定稿過(guò)敏性紫癜等6種疾病診療指南

特提衛(wèi)發(fā)明電〔2010〕80號(hào)衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)《過(guò)敏性紫癜等6種疾病診療指南》的通知各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生局：2010年9月11日在全國(guó)開展的麻疹疫苗強(qiáng)化免疫活動(dòng)正在安全、平穩(wěn)、有序地推進(jìn)。目前，強(qiáng)化免疫活動(dòng)進(jìn)入關(guān)鍵時(shí)期。為進(jìn)一步指導(dǎo)各地科學(xué)、有效地做好此次麻疹疫苗強(qiáng)化免疫過(guò)程中出現(xiàn)的個(gè)別疑似嚴(yán)重異常反應(yīng)兒童醫(yī)療救治工作，保障接種兒童身體健康，我部組織有關(guān)專家制定了過(guò)敏性紫癜、特發(fā)性血小板減少性紫癜、急性播散性腦脊髓炎、過(guò)敏性休克、剝脫性皮炎和熱性驚厥等6種疾病診療指南。現(xiàn)將《過(guò)敏性紫癜等6種疾病診療指南》（以下簡(jiǎn)稱《診療指南》）印發(fā)給你們，供各地參考使用。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要根據(jù)異常反應(yīng)患兒具體病情，參考此《診療指南》，制訂個(gè)體化診療方案，確?；純旱玫郊皶r(shí)、有效、科學(xué)的治療。衛(wèi)生部辦公廳二〇（信息公開形式：依申請(qǐng)公開）

過(guò)敏性紫癜等6種疾病診療指南過(guò)敏性紫癜過(guò)敏性紫癜（AnaphylactoidPurpura）是兒童時(shí)期最常見的血管炎之一。以非血小板減少性紫癜、關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛、腹痛、胃腸道出血及腎炎為主要臨床表現(xiàn)。多發(fā)于學(xué)齡期兒童，常見發(fā)病年齡為7-14歲，1周歲以內(nèi)嬰兒少見。一、臨床表現(xiàn)多數(shù)患兒在發(fā)病前1-3周有上呼吸道感染史。有資料顯示，過(guò)敏性紫癜大多數(shù)情況以皮膚紫癜為首發(fā)癥狀；也可早期表現(xiàn)為不規(guī)則發(fā)熱、乏力、食欲減退、頭痛、腹痛及關(guān)節(jié)疼痛等非特異性表現(xiàn)。（一）皮膚癥狀：皮疹是本病的主要表現(xiàn)。主要分布在負(fù)重部位，多見于下肢遠(yuǎn)端，踝關(guān)節(jié)周圍密集。其次見于臀部。其他部位如上肢、面部也可出現(xiàn)，軀干部罕見。特征性皮疹為高出皮膚，初為小型蕁麻疹或粉紅色斑丘疹，壓之不退色，即為紫癜。皮損部位還可形成出血性水皰，甚至壞死，出現(xiàn)潰瘍。紫癜可融合成片，最后變?yōu)樽厣?。一?-2周內(nèi)消退，不留痕跡；也可遷延數(shù)周或數(shù)月。有時(shí)發(fā)病早期可出現(xiàn)手臂、足背、眼周、前額、頭皮及會(huì)陰部血管神經(jīng)性水腫，腫脹處可有壓痛。（二）消化系統(tǒng)癥狀：較為常見，約2/3患兒出現(xiàn)消化道癥狀。一般出現(xiàn)在皮疹發(fā)生1周以內(nèi)。最常見癥狀為腹痛，多表現(xiàn)為陣發(fā)性臍周絞痛，也可波及腹部任何部位?？捎袎和矗苌儆蟹刺础Ｍ瑫r(shí)伴有嘔吐。約半數(shù)患兒大便潛血陽(yáng)性，部分患兒出現(xiàn)血便，甚至嘔血。