神經(jīng)肌肉接頭疾病

神經(jīng)肌肉接頭疾病教學(xué)內(nèi)容（一）了解神經(jīng)-肌肉接頭的解剖和傳遞特點、重癥肌無力的病因及發(fā)病機制、臨床分型。（二）掌握重癥肌無力的概念、臨床表現(xiàn)、治療。（三）重點掌握重癥肌無力危象概念、類型、臨床表現(xiàn)、鑒別診斷和搶救原則。（四）了解重癥肌無力與Lamber-Eaton綜合征的鑒別要點。2020/11/32

第一節(jié)概述

定義神經(jīng)-肌肉接頭（NMJ）疾病是指一組NMJ處傳遞功能障礙疾病。神經(jīng)-肌肉接頭（突觸）運動神經(jīng)末梢的突觸膜與支配的肌纖維接近，但并不相連，此稱神經(jīng)－肌肉接頭，也稱突觸。2020/11/33突觸的結(jié)構(gòu)

突觸前膜突觸間隙突觸后膜2020/11/34突觸的傳遞過程電沖動突觸前膜鈣離子內(nèi)流囊泡釋放Ach突觸間隙與AchR結(jié)合終板電位肌肉收縮2020/11/35發(fā)病機制-1

--突觸傳遞的任一環(huán)節(jié)障礙均可產(chǎn)生NMJ疾病重癥肌無力

AchR受損減少有機磷中毒

膽堿酯酶活力受抑制，Ach作用過度延長，產(chǎn)生去極化傳遞障礙2020/11/36發(fā)病機制-2

--突觸傳遞的任一環(huán)節(jié)障礙均可產(chǎn)生NMJ疾病Lambert-Eaton綜合征和氨基甙類藥物—ACh合成和釋放減少肉毒桿菌中毒和高鎂血癥—阻礙鈣離子進(jìn)入神經(jīng)末梢美洲箭毒素—與AchR結(jié)合，阻斷了Ach與AchR結(jié)合2020/11/37本組疾病的特征表現(xiàn)

波動性肌無力和易疲勞，活動后可明顯加重，臨床體征和特殊電生理檢查可證實。2020/11/38第二節(jié)

重癥肌無力

MyastheniaGravis

2020/11/39定義

乙酰膽堿受體抗體（AChR-Ab）介導(dǎo)的、細(xì)胞免疫依賴的及補體參與的一種神經(jīng)—肌肉接頭（NMJ）處傳遞障礙的自身免疫性疾病。病變主要累及：

NMJ突觸后膜上乙酰膽堿受體（AchR）2020/11/310病因及發(fā)病機制胸腺病毒遺傳原始抗原（肌樣細(xì)胞的AchR)胸腺素a輔助T細(xì)胞↑抑制T細(xì)胞↓B細(xì)胞活性增強交叉反應(yīng)AchR抗體破壞AchRC3溶解C9數(shù)目減少功能減低肌無力胸腺外合成2020/11/311病理

胸腺

80%胸腺不退化，腺體淋巴細(xì)胞增殖

15%淋巴上皮細(xì)胞型胸腺瘤突觸后膜

皺褶喪失或減少間隙加寬殘余皺褶中可檢出抗體和免疫復(fù)合物2020/11/312流行病學(xué)資料

發(fā)病率：8－20／10萬患病率：50／10萬，南方發(fā)病率較高。任何年齡均可發(fā)病：＜40歲，男︰女＝1︰2～3；＞40歲，男＞女，且多伴胸腺瘤。2020/11/313臨床表現(xiàn)-1

