合理使用抗菌藥講

合理使用抗菌藥講座藥劑科一.為什么要合理使用抗菌藥物？WTO口號:今天不采取行動，明天將無藥可用！在1928年英國費萊明創(chuàng)造青霉素之前感染性疾病是死亡的首要原因?？咕幬锸轻t(yī)院使用最廣泛的藥物。原來全國〔包括我院〕住院病人抗菌藥使用率是70%—80%，現(xiàn)在指標(biāo)要求≤60%。原住院DDD值80是WTO指標(biāo)的一倍。我國人均抗菌藥使用量是人的10倍。

超級細(xì)菌的出現(xiàn)?！怖抽_發(fā)一種新的抗生素一般需要10~20年左右的時間，而一代耐藥菌的產(chǎn)生只要2年的時間，抗生素的研制速度遠(yuǎn)遠(yuǎn)趕不上耐藥菌的繁殖速度。耐藥菌的出現(xiàn)是人類不合理使用抗生素的直接后果。如今細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性的速度遠(yuǎn)遠(yuǎn)快于新藥開發(fā)的速度，如果不加以遏止人類將回到“抗生素發(fā)現(xiàn)之前對細(xì)菌性感染束手無策的黑暗時代〞。我們的口號是：合理使用抗菌藥物從“我〞做起！二．預(yù)防性使用抗菌藥1.Ⅰ類切口手術(shù)，應(yīng)用抗菌藥預(yù)防感染的比例≤30%。①什么是Ⅰ類切口？手術(shù)野為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。手術(shù)野無污染，通常不需預(yù)防用抗菌藥物

〔外傷，污染傷口，清創(chuàng)縫合是不是Ⅰ類切口？〕②原則上不預(yù)防使用抗菌藥物的Ⅰ類切口手術(shù)：

甲狀腺、乳腺、腹股溝疝〔包括修補片〕、關(guān)節(jié)鏡檢查、頸動脈內(nèi)膜剝脫、顱骨腫物切除、白內(nèi)障手術(shù)

冠脈造影等血管介入診斷手術(shù)，不適用抗菌藥物預(yù)防感染。③Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物的指征

★手術(shù)范圍大、持續(xù)時間超過該類手術(shù)的特定時間或一般手術(shù)持續(xù)時間超過2小時、污染時機多；

★手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如大血管手術(shù)、門體靜脈分流術(shù)或斷流術(shù)、脾切除術(shù)等；

★有感染高危因素者，如高齡、糖尿病、惡性腫瘤、免疫功能缺陷或低下〔如艾滋病患者、腫瘤放化療患者、接受器官移植者、長期使用糖皮質(zhì)激素者等〕、營養(yǎng)不良等；

★經(jīng)皮膚內(nèi)窺鏡的胃造瘺口術(shù)、內(nèi)窺鏡逆行膽胰管造影術(shù)有感染高危因素；經(jīng)皮膚內(nèi)窺鏡的腹腔鏡膽囊切除術(shù)者。④.外科手術(shù)預(yù)防用藥給藥時間術(shù)前0.5~2h，Ⅰ類手術(shù)術(shù)前30分鐘或麻醉誘導(dǎo)開始時給藥。溶媒體積100ml要30分鐘內(nèi)給藥完畢。⑤.Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物的品種選擇、用法用量[2009]38號文，Ⅰ類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物：頭孢唑林鈉1-2g或頭孢拉定1-2g/單次假設(shè)頭孢類皮試〔+〕預(yù)防G〔+〕感染用克林霉素〔0.6-0.9g靜脈給藥〕用法見說明書。預(yù)防G〔-〕感染用氨曲南〔1-2g靜脈給藥〕。

⑥療程：

一般短療程用藥，手術(shù)結(jié)束后不必再用，有感染高危因素時可再用一次或數(shù)次至24小時。

⑦Ⅰ類切口手術(shù)不宜聯(lián)合用藥。2.Ⅱ類切口手術(shù)〔清潔-污染手術(shù)〕如上下呼吸道……經(jīng)陰道子宮切除術(shù)，經(jīng)直腸前列腺手術(shù)以及開放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)，術(shù)前30分鐘~2h給藥，用藥時間也是24h，必要時延長至48h。3.污染手術(shù)：對手術(shù)前已形成感染者，抗菌藥物使用時間應(yīng)按治療性應(yīng)用而定。

二．治療性使用抗菌藥物

⒈

療程：一般宜用到體溫正常、病癥消退后72-96小時。特殊情況妥善處理。但是敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌病、結(jié)核病等

……需較長療程方能徹底治愈并防止復(fù)發(fā)。

2.用法、給藥次數(shù)：是根據(jù)藥效動力學(xué)和藥代動力學(xué)原則給藥?！魰r間依賴性抗菌藥如：青霉素類、頭孢類、紅霉素、克林霉素一日屢次給藥，>MIC時間越長越好〔40﹪以上〕。半衰期長的藥〔t1∕2〕，如頭孢曲松、阿奇霉素，可以一日一次給藥?！魸舛纫蕾囆钥咕帲悍Z酮類，氨基糖苷類可一日一次給藥〔重癥感染例外〕。

3.

