外科病人的營養(yǎng)代謝

外科病人的營養(yǎng)代謝NutritionalMetabolismofSurgicalPatient1編輯ppt概述

營養(yǎng)素－營養(yǎng)物質（Nutrition)是指食物中對人體有營養(yǎng)的部分，即營養(yǎng)的七大要素：碳水化合物、脂肪、蛋白質、無機鹽、微量元素、維生素及水。

2編輯ppt第一節(jié)人體的基本營養(yǎng)代謝

（一）蛋白質及氨基酸代謝氨基酸是蛋白質的基本單位1.

必需氨基酸：（essentialaminoacids，EAA）賴、蘇、色、苯丙、纈、蛋、亮、異亮2.非必需氨基酸：（nonessentialamin

acids，NEAA）

條件必需氨基酸：半胱氨酸和酪氨酸在體內分別能由蛋氨酸和苯丙氨酸合成NEEA和EAA在臨床營養(yǎng)中同等重要3編輯ppt蛋白質的合成與分解影響蛋白質合成因素氨基酸的輸入胰島素、生長激素作用加強。影響蛋白質分解因素胰高血糖素、皮質激素、腎上腺素細胞因子：IL-1，IL-6，TNF正常情況下蛋白質合成的基本條件充足的熱量和氨基酸4編輯ppt蛋白質的需要量正常機體蛋白需要量0.8~1.0g/kg.d（氮0.15g/kg.d）應激、創(chuàng)傷時需要量增加到1.2~1.5g/kg.d（氮0.2~0.25g/kg.d）。5編輯ppt

(二)能量儲備及需要1.糖原，蛋白質及脂肪是機體的能量儲備。

2.

熱量來源：15%來自氨基酸合成，85%來自碳水化合物和脂肪。

3.蛋白質作為能源消耗，必然使器官功能

受損。4.每天基本需要量：7531～8368KJ

(1800~2000kcal），按公斤體重計算所需熱量為104.6KJ（25kcal）／kg.d6編輯ppt營養(yǎng)代謝---熱卡為了維持一般體重或理想體重（usualoridealbodyweight,IBW），每日需要的熱卡量約為30～35kcal/（kgIBW）使體重輕度增加的熱卡需要量為40Kcal/（kgIBW）如果存在額外丟失（如瘺管引流）或額外消耗（敗血癥或其他高代謝狀態(tài)時），每日所需的熱卡量可能更高。但熱卡過負荷，也可導致諸多代謝并發(fā)癥

7編輯ppt非蛋白質熱卡

(non-proteincalorie,NPC)由糖類，脂肪代謝所產生的熱量稱NPC三大物質生理能量碳水化合物 4.0kcal/g脂肪 9.0kcal/g蛋白質 4.0kcal/g8編輯ppt正常嬰兒幼兒學齡前兒童學齡兒童成人熱量（kcal/kg.d）100-12090-10080-9060-8030-40體溫上升1℃熱量增加12%，大手術后增加20-30%，敗血癥增加40-50%，燒傷增加100%營養(yǎng)代謝---熱量9編輯ppt（三）營養(yǎng)狀態(tài)的評定1.

人體測量:標準體重，三頭肌皮皺厚度，上臂周徑測定。2.

三甲基組氨測定：反映蛋白質分解量。3.

內臟蛋白測定：血清清蛋白，轉鐵蛋白，前清蛋白。4.

淋巴細胞計數(shù)：反映機體免疫狀態(tài)。5.

氮平衡試驗：10編輯ppt氮平衡計算可按下列公式計算：

氮平衡＝氮攝入－氮排出＝膳食或靜脈營養(yǎng)溶液中蛋白質量（g）－（24小時尿中尿素氮+３）（g）氮平衡

－正氮平衡 －負氮平衡

研究表明，當提供足量的非蛋白質熱卡（NPC）時，每天12～16克的氮能滿足大部分患者對氮的需要。 1克氮＝6.25克蛋白質11編輯ppt檢查項目正常值營養(yǎng)不良輕度中度重度

三頭肌皮皺厚度男>10mm40%～50%30%～39%<30%女>13mm上臂中部肌周長男>20.2cm40%～50%30%～39%<30%女>18.6cm肌酐/身高指數(shù)>160%～80%40%～59%<40%白蛋白（g/L）3528～3421～27<21轉鐵蛋白（g/L）2.5～2.01.8～2.01.6～1.8<1.6前白蛋白（g/L）0.18～0.450.14～0.160.10～0.14<0.10淋巴細胞總數(shù)>2,0001200～2000900～1200<900氮平衡測試（g）±1-5～-10-10～-15>-15營養(yǎng)指標的正常值和營養(yǎng)不良時的數(shù)值12編輯ppt第二節(jié)饑餓﹑創(chuàng)傷后的代謝變化（一）饑餓時的代謝變化：

1.

