肺結(jié)核講義 課件

肺結(jié)核病的診斷和治療一、前言二、肺結(jié)核病的臨床診斷三、肺結(jié)核病的治療肺結(jié)核病的診斷和治療一、前言一、前言肺結(jié)核是一種肺部感染性疾病,結(jié)核桿菌桿菌引起的慢性傳染病。一、前言肺結(jié)核是一種肺部感染性疾病,結(jié)核桿菌桿菌引起的慢性傳二、肺結(jié)核病的臨床診斷（一）典型肺結(jié)核臨床癥狀（二）結(jié)核菌素皮膚試驗（三）肺結(jié)核影像學(xué)診斷（四）纖維支氣管鏡檢查（五）結(jié)核病實驗室檢查（六）肺結(jié)核病的診斷（七）菌陰肺結(jié)核的診斷二、肺結(jié)核病的臨床診斷（一）典型肺結(jié)核臨床癥狀（一）典型肺結(jié)核臨床癥狀全身癥狀：發(fā)熱（常午后低熱）、盜汗、乏力、食欲降低、體重減輕呼吸系統(tǒng)癥狀：咳嗽、咳痰、痰中帶血絲或咯血、胸痛等粟粒性肺結(jié)核、干酪性肺炎、滲出性胸膜炎常有高熱或中等發(fā)熱（87-100％）（一）典型肺結(jié)核臨床癥狀全身癥狀：發(fā)熱（常午后低熱）、盜汗、（二）結(jié)核菌素皮膚試驗它是結(jié)核桿菌感染的標誌。其方法是在前臂掌側(cè)下1/3和中1/3結(jié)合部皮下注射PPD5TU（二）結(jié)核菌素皮膚試驗它是結(jié)核桿菌感染的標誌。其方法是在前臂（二）結(jié)核菌素皮膚試驗

然后72小時觀察其硬結(jié)反應(yīng)，無硬結(jié)或<5mm者為陰性反應(yīng)；硬結(jié)在5-9mm為一般陽性；10-19mm為中度陽性；>20mm或不足20mm但有水泡、出血壞死及淋巴管炎者為強陽性（二）結(jié)核菌素皮膚試驗然后72小時觀察其硬結(jié)反應(yīng)，無硬（二）結(jié)核菌素皮膚試驗

假陰性的出現(xiàn)：⑴結(jié)核感染變態(tài)反應(yīng)前期⑵免疫系統(tǒng)暫時受到干擾，如重癥結(jié)核、急性傳染病、發(fā)熱等⑶細胞免疫功能低下，如艾滋病、腫瘤、年齡老化及糖尿病等

（二）結(jié)核菌素皮膚試驗假陰性的出現(xiàn)：（二）結(jié)核菌素皮膚試驗

假陰性的出現(xiàn)：

⑷營養(yǎng)不良的影響，如低蛋白血癥等⑸結(jié)素過期或因其他質(zhì)量問題⑹注射技術(shù)不當(dāng)或反應(yīng)判斷記錄錯誤（二）結(jié)核菌素皮膚試驗假陰性的出現(xiàn)：（三）肺結(jié)核影像學(xué)診斷

胸部X線表現(xiàn)（1）肺結(jié)核的胸部Ｘ線表現(xiàn)復(fù)雜多樣（2）滲出、變質(zhì)（干酪樣壞死）及增殖三個病理過程，干酪樣壞死組織溶解形成空洞（3）三者可以互相伴存（三）肺結(jié)核影像學(xué)診斷胸部X線表現(xiàn)（三）肺結(jié)核影像學(xué)診斷可有如下特點：（1）多發(fā)生在肺上葉尖后段、肺下葉背段、后基底段（2）病變可局限也可多肺段侵犯（3）X線影像可呈多形態(tài)表現(xiàn)（即同時呈現(xiàn)滲出、增殖、纖維和干酪性病變），也可伴有鈣化（三）肺結(jié)核影像學(xué)診斷可有如下特點：（三）肺結(jié)核影像學(xué)診斷（4）可伴有支氣管播散灶（5）可伴胸腔積液、胸膜增厚與粘連（6）呈球形病灶時（結(jié)核球）直徑多在3cm以內(nèi)，周圍可有衛(wèi)星病灶（7）病變吸收慢（一個月以內(nèi)變化較?。?）易合并空洞（三）肺結(jié)核影像學(xué)診斷（4）可伴有支氣管播散灶（四）纖維支氣管鏡檢查支氣管結(jié)核的診斷涂陰或涂陽肺結(jié)核的診斷纖支鏡檢查可引起“激惹”作用咯血的診斷鑒別診斷（四）纖維支氣管鏡檢查支氣管結(jié)核的診斷（五）結(jié)核病實驗室檢查細菌學(xué)涂片染色鏡法:

