高血糖危象課件

病史摘要1

●患者，女性，70歲。

2003.11.67:20AM入急診●主訴：頭暈、乏力、口干、多飲11天，意識模糊1天?！窦韧罚焊哐獕翰?0余年，腦梗10余年，膽結石行膽囊切除術后2年，否認糖尿病史。

病史摘要1●患者，女性，70歲。2003.11.671●院外診斷（曾5次就診）：高血壓，腦供血不足，胃竇炎。●院外治療經(jīng)過：11天內曾給予：5%GS250ml＋黃芪20ml靜滴qd×3天，5%GS250ml＋丹參20ml靜滴qd×3天，5日前曾口服蜂蜜150ml×3次以通便，并進食西瓜等水果，當天出現(xiàn)惡心、嘔吐。NS250ml＋生脈3支靜滴qd×5天。病史摘要2

●院外診斷（曾5次就診）：高血壓，腦供血不足，胃竇炎。病史摘2●救護車上查體：意識模糊，Bp70/0mmHg，HR110bpm，毛細血管血糖Hi。處理不詳。●我院急診查體：神志清，精神萎靡，皮膚干燥、彈性差，BP：105/75mmHg。雙肺呼吸音粗。HR114bpm，齊。四肢有自主活動。毛細血管血糖Hi。病史摘要3

●救護車上查體：意識模糊，Bp70/0mmHg，HR1103病史摘要4●實驗室檢查(2003.11.67:50AM)：--BG74.8mmol/L,血酮體1.96mmol/L,--BUN26.0mmol/L,Cr232umol/L,UA1025umol/L--Na+136mmol/L,K+6.4mmol/L,Cl_92mmol/L,CO2-CP10mmol/L,AG34mmol/L病史摘要4●實驗室檢查(2003.11.67:50A4●實驗室檢查(03.11.67:50AM)：--血氣分析：

pH7.243,PCO218.1mmHg，PO2136mmHg，HCO3-8.4mmol/L,CO2ct7.8mmol/L，BE-17.3mmol/L，SBC11.5mmol/L，SBE-19.7mmol/L。病史摘要5●實驗室檢查(03.11.67:50AM)：病史摘要55●實驗室檢查(2003.11.6)：--心電圖：竇性心動過速，V3-V6ST下移T倒置。--CT：右側基底節(jié)區(qū)腔隙性梗塞（趨于陳舊性）。--血Rt:RBC4.86×1012/L,Hb141g/L,PLC220×109/L,WBC12.1×109/L,N90%,L6%病史摘要6●實驗室檢查(2003.11.6)：病史摘要66●診斷？--糖尿病？分型?--糖尿病高血糖危象？

※糖尿病酮癥酸中毒(DKA)？

※高滲性高血糖狀態(tài)(HHP)？--休克？--腎功能不全？腎前性、腎性、腎后性？--電解質紊亂？--感染？--鑒別診斷？問題1●診斷？問題17●治療方案？--補液通路？--補液？--胰島素？--補鉀？--補堿？--監(jiān)測指標？監(jiān)測頻度？問題2●治療方案？問題28該病人診斷●糖尿病,2型可能性大●糖尿病高血糖危象--糖尿病酮癥酸中毒(DKA)

--高滲性高血糖狀態(tài)(HHP)●休克●氮質血癥----腎前性●高鉀血癥●潛在感染不能排除●鑒別診斷：腦梗，冠心病心梗，高血壓，膽囊結石。該病人診斷●糖尿病,2型可能性大9糖尿病診斷標準

-----1997年ADA/1999WHO診斷標準●FPG≥7.0mmol/L、或隨機血糖≥11.1mmol/L，或OGTT2hPG≥11.1mmol/L-----糖尿病●FPG＜6.1mmol/L,OGTT2hPG＜7.8mmol/L----正常●FPG≥6.1mmol/L,但＜7.0mmol/L----IFG●OGTT2hPG≥7.8mmol/L,但＜11.1mmol/L----IGT●如無多尿、多飲等癥狀，血糖僅略高于診斷標準，應再重復一次血糖（空腹、隨機或OGTT）。糖尿病診斷標準●FPG≥7.0mmol/L、或隨機血糖10IFGNGT糖尿病75gOGTT2小時血糖值(mg/dl)(mg/dl)7.0(126)6.1(110)空腹血糖7.8(140)11.1(200)IGTDM和IGR的診斷標準1997年ADA/1999WHO診斷標準IFGNGT糖尿病75gOGTT(mg/dl)空腹血糖11●糖尿病酮癥酸中毒(diabeticketoacidosis,DKA)--血糖＞13.9mmol/L--血酮體陽性--陰離子間隙增大--血pH7.243糖尿病急性并發(fā)癥1----高血糖危象1●糖尿病酮癥酸中毒(diabeticketoacidosi12●高滲性高血糖狀態(tài)(hyperosmolarhyperglycemicstate,HHS)--有效血漿滲透壓=2(血鈉(mmol/L))+血糖(mmol/L)=2×136+74.8=346.8mOsm/Kg.H2O--有效血漿滲透壓＞320mOsm/Kg.H2O即可診斷HHP糖尿病急性并發(fā)癥2----高血糖危象2