如果腹痛在皮膚癥狀之前出現(xiàn)，易誤診為外科急腹癥，甚至誤行手術(shù)治療。少數(shù)患兒可并發(fā)腸套疊、腸梗阻、腸穿孔及出血性小腸炎，需外科手術(shù)治療。（三）泌尿系統(tǒng)癥狀：可為肉眼血尿或顯微鏡下血尿及蛋白尿，或管型尿。上述癥狀可發(fā)生于過(guò)敏性紫癜病程的任何時(shí)期，但多數(shù)于紫癜后2-4周出現(xiàn)，也可出現(xiàn)于皮疹消退后或疾病靜止期。病情輕重不等，重癥可出現(xiàn)腎功能衰竭和高血壓。雖然半數(shù)以上患兒的腎臟損害可以臨床自行痊愈，但少數(shù)患兒的血尿、蛋白尿及高血壓可持續(xù)很久。（四）關(guān)節(jié)癥狀：大多數(shù)患兒僅有少數(shù)關(guān)節(jié)疼痛或關(guān)節(jié)炎。大關(guān)節(jié)如膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)為最常受累部位。其他關(guān)節(jié)如腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)及手指也可受累。表現(xiàn)為關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)周圍腫脹、疼痛及觸痛，可同時(shí)伴有活動(dòng)受限。關(guān)節(jié)病變常為一過(guò)性，多在數(shù)日內(nèi)消失而不留關(guān)節(jié)畸形。（五）其他癥狀：一些少見的癥狀如中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，昏迷、蛛網(wǎng)膜下腔出血、視神經(jīng)炎及格林巴利綜合征。二、輔助檢查本病無(wú)特異性實(shí)驗(yàn)室檢查。血小板計(jì)數(shù)正常或升高。出血時(shí)間、凝血時(shí)間及血塊收縮時(shí)間等均正常。部分患兒白細(xì)胞總數(shù)增高達(dá)20.0×109/L，伴核左移。血沉可增快，C反應(yīng)蛋白及抗鏈球菌溶血素可呈陽(yáng)性，咽培養(yǎng)可見β溶血性鏈球菌?？购丝贵w及類風(fēng)濕因子常陰性。約半數(shù)患兒急性期血清IgA、IgM升高。有消化道癥狀如腹痛患兒，大便潛血可陽(yáng)性。腎臟受累時(shí)可出現(xiàn)鏡下血尿及肉眼血尿。有時(shí)嚴(yán)重蛋白尿可致低蛋白血癥。對(duì)有消化道癥狀者可進(jìn)行腹部B型超聲波檢查，有利于腸套疊的早期診斷。三、診斷與鑒別診斷（一）診斷。對(duì)癥狀典型者不難作出診斷。非典型病例，如在紫癜出現(xiàn)前出現(xiàn)其他系統(tǒng)癥狀的，診斷較為困難。（二）鑒別診斷。1.特發(fā)性血小板減少性紫癜：根據(jù)皮疹的形態(tài)、分布及血小板數(shù)量一般不難鑒別。2.外科急腹癥：在皮疹出現(xiàn)以前如出現(xiàn)急性腹痛者，應(yīng)與急腹癥鑒別。過(guò)敏性紫癜的腹痛雖較劇烈，但位置不固定，壓痛輕，無(wú)腹肌緊張和反跳痛，除非出現(xiàn)腸穿孔才有上述情況。出現(xiàn)血便時(shí)，需與腸套疊、梅克爾憩室作鑒別。3.細(xì)菌感染：如腦膜炎雙球菌菌血癥、敗血癥及亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎均可出現(xiàn)紫癜樣皮疹。這些疾病的紫癜，其中心部位可有壞死。患兒一般情況危重，且血培養(yǎng)陽(yáng)性。