二級綜合醫(yī)院評審細則解讀護理部分名師優(yōu)質課獲獎市賽課一等獎課件

二級綜合醫(yī)院評審細則解讀（護理部分）第1頁

檢驗主要方式傳統(tǒng)檢驗方法訪談法追蹤法（個案追蹤法、系統(tǒng)追蹤法）相結合第2頁重點：1、經(jīng)過看排班

是不是扁平化包病人？是不是責任到護士？2、經(jīng)過問詢病人

是不是護理到位？

是不是護士做護理工作？第3頁重點：

3、經(jīng)過了解責任護士

對病人病情掌握查看護理質量怎么樣？4、經(jīng)過護士長和護士

了解醫(yī)院護理管理怎樣？第4頁5、經(jīng)過與科主任醫(yī)生訪談了解護理質量是否提升？

護士是否觀察病情改變？

護士能力水平

是否能到達臨床需要？

他們放心不放心？

第5頁

護理檢驗內(nèi)容及方法一、護理組檢驗人員及分工安排1、護理組共二人檢驗，檢驗時間為二天半。2、檢驗范圍：內(nèi)科系統(tǒng)、外科系統(tǒng)、手術室、重癥醫(yī)學科、消毒供給中心、兒科、小兒重癥監(jiān)護室、護理部、院辦、人事處、計財處、后勤物資供給第6頁

護理檢驗內(nèi)容及方法3、二人分工：甲：內(nèi)科系統(tǒng)隨機兩個科或兒科、、重癥醫(yī)學科、小兒重癥監(jiān)護室;乙：外科系統(tǒng)隨機兩個科、手術室、麻醉復蘇室；消毒供給中心；依據(jù)追蹤情況到院辦公室、人事處、護理部、計財處、后勤部門，能夠三基及法律法規(guī)考試。第7頁護理檢驗內(nèi)容及方法時間安排1、第一天早晨：先集中聽取匯報，匯報會結束后甲乙檢驗內(nèi)外各一個科；2、第一天下午和第二天早晨：二個人分頭檢驗，完成其它各科室檢驗追蹤檢驗；3、第二天下午：查對必備技術指標達標情況和相關統(tǒng)計指標；4、第三天早晨，補缺補差，按照標準全部檢驗完全部項目；4、第三天下午：集中匯報檢驗情況，并進行評分，撰寫檢驗總結。第8頁

檢驗內(nèi)容及方法第五章護理管理與質量連續(xù)改進第一節(jié)、確立護理管理組織體系10項第二節(jié)、護理人力資源管理13項第三節(jié)、臨床護理質量管理與改進13，關鍵項目1項第四節(jié)、護理安全管理10項第五節(jié)、特殊護理單元質量管理與監(jiān)測12項第9頁

護理評價涵蓋章節(jié)涵蓋了第五章護理管理59款其它章節(jié)有79款與護士親密相關，尤其是第三章安全管理、患者身份識別、手術核查、跌倒、墜床、圧瘡、藥事管理和輸血管理，?？浦屑痹\、門診等護士知識技能等第四章第九節(jié)、重癥醫(yī)學科管理與連續(xù)改進危重癥患者及管理第10頁

護理部—7項（一）實施護理人員分級管理，落實責任制1.有護士分級管理制度、崗位說明書與崗位職責相符2.有統(tǒng)一管理護理人員定時考評管理檔案3.按照目標管理對護士長、科護士長實施年度考評。（開放床位＞300張，執(zhí)行三級護理管理組織體系。（二）實施護理目標管理責任制 對科室護理管理目標、護理質量監(jiān)管有定時檢驗、評價、分析、反饋，有整改辦法第11頁（三）制度、流程、操作規(guī)范、護理常規(guī)1.有護理常規(guī)、操作規(guī)程等2.有各項護理規(guī)章制度及工作流程3.能提供表達適時修訂并有修訂標識護理制度4.定時開展護理管理制度培訓，有培訓統(tǒng)計第12頁（四）護理安全 1.有安全管理制度、流程、規(guī)范和預案 2.有壓瘡、跌倒/墜床、脫管統(tǒng)計指標 3.有主動匯報不良事件與缺點制度與激勵機制機制；有分析及改進機制 4.有緊急意外情況應急預案和處理流程 5.開展培訓/演練，有培訓統(tǒng)計第13頁（五）護士人力1.有護理單元護理人員人力配置依據(jù)

2.有緊急護理人力資源調配要求，有執(zhí)行方案

3.依據(jù)收住患者特點、護理等級百分比、床位使用率，合理調配人力資源（六）護士培訓 1.有護理人員在職繼續(xù)教育培訓和考評

2.落實?？谱o理培訓要求，培養(yǎng)?？谱o理人才

第14頁（七）護士長科護士長管理護理部政策、計劃知曉并能落實依據(jù)分級護理標準和要求，實施護理辦法，有護理質量評價標準，有質量可追溯機制。依據(jù)各專業(yè)特點，有細化、量化優(yōu)質護理服務目標和落實辦法常規(guī)、規(guī)范制訂、關鍵制度執(zhí)行、護理質量有督察、反饋、提升人員與培訓績效考評公平，護士滿意第15頁5.1.1院領導推行對護理工作領導責任，對護理工作實施目標管理，協(xié)調與落實全院各部門對護理工作支持，詳細辦法落實到位。5.5.1.1有在院長（或副院長）領導下護理組織管理體系，對護理工作實施目標管理【Ｃ】1．有在院長（或副院長）領導下護理組織管理體系，定時（每季度）專題研究護理管理工作，實施目標管理。（查閱醫(yī)院文件、辦公會統(tǒng)計、院長查房統(tǒng)計）2.按照標準配置各層次護理管理崗位和人員，崗位職責明確?！荆隆糠稀癈”，并落實崗位職責和管理目標，對各層次護理管理者有考評。【Ａ】符合“B”，并護理管理體系有效運行。

