醫(yī)院護(hù)理培訓(xùn)課件：《心力衰竭伴腸梗阻患者的病例討論》

心力衰竭伴腸梗阻患者的病例討論一般資料▲床號：29床▲姓名：牛師倫

▲性別：男▲年齡：69歲▲診斷：1.慢性心力衰竭急性加重心功能III級2.慢性支氣管炎伴肺氣腫3.腸梗阻4.糖尿病4現(xiàn)病史患者于5年前出現(xiàn)多尿、口干、多飲癥狀，曾至醫(yī)院就診，查血糖偏高，診斷糖尿病，予以口服藥物降糖，血糖控制不佳，一周前(2019.1.27)患者感腹脹、進(jìn)食差，有惡心、嘔吐癥狀，在外院治療期間予以灌腸后扔有腹脹、腹痛不適，有咳嗽、咳白色粘液痰，為進(jìn)一步診治，于2.2轉(zhuǎn)至我院老年醫(yī)學(xué)科新進(jìn)一步治療；住院期間患者心臟彩超：左心、右房增大，查體：神清、氣促，口唇輕度紫紺，主訴胸悶氣喘，請心內(nèi)科張啟象醫(yī)生會(huì)診后，于2019.2.9轉(zhuǎn)至心內(nèi)科行進(jìn)一步治療，轉(zhuǎn)入我科后予吸氧及心電監(jiān)護(hù)應(yīng)用，同時(shí)予減負(fù)、強(qiáng)心利尿、抑酸護(hù)胃對癥處理，2.11肝功能示：k2.86mmol/L，予靜脈補(bǔ)鉀對癥處理，2.18腹部立位片提示腸梗阻，請普外科會(huì)診，給予胃腸減壓、禁食水，給予適當(dāng)補(bǔ)液治療，補(bǔ)充電解質(zhì)，于2.18、2.19、2.20、2.21、2.23日分別予以灌腸治療?，F(xiàn)病史（轉(zhuǎn)入心內(nèi)科后所測生命體征)：T:36.7℃P:100次/分R：20次/分BP：118/83mmHgCBG：20.8mmol/L無藥物、食物過敏史，血型未查各項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)因素評估壓瘡：13分跌倒墜床：55分管道：2分生活自理能力：65分疼痛：0分血栓風(fēng)險(xiǎn)評估：11分2.42.112.132.162.212.23正常值二氧化碳結(jié)合力26.830.427.630.4mmol/L22-29氯91909087mmol/L96-108鈣2.182.152.022.37mmol/L2.08-2.6鎂0.730.850.570.99mmol/L0.78-1.03鉀2.863.61陽性指征2.32.10正常值白細(xì)胞11.665.79×10^9/L3.5-9.5中性細(xì)胞數(shù)10.44.2×10^9/L1.8-6.3C-反應(yīng)蛋白25.214.35mg/L0-5PT14S10-14D二聚體1.02ug/ml0-0.5糖化血紅蛋白6.9%3.9-6.5陽性指征陽性指征2.22.32.62.12正常值CK-MB35.30U/L0-25癌胚抗原7.49ng/L0-6.5白蛋白32.629.2mmol/L37-53異常檢查心臟彩超腹部立位平片腸梗阻心臟增大監(jiān)測五段血糖

禁食水記錄24h出入量吸氧及心電監(jiān)護(hù)應(yīng)用胃腸減壓一般治療建立靜脈通路靜脈補(bǔ)液治療藥物治療拜阿司匹林腸溶片+立普妥（口服）（抗凝、調(diào)脂對癥處理）非那根10ml口服3次/日5%GS100ml+氨溴索30mg靜滴（止咳、化痰）托拉塞米、西地蘭靜推;螺內(nèi)酯20mg口服1次/日（強(qiáng)心利尿，減輕心臟負(fù)擔(dān)）5%GNS500ml+氯化鉀注射液10ml+門冬氨酸鉀鎂30ml（補(bǔ)充電解質(zhì)）5%GS250ml+維生素C3g+維生素B60.3g靜滴（補(bǔ)充營養(yǎng)）討論I患者現(xiàn)存及潛在的護(hù)理問題營養(yǎng)失調(diào)01020304氣體交換受損活動(dòng)無耐力體液過多現(xiàn)存護(hù)理問題（現(xiàn)存及潛在）護(hù)理問題5、舒適度的改變6、知識(shí)缺乏與焦慮7.有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)（潛在）8.有跌倒墜床的風(fēng)險(xiǎn)（潛在）護(hù)理措施氣體交換受損——與左心衰致肺淤血有關(guān)給予低流量氧氣吸入（2-4L/min）減少機(jī)體耗氧

