內(nèi)河船舶船員基本安全考試、發(fā)證申請(qǐng)表

#/7此頁(yè)內(nèi)容由發(fā)證機(jī)關(guān)填寫考試審意一審準(zhǔn)考等級(jí)： 準(zhǔn)考職務(wù)：準(zhǔn)考航線：準(zhǔn)考證號(hào)碼： 簽名： 日期：二審簽名： 日期：考試船舶操縱/船舶動(dòng)力裝置避碰與信號(hào)/船舶輔機(jī)職務(wù)與法規(guī)（船舶駕駛）/機(jī)艙管理（輪機(jī)管理）航道與引航（船舶管理）/船舶電器（輪機(jī)基礎(chǔ)）船藝（駕駛常識(shí)）/輪機(jī)基礎(chǔ)理論造船輪機(jī)大意（輪機(jī)常識(shí)）/造船大意實(shí)際操作考試記錄人簽名成績(jī)補(bǔ)考1補(bǔ)考2補(bǔ)考3補(bǔ)考4同意1、簽發(fā) 等級(jí) 職務(wù)適任證書(shū)。 口2、簽發(fā)航線（航區(qū)）口3、再有效審驗(yàn)。 口發(fā)證審意一審簽名： 日期：二審簽名： 日期：證意書(shū)簽名： 日期:發(fā)證記錄等級(jí)職務(wù)簽發(fā)日期印刷號(hào)A再有效審驗(yàn)簽發(fā)及截止日期印刷號(hào)B(D)航線簽發(fā)日期印刷號(hào)C(E)制作人/日期核對(duì)人/日期備注

船員注冊(cè)申請(qǐng)表此頁(yè)由申請(qǐng)人用正楷字體及黑色或藍(lán)黑色墨水筆填寫。姓名性別男出生日期年月日身份證號(hào)碼國(guó)籍中國(guó)聯(lián)系單位持證人住所單位電話聯(lián)系人聯(lián)系電話初次注冊(cè)日期文化程度注冊(cè)類別■內(nèi)河口國(guó)內(nèi)海船口國(guó)際海船注冊(cè)形式■初次注冊(cè)□注冊(cè)變更□注銷注冊(cè)服務(wù)簿簽發(fā)形式□注冊(cè)簽發(fā)□正常換發(fā)□損壞換發(fā)□遺失補(bǔ)辦原服務(wù)簿印刷號(hào)船員信息變更情況□住所口聯(lián)系人 口聯(lián)系電話舊版服務(wù)簿號(hào)碼服務(wù)資歷船名職務(wù)任職日期總噸主機(jī)功率（千瓦）船舶或主機(jī)種類航區(qū)船舶單位水手自年 月 日至年 月 日自年月日至年月日自年月日至年月日自年月日至年月日自年月日至年月日培訓(xùn)考試情況內(nèi)河基本安全培訓(xùn)合格證印刷號(hào)簽發(fā)機(jī)關(guān)發(fā)證日期熟悉和基本安全培訓(xùn)合格證印刷號(hào)簽發(fā)機(jī)關(guān)發(fā)證日期船員專業(yè)外語(yǔ)合格證明編號(hào)簽發(fā)機(jī)關(guān)發(fā)證日期

申請(qǐng)人聲明：本人對(duì)以上填寫內(nèi)容的真實(shí)性負(fù)責(zé)，如有不實(shí)，愿意承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。申請(qǐng)人（個(gè)人） 單位經(jīng)辦人：（蓋章）年月日以下內(nèi)容由海事機(jī)構(gòu)填寫海事機(jī)構(gòu)審批意見(jiàn)受理意見(jiàn)：簽字：年月日審核意見(jiàn)：簽字：年月日審批意見(jiàn)：簽字：年月日船員注冊(cè)記錄船員注冊(cè)登記（檔案）號(hào)碼：船員服務(wù)簿印刷號(hào)碼：制證日期： 制證人：校核日期： 校核人：

附送材料：.有效身份證件及其復(fù)印件 口.《海員體格檢查表》或《內(nèi)河船員體格檢查表》口.兩張近期直邊正面2寸免冠白底彩色照片 口.船員熟悉和基本安全培訓(xùn)合格證及其復(fù)印件口.申請(qǐng)注冊(cè)國(guó)際航行船舶船員的，還應(yīng)當(dāng)提供船員專業(yè)外語(yǔ)考試合格證明及復(fù)印件口.申請(qǐng)《船員服務(wù)簿》損壞補(bǔ)發(fā)者應(yīng)交回被損證書(shū)（如需） 口.其它有關(guān)材料及其復(fù)印件（培訓(xùn)證明、遺失公告等）（如需） 口.委托證明及委托人和被委托人身份證明及其復(fù)印件（委托時(shí)） 口填表說(shuō)明船員注冊(cè)、注冊(cè)變更、注銷注冊(cè)、船員信息變更、船員服務(wù)簿換發(fā)（補(bǔ)辦）均用此表。船員初次注冊(cè)，“服務(wù)資歷”欄可不填寫