咯血病人查房實(shí)例教學(xué)課件

咯血個(gè)案查房咯血個(gè)案查房患者，男，80歲主訴：反復(fù)咳、痰、喘20年，加重伴咯血1天現(xiàn)病史：患者于20年前開(kāi)始出現(xiàn)反復(fù)咳嗽、咳痰伴有氣喘，好發(fā)于冬春寒冷季節(jié)或受涼后，每年癥狀遷延發(fā)作3個(gè)月以上，予以止咳、化痰、平喘等治療后好轉(zhuǎn)，癥狀加重；漸出現(xiàn)活動(dòng)后氣喘。約1天前病人癥狀再發(fā)，氣喘，呼吸困難，稍活動(dòng)后氣喘加重，咳嗽，咳白痰為主，夜間平臥困難，雙下肢水腫明顯，同時(shí)伴咯血，為鮮血10余口，量約30ML,為進(jìn)一步治療收入院。神志清，精神差，輕度氣喘貌，T36.6℃,P95次／分,BP160/98mmHg,胸部CT：兩肺炎癥，部分陳舊性病灶，右側(cè)胸腔少量積液。TB不能除外?；厩闆r2.患者，男，80歲基本情況2.治療要點(diǎn)01一級(jí)護(hù)理、心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)生命體征、持續(xù)氧氣吸入、囑其絕對(duì)臥床休息03觀察患者咯血的顏色、性質(zhì)、量準(zhǔn)確記錄出入量02遵醫(yī)囑予抗感染、氨溴索化痰、卡洛磺納、用垂體后葉素及立其丁組液體泵入，血凝酶止血等治療04加強(qiáng)觀察患者的神志、氧飽和及生命體征的變化3.治療要點(diǎn)01一級(jí)護(hù)理、心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)生命體征、持續(xù)氧氣吸輔助檢查血?dú)鈾z查01痰液菌培養(yǎng)及藥敏02血生化03白蛋白04CT05PH：7.34PO2：48.3mmol/LPACO2:79.7mmol/L正常菌群r-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶71U/L32.5g/L兩肺炎癥，部分陳舊性病灶，右側(cè)胸腔少量積液。TB不能除外輔助檢查血?dú)鈾z查01痰液菌培養(yǎng)02血生化03白蛋白04初步診斷03020104慢性阻塞性肺疾病急性加重期肺源性心臟病矽肺I期冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病初步診斷03020104慢性阻塞性肺疾病急性加重期肺源初步診斷評(píng)估診斷計(jì)劃實(shí)施評(píng)價(jià)初步診斷評(píng)估診斷計(jì)劃實(shí)施評(píng)價(jià)護(hù)理評(píng)估氣體交換受損：與肺組織通氣功能障礙有關(guān)理呼吸道無(wú)效：與咯血、咳痰無(wú)力有關(guān)體溫過(guò)高:與肺部感染有關(guān)焦慮與呼吸困難對(duì)疾病的知識(shí)缺乏有關(guān)睡眠形態(tài)與環(huán)境改變、焦慮及呼吸困難不能平臥有關(guān)有皮膚完整性受損的可能與臥床、使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)有關(guān)010203040506護(hù)理評(píng)估氣體交換受損：與肺組織通氣功能障礙有關(guān)理呼吸道護(hù)理評(píng)估1、保持病室內(nèi)空氣清新，每日通風(fēng)1-2次，每次15-30min2、協(xié)助患者半臥位休息，有利于呼吸3、鼓勵(lì)患者緩慢地深呼吸，持續(xù)低流量吸氧4、觀察咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困難程度，必要時(shí)進(jìn)行機(jī)械吸痰5、加強(qiáng)巡視觀察患者的神志、氧飽和度及生命體征的變化6、遵醫(yī)囑使用抗生素、止血等藥物，靜滴的速度不宜過(guò)快，否則易引起惡心、心悸、便意等不良反應(yīng)7、加強(qiáng)巡視觀察患者的神志、氧飽和度及生命體征的變化8、遵醫(yī)囑使用抗生素、止血等藥物，靜滴的速度不宜過(guò)快，否則易引起惡心、心悸、便意等不良反應(yīng)9、指導(dǎo)并訓(xùn)練患者進(jìn)行有效的呼吸,如：縮唇式呼吸、腹式呼吸氣體交換受損與肺組織通氣功能障礙有關(guān)護(hù)理評(píng)估1、保持病室內(nèi)空氣清新，每日通風(fēng)1-2次，每次護(hù)理評(píng)估清理呼吸道無(wú)效：與咯血、咳痰無(wú)力有關(guān)1、護(hù)士向患者做必要的解釋?zhuān)蛊浞潘缮硇?，配合治療，鼓?lì)患者將血痰輕輕咳出。2、大咯血的患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息，減少翻動(dòng)身體，協(xié)助患者取患側(cè)臥位，頭偏向一側(cè)，有利于健側(cè)通氣。3、保證靜脈通路通暢，準(zhǔn)確記錄出入量和尿量。