確立護理管理組織體系第16頁5．1.1．2醫(yī)院有護理工作中長久規(guī)劃、年度計劃和年度總結。（發(fā)展規(guī)劃表達護理）

【Ｃ】1．有護理工作年度計劃，與醫(yī)院總體規(guī)劃和護剪發(fā)展方向一致。2．相關人員知曉計劃主要內(nèi)容?！荆隆糠稀癈”，并有辦法保障落實護理工作中長久規(guī)劃，有效執(zhí)行年度計劃并有總結?！荆痢糠稀癇”，并有對規(guī)劃和計劃落實情況追蹤分析，連續(xù)改進護理工作。第17頁5.1．2執(zhí)行二級（醫(yī)院-科室）護理管理組織體系，逐步建立護理垂直管理體系，按照《護士條例》要求，實施護理管理工作。5．1．2．1執(zhí)行二級（護理部-護士長）護理管理組織體系?！荆谩坑薪⒆o理垂直管理體系工作方案，逐步實施二級（醫(yī)院-科室）護理管理。【Ｂ】符合“C”，并二級（護理部-護士長）護理管理組織體系完善，有效運行?！荆痢糠稀癇”，并與相關科室及職能部門有聯(lián)席會議或其它協(xié)調機制。（最少每六個月一次）對開放床位＞300張醫(yī)院，應執(zhí)行三級（護理部-科護士長-護士長）護理管理組織體系。第18頁5.1．2．2按照《護士條例》要求，實施護理管理工作?！荆谩?．按照《護士條例》要求，制訂相關制度，實施護理管理工作。2．依法執(zhí)行護理人員準入管理?！荆隆糠稀癈”，并主管部門對《護士條例》執(zhí)行及制度落實情況有監(jiān)督檢驗【Ａ】符合“B”，并對落實情況進行追蹤與成效評價，有連續(xù)改進。第19頁5.1.3建立護士崗位責任制，推行責任制整體護理工作模式，明確臨床護理內(nèi)涵及工作規(guī)范，對患者提供全方面、全程、專業(yè)、人性化護理服務。5.1.3．1建立護士崗位責任制，推行責任制整體護理工作模式，明確臨床護理內(nèi)涵及工作規(guī)范?！荆谩?．實施護理人員分級管理，（依據(jù)護士學歷、年資、職稱、能力將護士分為N0-N4級，由身份管理轉向崗位管理）制訂與落實護理崗位職責。2．護理人員知曉本部門、本崗位職責要求。3．有統(tǒng)一管理護理人員分級管理檔案?！荆隆糠稀癈”，并1．護理工作規(guī)范并有效執(zhí)行。2．科室能定時自查、分析、整改。3．主管部門推行監(jiān)管職責，有定時監(jiān)管檢驗結果反饋和整改意見。【Ａ】符合“B”，并分級管理落實有效，護理工作連續(xù)改進有成效。第20頁5.1.4實施護理目標管理責任制、崗位職責明確，落實護理常規(guī)、操作規(guī)程等，有對應監(jiān)督與協(xié)調機制。5．1.4．1實施護理目標管理責任制、崗位職責明確。【Ｃ】1．有全院護理管理目標及各項護理標準并實施。2．相關人員知曉上述內(nèi)容并推行職責。【Ｂ】符合“C”，并1．護士長負責落實本病區(qū)護理管理目標及并按標準實施護理理管理。2．主管部門對科室護理管理目標、護理質量執(zhí)行有定時檢驗、評價、分析、反饋，有整改辦法?！荆痢糠稀癇”，并對護理管理目標及各項護理標準落實情況有追蹤和成效評價，有連續(xù)改進。（看實例）第21頁5.1．4．2落實護理常規(guī)、操作規(guī)程等，有對應監(jiān)督與協(xié)調機制。【Ｃ】1．有護理常規(guī)和操作規(guī)范并及時修訂。（修訂了哪些？）2．對護理關鍵制度（分級護理、查對、交接班、安全輸血等制度）（重點看落實）和崗位職責有培訓、考評。3．相關護理人員掌握上述內(nèi)容并執(zhí)行?！荆隆糠稀癈”，并1．護理單元對護理常規(guī)、操作規(guī)程、護理關鍵制度落實情況有自查、分析、反饋及整改。2．主管部門推行監(jiān)管職責，有定時檢驗、分析、反饋，有改進辦法?！荆痢糠稀癇”，并護理常規(guī)、操作規(guī)程、護理關鍵制度落實到位，連續(xù)改進有成效。第22頁5.1．4．3護理單元有?？谱o理常規(guī)，含有專業(yè)性、適用性?！荆谩?．各護理單元有能表達專業(yè)性和適用性?？谱o理常規(guī)。2．護理人員掌握本專業(yè)?？谱o理常規(guī)并執(zhí)行【Ｂ】符合“C”，并在實施專科護理常規(guī)過程中，定時補充、修改與完善?！荆痢糠稀癇”，并1．?？谱o理落實好。2．對開展新項目、新技術有對應專科護理常規(guī)補充和完善。第23頁5.1．4．4能提供表達適時修訂并有修訂標識護理制度，修訂部分均恪守相關法律、法規(guī)和規(guī)章?！荆谩?．有修訂制度、職責、常規(guī)等相關文件要求與程序2．修訂后文件，有試行—修改—同意—培訓—執(zhí)行程序。并有修訂標識。（有實例，有依據(jù)）【Ｂ】符合“C”，并1．相關護理管理人員知曉修訂要求與程序。2．護理人員知曉修訂后相關制度?！荆痢糠稀癇”，并對修訂后制度執(zhí)行情況有追蹤與評價，連續(xù)改進有成效。第24頁