抗菌藥品種的選擇：先經(jīng)驗性用藥，入院時同時采樣送微生物學(xué)檢查。根據(jù)藥敏結(jié)果選擇敏感的抗菌藥。①2012年文件要求，總微生物學(xué)檢查率>30%限制類使用抗菌藥微生物學(xué)檢查率>50%特殊使用類抗菌藥微生物學(xué)檢查率>80%

②嚴(yán)重的患者應(yīng)感染部位檢查與血培養(yǎng)同時進行。③合格的樣品——痰液而不是唾液適當(dāng)?shù)臅r間——入院未用抗菌藥之前就采樣做，已用了抗菌藥的在第二次用藥前〔藥濃谷值時〕采樣做。⒋檢驗科細(xì)菌臨床微生物室每月應(yīng)向院部報細(xì)菌耐藥情況，并報全院各科指導(dǎo)抗菌藥選擇。目標(biāo)菌細(xì)菌耐藥率>30%預(yù)警細(xì)菌耐藥率>50%要根據(jù)藥敏結(jié)果選藥細(xì)菌耐藥率>75%要暫停使用，直至敏感度恢復(fù)以后才可再用。三、抗菌藥的分線管理1.分線的目的：延緩細(xì)菌耐藥的產(chǎn)生，合理使用抗菌藥〔安全、有效、經(jīng)濟〕

2.分線原則

①非限制使用級抗菌藥物是指經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對細(xì)菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物；②限制使用級抗菌藥物是指經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對細(xì)菌耐藥性影響較大，或者價格相對較高的抗菌藥物。③特殊使用級抗菌藥物是指具有以下情形之一的抗菌藥物：

ⅰ.具有明顯或者嚴(yán)重不良反響，不宜隨意使用的抗菌藥物；

ⅱ.需要嚴(yán)格控制使用，防止細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物；〔保護品種〕

ⅲ.療效、安全性方面的臨床資料較少的抗菌藥物；

ⅳ.價格昂貴的抗菌藥物。

3.分線管理權(quán)限：非限制使用級抗菌藥物具初級專業(yè)技術(shù)職稱的醫(yī)師可以使用。限制使用級抗菌藥物具中級專業(yè)技術(shù)職稱的醫(yī)師可以使用。特殊使用級抗菌藥物具高級專業(yè)技術(shù)職稱的醫(yī)師可以使用。特殊情況下越線使用必須在24小時內(nèi)補辦手續(xù)。4.特殊使用類抗菌藥使用規(guī)定。臨床應(yīng)用特殊使用級抗菌藥應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握用藥指征，經(jīng)抗菌藥物管理工作組指定的專業(yè)技術(shù)人員會診同意后，由具有相應(yīng)處方權(quán)醫(yī)師開具處方?！蔡顚懱厥馐褂妙惪咕幨褂蒙暾垎巍程厥馐褂眉壙咕帟\人員由具有抗菌藥物臨床應(yīng)用經(jīng)驗的感染性疾病科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科、微生物檢驗科、藥學(xué)部門等具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師、藥師或具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的抗菌藥物專業(yè)臨床藥師擔(dān)任?！疤厥馐褂眉墾暱咕幬锊坏迷陂T診使用。4.抗菌藥的聯(lián)合應(yīng)用指征

⑴.原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。

⑵.單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染。

⑶.單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染。

⑷.需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、深部真菌病。

⑸.由于藥物協(xié)同抗菌作用，聯(lián)合用藥時應(yīng)將毒性大的抗菌藥物劑量減少。預(yù)防感染用抗菌藥一般不聯(lián)合用藥，喹諾酮類藥不宜作術(shù)前預(yù)防用藥。剖宮產(chǎn)術(shù)有高危因素的可頭孢唑林+甲硝唑〔宮腔填塞、胎膜早破、大出血等〕或單用頭孢西丁。克林霉素、頭孢西丁、頭孢米諾病情不嚴(yán)重的可以不聯(lián)合甲硝唑類。六、各項指標(biāo)

門診抗菌藥使用百分率≤20%