4.腎臟癥狀突出時(shí)，應(yīng)與鏈球菌感染后腎小球腎炎、IgA腎病等相鑒別。5．此外，還需與系統(tǒng)性紅斑狼瘡、彌漫性血管內(nèi)凝血及溶血、尿毒癥相鑒別。四、治療原則（一）一般治療：急性期臥床休息。要注意出入液量、營(yíng)養(yǎng)及保持電解質(zhì)平衡。有消化道出血者，如腹痛不重，僅大便潛血陽(yáng)性者，可用流食。如有明顯感染，應(yīng)給予有效抗生素。注意尋找和避免接觸過(guò)敏原。（二）對(duì)癥治療：有蕁麻疹或血管神經(jīng)源性水腫時(shí)，應(yīng)用抗組織胺藥物和鈣劑；近年來(lái)又提出用H2受體阻滯劑西米替丁20-40mg/kg·d，分二次加入葡萄糖溶液中靜脈滴注，1-2周后改為口服，15-20mg/kg·d，分三次服用，繼續(xù)應(yīng)用1-2周。有腹痛時(shí)應(yīng)用解痙攣藥物，消化道出血時(shí)應(yīng)禁食。（三）抗血小板凝集藥物：阿司匹林3-5mg/kg·d或25-50mg/kg·d，每日一次口服；潘生丁3-5mg/kg·d，分次服用。（四）抗凝治療：本病可有纖微蛋白原沉積、血小板沉積及血管內(nèi)凝血的表現(xiàn)，故近年來(lái)有使用肝素的報(bào)道，劑量為肝素鈉120-150U/kg加入10%葡萄糖溶液100ml中靜脈滴注，每日1次，連續(xù)5天，或肝素鈣10U/kg·次，皮下注射，每日2次，連續(xù)7天。也有推薦使用尿激酶2500U/kg。（五）腎上腺皮質(zhì)激素：?jiǎn)为?dú)皮膚或關(guān)節(jié)病變時(shí)，無(wú)須使用腎上腺皮質(zhì)激素。以下幾種情況是用激素的指征：1.有嚴(yán)重消化道病變，如消化道出血時(shí)，可服潑尼松1-2mg/kg·d，分次口服，或用地塞米松、甲基潑尼松龍靜脈滴注，癥狀緩解后即可停用；2.表現(xiàn)為腎病綜合征者，可用潑尼松1-2mg/kg·d，不短于8周；3.急進(jìn)性腎炎可用甲基潑尼松龍沖擊治療，劑量同狼瘡性腎炎。激素治療無(wú)效者，可加用免疫抑制劑，如環(huán)磷酰胺。（六）有腎功能衰竭時(shí)，可采用血漿置換及透析治療。（七）其他：對(duì)嚴(yán)重病例可用大劑量丙種球蛋白沖擊治療，劑量為400mg/kg·d，靜脈滴注，連用2-3天。對(duì)急進(jìn)性腎炎可進(jìn)行血漿置換療法。特發(fā)性血小板減少性紫癜特發(fā)性血小板減少性紫癜是小兒最常見的出血性疾病。其特點(diǎn)是自發(fā)性出血，血小板減少，出血時(shí)間延長(zhǎng)和血塊收縮不良，骨髓中巨核細(xì)胞成熟障礙。一、臨床表現(xiàn)偶見病例因注射活疫苗后發(fā)病，多發(fā)生于注射后15-35天。本病見于小兒各年齡時(shí)期，分急性（≤6個(gè)月）與慢性（＞6個(gè)月）兩型。小兒時(shí)期多為急性ITP。急性期發(fā)病突然，出血嚴(yán)重，出血前不久或出血同時(shí)常患上呼吸道感染。慢性病例無(wú)明顯年齡高峰但多見于學(xué)齡期，多數(shù)發(fā)病潛隱，出血癥狀較輕，約10%患兒是由急性轉(zhuǎn)為慢性。也可依照病情分為四度：①輕度：50×109/L＜血小板＜100×109/L（10萬(wàn)/mm3），只在外傷后出血；②中度：25×109/L＜血小板≤50×109/L，尚無(wú)廣泛出血；③重度：10×109/L＜血小板≤25×109/L,見廣泛出血，外傷處出血不止。④極重度：血小板≤10×109/L,自發(fā)性出血不止，危及生命（包括顱內(nèi)出血）。