橋血管顳肌貼覆硬膜翻轉手術切口顳淺動脈-大腦中動脈搭橋搭橋術后顳淺動脈-大腦中動脈搭橋術手術切口顳淺動脈-大腦中動脈搭橋搭橋術后顳淺動脈-大腦中動脈顱內(nèi)外搭橋手術搭橋血管顱內(nèi)外搭橋手術搭橋血管123I-IMPSPECT（術后）35.042.527.7%21.6%restdiamox腦血管儲備能力額葉?頂葉的腦儲備明顯上升.術前術后39.150.037.932.948.834.428.6%4.7%123I-IMPSPECT（術后）35.042.527.二、急性期缺血性腦血管病的外科治療6-8HOURS腦卒中重癥度＝部位×范圍×時間×治療理念二、急性期缺血性腦血管病的外科治療6-8HOURS腦卒中重癥經(jīng)皮血管形成術頸動脈內(nèi)膜剝離術

血栓溶解術NMDA受體拮抗劑（抗血栓劑

+

腦保護劑）血行再建術急性期腦卒中治療的關鍵縮短缺血時間減少損傷程度抗凝固，血小板劑自由基消除劑取得時間窗Timewindows谷氨酸放出抑制經(jīng)皮血管形成術頸動脈內(nèi)膜剝離術血栓溶解術NMDA受體拮抗劑缺血性腦卒中發(fā)作類型完全閉塞(代償支缺乏)

完成型完全閉塞(代償支形成)進展型不完全閉塞(血栓緩慢形成)（階梯,緩慢）反復閉塞開通(血栓自溶)可逆型

(RIND)

GentonE,etal..Stroke8:150-175,1977缺血性腦卒中發(fā)作類型完全閉塞(代償支缺乏)大腦中動脈狹窄急性期血流再建時間

代償支形成不完全閉塞（殘存血流）血栓自溶CT無梗塞較小梗塞進展型腦卒中血流再建時間?3-6h完成型進展型>6h大腦中動脈狹窄急性期血流再建時間CT無PerfusionpenumbraDiffusion急性缺血期可挽救領域（半暗區(qū)）PerfusionpenumbraDiffusion急性缺血1.單純?nèi)芩ǎㄆ扑榛蛉∷ǎ?栓塞、血栓，溶栓后血流通暢2.單純PTA

–單純血管狹窄嚴重或閉塞3.溶栓+PTA

-溶栓后血流不通暢，血管狹窄嚴重4.溶栓+PTA+擇期Stent-擇期復查血管狹窄嚴重5.溶栓+擇期搭橋-擇期復查血管狹窄嚴重或閉塞急性期缺血性腦卒中的治療方法1.單純?nèi)芩ǎㄆ扑榛蛉∷ǎ?栓塞、血栓，溶栓后血流通暢急性期急性血栓性腦梗塞動脈內(nèi)溶栓的適應癥頸動脈系統(tǒng)1．血栓性腦梗塞。2．年齡在80歲以下。3．有明顯的神經(jīng)功能障礙，且逐漸加重持續(xù)1h以上。4．大腦中動脈血栓合并狹窄或頸內(nèi)動脈閉塞或狹窄（浮動血栓除外）。5．已形成代償性血管形成或穿通支閉塞除外（由于時間窗長可考慮搭橋術）。6．溶栓后血行動力性狹窄應早期行血管成形（PTA）或支架（STENT）治療。7．發(fā)病在6h之內(nèi)。椎基底動脈系統(tǒng)1．血栓性腦梗塞。2．年齡在80歲以下。3．有明顯的神經(jīng)功能障礙，且逐漸加重持續(xù)1h以上。4．對側椎動脈閉塞或基底動脈血行障礙5．溶栓后行PTAorSTENT治療（治療效果不佳）6．24-72小時以內(nèi)急性血栓性腦梗塞動脈內(nèi)溶栓的適應癥頸動脈系統(tǒng)

大腦中動脈狹窄致腦梗塞機制動脈狹窄動脈狹窄動脈粥樣硬化血栓形成大腦中動脈狹窄致腦梗塞機制動脈狹窄動脈狹窄動脈粥樣硬化血栓急性期血流再建病例癥狀:輕度偏癱單癱失語發(fā)病時間:年8-48小時.發(fā)病形式:緩慢進展,交替波動

例數(shù)(年齡:38-68y;

平均61.3y)男: 9女:

6

合計: 15單純狹窄8例,狹窄合并血栓7例急性期血流再建病例癥狀:輕度偏癱單癱失語例數(shù)(年齡:血流再建方法

狹窄處血栓7例

單純?nèi)芩?例

溶栓+PTA

2例溶栓+擇期Stent

2例溶栓+搭橋1例單純狹窄或閉塞8例

單純PTA

3例

PTA+擇期Stent

2例搭橋3例

輕度狹窄:單純?nèi)芩ㄖ卸然蛑囟泉M窄:PTA+擇期支架或搭橋血流再建方法狹窄處血栓7例單純狹窄或閉塞8結果11(73.3%)2(13.3%)2(13.3%)完全恢復好轉無改善或加重28patientsofprogressingstrokeintheanteriorcirculationICA=8,MCA=20

CompleteRecovery

Remainmildsymptoms(ADL1)

Norecovery

Death12(42.9%)11(39.3%)3(10.7%)2(7.1%)OgawaA,etal.ActaNeurochir(Wien)112:100-105,1991結果11(73.