第9講：預激綜合征課件

第九講：預激綜合征賀桂彬第九講：預激綜合征賀桂彬1一、定義預激綜合征：心房和心室之間除了正常的傳導組織之外存在一些異常的傳導纖維，它可以導致部分或全部心室肌提前激動，有時因為正常和異常傳導組織構(gòu)成折返環(huán)而引起房室折返性心動過速（AVRT）。

？一、定義預激綜合征：心房和心室之間除了正常的傳導組織之外存在2預激綜合征是一種房室傳導的異?，F(xiàn)象；房室之間存在除正常傳導系統(tǒng)以外的先天性房室附加通道心房沖動經(jīng)附加通道下傳，提早激動心室的一部分或全部，常合并快速心律失常。預激綜合征是一種房室傳導的異常現(xiàn)象；3心臟正常的傳導組織沖動由竇房結(jié)形成，經(jīng)前、中、后三個結(jié)間束，房間束擴布到心房，然后在房室結(jié)耽擱大概0.12秒，經(jīng)希氏束傳導左右阻滯及其分支，到浦肯野纖維傳導心肌，引起心臟收縮心臟正常的傳導組織4正常心臟在中間有一個纖維環(huán),把心房和心室隔開了，電信號只能由房室結(jié)希氏束下傳正常心臟在中間有一個纖維環(huán),把心房和心室隔開了，電信號只能5二、旁道旁道就是胚胎發(fā)育期間未完全退化的組織，連接于心房和心室，它破壞了游戲的規(guī)則，她鉆了心房和心室絕緣墻的墻角，在心房和心室之間建立了一個秘密導電通道二、旁道旁道就是胚胎發(fā)育期間未完全退化的組織，連接于心房和心6旁道至少包括四個知識點解剖命名解剖別稱（以發(fā)現(xiàn)者名字命名）解剖位置電生理特點旁道至少包括四個知識點7解剖命名：排列組合1房室旁道、2房束旁道、3房希旁道、4房結(jié)旁道

5結(jié)室旁道、6結(jié)束旁道、7結(jié)希旁道

8希室旁道9希束旁道

10束室旁道

解剖命名：排列組合1房室旁道、2房束旁道、3房希旁道、4房8旁道的別稱：以發(fā)現(xiàn)者名字命名StanleyKent1893年發(fā)現(xiàn)kent束james1937年Mahaim和Benatt在尸檢中發(fā)現(xiàn)mahaim束旁道的別稱：以發(fā)現(xiàn)者名字命名StanleyKent18910個排列組合中，顏色越深代表它在這個類型中越常見比如mahaim最常見是房束旁道，如果是房室旁道它有可能是kent也有可能是mahaim

10個排列組合中，顏色越深代表它在這個類型中越常見比如mah10旁道的電生理特點復習3個基本知識1，傳導速度是由其0期除極化速率決定的2，順傳、逆?zhèn)?，雙向傳導3，房室結(jié)、竇房結(jié)特征：0期比較緩和，平臺期不明顯，解剖上呈交錯網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，造成遞減傳導

旁道的電生理特點復習3個基本知識11遞減傳導也叫文氏遞減傳導全或無傳導：古羊駝與河蝎的故事，過勞死遞減傳導也叫文氏遞減傳導12旁道是退化的傳導組織，理論上就只有兩種傳導組織，一種類似于竇房結(jié)或房室結(jié)（傳導速度慢，有遞減傳導），一種類似于心肌纖維（傳導速度快，有全或無）旁道是退化的傳導組織，理論上就只有兩種傳導組織，一種類似于竇13Kent束電生理特征最多見一般較短，連接心房心室一般是全或無傳導一般是雙向傳導左側(cè)游離壁多見，其次是室間隔，再次是右側(cè)游離壁比例為5:3:2所以A型預激最常見