靈敏度為每毫升104~105條菌，屬低敏感性的方法培養(yǎng)法：屬中敏感性的方法，時間約需4~8周（五）結(jié)核病實驗室檢查細菌學(xué)（五）結(jié)核病實驗室檢查血清免疫學(xué) 通過測定人體的結(jié)核抗體及結(jié)核抗原的一種快速簡單檢查技術(shù)結(jié)核病診斷，特別菌陰肺結(jié)核和肺外結(jié)核診斷中有價值的實驗室輔助檢查之一（五）結(jié)核病實驗室檢查血清免疫學(xué)（五）結(jié)核病實驗室檢查分子生物學(xué)

聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）:

它具有快速、特異、靈敏和無培養(yǎng)依賴性等特征其臨床意義的評價仍需認真的較長時間驗證（五）結(jié)核病實驗室檢查分子生物學(xué)（六）肺結(jié)核病的診斷

1.疑似病例（凡符合下列條件之一者為疑似病例）：（1）有肺結(jié)核可疑癥狀的5歲以下兒童，同時伴有與涂陽肺結(jié)核者密切接觸史或結(jié)核菌素實驗強陽性；（2）僅胸部影像學(xué)檢查顯示與活動性肺結(jié)核符合的病變。（六）肺結(jié)核病的診斷

1.疑似病例（凡符合下列條件之一者為疑（六）肺結(jié)核病的診斷

2.臨床診斷病例。凡符合下列條件之一者為臨床診斷病例：（1）痰涂片3次陰性，胸部影像學(xué)檢查顯示與活動性肺結(jié)核相符的病變，且伴有咳嗽、咳痰、咯血等肺結(jié)核可疑癥狀；（2）痰涂片3次陰性，胸部影像學(xué)檢查顯示與活動性肺結(jié)核相符的病變，且結(jié)核菌素試驗強陽性；（3）痰涂片3次陰性，胸部影像學(xué)檢查顯示與活動性肺結(jié)核相符的病變，且結(jié)核抗體檢查陽性；（六）肺結(jié)核病的診斷

2.臨床診斷病例臨床診斷病例。凡符合下列條件之一者為臨床診斷病例：（4）痰涂片3次陰性，胸部影像學(xué)檢查顯示與活動性肺結(jié)核相符的病變，且肺外組織病理檢查證實為結(jié)核病變；（5）痰涂片3次陰性的疑似肺結(jié)核病例，經(jīng)診斷性治療或隨訪觀察可排除其他肺部疾病者。臨床診斷病例。凡符合下列條件之一者為臨床診斷病例：（4）痰（六）肺結(jié)核病的診斷

3.確診病例。（1）涂陽肺結(jié)核：符合以下三項之一者:A.直接痰涂片鏡檢抗酸桿菌陽性二次；B.直接痰涂片鏡檢抗酸桿菌陽性一次，且胸片顯示有活動性肺結(jié)核病變；C.直接痰涂片鏡檢抗酸桿菌陽性一次加痰結(jié)核桿菌培養(yǎng)陽性一次。（六）肺結(jié)核病的診斷

3.確診病例。（六）肺結(jié)核病的診斷

（2）僅培陽肺結(jié)核：肺部影像學(xué)檢查符合活動性肺結(jié)核影像學(xué)表現(xiàn)，痰涂片鏡檢抗酸桿菌陰性，加1份痰結(jié)核桿菌培養(yǎng)陽性。（3）肺部病變標本病理學(xué)診斷為結(jié)核病變者。（六）肺結(jié)核病的診斷

