北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部-外科學(xué)學(xué)習(xí)筆記

北北v、丿大學(xué)學(xué)IL▼習(xí)—|_L#/30治療原則：非小細(xì)胞肺癌用手術(shù)+化療；小細(xì)胞肺癌用化療aloneIA?IIIB皆有可好手術(shù)禁忌癥包含骨、肝、腦轉(zhuǎn)移；心腎渾身狀況差的人。泌尿系統(tǒng)檢查和診療常有癥狀尿頻：排尿次數(shù)增加而總量正常。正常為白日4-6次夜間0-1次。原由：尿量增添、炎癥、膀胱容量減小、剩余尿、精神要素等尿急：激烈的排尿欲念。原由為炎癥、膀胱容量過(guò)小等，常與尿頻同在。尿痛：排尿過(guò)程中及排尿后感覺(jué)痛苦。原由為炎癥、異物、結(jié)石。排尿困難：慢、難、弱、細(xì)、滴尿失禁：排尿不可以自行控制真性尿失禁：膀胱喪失控制尿液能力，如前列腺手術(shù)傷害膀胱括約肌、神經(jīng)原膀胱壓力性尿失禁：盆地廢弛或腹壓高升。見(jiàn)于多次經(jīng)產(chǎn)婦、產(chǎn)傷迫切性尿失禁：嚴(yán)重排尿刺激癥狀，不可以憋尿。見(jiàn)于泌尿系感染、膀胱結(jié)核充滿性尿失禁：膀胱內(nèi)潴留尿液過(guò)多，超出尿道內(nèi)壓力。如前列腺增生、下腹部手術(shù)后尿潴留：尿液不可以清除儲(chǔ)藏在膀胱內(nèi)。急性因?yàn)橄履蚵吠暾氯?，慢性因?yàn)橄履蚵凡煌暾氯?。尿流中止：?jiàn)于膀胱結(jié)石，多伴有痛苦血尿：lml/L能夠形成肉眼血尿；3RBC/HPF形成鏡下血尿。初始血尿：尿道、膀胱頸終末血尿：后尿道、膀胱頸、膀胱三角全程血尿：膀胱或以上腫,石,結(jié),炎均惹起，血尿伴痛一石癥,無(wú)痛血尿伴血塊一腫瘤,血尿伴尿路刺激—炎癥，膿尿：WBC>3/HPF排尿其余異樣一無(wú)尿少尿-腎衷,膿尿一結(jié),炎,石伴感染,氣尿一消化道相通,乳穈尿-絲蟲(chóng)病痛苦一放射痛如上段輸尿管結(jié)石可放射至下腹部，同側(cè)陰囊，睪丸處,急性膀胱炎時(shí)女性感覺(jué)遠(yuǎn)段尿道痛，男感覺(jué)陰莖頭痛腎傷害病理腎傷害：最輕，限于部分皮質(zhì)，表現(xiàn)為血尿腎部分裂傷：皮質(zhì)表層以致全層斷裂，包膜內(nèi)血腫、腎周血腫尿外滲，嚴(yán)重肉眼血尿腎蒂傷害：最嚴(yán)重，腎蒂血管部分或完整斷裂，急性大出血死亡。治療手術(shù)治療：開(kāi)放傷一定需要手術(shù)；閉合的守舊治療不好的需要手術(shù)；純真挫傷歇息即可，部分?jǐn)嗔岩材軌虿皇中g(shù)?？剐菘宿k理。腎臟部分?jǐn)嗔颜叩氖中g(shù)治療指征抗休克無(wú)顯然好轉(zhuǎn)，Hb進(jìn)行性降落血尿進(jìn)行性加重Hb、Hct連續(xù)降低腰腹部包塊顯然增大歸并有胸腹腔臟器傷害或腹膜炎輸尿管傷害：醫(yī)源性多膀胱傷害：診療：輸尿管測(cè)漏試驗(yàn)?zāi)虻纻﹄灸虻篮竽虻啦课磺虿磕げ吭沈T跨傷骨盆骨折尿外滲，血腫范圍會(huì)陰淺筋膜包繞的會(huì)陰淺袋外滲。會(huì)陰，陰囊，陰莖腫脹，歸并血腫膀胱四周血腫及尿外滲手術(shù)1期尿道修理符合術(shù)尿道會(huì)師術(shù)（地點(diǎn)深難縫合）結(jié)核1病理病理型腎結(jié)核一桿菌皮質(zhì)形成小病灶，自愈無(wú)癥狀臨床型腎結(jié)核結(jié)核結(jié)節(jié)，空洞形成，腎積膿,纖維化,鈣化，腎自截，腎四周膿腫，出現(xiàn)癥狀。