ITP出血的特點(diǎn)是皮膚、粘膜廣泛出血，多為散在性針狀的皮內(nèi)或皮下出血點(diǎn)，形成瘀點(diǎn)或瘀斑；四肢較多，但也可為全身性出血斑或血腫；有些患兒以大量鼻衄（約占20%-30%）或齒齦出血為主訴。常見嘔血或黑便，多為口鼻出血時(shí)咽下所致，發(fā)生真正胃腸道大出血者并不多見。球結(jié)膜下出血也是常見癥狀。偶見肉眼血尿。約1%患兒發(fā)生顱內(nèi)出血，成為ITP致死的主要原因。二、輔助檢查（一）血常規(guī)：周圍血中最主要改變是血小板減少至100×109/L以下，出血輕重與血小板高低成正比，血小板＜50×109/L時(shí)可見自發(fā)出血，＜20×109/L時(shí)出血明顯，＜10×109/L時(shí)出血嚴(yán)重。其余兩系基本正常，偶有失血性貧血。（二）骨髓涂片：主要表現(xiàn)為巨核細(xì)胞成熟障礙。巨核細(xì)胞分類：原巨核細(xì)胞和幼稚巨核細(xì)胞百分比正?；蛏愿?；成熟未釋放血小板的巨核細(xì)胞顯著增加，可達(dá)80%；而成熟釋放血小板的巨核細(xì)胞極少見。（三）血小板抗體檢查：主要是血小板表面IgG(PAIgG)增高，陽(yáng)性率為66%-100%。發(fā)同時(shí)檢測(cè)抗血小板抗體（PAIgG、PAIgM、PAIgA），可提高檢測(cè)陽(yáng)性率。三、診斷與鑒別診斷（一）診斷。臨床以出血為主要癥狀，無(wú)明顯肝、脾及淋巴結(jié)腫大，血小板計(jì)數(shù)＜100×109/L，骨髓中巨核細(xì)胞分類，以成熟未釋放血小板的巨核細(xì)胞為主，巨核細(xì)胞總數(shù)增加或正常，血清中檢出抗血小板抗體（PAIgG、PAIgM、PAIgA），并排除其他引起血小板減少的疾病即可診斷。（二）鑒別診斷。臨床常需與以下疾病鑒別：再生障礙性貧血、急性白血病、過(guò)敏性紫癜、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、Wiskortt-Aldrich綜合征、Evans綜合征、血栓性血小板減少性紫癜、繼發(fā)性血小板減少性紫癜。四、治療原則約80%的患兒可在6個(gè)月內(nèi)痊愈，約20%可轉(zhuǎn)為慢性ITP，但多數(shù)仍可痊愈。（一）減少活動(dòng)，避免創(chuàng)傷。（二）腎上腺皮質(zhì)激素：一般用強(qiáng)的松60mg/m2·d(2mg/kg·d)分2-3次或清晨一次口服。若出血嚴(yán)重，強(qiáng)的松可用至120mg/m2·d口服或用氫化可的松400mg/m2·d或氟美松10-15mg/m2·d靜脈點(diǎn)滴，待出血好轉(zhuǎn)即改為強(qiáng)的松60mg/m2·d。一般用藥至血小板正常后逐漸減量至停藥。若再次發(fā)生廣泛出血，仍需加用激素治療。（三）靜脈輸入大劑量丙種球蛋白：對(duì)重度以上出血患兒，可靜脈輸入大劑量精制丙種球蛋白（IgG），約0.4g/kg·d，連用5天，可提高血小板計(jì)數(shù)。（四）輸新鮮血小板：僅可作為嚴(yán)重出血時(shí)的緊急治療。（五）免疫抑制劑：激素治療無(wú)效者可試用長(zhǎng)春新堿、環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤。（六）慢性患兒可考慮應(yīng)用環(huán)孢菌素A。（七）脾切除療法：脾切除對(duì)慢性ITP的患兒有一定緩解率，但應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，盡可能推遲切脾時(shí)間。