Kent束電生理特征最多見14Maihain束電生理特征傳導的一定慢一定是只能遞減傳導一般認為游離壁多見一般只能順傳一般會相對較長，可長可短但一般不認為它是慢旁道m(xù)ahaim旁道雖然少見，但為研究熱門，連接心房和束支末端或心房和心室或其他。慢旁道特征：一定傳導的更慢，一定只能遞減傳導，一般多位于后室間隔，一般只能逆?zhèn)?。過去把慢旁道這個概念獨立出來很大一部分原因是基于解剖學上位于后室間隔，消融上有他的特點，同時這類旁道從幼年開始就反復的發(fā)作AVRT，容易導致心衰。Maihain束電生理特征傳導的一定慢15James束電生理特征LGL綜合征旁道特點PJ間期會縮短而kent、mahaim旁道不會連接心房和房室結(jié);心房和希氏束目前傾向這類旁道不存在James束電生理特征LGL綜合征旁道16在預激綜合征中QRS起始部40ms（一小格）的波叫預激波（δ波），波的產(chǎn)生原理并不復雜，因為沖動要在房室結(jié)耽擱一會，而旁道傳導的快，它先激動了一部分心肌，在QRS波起始端就產(chǎn)生δ波，有了這個δ波，PR間期就被他擠短了在預激綜合征中QRS起始部40ms（一小格）的波叫預激波（δ17有關(guān)于δ波的幾個概念kent束傳導速度快，大多數(shù)是雙向傳導，部分只能前傳，部分只能逆?zhèn)?。有些能夠前傳的kent束能激動心肌數(shù)量太少，所以也看不到δ波，我們想辦法讓心臟跳得飛快，房室結(jié)就會產(chǎn)生文氏保護效應(yīng)，PR間期會相對延長，這時候kent能激動心肌就會相對多些，δ波就明顯了；興奮迷走神經(jīng)，讓房室結(jié)傳導減慢，相對的kent束能激動心肌就會相對多些δ波就明顯了能夠通過某種方法讓原本沒有的δ波顯現(xiàn)出來的它叫隱性預激時時刻刻都有δ波的叫顯性預激一會有δ波一會沒δ波的叫間歇性預激只能逆?zhèn)鞯膋ent束用盡各種辦法都顯現(xiàn)不出δ波的（因為沒有前傳功能嘛）叫隱匿性預激由kent束介導，有δ波，短PR間期，有AVRT發(fā)作的叫W-P-W綜合征有關(guān)于δ波的幾個概念kent束傳導速度快，大多數(shù)是雙向傳導，18經(jīng)典的mahaim束傳導的速度太慢，幾乎不能提前激動心肌，所以他也幾乎見不到δ波不過上面提到的兩種方法理論上也是可以讓波顯示出來的電生理上確定mahaim束是依據(jù)它遞減傳導的特性由mahaim束介導的PR間期正常，伴AVRT的叫變異型預激綜合征

經(jīng)典的mahaim束傳導的速度太慢，幾乎不能提前激動心肌，所19jame束連接心房和房室結(jié)末端，或心房和希氏束，它是把房室結(jié)末端，或希氏束的一部分路程短路了，所以他是引起PR段縮短但并沒有提前激動任何一部分心肌。這個有什么特點-----記住了他是唯一使PJ間期（P波開始到QRS波結(jié)束）縮短的預激，而其他兩種預激PR間期可以短，但PJ間期不會變James束特點是短PR間期，無預激波，PJ間期縮短，伴有AVRT，稱LGL綜合征

jame束連接心房和房室結(jié)末端，或心房和希氏束，它是把房室結(jié)20預激的心電圖定位V1主波向上叫A型預激，一般旁道在左壁，V1主波向下叫B型預激，一般旁道在右壁，預激的心電圖定位至少涉及到四大因素：胸導的QRS主波方向V1δ波方向AVL，I導δ波方向II、III、AVFδ波的方向預激的心電圖定位V1主波向上叫A型預激，一般旁道在左壁，V121這是個統(tǒng)計學游戲，把完全滿足V1QRS主波向下、V1δ波向下，AVLI的δ波向上稱為純B型預激，純B一般在右側(cè)壁；把完全滿足V1QRS主波向上、V1δ波向上，AVLI的δ波向下稱為純A型預激，純A一般在左側(cè)壁。統(tǒng)計學上是大概率事件，不能完全滿足的可能在左右間隔，也可能在左右側(cè)壁這是個統(tǒng)計學游戲，把完全滿足V1QRS主波向下、V1δ22預激綜合征A型V1導聯(lián)QRS主波向上預激綜合征A型V1導聯(lián)QRS主波向上23預激綜合征B型V1導聯(lián)QRS主波向下，V5、V6向上預激綜合征B型V1導聯(lián)QRS主波向下，V5、V6向上24預激伴發(fā)心動過速心動過速（發(fā)生率1.8%）AVRT（80%）Af（15~30%）AF（5%）正向AVRT（95%）逆向AVRT（5%）與隱匿性旁路參與的AVRT相鑒別易發(fā)室撲室顫與VT鑒別預激伴發(fā)心動過速心動過速（發(fā)生率1.8%）AVRT（80%）25房室折返型室上速（AVRT）房顫，房撲，或AVNRT發(fā)作時通過旁道下傳，產(chǎn)生快速心律失常。

房室折返型室上速（AVRT）26AVRT的折返一般表現(xiàn)為兩種形式順向型AVRT沖動沿心房—房室結(jié)---希氏束---浦肯野---旁路---心房常見幾乎占了95%多為窄QRS，除非發(fā)生了差傳一般都是kent束，因為mahaim束不能逆?zhèn)黜樝蛐虯VRT旁路是逆?zhèn)鞯腁VRT的折返一般表現(xiàn)為兩種形式順向型AVRT27逆向型AVRT沖動沿心房---旁路---浦肯野---希氏束—房室結(jié)---心房較少見，不到5%表現(xiàn)為寬QRS波一般發(fā)生在mahaim束

逆向型AVRT28快速心律失常沿旁道下傳，旁道不參與折返環(huán)房顫伴預激時為什么不能用β阻滯劑或洋地黃快速心律失常沿旁道下傳，旁道不參與折返環(huán)29預激合并快速房性心律失常的治療經(jīng)導管射頻消融可作為首選治療反復發(fā)作心動過速者合并房顫或房撲旁路的前傳不應(yīng)期<250ms藥物治