門(mén)路：腎一膀胱一輸精管至附睪惹起相應(yīng)癥狀，相互牽涉臨床表現(xiàn)：下尿路表現(xiàn)更顯然，終末血尿。慢性膀胱炎的癥狀是診療腎結(jié)核的主要線索有尿頻伴有尿急、尿痛，終未血尿膀胱結(jié)核潰瘍出血有腎自截（輸尿管瘢痕狹小），腎結(jié)查對(duì)側(cè)腎積水初期腎的癥狀不顯然，下尿路表現(xiàn)重，生殖系統(tǒng)以結(jié)核性附睪炎為主診療：培育出結(jié)核桿菌鑒識(shí)：膀胱炎治療：腎結(jié)核繼發(fā)對(duì)側(cè)腎積水i.腎積水較輕，腎功能較好，先做結(jié)核腎切除，待膀胱結(jié)核好轉(zhuǎn)后，再辦理對(duì)側(cè)腎積水。ii.腎積水嚴(yán)重，伴腎功能不全或繼發(fā)感染，則先排除堵塞拯救腎臟功能，待腎功能及一般狀況好轉(zhuǎn)后再行結(jié)核腎切除。良性前列腺增生benignprostatichyperplasia良性前列腺增生病理：前列腺分為前纖維基質(zhì)區(qū)，移行區(qū)，中央?yún)^(qū),外周區(qū)，此中移行區(qū)為增生地區(qū)，包繞尿道，而癌出此刻外周區(qū).診療i.病史：50歲男性ii癥狀膀胱刺激癥狀：最早癥狀堵塞癥狀：最重假如進(jìn)行性排尿困難（慢、難、弱、細(xì)、滴）慢性尿潴留充盈性尿失禁其余癥狀：血尿，歸并膀胱結(jié)石，排尿中止,后期有腎積水，腎功不全體檢1.直腸指診可涉及增大的前列腺輔檢尿慣例、腎功、PSA尿流動(dòng)力性檢查一最大尿流率V15ml/s說(shuō)明有排尿不暢，vlOml,堵塞嚴(yán)重影像學(xué),尿道鏡,剩余尿量＞5ml3治療藥物：抗雄性激素（5a復(fù)原酶克制劑）,a受體阻滯劑，手術(shù)：堵塞嚴(yán)重,剩余尿＞50ml或頻頻尿儲(chǔ)留的應(yīng)試慮手術(shù)尿石癥urolithiasis結(jié)石成分及性質(zhì)草酸鈣：常見(jiàn)，上尿路多磷酸鈣：感染有關(guān)尿酸一痛風(fēng)有關(guān)，純的透過(guò)X線胱胺酸一蠟樣外觀,自己代謝病上尿路結(jié)石臨床癥狀：腎絞痛向下腹部、腹股溝及大腿內(nèi)側(cè)放射。血尿、無(wú)尿、尿路刺激征、發(fā)熱。輔檢：尿慣例RBC增添，尿細(xì)菌培育測(cè)血及24小時(shí)尿鈣，磷，肌酐，堿性磷酸酶，尿酸,蛋白影像學(xué),,xray,超聲,腎盂造影：可見(jiàn)結(jié)石iii.治療守舊：小沖擊波治療ESWL:腎內(nèi)、輸尿管上端結(jié)石。v2.5cm的手術(shù)甲、輸尿管鏡輸尿管中下段乙、經(jīng)皮腎鏡腎內(nèi)，結(jié)石直徑大＞2.5cm丙、開(kāi)放少做雙側(cè)上尿路結(jié)石手術(shù)原則甲、雙側(cè)輸尿管結(jié)石，先辦理堵塞嚴(yán)重側(cè)乙、一側(cè)輸石，一側(cè)腎石，先辦理輸尿管石丙、雙側(cè)腎石，先辦理較易拿出,安全的一側(cè)膀胱結(jié)石：排尿中止，略微活動(dòng)又能夠排尿，是典型癥狀腎腫瘤1腎細(xì)胞癌病理種類：透明細(xì)胞癌最常有臨床表現(xiàn)：