起病方式：隱襲誘因或誘發(fā)加劇因素：感染月經(jīng)過度疲勞分娩某些藥物

2020/11/314對神經(jīng)-肌肉傳遞阻滯藥物抗生素-氨基甙類抗生素、四環(huán)素心血管藥物-利多卡因、奎尼丁、普魯卡因酰胺、心得安、美多心安抗精神病藥-氯丙嗪、氯硝安定、安定、鋰抗癇藥-苯妥英鈉、乙琥胺麻醉藥-嗎啡、氯仿、箭毒、乙醚其他-青霉胺、氯喹2020/11/315臨床表現(xiàn)-2臨床特征：部分或全身骨骼肌病態(tài)疲勞，呈波動性:常具有活動后加重、休息后減輕和晨輕暮重等特點。平滑肌、膀胱括約肌不受累！2020/11/316臨床表現(xiàn)-3受累肌肉具體表現(xiàn)

眼外肌

面肌

咀嚼肌

延髓肌

頸肌

四肢

呼吸肌肌無力程度隨活動而變化不符合某一神經(jīng)或神經(jīng)根支配區(qū)2020/11/317臨床表現(xiàn)-4肌肉受累的次序眼外肌頭面部肌肉咀嚼肌頸肌四肢近端肌遠(yuǎn)端肌及全身2020/11/318臨床表現(xiàn)-5危象

患者急驟發(fā)生延髓支配肌肉和呼吸肌嚴(yán)重?zé)o力，以致不能維持換氣功能為危象。是MG死亡的常見原因誘因：

肺部感染手術(shù)情緒波動系統(tǒng)性疾病2020/11/319危象分類肌無力危象—抗膽堿酯酶藥量不足所致膽堿能危象—抗膽堿酯酶藥過量所致反拗危象—抗膽堿酯酶藥不敏感所致2020/11/320臨床表現(xiàn)-6合并病胸腺異常增生（80%）胸腺瘤（15%）甲亢

SLE

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎惡性貧血天皰瘡2020/11/321臨床分型-1.成年型（Osserman分型）Ⅰ型：眼肌型（15%-20%）：僅眼肌受累ⅡA：輕度全身型（30%）：能自理，進(jìn)展慢，無危象，對藥物敏感。ⅡB：中度全身型（25%）：骨骼肌和球肌嚴(yán)重受累，無危象，藥物敏感性欠佳。Ⅲ型：急性重癥型（15%）：癥狀重、進(jìn)展快，數(shù)周或數(shù)月內(nèi)達(dá)高峰，危象，胸腺瘤高發(fā)，死亡率高。Ⅳ型：遲發(fā)重癥型（10%）：癥狀同Ⅲ型，由I、II型經(jīng)2年以上的進(jìn)展逐漸發(fā)展而來。Ⅴ型：肌萎縮型：少數(shù)肌無力伴肌萎縮2020/11/322臨床分型-2.兒童型約占我國MG患者的10%，大多數(shù)僅限于眼外肌麻痹，雙眼瞼下垂可交替出現(xiàn)呈拉鋸狀。約1/4病例可自然緩解，僅少數(shù)病例累及全身骨骼肌。1.新生兒MG：約有10%的MG孕婦可將AChR抗體IgG經(jīng)胎盤傳給胎兒，患兒出生后即哭聲

低、吸吮無力、肌張力低、動作減少。2.先天性MG：出生后短期內(nèi)出現(xiàn)持續(xù)

眼外肌麻痹，常有陽性家族史。2020/11/323臨床分型-3.少年型

多在10歲后發(fā)病，多為單純眼外肌麻痹，部分伴吞咽困難及四肢乏力。2020/11/324實驗室檢查-1血、尿、CSF正常胸部CT可發(fā)現(xiàn)胸腺增生或瘤電生理：重復(fù)電刺激：呈衰減反應(yīng)纖維肌電圖：顫抖（jitter）增寬和/或阻滯----間隔時間延長2020/11/325實驗室檢查-24.

AChR-Ab檢測陽性率為85％－90％。但抗體滴度與臨床癥狀不一致。5.

其他：抗核抗體、甲狀腺抗體等。2020/11/326

一、確定是否重癥肌無力

二、有無重癥肌無力的合并癥

三、與其他肌無力現(xiàn)象鑒別診斷與鑒別診斷2020/11/327

確定是否重癥肌無力1.