（2）僅培陽肺結(jié)核：肺部影像學(xué)檢查符合（七）菌陰肺結(jié)核的診斷定義：菌陰肺結(jié)核為三次痰涂片及一次培養(yǎng)陰性的肺結(jié)核，其診斷標準為：１、典型肺結(jié)核臨床癥狀和胸部X線表現(xiàn)２、抗結(jié)核治療有效３、臨床可排除其它非結(jié)核性肺部疾患４、PPD（5TU）強陽性；血清抗結(jié)核抗體陽性（七）菌陰肺結(jié)核的診斷定義：菌陰肺結(jié)核為三次痰涂片及一次培養(yǎng)（七）菌陰肺結(jié)核的診斷５、痰結(jié)核菌PCR+探針檢測呈陽性６、肺外組織病理證實結(jié)核病變７、BALF檢出抗酸分支桿菌８、支氣管或肺部組織病理證實結(jié)核病變具備1～6中3項或7～8條中任何1項可確診。（七）菌陰肺結(jié)核的診斷５、痰結(jié)核菌PCR+探針檢測呈陽性結(jié)核病分類原發(fā)型肺結(jié)核（Ⅰ型）血行播散型肺結(jié)核（Ⅱ型）繼發(fā)型肺結(jié)核（Ⅲ型）：氣管支氣管內(nèi)膜結(jié)核按Ⅲ型肺結(jié)核進行分類結(jié)核性胸膜炎（Ⅳ型）其他肺外結(jié)核（Ⅴ型）結(jié)核病分類原發(fā)型肺結(jié)核（Ⅰ型）肺結(jié)核的診斷（一）病變部位及范圍

（二）痰菌檢查：陽性（+），陰性（－）

（三）化療史

1、初治：未開始治療者；正在治療但未滿療程者；不規(guī)則化療未滿一月者

2、復(fù)治：初治失敗者；規(guī)則化療后痰菌又復(fù)陽者；不規(guī)則化療超過一月者；慢性排菌者肺結(jié)核的診斷（一）病變部位及范圍

（二）痰菌檢查：陽性（+）肺結(jié)核的診斷（四）并發(fā)癥

可并發(fā)膿氣胸、肺氣腫、自發(fā)性氣胸、支氣管擴張、繼發(fā)感染及肺源性心臟病（五）并存?。┦中g(shù)肺結(jié)核的診斷（四）并發(fā)癥三.肺結(jié)核的治療

（一）肺結(jié)核病化療原則

早期、規(guī)律、全程、聯(lián)合、適量化療全療程分為兩個階段強化期鞏固期三.肺結(jié)核的治療

（一）肺結(jié)核病化療原則早期、規(guī)律、全（一）肺結(jié)核病化療原則強化期

——殺死繁殖期菌群，防止或減少繼發(fā)耐藥菌產(chǎn)生鞏固期

——殺死殘留病灶內(nèi)少數(shù)代謝低下或半靜止狀態(tài)的結(jié)核菌，防止復(fù)發(fā)（一）肺結(jié)核病化療原則強化期（二）肺結(jié)核病化療方案初治活動性肺結(jié)核治療方案2HRZE/4HR復(fù)治活動性肺結(jié)核治療方案3HRZE/6HRE結(jié)核性胸膜炎治療方案2HRZE/10HRE（二）肺結(jié)核病化療方案初治活動性肺結(jié)核治療方案2HRZE/4（二）肺結(jié)核病化療方案乙胺吡嗪利福異煙片Ⅱ(怡諾尼康)：口服。體重30～37kg的患者每日2片，體重38～54kg的患者每日3片，體重55～70kg的患者每日4片，體重71kg以上的患者每日5片，飯前1小時頓服。本品不適用于體重30kg以下的患者。異福片：體重大于等于50kg，每日一次，每次兩片。異福膠囊：體重小于50kg，每日一次，每次三片。（二）肺結(jié)核病化療方案乙胺吡嗪利福異煙片Ⅱ(怡諾尼康)：口服（三）復(fù)治肺結(jié)核病個性化治療直接關(guān)系的因素患者的既往抗結(jié)核病治療所用化療方案治療時間服藥是否規(guī)律用藥過程中出現(xiàn)的毒副反應(yīng)既往有否排菌（藥敏結(jié)果）（三）復(fù)治肺結(jié)核病個性化治療直接關(guān)系的因素（三）復(fù)治肺結(jié)核病個性化治療其他因素患者的心、肝、腎等重要臟器的功能有無糖尿病或免疫損害等重要基礎(chǔ)疾病患者的家庭經(jīng)濟狀況等（三）復(fù)治肺結(jié)核病個性化治療其他因素（三）復(fù)治肺結(jié)核病個性化治療做到對每個患者進行宣傳教育因人而異（年齡、體重等）采取不同組合、不同劑量化療因病變部位及疾病程度不同而異，采取不同方案、不定期化療