護理人力資源管理

5.1．4．5定時開展護理管理制度培訓，有培訓統(tǒng)計?！荆谩?．有護理管理制度培訓計劃并落實。2．護理人員掌握相關護理管理制度?！尽癇”】符合“C”，并主管部門對培訓落實情況有檢驗和督促?！荆痢糠稀癇”，并對培訓后效果情況，有追蹤與評價，有連續(xù)改進。第25頁5.2．1有護理人員管理要求、崗位職責、崗位技術能力要求和工作標準5.2．1．1有護士管理要求，對各項護理工作有統(tǒng)一、明確崗位職責和工作標準，同工同酬?！荆谩?．有適合醫(yī)院實際情況護理人員管理要求、崗位職責和工作標準。2．相關人員知曉本部門、本崗位人員資質與履職要求?！荆隆糠稀埃谩保?．各護理崗位人員符合相關崗位職責和工作標準要求。2．主管部門定時對護理人員管理工作進行定時檢驗，評價、分析，對存在問題，及時反饋，并提整改提議。【Ａ】符合“Ｂ”，并對護理人員管理工作有追蹤和評價，連續(xù)改進有成效。第26頁5.2．1．2．對各級護理人員資質進行嚴格審核。【Ｃ】1．有各級護理人員資質審核要求與程序，并執(zhí)行。2．相關人員知曉資質審核要求與履職要求?！荆隆糠稀埃谩?，并1．相關人員符合相關執(zhí)業(yè)資質要求。2.主管部門監(jiān)管并執(zhí)行?！荆痢糠稀埃隆保ψo理人員資質審核管理中存在問題與缺點，有追蹤和評價，連續(xù)改進有成效。第27頁5.2．1．3有聘用護理人員資質、崗位技術能力及要求、薪酬相關制度要求和詳細執(zhí)行方案，并有執(zhí)行統(tǒng)計。（人事科）【Ｃ】1．有聘用護理人員資質、崗位技術能力及要求。2．有薪酬相關制度、要求和詳細執(zhí)行方案。3．聘用護理人員知曉本崗位資質與履職要求?！荆隆糠稀埃谩?，并1．有相關職能部門(人事部、護理部)及用人科室共同管理用人機制2．聘用護理人員符合相關聘用要求?！荆痢糠稀埃隆?，并聘用護理人員對薪酬制度滿意程度較高。第28頁抽查前最少12個月醫(yī)院護士工資、獎金情況抽查2位聘用護士聘約及同級同崗護士薪酬發(fā)放情況查護士崗位說明書第29頁5.2．1．4有全院護理人員人員名冊、薪酬、享受福利待遇、參加社會保險等信息，落實同工同酬?！荆谩?．有保障護理人員實施同工同酬，并享受相同福利待遇和社會保險（醫(yī)療、養(yǎng)老、失業(yè)保險）制度。

2．護理人員每年離職率≤10%。【Ｂ】符合“Ｃ”，并落實不一樣用工形式護理人員同工同酬、享受同等福利待遇、社會保險等候遇。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．護理人員對薪酬和福利待遇滿意程度較高。2．護理人員每年離職率≤5%。第30頁5.2．1．5護理人員能夠取得與其從事護理工作相適應衛(wèi)生防護與醫(yī)療保健服務?！荆谩坑凶o理人員對應崗位職業(yè)防護（配置化療藥品、放射防護）制度及醫(yī)療保健服務相關要求?！荆隆糠稀埃谩保⒈Ｕ仙鲜鲋贫群鸵蟮玫铰鋵??！荆痢糠稀埃隆保ι鲜鲋贫嚷鋵嵡闆r有追蹤和評價，連續(xù)改進有成效。第31頁5.2．2護理人力資源配置與醫(yī)院功效和任務一致，有護理單元護士配置標準，有緊急狀態(tài)下調配護理人力資源預案。

5.2．2．1有護理單元護理人員人力配置依據(jù)和標準?！荆谩?．按照醫(yī)院規(guī)模合理配置護理人員。2．護理人員分管患者護理級別符合護理人員能級水平。3．每位護理人員平均負責病人數(shù)≤10人，并表達護理人員能力與病人危重程度相符標準。【Ｂ】符合“Ｃ”，并每位護理人員平均負責病人數(shù)≤8人，并表達護理人員能力與病人危重程度相符標準。【Ａ】符合“Ｂ”，每位護理人員平均負責病人數(shù)≤6并能夠依據(jù)護理人員能力、專業(yè)特點，合理配置護理人力資源，效果良好。第32頁5.2．2．2有各級護理管理部門緊急護理人力資源調配要求，有執(zhí)行方案?！荆谩?．各級護理管理部門有緊急護理人力資源調配要求，有執(zhí)行方案。2．相關護理管理人員知曉緊急護理人力資源調配要求主要內(nèi)容與流程?！荆隆糠稀埃谩?，并1．在全院成立護理應急隊伍，可供緊急狀態(tài)或特殊情況下調配使用。