侵犯骨骼肌、癥狀波動性、晨輕暮重

特點2.

疲勞試驗（Jolly試驗）3.

抗膽堿酯酶藥物試驗

（1）新斯的明試驗(見下圖)

（2）騰喜龍試驗4.

電生理檢查5.AchR抗體濃度測定2020/11/328重癥肌無力-用新斯的明之前2020/11/329重癥肌無力-用新斯的明之后2020/11/3302020/11/331有無重癥肌無力的合并癥胸腺腫瘤甲狀腺機能亢進(jìn)SLE類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎惡性貧血天皰瘡

2020/11/332與其他肌無力現(xiàn)象鑒別肉毒桿菌中毒、有機磷農(nóng)藥中毒、蛇咬傷其他原因引起的眼肌麻痹：動眼神經(jīng)麻痹伴有口咽、肢體肌無力的疾?。哼M(jìn)行性肌營養(yǎng)不良癥肌萎縮側(cè)索硬化癥甲亢性肌無力Lambert-Eaton綜合征2020/11/333MG

Lambert-Eaton

病變性質(zhì)及部位

患者性別

伴發(fā)疾病

臨床特點

自身免疫病，突觸后膜AChR病變導(dǎo)致NMJ傳遞障礙

女性居多

其他自身免疫疾病

眼外肌、延髓肌受累，全身性骨胳肌波動性肌無力，活動后加重、休息后減輕，晨輕暮重自身免疫病，累及膽堿能突觸前膜電壓依賴性鈣通道

男性居多

癌癥，如肺癌

四肢肌無力為主，下肢癥狀重，腦神經(jīng)支配肌不受累或輕

GM與Lambert-Eaton綜合征鑒別表2020/11/334MG

Lambert-Eaton

疲勞試驗

新斯的明試驗

低頻、高頻重復(fù)電刺激

血清AChR-Ab水平

（＋）

（＋）

波幅均降低，低頻更明顯

增高短暫用力后肌力增強、持續(xù)收縮后又呈病態(tài)疲勞是特征性表現(xiàn)可呈（＋），但不明顯低頻使波幅降低，高頻可使波幅增高

不增高2020/11/335治療-1避免不利因素

1.避免勞累精神創(chuàng)傷感染

2.忌用對神經(jīng)—肌肉傳遞阻滯藥物2020/11/336治療-2抗膽堿酯酶藥

藥理：可逆性抑制膽堿酯酶，增加NMJ處釋ACh作用的時間，使遞質(zhì)和受體間作用的次數(shù)增加，改善肌力

指征：各型患者

常用：溴吡斯的明新斯的明2020/11/337抗膽堿酯酶藥副作用毒蕈堿樣作用腹痛、惡心、嘔吐、腹瀉、流涎、支氣管分泌物增多、流淚、瞳孔縮小和出汗等

阿托品可對抗2.

煙堿樣作用肌束顫動等2020/11/338治療-3激素（皮質(zhì)類固醇）

指征：無嚴(yán)重感染、消化性潰瘍、高血壓和糖尿病等激素禁忌的各型患者

給藥方法：

1.大劑量潑尼松遞減隔日療法

2.大劑量甲強龍沖擊療法

適用于大劑量隔日療法不能緩解或反復(fù)發(fā)生危象的病例2020/11/339應(yīng)用激素注意事項起效后抗膽堿酯酶藥可漸減量，甚至停用大劑量約80％患者在治療中出現(xiàn)癥狀加重，多發(fā)生在治療后2周內(nèi)，甚至危象注意保護胃粘膜、補鉀、補鈣等2020/11/340治療-4免疫抑制劑激素治療半年內(nèi)無改善，可用。常用：硫唑嘌呤環(huán)磷酰胺血漿置換1-3次/周短期迅速去除AChR-Ab