呼吸狀況監(jiān)測休息與臥位護(hù)理措施活動(dòng)無耐力—與心排血量下降有關(guān)評估心功能狀態(tài)，制定活動(dòng)計(jì)劃目標(biāo)

I級：不限制一般體力活動(dòng)，積極參加體育鍛煉，必須避免劇烈活動(dòng)和重體力勞動(dòng)II級：適當(dāng)限制體力活動(dòng)，增加午睡時(shí)間III級：嚴(yán)格限制一般的體力活動(dòng)，日常生活可以自立或在他人協(xié)助下自理IV級：絕對臥床休息，取舒適體位。護(hù)理措施營養(yǎng)失調(diào)——低于機(jī)體需要量與長期禁食有關(guān)遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)觀察皮下脂肪及皮膚光澤度改變情況

關(guān)注血檢驗(yàn)中的白蛋白及血紅蛋白等指標(biāo)的變化情況能進(jìn)食后囑患者選擇優(yōu)質(zhì)高蛋白飲食，如：牛奶、雞蛋、魚類、蝦，忌辛辣、刺激食物護(hù)理措施體液過多——與心力衰竭有關(guān)評估患者皮膚水腫情況祝患者低熱量、低鈉、高蛋白、高維生素及清淡易消化飲食，少量多餐，鈉鹽低于5g/d輸液滴速不易過快，20-30滴/min為宜護(hù)理措施

舒適度的改變———與長期臥床、疾病本身有關(guān)◆保持舒適體位，指導(dǎo)家屬給予按摩◆加強(qiáng)生活護(hù)理，保持床單元、衣褲、皮膚清潔、干燥知識(shí)缺乏與焦慮———與缺乏疾病相關(guān)知識(shí)及擔(dān)心疾病反復(fù)發(fā)作有關(guān)◆增加與患者交流溝通的時(shí)間，經(jīng)常鼓勵(lì)、安慰患者，同時(shí)向患者及家屬定期宣教疾病的相關(guān)知識(shí)◆做好家屬工作，強(qiáng)調(diào)其對患者精神支撐的作用護(hù)理措施有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)——與長期臥床、營養(yǎng)不良有關(guān)◆保持床單元及衣物整潔，協(xié)助患者定時(shí)翻身◆使用氣墊床◆禁食（胃腸減壓）患者應(yīng)做好口腔護(hù)理及鼻粘膜護(hù)理有跌倒墜床的風(fēng)險(xiǎn)——與長期禁食、年齡、體力不支有關(guān)◆囑患者家屬24h陪護(hù)◆做好安全防護(hù)措施，雙側(cè)床欄確保使用◆加強(qiáng)巡視護(hù)理措施有導(dǎo)管滑脫的風(fēng)險(xiǎn)——與固定方法不當(dāng)及宣教不到位有關(guān)◆用正確固定方法妥善固定胃管◆詳細(xì)向患者及家屬講解胃腸減壓的目的及重要性◆加強(qiáng)巡視，嚴(yán)格床頭交接班，做好胃管置入刻度標(biāo)記◆對煩躁不安的患者必要時(shí)使用約束帶1.該患者行胃腸減壓的目的2.患者行胃腸減壓后需關(guān)注的護(hù)理要點(diǎn)討論內(nèi)容H利用負(fù)壓吸引原理，將胃腸道積聚的氣體和液體吸出，以降低胃腸道內(nèi)壓力，改善胃腸壁內(nèi)血液循環(huán)，有利于炎癥的局限，促進(jìn)傷口和胃腸功能恢復(fù)的一種治療方法。成人胃管插入長度45-55cm從發(fā)際到劍突或由鼻尖經(jīng)耳垂到胸骨劍突處的距離）此患者行胃腸減壓的目的：解除或緩解腸梗阻所致的腹脹癥狀，減輕腸道壓力，減少毒素和細(xì)菌對腸道刺激，改善腸道血運(yùn)。胃腸減壓的概念胃腸減壓的護(hù)理1.巡視及交班時(shí)注意胃管是否通暢，負(fù)壓裝置是否有效，各管道連接是否正確，可定時(shí)擠壓微觀，勿使管腔堵塞，胃管不通暢時(shí)，可用少量生理鹽水低壓沖洗并及時(shí)回抽2.減壓期間應(yīng)禁食水，每日口腔護(hù)理，預(yù)防口腔感染和呼吸道感染；同時(shí)用棉球蘸取少許石蠟油潤滑插管鼻腔