2．對應急人員有培訓、考評。【Ａ】符合“Ｂ”，并有緊急情況下人力資源調配演練，連續(xù)改進。第33頁護理部對全院護士統(tǒng)一調配制訂人力資源調配方案建立護理搶救小分隊病區(qū)需增加護士護士長向科護士長提出申請科護士長在系統(tǒng)內(nèi)調配，或者向護理部提出申請護理部調研增派護士護理人員調配流程如春節(jié)急診、ICU、呼吸科、突發(fā)事件、等急危重癥患者增多，增加護士第34頁5.2．3以臨床護理工作量為基礎，依據(jù)收住患者特點、護理等級百分比、床位使用率對護理人力資源實施彈性調配

5.2.3．1依據(jù)收住患者特點、護理等級百分比、床位使用率，合理配置人力資源?！荆谩?．護理人員人力資源配置與醫(yī)院功效、任務及規(guī)模一致。臨床一線護理人員占護理人員總數(shù)≥95%以上。病房護理人員總數(shù)與實際床位比≥1∶0．4。ＩＣＵ床護比≥1∶2．5。手術室手術間與護理人員比≥1∶3。2．有護理崗位說明書，包含工作任務和任職條件。3．護理人員專業(yè)技術職稱聘用符合醫(yī)院聘用制度要求。第35頁【Ｂ】符合“Ｃ”，并基于護理工作量彈性配置護理人員?！荆痢糠稀埃隆保?．病房護理人員總數(shù)與實際床位比≥1∶0．5（床位使用率≥93%）。平均住院日＜10天2．病房護理人員總數(shù)與實際床位比≥1∶0．6（床位使用率≥96%，平均住院日＜8天。3、能夠依據(jù)專業(yè)特點，合理配置護理人力資源，效果良好。第36頁5.2．3．2對護理人力資源實施彈性調配?！荆谩?．有為實施彈性護理人力資源調配人員貯備。2．有保障實施彈性人力資源調配實施方案?！荆隆糠稀埃谩保⒁罁?jù)收住患者特點、護理等級百分比、床位使用率，在部分科室或部分專業(yè)實施彈性人力資源調配?！荆痢糠稀埃隆?，并護理人員由護理部門統(tǒng)一調配，效果良好。第37頁5.2．4建立基于護理工作量、質量、患者滿意度并結合護理難度、技術要求等要素績效考評制度，并將考評結果與護理人員評優(yōu)、晉升、薪酬分配相結合，實現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調動護理人員主動性。

5.2．4．1建立基于護理工作量、質量、患者滿意度、護理難度及技術要求績效考評方法與評優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤?！荆谩?．有基于護理工作量、質量、患者滿意度、護理難度及技術要求績效考評方案。（向責任護士、夜班護士傾斜）2．績效考評方案制訂應充分征求護理人員意見?！荆隆糠稀埃谩保?．績效考評方案能夠經(jīng)過各種路徑方便護理人員查詢，知曉率≥80%。2．績效考評結果與評優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤?！荆痢糠稀埃隆?，并績效考評方案能夠表達優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調動護理人員主動性。第38頁5.2．5有護理人員在職繼續(xù)教育計劃、保障辦法到位，并有實施統(tǒng)計。

5.2．5．1有護理人員在職繼續(xù)教育培訓和考評制度。【Ｃ】1．有護理人員在職繼續(xù)教育培訓與考評制度2．有護理人員在職繼續(xù)教育計劃，并有專職部門和專員負責落實。3．有開展培訓經(jīng)費、設備設施等資源保障?！荆隆糠稀埃谩?，并1．培訓與考評結合臨床需求，充分表達不一樣專業(yè)、不一樣層次護理人員特點，并與評優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤。2．常規(guī)培訓經(jīng)費列入年度預算?！荆痢糠稀埃隆保⒅贫韧晟?、內(nèi)容詳實，效果顯著。第39頁5.2．5．2落實?？谱o理培訓要求，培養(yǎng)?？谱o理人才?！荆谩?．依據(jù)醫(yī)院功效及需要，培養(yǎng)臨床所需?？谱o理人員、2．有開展?？谱o理人員日常訓練所需師資、設備設施等資源保障。3．按照《?？谱o理領域護士培訓綱領》等要求，有本院?？谱o理人員培訓方案和培養(yǎng)計劃。（急診科、ICU、手術室、血透室、腫瘤）【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．依據(jù)臨床需要，恰當培養(yǎng)和使用?？谱o理人才。2．有培訓效果追蹤和評價機制。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．有市級以上衛(wèi)生行政部門同意?？谱o理人員培訓基地。2．依據(jù)評價結果，連續(xù)改進培訓工作，效果良好。第40頁5.3．1依據(jù)分級護理標準和要求，實施護理辦法，有護理質量評價標準，有質量可追溯機制。

5.3．1．1依據(jù)分級護理標準和要求，實施護理辦法，有護理質量評價標準，有質量可追溯機制。【Ｃ】1．依據(jù)《綜合醫(yī)院分級護理指導標準》，制訂符合醫(yī)院實際分級護理制度。2．護理人員掌握分級護理內(nèi)容。3．有護理級別標識，患者護理級別與病情相符?！荆隆糠稀埃谩?，并1．科室對分級護理落實情況進行定時檢驗，對存在問題有改進辦法。2．主管部門對分級護理落實情況進行定時檢驗，評價、分析，對存在問題，及時反饋，并提整改提議?！荆痢糠稀埃隆?，并對分級護理落實情況有追蹤和成效評價，有連續(xù)改進。臨床護理質量管理與改進第41頁5.3．2依據(jù)《護士條例》、《綜合醫(yī)院分級護理指導標準》、《臨床護理實踐指南》等文件要求規(guī)范護理行為，優(yōu)質護理服務落實到位。