內分泌及代謝變化：早期糖原分解，后期糖異生及脂肪動員。

2.

機體組成的改變：蛋白脂肪分解，組織器官功能下降，體重減輕。13編輯ppt（二）創(chuàng)傷，感染后的代謝改變

機體對創(chuàng)傷、手術或感染的代謝反應與機體對禁食的代謝反應不同，表現(xiàn)為高代謝和分解代謝。其程度與創(chuàng)傷和感染兩者可互為因果關系。表現(xiàn)為神經內分泌反應及機體代謝方面的改變。14編輯ppt創(chuàng)傷或感染時機體代謝的特點：⒈機體能量消耗增加。創(chuàng)傷或感染時，能量消耗增加20～40%，大面積燒傷病人對能量的需求可高達50～100％。糖異生及脂肪動員增加。⒉胰島素反應不足，處理葡萄糖的能力降低，補充外源性葡萄糖對機體蛋白質的節(jié)省作用不如禁食時明顯。15編輯ppt⒊水電解質及酸堿平衡失調：⒋創(chuàng)傷或感染前期，血漿白蛋白和肌蛋白分解加速，產生能量和氨基酸，蛋白質合成＜分解，尿氮增加，負氮平衡，此期稱為分解代謝期。5.

適當供能，有利于代謝。16編輯ppt6.創(chuàng)傷或感染后期，經治療，病情好轉，由于神經－內分泌系統(tǒng)的重新調節(jié)，重要器官功能恢復正常。如能供給足夠的能量和蛋白質（氨基酸），體內蛋白質的合成＞分解，由負氮平衡轉為正氮平衡，此期稱為合成期。17編輯ppt第三節(jié)腸外營養(yǎng)

定義：系指通過靜脈途徑給予適量的蛋白質（氨基酸）、脂肪、碳水化合物、電解質、維生素和微量元素，以達到營養(yǎng)治療的方法。是經靜脈向病人供給每天所需的全部營養(yǎng)物質（的一種方法）。它可提供營養(yǎng)素、熱量，防止或減少體內蛋白質消耗，促進康復和正常的生長發(fā)育。

18編輯ppt一﹑適應證(Indication)：

1.手術前后營養(yǎng)不良的患者。

2.

消化道營養(yǎng)不能滿足機體需要，如嚴重燒傷﹑嚴重感染和敗血癥。

3.

消化道需要休息或消化不良，如潰瘍性結腸炎、局限性回腸炎、長期腹瀉等。19編輯ppt4.

不能從胃腸道正常進食，如高位腸瘺、食管胃腸道先天性畸形、小腸過短等。5.

腫瘤患者放﹑化療反應過重。6.

特殊病情:

肝衰﹑腎衰，壞死性胰腺炎。20編輯ppt二﹑腸外營養(yǎng)制劑1.

葡萄糖:

是主要的能源物質。有節(jié)省蛋白質的作用。2.

脂肪乳劑：是重要的能源。

3.

復方氨基酸：分為平衡型和特殊型。含有人體合成蛋白質所必需的8種必需氨基酸和部分非必需氨基酸，是最理想的氮源。21編輯ppt4.電解質：K﹑Na﹑Cl﹑Ca﹑Mg﹑P5.維生素：A,B,C,D,E,K等6.微量元素：鋅﹑銅﹑錳﹑鐵﹑鉻﹑碘硒等7.

生長激素：

22編輯ppt

葡萄糖是腸外營養(yǎng)中主要的碳水化合物來源，一般占非蛋白質熱卡的50％～60%，應根據(jù)糖代謝狀態(tài)進行調作用：提供能量（4Kcal/1g）能被所有組織利用是蛋白質合成代謝所必需的物質是腦神經系統(tǒng)、紅細胞等所必需的能量物質

價廉安全

劑型：10%、25%及50%葡萄糖注射液腸外營養(yǎng)要素---葡萄糖23編輯ppt

作用：促進蛋白合成，減少機體蛋白質消耗 劑型：用于補充營養(yǎng)的平衡型，疾病適用型和小兒氨基酸三類。

腸外營養(yǎng)要素---氨基酸24編輯ppt11氨基酸注射液-833

復方結晶氨基酸注射液（氨復命，11S注射液）

復方氨基酸注射液（14AA，14復方氨基酸注射液-823）

復方氨基酸注射液（17AA）

復方氨基酸注射液（17AA-1）

復方氨基酸注射液（18AA）（普洛氨）

復方氨基酸注射液（18AA-Ⅰ）（凡命）

復方氨基酸注射液（18AA-Ⅱ）（樂凡命）

復方氨基酸注射液（18F）（18AA-Ⅲ）

復方氨基酸注射液（18AA-Ⅳ）

復方氨基酸注射液（18AA-Ⅴ）用于補充營養(yǎng)的平衡型氨基酸制劑25編輯ppt1

用于腎病的氨基酸制劑:

復方氨基酸注射液（9AA）

復方氨基酸注射液（18AA-N）(綠參安)

2

用于肝病的氨基酸制劑:

復方氨基酸注射液（3AA）(支鏈氨基酸3H注射液)

復方氨基酸注射液（6AA）(肝醒靈)

14氨基酸注射液-800

復方氨基酸注射液（17AA-H）(綠甘安)

復方氨基酸注射液（20AA）

3

用于創(chuàng)傷(應激)的氨基酸制劑:

復方氨基酸注射液（15）

復方氨基酸注射液（15AA）

復方氨基酸注射液（18-B）

疾病適用型氨基酸制劑26編輯ppt

小兒用氨基酸注射液（18AA-Ⅰ）

小兒用氨基酸注射液（18AA-Ⅱ）小兒用氨基酸制劑27編輯ppt作用：

提供熱量（9Kcal/1g）減輕蛋白質消耗無利尿副作用

按照脂肪酸碳鏈的長短，常用的脂肪乳劑可分為長鏈甘油三酯(LCT)和中鏈甘油三酯(MCT)

兩大類。碳鏈為8～l2的MCT具有代謝速率快、基本不沉積在組織內、較少影響脂蛋白代謝和網狀內皮系統(tǒng)功能等優(yōu)點。MCT乳劑特別適用于危重病人和肝功能不良者。由于MCT中不含必需脂肪酸(EFA)，而且大量輸入會產生毒性，因此用于臨床的是LCT與MCT各占50％的物理混合制劑。腸外營養(yǎng)要素---脂肪乳

28編輯ppt劑型：普通脂肪乳---長鏈甘油三酯(LCT)

10%20％30％中長鏈脂肪乳(LCT/MCT

)

減輕肝臟負擔，適合長期腸外營養(yǎng)或肝功能不全者治療型脂肪乳

ω-3脂肪酸，有阻斷炎癥反應，保護重要器官功能,具有促進蛋白合成，改善氮平衡的作用。

29編輯ppt根據(jù)每個病人對糖類和脂肪的耐受性，脂肪所提供的能量可占非蛋白熱卡的30%～50%，某些情況下可達到60%以上。成人常用劑量為1.2～1.5g/（kg.day）。為了保證必需脂肪酸的攝入，長期完全禁食患者的脂肪乳劑最低用量應當不低于0.2g/kg.d。如果是中長鏈混合脂肪乳劑的話，總量需加倍。含脂肪乳劑輸注液的輸注時間應在16小時以上，最好能夠24小時均勻輸注。第1天應用脂肪乳劑時，特別是應激期患者，輸注速度應盡可能慢，如輸注只含LCT的脂肪乳劑時應低于0.1g/(kg.h)，而輸注含MCT/LCT的脂肪乳劑時應低于0.15g/(kg.h)。危重癥患者可選用中長鏈脂肪乳以改善氮平衡。脂肪乳

—腸外腸內營養(yǎng)操作”規(guī)范”（2006版）30編輯ppt三﹑全營養(yǎng)混合液混合營養(yǎng)液是由各種營養(yǎng)成分按比例配制而成。各營養(yǎng)素各司其職，有利于合成代謝。混合后高濃度的葡萄糖被稀釋，可用于外周靜脈，還可避免輸注過快引起的負反應。并且可以根據(jù)情況調整含量。31編輯ppt32編輯ppt33編輯ppt

預灌注標準全合一營養(yǎng)液，由兩個密封條隔成三個獨立的腔室，在嚴格無菌的生產環(huán)境下，將葡萄糖、氨基酸、脂肪乳劑分別置于三腔之中。在臨床使用時，只需將兩個密封條撕開，即可完成全合一營養(yǎng)液的混合過程，應用于患者首先上市的兩個規(guī)格（1440ml、1920ml）已經能夠滿足大部分病人腸外營養(yǎng)的需要。配方合理，符合低氮低熱卡趨勢。如患者有部分胃腸道功能可與口服或腸內營養(yǎng)聯(lián)合應用周圍靜脈輸注，方便臨床應用全營養(yǎng)混合液——卡文?/Kabiven?PI通用名：脂肪乳氨基酸(17)葡萄糖(11％)注射液

34編輯ppt四﹑全胃腸外營養(yǎng)所用的營養(yǎng)液

的要求：

1.

每日供氮和熱量的要求，氮為

0.2~0.24g/kg/d；熱量為40~45Kcal/kg/d。

2.氮(g)和熱量之比為：1:150~200Kcal。

3.

