保醫(yī)療救助申請書_第1頁
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文檔簡介

保醫(yī)療救助申請書一、申請人基本情況姓名：性別：出生年月：身份證號碼：家庭住址：電話號碼：本人與患者關(guān)系：患者姓名：患者身份證號碼：二、患者基本情況患者姓名：患者性別：患者出生年月：患者身份證號碼：患者家庭住址：三、疾病診斷情況疾病名稱：疾病診斷時(shí)間：就診醫(yī)院名稱：就診醫(yī)院科室：醫(yī)生姓名：醫(yī)生聯(lián)系電話：四、費(fèi)用明細(xì)總費(fèi)用：已支付費(fèi)用：待支付費(fèi)用：五、申請理由我是患者的親屬，患者已經(jīng)被確診為慢性疾病，需要長期治療，會產(chǎn)生較大的醫(yī)療費(fèi)用。由于我家經(jīng)濟(jì)困難，我無法承擔(dān)全部醫(yī)療費(fèi)用，特此申請社會保障局的醫(yī)療救助。希望社會保障局審批通過，并為患者提供必要的醫(yī)療救助。六、申請材料患者的病歷、檢查報(bào)告、治療方案等相關(guān)材料；申請人和患者的身份證復(fù)印件；本人及家庭成員的住房、收入證明等相關(guān)材料；其他有關(guān)證明材料。以上為本人的真實(shí)情況和提交的材料，如有不實(shí)之處，本人愿意承擔(dān)法律責(zé)任。申請人簽字：__________日期：____________患者簽字：______________日期：____________

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