5.3.3．1優(yōu)質護理服務落實到位。（★重點）【Ｃ】成立由“一把手”院長組成領導小組。1．有醫(yī)院優(yōu)質護理服務規(guī)劃、目標及實施方案。2．有推進開展優(yōu)質護理服務保障制度和辦法及考評激勵機制。3．有優(yōu)質護理服務目標和內(nèi)涵，相關管理人員知曉率≥80%。護理人員知曉率100%第42頁【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．依據(jù)各專業(yè)特點，有細化、量化優(yōu)質護理服務目標和落實辦法。2．定時聽取患者及醫(yī)護人員等多方意見和提議，連續(xù)改進優(yōu)質護理服務。3．考評激勵機制表達優(yōu)勞優(yōu)酬、多勞多得，并與薪酬分配、晉升、評優(yōu)等相結合。4．優(yōu)質護理服務病房覆蓋率≥50%?！荆痢糠稀埃隆?，并1．優(yōu)質護理服務辦法落實有效，效果顯著。2．患者與醫(yī)護人員滿意度高。第43頁

5.3.4臨床護理人員護理患者實施責任制，與患者溝通交流，為患者提供連續(xù)、全程基礎護理和專業(yè)技術服務。

5.3.4.1實施“以病人為中心”整體護理，為患者提供適宜護理服務。（★重點）【Ｃ】1．依據(jù)“以病人為中心”整體護理工作模式，制訂實施方案，表達護士工作中責任制。。（優(yōu)質護理服務關鍵：護士承包病人責任制整體護理）2．依據(jù)患者需求制訂護理計劃，充分考慮患者生理、心理、社會、文化等原因。第44頁【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．依據(jù)患者個性化護理需求制訂護理計劃，護理人員掌握相關知識，并結合患者實際情況實施“以病人為中心”護理，并能幫助患者及其家眷了解患者病情及護理重點內(nèi)容。2．科室對落實情況進行定時檢驗，對存在問題有改進辦法。3．主管部門對落實情況進行定時檢驗，評價、分析，對存在問題，及時反饋，并提整改提議?！荆痢糠稀埃隆?，并對各科室落實情況有追蹤和成效評價,有連續(xù)改進。第45頁5.3.5有危重患者護理常規(guī)，親密觀察患者生命體征和病情改變，護理辦法到位，患者安全辦法有效，統(tǒng)計規(guī)范。5.3.5.2護理人員具備危重患者護理相關知識與操作技能?！荆谩?．護理人員具備技術能力包含：危重患者護理常規(guī)及搶救技能、生命支持設備操作、患者病情評定與處理、緊急處置能力等。2．護理人員經(jīng)過危重患者護理理論和技術培訓并考評合格。3．有針對危重患者病情改變風險評定和安全防范辦法。4．護理人員掌握上述相關理論與技能。第46頁【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．由具備上述技術能力護理人員對危重患者實施護理。2．主管部門有護理人員培訓、訓練考評評價機制?！荆痢糠稀埃隆?，并依據(jù)考評評價情況連續(xù)改進危重患者護理工作。第47頁5.3.5有危重患者護理常規(guī)及技術規(guī)范、工作流程及應急預案，對危重患者有風險評定和安全防范辦法?！荆谩?．有危重患者護理常規(guī)及技術規(guī)范，工作流程及應急預案2．有危重患者風險評定、安全護理制度和辦法。3．護理人員知曉并掌握相關制度與流程內(nèi)容?！荆隆糠稀埃谩?，并1．親密觀察危重患者病情改變，有風險評定和安全防范辦法。2．依據(jù)?？铺攸c，使用恰當質量監(jiān)測指標并實施監(jiān)測?！荆痢糠稀埃隆保⒅鞴懿块T對落實情況進行定時檢驗，評價、分析，對存在問題，及時反饋，并提整改提議。應用質量監(jiān)測指標，連續(xù)改進危重患者護理質量。第48頁5.3.6遵照醫(yī)囑為圍術期患者提供符合規(guī)范術前和術后護理。5.3.6.1有圍手術期護理常規(guī)和處置流程，并有效執(zhí)行?！荆谩?．有患者圍手術期護理常規(guī)、評定制度與處置流程。2．對患者及家眷做好術前、術后解釋和教育工作與統(tǒng)計。（重點看落實）【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．執(zhí)行圍手術期護理常規(guī)、評定制度與處置流程，有統(tǒng)計。2．主管部門定時開展圍手術期護理評價，改進相關工作【Ａ】符合“Ｂ”，并落實圍手術期護理工作，效果良好。第49頁5.3.7遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范治療、給藥等護理服務，及時觀察、了解患者用藥和治療反應

5.3.7．1執(zhí)行查對制度，能遵照醫(yī)囑正確提供治療、給藥等護理服務，及時觀察、了解患者用藥及治療反應?！荆谩?．有醫(yī)囑查對與處理流程。2．有查對制度并提供符合相關操作規(guī)范護理服務，有統(tǒng)計?！荆隆糠稀埃谩?，并1．有觀察、了解和處置患者用藥與治療反應制度與流程。2．護理人員知曉并掌握上述制度與流程內(nèi)容。【Ａ】符合“Ｂ”，并主管部門對落實情況進行定時檢驗，評價、分析，對存在問題，及時反饋，并提整改提議，相關統(tǒng)計完整。第50頁5.3.8遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范輸血治療服務