iii.iv.腎母細(xì)胞瘤i.iii.iv.腎母細(xì)胞瘤i.ii.iii.腎盂癌i.ii.iii.iv.膀胱癌i.ii.腎表面現(xiàn)（副瘤綜合征）：發(fā)熱，紅細(xì)胞增加癥轉(zhuǎn)移病灶表現(xiàn)：骨痛，咯血等診療靠影像學(xué)治療根治性腎切除術(shù)切除腎及四周的腎脂肪囊，腎門(mén)淋奉承，腎周筋膜對(duì)放，化療不敏感采納免疫療法：白細(xì)胞介素，擾亂素（WilmsTumor）約占小兒腫瘤20%，診療時(shí)年紀(jì)1-5歲者占75%，7歲從前者占90%特色：衰弱嬰少兒腹部有巨大腫塊是本病的特色化療敏感多半為移行細(xì)胞癌臨床:初期表現(xiàn)為間歇性無(wú)痛全程肉眼血尿血塊及壞死物擁塞輸尿管后惹起腎絞痛手術(shù)方式：根治性腎盂腫瘤切除術(shù)（包含患側(cè)腎、輸尿管及輸尿管入膀胱處四周切除）化療、放療iii.1.Tis一一-原位癌2.Ta一―限于上皮基底膜內(nèi)iii.1.Tis一一-原位癌2.Ta一―限于上皮基底膜內(nèi)3.T1一―-限于固有層內(nèi)（黏膜基層以內(nèi)）前三個(gè)是表淺型,下邊三個(gè)為浸潤(rùn)型4.T2一--侵及淺肌層（淺筋膜）5.T3一―-侵及深肌層（深筋膜）6.T4——-侵及四周組織臨床1.間歇、可正比無(wú)痛、全程、肉眼血尿初期發(fā)牛,血尿嚴(yán)重程度與癌腫惡性程度不膀胱刺激癥狀排尿困難，腎積水，痛苦和包塊等iv.v.診療：尿零落細(xì)胞可作為初步挑選。膀胱鏡檢查加活檢確診手iv.v.治療表淺膀胱腫瘤（Tis、Ta、T1）:經(jīng)尿道腫瘤切除術(shù)TUR-Bt術(shù),,,術(shù)后膀胱灌輸化療藥物防備復(fù)發(fā)侵潤(rùn)性膀胱腫瘤（T2、T3、T4）：膀胱部分切除、膀胱全切術(shù)，術(shù)后：膀胱腫瘤切除后簡(jiǎn)單復(fù)發(fā)，

甲、術(shù)后要輔以膀胱灌輸化療。乙、要復(fù)查5陰莖癌i.病因病理：莖,包皮過(guò)長(zhǎng)為原由,為鱗癌,常有于40~60歲包莖患者。冠狀溝鄰近丘疹，潰瘍或菜花式腫物ii.轉(zhuǎn)移：初期腹股溝淋奉承轉(zhuǎn)移。睪丸癌則是腎蒂旁淋奉承(腹膜后)、腹主動(dòng)脈旁淋奉承，因此睪丸癌要做腹膜后淋巴打掃術(shù)，而陰莖癌不用。6睪丸腫瘤i.病理：分紅精原細(xì)胞、非精原細(xì)胞瘤。ii.15?35歲青年男性最常有癌，隱睪是睪丸癌的危險(xiǎn)要素iii.轉(zhuǎn)移：常有腹膜后(腎蒂,腹主動(dòng)脈淋奉承)轉(zhuǎn)移iv.精原細(xì)胞瘤：AFP(-)HCG大多半(-)放療咼度敏感。進(jìn)彳丁睪丸根治性切除術(shù)+放療v.非精原細(xì)胞瘤：AFP大多半(+)HCG大多半(+)放療較差。進(jìn)彳丁睪丸根治性切除術(shù)+腹膜后淋奉承打掃術(shù)+化療7前列腺癌i.病理：98%為腺癌發(fā)生于前列腺外周帶(增生在移行帶)價(jià)。Gleason評(píng)分評(píng)分化程度。ii.臨床：初期無(wú)顯然臨床癥狀后期可出現(xiàn)排尿困難，尿潴留、尿失禁、血尿等癥狀，還能夠出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移的癥狀。iii