急性播散性腦脊髓炎急性播散性腦脊髓炎是以中樞神經(jīng)系統(tǒng)急性炎癥脫髓鞘為特征，細(xì)胞免疫介導(dǎo)的自身免疫性疾病。本病通常發(fā)生于急性感染后，故又稱為感染后腦脊髓炎。一、臨床表現(xiàn)本病可發(fā)生于任何年齡，在病毒感染或疫苗接種后，一般有10-14天潛伏期，急性起病，經(jīng)過(guò)數(shù)天后出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。癥狀和體征可相繼在2周內(nèi)完全出現(xiàn)。臨床表現(xiàn)多樣，以腦癥狀為主，常有頭痛、頭暈、嘔吐、驚厥、意識(shí)障礙、精神癥狀及腦膜刺激征等；可有顱神經(jīng)受累和小腦受損；脊髓受累部位不同，可有截癱或四肢癱、感覺(jué)障礙及尿潴留。根據(jù)臨床特征可分為三型，腦脊髓型即腦和脊髓均受累；腦型即腦癥狀突出；脊髓型即脊髓受累突出。二、輔助檢查（一）腦脊液檢查：半數(shù)以上患兒急性期腦脊液可有異常，淋巴細(xì)胞輕至中度增高，蛋白含量正?；蜉p度增高，糖和氯化物含量均正常。部分患兒腦脊液IgG指數(shù)升高，寡克隆抗體陽(yáng)性。（二）腦電圖：多有彌漫性慢波活動(dòng)變化。（三）腦CT檢查多顯示正常。（四）腦MRI顯示腦白質(zhì)多發(fā)性散在非對(duì)稱性長(zhǎng)T2信號(hào)，也可侵犯基底節(jié)、丘腦、小腦、腦干和脊髓。三、診斷與鑒別診斷（一）診斷。本病的診斷主要依據(jù)典型病史、上述臨床表現(xiàn)及輔助檢查。（二）鑒別診斷。本病需要與急性病毒腦炎相鑒別。四、治療原則（一）藥物治療。1.甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療：20mg/kg·d，持續(xù)3天，改為口服潑尼松治療?？诜娔崴?.5-2mg/kg·d，持續(xù)15天后遞減為1mg/kg·d，持續(xù)4-6周后漸減劑量至0.5mg/kg·d；潑尼松總療程3-6個(gè)月。2.靜脈丙種球蛋白（IVIG）：400mg/kg·d，持續(xù)5天，改為口服潑尼松治療（用法同上）。3.地塞米松靜脈滴注：0.4-0.6mg/kg·d，每日2次，持續(xù)10-15天后，改為口服潑尼松治療（用法同上）。（二）其他治療。包括急性期予以脫水劑、止驚劑等。重視患兒每日出入量、熱量和水電解質(zhì)平衡。恢復(fù)期重視肢體功能訓(xùn)練及康復(fù)治療。過(guò)敏性休克過(guò)敏性休克（anaphylacticshock）是外界某些抗原性物質(zhì)進(jìn)入已致敏的機(jī)體后，通過(guò)免疫機(jī)制在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生的一種強(qiáng)烈的累及多臟器癥狀群。過(guò)敏性休克的表現(xiàn)與程度因機(jī)體反應(yīng)性、抗原進(jìn)入量及途徑等而有很大差別。通常突然發(fā)生而且劇烈，若不及時(shí)處理，?？晌＜吧?。一、臨床表現(xiàn)本病起病、表現(xiàn)和過(guò)程不一，與致敏原的強(qiáng)度、患兒的健康狀況和遺傳因素有關(guān)。一般癥狀開始很快，可發(fā)生在暴露于致敏原后即刻或遲發(fā)。大多數(shù)患兒以皮膚癥狀開始，皮膚潮紅并常伴出汗、紅斑，瘙癢特別多見于手、足和腹股溝。