●高滲性高血糖狀態(tài)糖尿病急性并發(fā)癥213●休克——血容量不足●氮質血癥(血Cr＞133umol/L)可能原因--腎前性——血容量不足--腎性--腎后性——梗阻性糖尿病急性并發(fā)癥3●休克——血容量不足糖尿病急性并發(fā)癥314●高鉀血癥——可能原因：--酸中毒，細胞內鉀向細胞外轉移--血容量不足，血液濃縮--晚期，腎功能不全，尿鉀排泄減少●總體鉀缺乏--多尿致尿鉀排泄增多--嘔吐、腹瀉致鉀攝入減少，以及胃腸道失鉀糖尿病急性并發(fā)癥4●高鉀血癥——可能原因：糖尿病急性并發(fā)癥415治療回顧----第一24h7:50NS500ml+多巴胺80mgivgttNS500ml+RI16uivgttNS500ml+新天欣2.0ivgtt三路補液10:19NS500ml+RI16u,NS500ml+多巴胺100mgivgtt12:05NS500ml+KCl1.5g,706代血漿500mlivgtt前2h補液量1500ml,胰島素用量16u,平均8u/h前4h補液量3500ml,胰島素用量32u,平均8u/h治療回顧----第一24h7:50NS500ml+多1614:00NS500ml+KCl1.0g,NS500ml+RI16uivgtt20:00NS500ml+RI20u,5%GS500ml+RI8uivgtt0:205%GS500ml+KCl1.5g,+RI6uivgtt3:005%GS500ml+KCl1.5g,+RI6uivgtt4:10NS500ml+RI20u,5%GS500ml+RI8u+KCl1.5givgtt7:00NS500ml+RI8uivgtt24h補液總量8000ml,胰島素用量124u,平均5.2u/h治療回顧----第一24h14:00NS500ml+KCl1.0g,NS517監(jiān)測回顧----第一24h時

間血糖血酮尿素肌酐Na+K+CO2-CPAG

mmol/Lmmol/Lmmol/Lumol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L7:5074.81.9626.02321366.410349:5867.01.961424.793414:2536.81.9623.11701525.6122716:3526.71.9619.11431524.9171919:2421.11.961535.0181722:3018.11.961524.419163:1017.31.961484.219147:2115.40.981464.1181410:4510.50.497.6831454.02215監(jiān)測回顧----第一24h時間血糖血酮18血糖變化趨勢圖血糖變化趨勢圖19糖尿病高血糖危象的處理原則●建立補液通路——兩路補液●糾正脫水●糾正高血糖●糾正電解質紊亂●明確并處理可能的致死性事件●定期監(jiān)測糖尿病高血糖危象的處理原則●建立補液通路——兩路補液20處理----補液治療1●初期的補液治療可以直接擴張血管內外容量，恢復腎臟血液灌注?！袢绾窝a？--如無心臟禁忌，可給予等滲鹽水，補液速度為15-20ml/Kg.h，或普通成人第1h補液1-1.5L或更多，以后根據(jù)機體缺水情況、電解質水平、尿量等決定。--第一個24h補液量一般為3000-5000ml,嚴重失水者可達6000-8000ml.處理----補液治療1●初期的補液治療可以直接擴張血管內外容21●補什么？--如已有休克，可先補充NS和適量膠體溶液。--如無休克，先輸注NS1000-2000ml.--以后根據(jù)血鈉水平?jīng)Q定：

★血鈉高：低滲液體

★血鈉低：NS--血糖降至14mmol/L(DKA)或16.7mmol/L(HHP)可開始輸入5%GSor5%GNS.處理----補液治療2●補什么？處理----補液治療222●除很輕的DKA，均以0.1U/Kg.h的初始速度持續(xù)靜脈滴注RI●保證每小時血糖平穩(wěn)下降2.8-4.2mmol/L(50-75mg/dl)●最初1h如血糖下降速度未達2.8mmol/L--首先檢查補液量是否足夠--補液量足夠時胰島素成倍加量處理-----胰島素治療●除很輕的DKA，均以0.1U/Kg.h的初始速度持續(xù)靜脈滴23●消除酮血癥常較消除高血糖需更長時間●血酮體：乙酰乙酸、丙酮、-羥丁酸●現(xiàn)用硝酸鹽法只能檢測乙酰乙酸、丙酮●DKA時,-羥丁酸是最強也是最多的酸性物質，在治療過程中轉化為乙酰乙酸，可能使醫(yī)生誤認為酮癥在惡化?！褚虼耍孟跛猁}法檢測血尿酮體水平不能用于DKA治療反應的評價。處理-----DKA的轉歸●消除酮血癥常較消除高血糖需更長時間處理-----DKA的轉24●血鉀情況：機體本身缺鉀，再加胰島素治療、擴容、尿量恢復更加重缺鉀。●