5.3.8．1遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范輸血治療服務。【Ｃ】1．在輸血前嚴格執(zhí)行查對制度，確保準確無誤。2．按照輸血技術操作規(guī)范進行操作，觀察統(tǒng)計輸血過程3．有輸血反應處理預案、匯報、處理制度與流程?！荆隆糠稀埃谩保⒂信R床輸血過程質量管理監(jiān)控及效果評價制度與流程?！荆痢糠稀埃隆?，并對輸血質量管理監(jiān)控及效果評價，有連續(xù)改進。第51頁5.3.9保障儀器、設備和搶救物品有效使用。

5.3.9.1有保障慣用儀器、設備和搶救物品使用制度與流程?！荆谩?．有保障慣用儀器、設備和搶救物品使用制度與流程。2．護理人員知曉使用制度與操作規(guī)程主要內(nèi)容?！荆隆糠稀埃谩保?．護理人員按照使用制度與操作規(guī)程熟練使用輸液泵、注射泵、監(jiān)護儀、除顫儀、心電圖機、吸引器等慣用儀器和搶救設備。2．對使用中可能出現(xiàn)意外情況有處理預案及辦法?！荆痢糠稀埃隆?，并1．對各科室落實情況有追蹤和成效評價，有連續(xù)改進。2．意外情況處理及辦法，全部符合處理預案要求。第52頁5.3.10為患者提供心理與健康指導服務和出院指導。

5.3.10.1為患者提供心理與健康指導服務和出院指導?！荆谩?．有符合專業(yè)特點心理與健康指導、出院指導、健康促進等資料，方便護理人員使用。2．護理人員知曉主要內(nèi)容。3．經(jīng)過各種方式將上述內(nèi)容提供給患者?！荆隆糠稀埃谩?，并1．對指導內(nèi)容及時更新。2．能依據(jù)患者需求提供適宜指導內(nèi)容和方式。3．對指導效果進行分析評價，有統(tǒng)計?！荆痢糠稀埃隆?，并指導效果良好。第53頁5.3.10.1有臨床路徑與單病種護理質量控制制度，質量控制流程，有可追溯機制。（詳見本標準第四章第四節(jié)）5.3.12按照《病歷書寫基本規(guī)范》書寫護理文件，定時質量評價。5.3.12.1按照《病歷書寫基本規(guī)范》書寫護理文件，定時質量評價?！荆谩?．有護理文件書寫標準及質量考評標準。2．護理統(tǒng)計按照相關要求由相關護理人員審核簽字。3．護理人員知曉并掌握《病歷書寫基本規(guī)范》【Ｂ】符合“Ｃ”，并主管部門對運行護理文件進行質量評價，有考評統(tǒng)計?！荆痢糠稀埃隆保ψo理文書質量有追蹤評價和連續(xù)改進。第54頁5.3.13建立護理查房、護理會診、護理病例討論制度。

5．3．13．1定時進行護理查房、護理病例討論。對疑難護理問題組織護理會診?！荆谩?．有定時護理查房、病例討論制度。2．有對疑難護理問題進行護理會診工作制度。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．落實護理查房、病例討論和護理會診制度，處理患者實際問題。（看實例）2．明確護理會診人員資質要求?！荆痢糠稀埃隆?，并落實有成效，促進護理工作連續(xù)改進。第55頁5.4.1有護理質量與安全管理組織，職責明確，有監(jiān)管辦法。

5．4．1．1有護理質量與安全管理組織，職責明確，有監(jiān)管辦法?！荆谩?．在醫(yī)院質量與安全管理委員會下設護理質量管理組織，人員組成合理、職責明確。2．有年度護理質量工作計劃?！荆隆糠稀埃谩?，并1．護理質量與安全管理委員會定時召開會議。2．護理質量工作計劃落實到位。3．設專職人員負責護理質量管理，有考評統(tǒng)計?！荆痢糠稀埃隆?，并對各科室落實成效有評價與再改進詳細辦法。護理安全管理第56頁5.4.2有主動匯報護理安全（不良）事件與隱患信息制度，改進辦法到位。

5.4.2．1有主動匯報護理不良事件制度與激勵辦法。【Ｃ】1.實施非處罰性制度，有護理人員主動匯報激勵機制。2．有護理人員主動匯報護理安全（不良）事件教育和培訓。3．有各種路徑便于護理人員匯報醫(yī)療安全（不良）事件【Ｂ】符合“Ｃ”，并護理人員對不良事件匯報制度知曉率100%。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．有護理安全（不良）事件與醫(yī)療安全（不良）事件統(tǒng)一匯報網(wǎng)絡，統(tǒng)一管理。提升安全（不良）事件匯報系統(tǒng)敏感性。第57頁5．4．3有護理不良事件成因分析及改進機制。

5．4．3．1有針對不良事件案例成因分析及討論統(tǒng)計?！荆谩?．護理不良事件有成因分析和討論。2．定時對護理人員進行安全警示教育。【Ｂ】符合“Ｃ”，并應用不良事件案例成因分析結果，修訂護理工作制度或完善工作流程并落實培訓?！荆痢糠稀埃隆保?．修訂后工作制度或流程執(zhí)行情況有督查。2．對各科室落實成效，有評價與連續(xù)改進。第58頁5．4．4有護理風險防范辦法，如跌倒、墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯誤等。5．4．4．1按照第三章患者安全目標第五、七、八、九節(jié)標準評價要求執(zhí)行。第59頁5．4．5臨床護理技術操作常見并發(fā)癥預防與處理規(guī)范。5．4．5．1執(zhí)行臨床護理技術操作常見并發(fā)癥預防及處理指南?！荆谩?．有臨床護理技術操作常見并發(fā)癥預防與處理規(guī)范。2．有護理技術操作培訓計劃并落實到位。3．護理人員熟練掌握口腔護理、靜脈輸液、各種注射、鼻飼等常見技術操作及并發(fā)癥預防辦法及處理流程。（靜脈炎、藥品外滲等）【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．將“臨床護理技術操作常見并發(fā)癥預防與處理規(guī)范”相關要求手冊發(fā)至對應崗位人員。2．主管部門定時進行臨床常見護理技術操作考評?！荆痢糠稀埃隆?，并1．臨床護理技術操作、常見并發(fā)癥預防與處理規(guī)范2．對各科室落實成效，有評價與連續(xù)改進。第60頁5．4．6有緊急意外情況應急預案和處理流程，有培訓與演練。