含有適量的電解質、維生素和微量元素。35編輯ppt

4.

脂肪乳劑的補充。

5.

胰島素的應用，胰島素：葡萄糖≈1U︰8～10克。

6.必需氨基酸和非必需氨基酸的含量一般為1:2。靜脈全營養(yǎng)液的配方參見課本第

167頁表11-2。36編輯ppt五﹑腸外營養(yǎng)的輸入途徑根據(jù)使用葡萄糖的濃度不同，胃腸外營養(yǎng)的補給途徑分為：

1.（周圍）淺靜脈營養(yǎng)。

2.（中心）靜脈營養(yǎng)兩種。根據(jù)營養(yǎng)液含量和治療目的不同分為：

1.部分靜脈營養(yǎng)（蛋白節(jié)省療法）。

2.全靜脈營養(yǎng)。37編輯ppt38編輯ppt39編輯pptCPN：適用于長期PN支持者。不受輸入濃度、速度限制，可持續(xù)滴注，保證機體需要。但需嚴格的技術與物質條件，并發(fā)癥較多。

PPN：適用于用量少，支持時間不超過兩周者。技術操作簡便、對護理和設備要求較低，并發(fā)癥少。但較易發(fā)生血栓性靜脈炎。腸外營養(yǎng)的輸入途徑40編輯ppt經周圍靜脈中心靜脈置管術（PICC）41編輯ppt靜脈輸液港是一種較新的輸液管路技術，簡稱輸液港，是一種全植入的、埋植于人體內的閉合輸液系統(tǒng)?？稍谌梭w內存留使用5年甚至更長的時間。

靜脈輸液港42編輯ppt六﹑并發(fā)癥(Indication)：

1.代謝性并發(fā)癥（1）補充不足：電解質紊亂，微量元素缺乏，必需脂肪酸缺乏等（2）糖代謝紊亂：低血糖，高血糖，高滲性非酮性昏迷，肝功能損害。（3）本身引起的并發(fā)癥：膽囊內膽泥和結石，膽汁淤積及肝酶譜升高，腸屏障功能減退。43編輯ppt

2.技術性并發(fā)癥：

因輸注操作有誤引起。氣胸﹑血胸和血腫最多見。血栓﹑神經損傷及導管折斷是常見的并發(fā)癥。空氣栓塞是最嚴重的并發(fā)癥。44編輯ppt3﹑感染性并發(fā)癥

主要是導管性膿毒癥，與置管技術﹑導管使用及護理有關。表現(xiàn)為寒戰(zhàn)﹑高熱，重者可致感染性休克。預防措施是嚴格遵守無菌操作，插管專用，使用全封閉系統(tǒng)，導管定期護理等。

由于靜脈輸液方式的改進、無菌觀念加強及抗生素的有效使用，經中心靜脈全營養(yǎng)液的治療時間得以延長，敗血癥的發(fā)生率已明顯減少。45編輯ppt七﹑腸外營養(yǎng)的檢測1.

全身情況：有無脫水，水腫，發(fā)熱，黃疸等。2.

血清電解質﹑血糖及血氣分析：開始每天測定，以后每周1－2次。3.

肝腎功能：美1－2周1次。4.

營養(yǎng)指標：46編輯ppt第四節(jié)腸內營養(yǎng)

凡胃腸道功能正常，或存在部分功能者，營養(yǎng)支持應首選腸內營養(yǎng)。其過程符合生理，肝可以發(fā)揮解毒作用，維持胃腸道功能。腸內營養(yǎng)無嚴重并發(fā)癥，簡易安全，經濟是其最大優(yōu)點。47編輯ppt一﹑腸內營養(yǎng)制劑1.

整蛋白為主的制劑：2.

蛋白水解產物（或氨基酸）為主的制劑：3.

其他：要素飲食，自制飲食等。48編輯ppt有粉劑和溶液兩種，濃度24%，能量1kCal/ml根據(jù)病情需要腸內營養(yǎng)制劑分二類：

以整蛋白為主的制劑：蛋白質源為酪蛋白或大豆蛋白；碳水化合物源為麥芽糖、糊精；脂肪源為：玉米油可大豆油；溶液的滲透壓約320mmol/L。適用于胃腸功能正常者。腸內營養(yǎng)制劑49編輯ppt以蛋白水解產物為主的制劑：蛋白質源為乳清蛋白水解產物，肽類可結晶氨基酸碳水化合物源為低聚糖、糊精；脂肪源為大豆油及中鏈甘油三酯；滲透壓為470-850mmol/L，適于胃腸道功能不良者腸內營養(yǎng)制劑50編輯ppt二﹑腸內營養(yǎng)的實施

1.

途徑：

（1）鼻胃管

（2）十二指腸或空腸管

（3）