4、遵醫(yī)囑予垂體后葉素及立其丁組液體維持泵入，硝酸甘油維持靜滴，注意觀察用藥不良反應(yīng)。5、大咯血者禁食，小咯血者宜進(jìn)少量流質(zhì)飲食，避免飲用濃茶、咖啡、等刺激性飲料。以保持大便通暢。護(hù)理評(píng)估清理呼吸道無(wú)效：與咯血、咳痰無(wú)力有關(guān)1、護(hù)士向護(hù)理評(píng)估體溫過(guò)高與肺部感染有關(guān)由皮膚完整性受損的可能與臥床、使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)有關(guān)1.觀察生命體征，定時(shí)測(cè)量體溫，可選用物理降溫方法或藥物降溫。行降溫措施30分鐘后贏測(cè)量體溫。2.補(bǔ)充水分和營(yíng)養(yǎng)。3.加強(qiáng)病情觀察，囑其多飲水，每日1500ML。4.協(xié)助患者舒適體位，保持皮膚清潔及時(shí)更換衣物，床單，防止壓瘡等。1、協(xié)助患者翻身，頻次視患者病情而定并記錄，同時(shí)用酒精按摩受壓部位，骨隆突處，如皮膚發(fā)紅要加強(qiáng)交班。2、保持床單干燥、平整、清潔。必要時(shí)在骨隆突處放氣圈。使用便盆時(shí)防止擦傷，足部腫脹明顯處予以騰空。3、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，給予高蛋白質(zhì)、高維生素的飲食。4、做好生活護(hù)理，保持皮膚清潔干燥，勤剪指甲。5、調(diào)節(jié)面罩適宜的松解度，鼻梁顴骨處用紗布或海綿襯墊，連續(xù)使用時(shí)每?jī)尚r(shí)放松一次，一次10-15分鐘，防止面部受壓。護(hù)理評(píng)估體溫過(guò)高與肺部感染有關(guān)由皮膚完整性受損的可能與護(hù)理評(píng)估焦慮與呼吸困難影響病人的日常生活、對(duì)疾病的知識(shí)缺乏有關(guān)1、主動(dòng)向患者介紹環(huán)境，消除病人的陌生和緊張感。2、提供良好的休息環(huán)境，保持環(huán)境安靜，床單位清潔整齊，減少外界不良刺激。3、心理支持多巡視、多關(guān)心病人，建立良好的護(hù)患關(guān)系，鼓勵(lì)病人表達(dá)自己的感受。4、指導(dǎo)病人運(yùn)用恰當(dāng)?shù)膽?yīng)對(duì)技巧，閱讀、聽(tīng)音樂(lè)，允許自我發(fā)泄。5、家庭社會(huì)支持可讓病人最親近家屬或朋友陪伴病人，給予積極有效的安慰。護(hù)理評(píng)估焦慮與呼吸困難影響病人的日常生活、對(duì)疾病的知識(shí)呼吸操縮唇呼吸縮唇呼吸指的是吸氣時(shí)用鼻子，呼氣時(shí)嘴唇呈縮唇狀施加一些抵抗，慢慢呼氣的方法縮唇呼吸方法1．吸氣時(shí)用鼻子。2．呼氣時(shí)縮唇輕閉，慢慢輕輕呼出氣體。3．吸氣和呼氣的比例在1:2進(jìn)行，慢慢地呼氣以使與口唇同等高的蠟燭火焰微微傾斜而熄滅為目標(biāo)。呼吸操縮唇呼吸縮唇呼吸指的是吸氣時(shí)用鼻子，呼氣時(shí)嘴呼吸操腹式呼吸腹式呼吸法指吸氣時(shí)讓腹部凸起，吐氣時(shí)腹部凹入的呼吸法呼吸操腹式呼吸腹式呼吸法指吸氣時(shí)讓腹部凸起，吐氣時(shí)血?dú)夥治鱿嚓P(guān)內(nèi)容動(dòng)脈穿刺采血成功的幾點(diǎn)技巧消除緊張情緒，提高穿刺成功正確體位可提高穿刺成功率（平臥位為佳,半臥位也可）選擇血管至關(guān)重要血?dú)夥治鱿嚓P(guān)內(nèi)容動(dòng)脈穿刺采血成功的幾點(diǎn)技巧徐州礦物集團(tuán)總醫(yī)院呼吸科血?dú)夥治鱿嚓P(guān)內(nèi)容橈動(dòng)脈A首選，快速定位法肱動(dòng)脈B表淺，操作方便，易固定，單毗鄰組織關(guān)系編譯多，易誤穿到正中靜脈股動(dòng)脈C較粗易穿刺但易誤股靜脈、形成血腫足背動(dòng)脈D4-12%先天摸不到足背動(dòng)脈搏動(dòng)，不作為首選在急診或頻繁穿刺的情況下，可以迅速?gòu)膭?dòng)脈采樣作為血生化標(biāo)本，文獻(xiàn)顯示安全可靠。也有研究顯示，機(jī)體內(nèi)動(dòng)靜脈電解質(zhì)濃度之間無(wú)明顯差異。應(yīng)在30min內(nèi)送檢。徐州礦物集團(tuán)總醫(yī)院呼吸科血?dú)夥治鱿嚓P(guān)內(nèi)容橈動(dòng)脈A首選，快速定徐州礦物集團(tuán)總醫(yī)院呼吸科血?dú)夥治鱿嚓P(guān)內(nèi)容pH正常值：7.35～7.45。PaCO2正常值：35～45mmHgPaO2正常值：80～100mmHg(注：隨年齡增大而降低)PaO2=(100－0.33×年齡)mmHg動(dòng)脈血?dú)獬Ｓ弥笜?biāo)血?dú)夥治鋈椒ǖ谝徊娇磒H值pH≤7.35酸中毒pH≥7.45堿中毒第二步看pH值和PaCO2改變的方向同向改變?yōu)榇x性，異向改變?yōu)楹粑缘谌饺绻呛粑缘?，再看pH值和PaCO2改變的比例單純呼吸性酸/堿中毒，Pa