5．4．6．1有重點步驟應急管理制度，有緊急意外情況應急預案及演練?！荆谩?．有重點步驟應急管理制度。2．對重點步驟:包含患者用藥、輸血、治療、標本采集（暈針、局部血腫）、圍術期管理（大出血、舌后墜窒息、血栓形成等）、安全管理等有應急預案。3．相關崗位護理人員均知曉?！荆隆糠稀埃谩保?．應急預案有培訓或演練。2．護理人員配制化療藥、銳器處理、為隔離患者實施治療及護理時防護辦法到位。【Ａ】符合“Ｂ”，并重點步驟應急管理辦法落實到位，緊急意外情況應急預案及演練成效顯著，并連續(xù)改進。第61頁5、特殊護理單元質量管理與監(jiān)測(共3條)5、特殊護理單元質量管理與監(jiān)測第62頁5．5．1有手術部（室）護理質量管理與監(jiān)測相關要求及辦法，護理部有監(jiān)測改進效果統(tǒng)計。

5．5．1．1手術室建筑布局合理、分區(qū)明確，標識清楚、符合功效流程合理和潔污區(qū)域分開基本標準。【Ｃ】1．手術室布局合理，分區(qū)明確，標識清楚，潔污區(qū)域分開。2．各工作區(qū)域功效與實際工作內(nèi)容保持一致。3．醫(yī)務人員知曉各工作區(qū)域功效及要求并有效執(zhí)行?！荆隆糠稀埃谩?，并主管部門定時進行檢驗，對存在問題，及時反饋，并提整改意見?！荆痢糠稀埃隆保⑦B續(xù)改進有效，手術室建筑布局合理、分區(qū)明確，標識清楚、符合功效流程合理和潔污區(qū)域分開基本標準。第63頁5.5．1．2．手術室有工作制度、崗位職責及操作常規(guī)，有培訓。工作人員配置合理。

5．5．1．2建立手術室各項規(guī)章制度、崗位職責及操作常規(guī)，有考評及統(tǒng)計。工作人員配置合理?！荆谩?．有手術室管理制度、工作制度、崗位職責和操作常規(guī)。2．有手術室各級各類人員相關培訓。3．依據(jù)手術量及工作需要，配置護理人員、輔助工作人員和設備技術人員。手術室手術間與護理人員比≥1∶3。4．明確各級人員資質及崗位技術能力要求。5．手術室工作經(jīng)歷2年以內(nèi)護理人員數(shù)占總數(shù)≤25%。手術室護士長具備主管護師或高年資護師專業(yè)技術職務任職資格和5年及以上手術室工作經(jīng)驗。6．相關護理人員知曉手術室工作制度和崗位職責。7．按照《?？谱o理領域護士培訓綱領》等要求，有手術室護理人員培訓方案和培養(yǎng)計劃。第64頁【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．確保手術室護理隊伍穩(wěn)定性，手術室工作經(jīng)歷2年以內(nèi)護理人員數(shù)占總數(shù)≤15%。2．對新入職手術室護理人員有考評；手術室護理人員培訓能表達內(nèi)容與資質要求相符合。3．有培訓效果追蹤和評價機制?！荆痢糠稀埃隆保?．手術室護士長具備副主任護師及以上專業(yè)技術職務任職資格和10年及以上手術室工作經(jīng)驗。2．有市級以上衛(wèi)生行政部門同意手術室護理人員培訓基地。3、經(jīng)市級及以上醫(yī)療機構培訓合格護士≥20%4．依據(jù)評價結果，連續(xù)改進培訓工作，效果良好。第65頁5．5．1．3手術室執(zhí)行《手術安全核查》制度，有患者交接核查、安全用藥、手術物品清點、標本管理等安全制度，遵醫(yī)囑正確用藥，有突發(fā)事件應急預案。