并發(fā)癥多，費用昂貴用于：難治、重癥、危象的搶救胸腺切除的術(shù)前處理2020/11/341治療-5免疫球蛋白用于各種危象

0.4g/(kg·d),連用3-5天胸腺切除適合全身型者兒童及大于65歲者個體化療效常在數(shù)月或數(shù)年后顯現(xiàn)，非應(yīng)急治療2020/11/342

一、鑒別危象的類型

二、特殊處理

三、配合其它措施危象的處理2020/11/343三種肌無力危象的鑒別

肌無力危象

膽堿能危象

反拗危象病史感染、分娩、抗膽堿酯酶藥

不明

氨基甙類抗生素過量

瞳孔大小大小

正?；蚱?/p>

出汗少多

多少不定流涎無多

少腹痛腹瀉無明顯

無肌束顫動無常見

無新斯的明試驗良好加重

不定阿托品無效良好

無效

2020/11/344各種危象的特殊處理肌無力危象：加大抗膽堿酯酶量！膽堿能危象：立?？鼓憠A酯酶藥！應(yīng)用阿托品反拗危象：?？鼓憠A酯酶藥！輸液維持，改其它療法2020/11/345其它措施保持呼吸道通暢，氣管切開積極抗感染加強護理2020/11/346肌肉疾病MuscularDiseases2020/11/347教學(xué)內(nèi)容（一）了解肌肉疾病的概念及骨骼肌的解剖。（二）掌握周期性麻痹的概念、臨床表現(xiàn)、治療。（三）了解周期性麻痹的病因及發(fā)病機制，離子通道及離子通道病。2020/11/348第一節(jié)概述定義肌肉疾?。和ǔＪ侵腹趋兰。M紋?。┘膊　?020/11/349常見肌病及病因肌營養(yǎng)不良、炎癥性肌病—肌原纖維損害周期性癱瘓—鈣通道病變，終板電位下降，去極化阻斷強直性肌病—膜電位不穩(wěn)定線粒體肌病—酶或載體不能進(jìn)行正常的氧化代謝，ATP生成障礙廢用性肌萎縮—Ⅱ型肌纖維變性2020/11/350常見肌病臨床表現(xiàn)1.肌無力2.肌痛和觸痛3.肌肉萎縮4.肌肉肥大5.肌強直2020/11/351第二節(jié)周期性癱瘓

periodicparalysis2020/11/352定義

是一組反復(fù)發(fā)作的、發(fā)作期與血清鉀代謝異常有關(guān)的、以骨骼肌遲緩型癱瘓為特征的一組疾病。分型

1.

低鉀型

2.

高鉀型

3.

正常血鉀型部分病例合并甲亢，稱為甲亢性周期性癱瘓2020/11/353低鉀型周期性癱瘓hypokalemicperiodicparalysis（HoPP）2020/11/354病因：常染色體顯性遺傳性骨骼肌鈣通道病，我國以散發(fā)者多見臨床表現(xiàn)：發(fā)作性肌無力血清鉀降低補鉀后迅速緩解

2020/11/355發(fā)病機制K＋在細(xì)胞內(nèi)外運轉(zhuǎn)異常，發(fā)作時細(xì)胞內(nèi)K＋增加，細(xì)胞外、血清中K＋減少，肌膜去極化。2020/11/356臨床表現(xiàn)-1年齡:

20－40歲多見性別:

男性多于女性誘因:

飽餐（碳水化合物）、酗酒、過勞、 劇烈運動、寒冷、注射胰島素、皮 質(zhì)激素、輸入大量葡萄糖起病方式:

急性起病，多在夜晚或晨醒時主要癥狀:

反復(fù)發(fā)作的四肢對稱性軟癱

近端重，常由雙下肢開始2020/11/357臨床表現(xiàn)-2偶可累及呼吸肌而造成死亡少累及頭面肌，尿便功能正常?？砂樾穆墒С０l(fā)作時間：一般持