藥理學(xué)教學(xué)課件：第二十四章 利尿藥

Diuretics第二十四章利尿藥利尿藥作用于腎臟，增加電解質(zhì)和水的排出，臨床上主要用于治療各種原因引起的水腫性疾病，也可用于某些非水腫性疾病，如高血壓、腎結(jié)石、高血鈣癥等的治療。復(fù)習(xí)腎臟的生理，并了解利尿藥的作用部位和作用機制。內(nèi)容提要利尿藥按照其作用部位分為：1．碳酸酐酶抑制藥（carbonicanhydraseinhibitors）主要作用于近曲小管，抑制碳酸酐酶活性，利尿作用弱，本類代表藥為乙酰唑胺。2．滲透性利尿藥（osmoticdiuretics）也稱為脫水藥（dehydrantagents）。主要作用于髓袢及腎小管其他部位，代表藥為甘露醇。3.袢利尿藥（loopdiuretics）又稱為高效能利尿藥（highefficacydiuretics）或Na+-K+-2C1-同向轉(zhuǎn)運子抑制藥。主要作用于髓袢升支粗段，利尿作用強，代表藥為呋塞米。4．噻嗪類利尿藥（thiazidediuretics）又稱為中效能利尿藥（moderateefficacydiuretics）或Na+-C1-同向轉(zhuǎn)運子抑制藥，主要作用于遠曲小管近端，如噻嗪類等。

85．保鉀利尿藥（potassium-retainingdiuretics）又稱為低效能利尿藥（lowefficacydiuretics）。主要作用于遠曲小管遠端和集合管，利尿作用弱，能有減少K+排出，如螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶等。1) Na+

重吸收

*H+-Na+exchanger:

H+

的產(chǎn)生需碳酸酐酶（carbonicanhydrase,CA),CAI可抑制該過程。

CA

H2O＋CO2 H2CO3H+＋HCO3-

H+分泌到管腔液中，換Na+

管腔近曲小管組織間液*管腔pH降低，啟動Cl-/base-交換,最終凈吸收NaCl

2) 帶動水重吸收(AQP1)

2.髓袢降支

只高度通透水(AQP1)1) Na+重吸收。Furosemide抑制該過程。 由Na+/K+/2Cl-共轉(zhuǎn)運驅(qū)動

Na+

和2Cl-

轉(zhuǎn)運至細胞間液

髓質(zhì)高滲

K+在細胞內(nèi)蓄積

由K+通道回管腔

管腔正電位↑

驅(qū)動Mg2+與Ca2+重吸收2) 不吸收水3.髓袢升段升支粗段管腔組織間液4.遠端小管和集合管1)Na+ReabsorptionNa+-Cl-cotransporter-噻嗪類Na+-K+exchanger（醛固酮促進)–螺內(nèi)酯2)水在ADH的作用下被大量重吸收。 （hypertonicmedulla，AQP2,3,4,6）遠曲小管管腔組織間液

Drugs

Siteofaction

碳酸酐酶抑制藥

Proximal(

CA)

滲透性利尿藥

Proximal/Descendinglimb襻利尿藥

Ascendinglimb(Na+/K+/2Cl-)

噻嗪類

Distal(NaCl)

保鉀利尿藥Distal&Collecting

乙酰唑胺

acetazolamide(diamox)EffectandMechanism:1.

CA

近曲小管上皮細胞H+

的產(chǎn)生

H+-Na+交換

Na+

、水重吸收

2.

眼睫狀體上皮細胞和CNS細胞中的CA

房水和腦脊液的產(chǎn)生。碳酸酐酶抑制藥Uses：1.青光眼(glaucoma)2.Mountainsickness（Brainandlungedema)。3.堿化尿液4.糾正代謝堿中毒5.其他可以提高血漿滲透壓，產(chǎn)生組織脫水作用。iv后，不易通過毛細血管進入組織；易經(jīng)腎小球濾過；不易被腎小管重吸收。甘露醇

Mannitol（腦水腫、青光眼，預(yù)防急性腎功能衰竭等）。山梨醇Sorbitol高滲葡萄糖hypertonicglucosesolution(腦水腫，急肺水腫）滲透性利尿藥osmoticdiuretics

呋塞米(速尿)

furosemideEffect：

1.利尿作用快、強、短。

2.擴張全身V,

增加HF病人全身V容量，降低左室充盈壓，減輕肺淤血。

3.擴張腎血管，增加腎血流量（促進PGs的合成有關(guān))。襻利尿藥

髓袢升支Na+/K+/2Cl-

共轉(zhuǎn)運

Na+

、K+

、Cl-重吸收

髓質(zhì)間液

NaCl

滲透壓

集合管重吸收水

尿排

Na+

、K+

、Cl-、水、*Ca2+

、*Mg2+

*K+

重吸收

管腔液＋電位

Ca2+

、Mg2+重吸收

Mechanismofdiuresis:Uses:1.各類嚴重edema（心、肝、腎、急性肺水腫和腦水腫，口服或iv）2.急慢性renalinsufficiency3.加速毒物排泄4.急性高血鈣、高血鉀Adversereaction1.Waterandelectrolyteimbalances.低血容量、低血鉀、鈉、鎂。2.耳毒性，并用氨基糖苷類易發(fā)生，且可致永久性耳聾。3.高尿酸血癥。

氫氯噻嗪

hydrochlorothiazide

EffectandMechanism

1.利尿：溫和、持久噻嗪類thiazide

遠曲小管

Na+/Cl－共轉(zhuǎn)運

NaCl重吸收

尿排Na+

、Cl－、水、*K+

*遠曲小管Na+

集合管Na+-K+交換2.抗利尿（機制不清）3.降壓

1.各種原因引起的輕、中度水腫2.高血壓3.尿崩癥4.特發(fā)性高尿鈣伴有尿結(jié)石者。

(

PTH調(diào)節(jié)的遠曲小管Ca2+的重吸收

尿鈣的排出)。UsesAdversereaction1.水和電解質(zhì)代謝紊亂2.高尿酸血癥3.高血糖4.高血脂5.過敏反應(yīng)螺內(nèi)酯

spironolactone(安體舒通)

Effect

1.利尿作用弱、慢、久2.體內(nèi)Ald水平

時，作用明顯

保鉀利尿藥

potassium-retainingdiureticsMechanism

與醛固酮競爭遠曲小管和集合管內(nèi)受體

醛固酮－受體復(fù)合物的形成

產(chǎn)生醛固酮相反的作用

排Na+

、水，保K+Uses1.各種與醛固酮升高有關(guān)的水腫(肝、腎、心）

2.充血性心力衰竭二藥化學(xué)結(jié)構(gòu)不同,但Effect相似。

Potassiumsparingdiuretics,但并非通過對抗Ald，切除腎上腺的動物仍有效。抑制遠曲和集合管Na+重吸收。Amiloride高濃度尚可抑制Na+-H+交換和Na+-Ca2+交換