5．5．1．4手術室執(zhí)行《手術安全核查》制度，有患者交接、安全核查、安全用藥、手術物品清點、標本管理等安全制度，遵醫(yī)囑正確用藥，有突發(fā)事件應急預案。（重點是看執(zhí)行過程）【Ｃ】1．有手術患者交接制度并執(zhí)行。2．執(zhí)行《手術安全核查》制度，有醫(yī)生、麻醉師、護理人員對手術患者、部位、術式和用物等相關信息核查制度及相關落實情況統(tǒng)計。3．有手術中安全用藥制度和麻醉及精神藥品、高危藥品等特殊藥品管理制度，有實施統(tǒng)計。第66頁4．有手術患者標本管理制度，規(guī)范標本保留、登記、送檢等流程，有實施統(tǒng)計。5．遵醫(yī)囑正確為手術患者實施術前與術中用藥（包含使用預防性抗菌藥）和治療服務。6．有手術物品清點制度，有實施統(tǒng)計。7．有突發(fā)事件應急預案、有演練統(tǒng)計。8．護理人員知曉手術室安全管理方面主要內(nèi)容與履職要求。第67頁【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有手術室突發(fā)事件應急預案培訓和演練。2．有確保醫(yī)護相互監(jiān)督相關制度落實辦法。3．主管部門對手術安全核查執(zhí)行情況有督導檢驗，有分析，有反饋，有整改意見。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．對科室落實“手術患者交接、手術安全核查制度”成效有評價與連續(xù)改進詳細辦法。2．擇期手術《手術安全核查》實際執(zhí)行率100%，第68頁5．5．2有消毒隔離制度，各項辦法落實到位。5．5．2.1依據(jù)《醫(yī)院感染管理方法》、《醫(yī)院手術部（室）管理規(guī)范（試行）》、《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》、《醫(yī)療廢棄物管理條例》等要求，建立手術室感染預防與控制管理制度及質量控制標準，并有培訓、考評及監(jiān)督?！荆谩?．有手術室感染預防與控制管理制度及質量控制標準，并對工作人員進行培訓、考評及監(jiān)督，有統(tǒng)計。2．定時對感染、空氣質量、環(huán)境等進行監(jiān)測，有統(tǒng)計。3．有醫(yī)療設備、手術器械及物品清潔、消毒、滅菌及存放要求。第69頁4．手術室自行消毒手術器械及物品應有標識及有效日期，使用者知其含義。5．手術室工作區(qū)域，每24小時清潔消毒一次。連臺手術之間、當日手術全部完成后，對手術間及時進行清潔、消毒處理。6．有醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范和醫(yī)療廢棄物管理制度。7．有醫(yī)務人員職業(yè)衛(wèi)生安全防護制度及必要防護用具。8．護理人員知曉手術室感染預防管理方面主要內(nèi)容與履職要求。9．對制度執(zhí)行有監(jiān)管，感染控制制度與手衛(wèi)生執(zhí)行率≥80%，統(tǒng)計存在問題與缺點。第70頁【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．醫(yī)療廢棄物處理符合規(guī)范，有交接統(tǒng)計。2．護理人員手衛(wèi)生規(guī)范落實到位，執(zhí)行≥85%。3．認真執(zhí)行職業(yè)防護制度，處理相關物品及器械時，應穿戴適宜防護用具，防護辦法落實到位。4．定時對消毒及感控工作開展監(jiān)測評價?！荆痢糠稀埃隆保?．利用評價結果連續(xù)改進消毒及感控工作，效果良好。2．手衛(wèi)生執(zhí)行率≥90%。第71頁5．5．2有消毒供給中心（室）護理質量管理與監(jiān)測相關要求及辦法，護理部有監(jiān)測改進效果統(tǒng)計。5．5．2．2建筑布局合理，設施、設備完善，符合相關規(guī)范要求。工作區(qū)域劃分符合消毒隔離要求?！荆谩?．消毒供給室相對獨立，周圍環(huán)境清潔，無污染源。2．內(nèi)部環(huán)境整齊，通風、采光良好，分區(qū)（輔助區(qū)域、工作區(qū)域等）明確并有間隔。3．配置有基本消毒滅菌設備設施。依據(jù)工作崗位不一樣需要，配置對應個人防護用具。4．污染物品由污到潔，不交叉、不逆流。污染物品有污物通道，清潔物品有清潔物品通道。5．護理人員知曉供給室潔污區(qū)分開流程要求與履職要求。第72頁【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．輔助區(qū)域包含工作人員更衣室、值班室、辦公室、休息室、衛(wèi)生間等。工作區(qū)域包含去污區(qū)、檢驗、包裝及滅菌區(qū)和無菌物品存放區(qū)。2．依據(jù)醫(yī)院消毒供給中心（ＣＳＳＤ）規(guī)模、任務及工作量，合理配置清洗消毒設備及配套設施，符合規(guī)范要求。3．去污區(qū)、檢驗、包裝及滅菌區(qū)和無菌物品存放區(qū)之間有實際屏障。去污區(qū)與檢驗、包裝及滅菌區(qū)之間有潔、污物品傳遞通道；并分別設人員出入緩沖間（帶）。緩沖間（帶）應設洗手設施，無菌物品存放區(qū)內(nèi)不應設洗手池。4．上述感染控制制度與辦法有監(jiān)管，統(tǒng)計存在問題與缺點。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．對科室落實感染控制制度成效有評價與連續(xù)改進詳細辦法。2．感染控制制度與辦法執(zhí)行率100%。第73頁5．5．2．2實施集中管理，合理配置工作人員，符合衛(wèi)生部管理消毒供給中心管理規(guī)范要求。【Ｃ】1．依據(jù)醫(yī)院規(guī)模和工作量合理配置人力，設專職護士長負責，并有監(jiān)督。2．應采取集中管理方式，對全部需要消毒或滅菌后重復使用診療器械、器具和物品由ＣＳＳＤ回收，集中清洗、消毒、滅菌和供給。3．開展工作人員業(yè)務技能培訓，確保滿足崗位需求4．相關部門保障物資、水電氣供給，設備運行正常；相關設備出現(xiàn)故障時，能夠及時處理?！荆隆糠稀埃谩?，并1．在相關職能部門領導下開展工作。2．臨床科室可重復使用消毒物品全部采取集中管理（回收、清洗、消毒及滅菌）完成。3．現(xiàn)場檢驗物資、水電氣供給，符合管理規(guī)范要求?！荆痢糠稀埃隆?，并相關職能部門對制度執(zhí)行有評價與監(jiān)督，表達連續(xù)改進，有統(tǒng)計。第74頁6．40．2．3．1規(guī)章制度、工作職責、工作流程健全，建立與相關科室聯(lián)絡制度，依據(jù)需要及時改進工作?！荆谩?．科室有規(guī)章制度、工作流程及應急預案。2