婦科手術(shù)與輸尿管損傷

婦科手術(shù)與輸尿管損傷

鄒娟目錄1.輸尿管解剖特點2.涉及輸尿管損傷婦科手術(shù)3.子宮切除術(shù)中輸尿管處理4.輸尿管損傷的處理輸尿管損傷輸尿管損傷52％-82％發(fā)生在婦科手術(shù)中婦科手術(shù)中最嚴(yán)重并發(fā)癥之一發(fā)生率為1%~2%發(fā)生與手術(shù)性質(zhì)、解剖復(fù)雜、術(shù)者技巧有關(guān)婦科手術(shù)中輸尿管損傷輸尿管損傷在腹腔鏡手術(shù)期間33%-87%沒有被發(fā)現(xiàn)有遲發(fā)性泌尿道損傷，尿路梗阻，尿瘺、腎積水、腎損害輸尿管解剖輸尿管（Ureter）為一對圓鎖狀肌性管道，管壁厚約1mm，有黏膜、肌層、外膜（結(jié)締組織保護輸尿管）構(gòu)成，全長約20-30cm，粗細不一內(nèi)徑最細約2-3mm，最粗約7-10mm。輸尿管解剖起自腎盂，在腹膜后沿著腰大肌前面偏中線側(cè)下行（腰段）在骶髂關(guān)節(jié)處跨髂外動脈起點的前方進入骨盆腔（盆段），繼續(xù)在腹膜后沿髂內(nèi)動脈下行，到達闊韌帶基底部向前內(nèi)方形行，在子宮頸部外側(cè)約2.0cm，于子宮動脈下方穿過（小橋流水）；距宮頸約1.5cm通過宮旁組織，為主韌帶/前膀胱柱形成的隧道，即Wertheim隧道，斜向前內(nèi)穿越在陰道穹窿上方進入膀胱三角區(qū)。輸尿管解剖特點涉及輸尿管損傷婦科手術(shù)1.子宮切除術(shù)（開腹、腹腔鏡、陰式）2.附件切除手術(shù)3.陰式盆底4.宮頸肌瘤、闊韌帶肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥5.婦科腫瘤手術(shù)婦科手術(shù)中易損傷輸尿管的時刻

1.處理骨盆漏斗韌帶、結(jié)扎卵巢動靜脈2.宮頸內(nèi)口水平結(jié)扎子宮動靜脈時3.切打開輸尿管隧道時4.處理宮骶韌帶或分離粘連性腫塊、盆腔腫瘤時5.鉗夾主韌帶和陰道旁組織而下推膀胱不夠時子宮切除術(shù)中輸尿管處理體會

病例1劉X，43歲，因“子宮腺肌瘤”，行腹腔鏡下全子宮+雙側(cè)輸卵管切除。既往有剖宮產(chǎn)手術(shù)史，術(shù)中子宮增大如3+月孕，后壁突出明顯，乙狀結(jié)腸與左盆壁粘連，子宮前壁與膀胱粘連，后壁與腸管粘連，因子宮后壁及子宮峽部增粗明顯，在處理左側(cè)血管較為困難，分開左側(cè)尿管，避開尿管電凝血管及止血處理。

病例2何X，51歲，既往3次開腹史因多發(fā)子宮肌瘤行子宮全切術(shù)術(shù)中見子宮4+月孕，表面多個瘤體，右側(cè)闊韌帶內(nèi)可見5cm肌瘤，子宮峽部可見約4肌瘤凸起，因峽部及闊韌帶肌瘤遮擋暴露雙側(cè)血管困難，在暴露右側(cè)血管時打開闊韌帶，推開輸尿管病例3羅XX，43歲，既往剖宮產(chǎn)術(shù)中行次全子宮切除術(shù)，因?qū)m頸肌瘤行腹腔鏡下宮頸肌瘤切除術(shù)中見腹膜與腹前壁粘連，盆腔內(nèi)可見一約10*10*9cm瘤體占位，前與膀胱粘連，側(cè)旁與側(cè)盆壁及附件粘連，瘤體與殘端宮頸相連，似宮體狀，且增大如3+月孕，術(shù)中因多發(fā)宮頸肌瘤，術(shù)中推開左右側(cè)的輸尿管。3例手術(shù)，既往都有腹腔手術(shù)史，盆腔粘連重，解剖層次欠清，子宮肌瘤多，位置特殊，分離血管時都推輸尿管，術(shù)中膀胱灌注美藍膀胱無損傷，術(shù)后觀察造成輸尿管損傷因素1.術(shù)者經(jīng)驗不足或術(shù)中疏忽（解剖不熟、操作粗暴、盲目鉗夾、大塊縫扎）2.嚴(yán)重的盆腔粘連、術(shù)中出血、視野模糊、難度大、操作復(fù)雜3.腫瘤占位或侵犯4.手術(shù)瘢痕（殘端宮頸、陰道癌）5.血供減少（腫瘤術(shù)中裸化血管）6.器械損傷7.放療（瘢痕組織）8.

輸尿管畸形：分裂型輸尿管、重復(fù)輸尿管（1.17-5.06%）

輸尿管損傷分級量表

（美國創(chuàng)傷外科協(xié)會）EAU輸尿管鏡檢查后

輸尿管損傷量表（PULS）分級損傷程度0級無損傷1級淺表黏膜病變/或明顯黏膜水腫/血腫2級黏膜下病變3級橫斷面小于50%的穿孔（部分離斷）4級橫斷面大于50%的穿孔（部分離斷）5級完全離斷懷疑損傷的檢查術(shù)中可觀察輸尿管蠕動（1分鐘平均蠕動3-4次，每次蠕動2-3秒，每次歷時7秒，蠕動每秒3cm）膀胱鏡檢查灌注美蘭靜注靛胭脂藍逆行性腎盂造影手術(shù)中如何避免損傷1.宮頸按層次仔細分離膀胱2.鉗夾子宮動脈時靠近宮頸，同時上提子宮3.子宮切除結(jié)束時，蒂部止血，尤其陰道兩側(cè)角，出血用3-0淺表縫合，避免縫入輸尿管4.切宮頸肌瘤時可先考慮剔除，再在肌瘤包膜內(nèi)靠近子宮壁鉗夾止血5.陰式手術(shù)史，牽拉宮頸使子宮遠離輸尿管6.宮骶韌帶懸吊縫扎應(yīng)稍高于坐骨棘水平7.熟練掌握能量器械，術(shù)中做好降溫處理8.保留輸尿管血供，盡量避免裸化9.術(shù)中仔細辨別，術(shù)后認真檢查，術(shù)后注意觀察尿量、腰痛、發(fā)熱等輸尿管損傷的治療

原則：恢復(fù)其連續(xù)性或完整性，減少局部發(fā)生狹窄，保護腎功能

保守治療（術(shù)后加強抗炎、關(guān)注癥狀、腎功）

雙J管引流

保留支架至少3～6周

輸尿管支架治療成功率達55%損傷的治療手術(shù)治療輸尿管端端縫合術(shù)（短于2cm狹窄）輸尿管膀胱吻合術(shù)（剩余有足夠長度，使吻合沒有張力）術(shù)后也應(yīng)放置雙J管輸尿管膀胱瓣吻合術(shù)（殘余輸尿管較短，用膀胱頂部翻起的壁瓣彌補輸尿管切除部分）輸尿管膀胱造口、腰大肌袢懸吊、膀胱瓣技術(shù)術(shù)后成功率可達95.9%。術(shù)后輸尿管損傷癥狀出現(xiàn)在1-42天，大多數(shù)在手術(shù)時發(fā)現(xiàn)，電熱傷術(shù)后數(shù)日至數(shù)周發(fā)現(xiàn)表現(xiàn)：腰肋部疼痛、尿潴留、無尿、血尿、感染（發(fā)熱、白細胞升高、腹膜炎）、陰道漏液、血肌酐上升、陰道流液肌酐上升，（尿液中肌酐＞884umol/l）尿肌酐比血肌酐高1000倍修補重建最好術(shù)后3-5天（窗口期），術(shù)后3月計算機斷層掃描尿路成像(CTU)、靜脈腎盂造影(IVP），放置輸尿管導(dǎo)管逆行失敗可經(jīng)皮腎造口和順行性放支架出院指導(dǎo)多飲水，保持小便通暢，及時排尿，觀察尿色，尿量保持20