蕁麻疹/血管性水腫是暫時(shí)的，一般不超過(guò)24小時(shí)，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)紫紺。上呼吸道癥狀有口腔、舌、咽或喉水腫，其中喉水腫從聲音嘶啞、失語(yǔ)到窒息輕重不等，后者是致死的主要原因；下呼吸道癥狀有胸部約束感、刺激性咳嗽、哮鳴、呼吸停止等。心血管系統(tǒng)癥狀有低血容量性低血壓（嚴(yán)重時(shí)對(duì)升壓劑無(wú)反應(yīng)）、心率不齊、心肌缺血、心臟停搏。胃腸道癥狀少見，常伴有惡心、嘔吐、腹絞痛、腹瀉，其中腹痛常是本病的早期表現(xiàn)。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀有焦慮、抽搐、意識(shí)喪失等，患兒多疲乏無(wú)力。此外，患兒還會(huì)因暫時(shí)腦缺氧出現(xiàn)一些精神癥狀。上述癥狀和體征既可單獨(dú)存在也可聯(lián)合出現(xiàn)。大多數(shù)嚴(yán)重反應(yīng)涉及呼吸和心血管反應(yīng)。開始就意識(shí)喪失者可在幾分鐘內(nèi)死亡，也可發(fā)生在幾天或幾周后，但一般過(guò)敏反應(yīng)的癥狀開始越晚，反應(yīng)的程度越輕。在早期過(guò)敏反應(yīng)消散后４-８小時(shí)，可再次出現(xiàn)。有些患兒呈雙向性表現(xiàn)形式，即發(fā)作-緩解-再發(fā)作；盡管采取適宜的治療，仍可再次發(fā)作，約30%病例有再次發(fā)作；較遲的再發(fā)作可出現(xiàn)在首次發(fā)作后8-12小時(shí)。二、診斷與鑒別診斷（一）診斷。1．發(fā)病前有接受（尤其是注射后）某種藥物病史或有蜂類叮咬病史。2.起病急，很快發(fā)生上述全身反應(yīng)，又難以藥品本身的藥理作用解釋時(shí)，應(yīng)馬上考慮到本病的可能。（二）鑒別診斷。應(yīng)與以下疾病相鑒別：嚴(yán)重哮喘、遺傳性血管神經(jīng)性水腫、異物吸入、血管迷走神經(jīng)性反應(yīng)、過(guò)度通氣綜合征和藥物過(guò)量等。三、治療原則由于死亡可發(fā)生于幾分鐘內(nèi)，因此迅速處理十分重要。開始治療的關(guān)鍵是維持呼吸道通暢和保持有效血液循環(huán)。（一）患兒斜臥，雙腳抬高，確保氣道開放，給氧。如果出現(xiàn)威脅生命的氣道阻塞，立即氣管插管。（二）腎上腺素1:1000（0.01mg/kg），0.01ml/kg-0.3ml肌肉注射，如果需要可每15分鐘重復(fù)一次。（三）如果出現(xiàn)低血壓或?qū)ζ鹗嫉哪I上腺素劑量無(wú)反應(yīng)：靜脈給入1:10000腎上腺素0.01mg/kg(0.1ml/kg);靜脈給入生理鹽水20ml/kg；如果低血壓持續(xù)存在，予腎上腺素2-4ug/kg﹒min或多巴胺2-10ug/kg﹒min持續(xù)靜脈滴注以維持血壓。（四）甲基潑尼松龍1-2mg/kg靜脈注射，最大量125mg，每4-6小時(shí)/次，或潑尼松1-2mg/kg口服，最大量80mg。（五）沙丁胺醇擴(kuò)張支氣管，吸入腎上腺素治療喘鳴。（六）監(jiān)測(cè)生命指征,因有些患兒呈雙向性表現(xiàn)形式，因此觀察患兒至少８-12小時(shí)，如為嚴(yán)重反應(yīng)或有哮喘病史，最少觀察24小時(shí)。臨床表現(xiàn)嚴(yán)重需住院治療。剝脫性皮炎剝脫性皮炎是疫苗接種中極為罕見的一種皮膚副反應(yīng)，與接觸性皮炎有關(guān)。若在發(fā)生變態(tài)反應(yīng)后，釋放的皮膚因子量大而溶酶體少，則表現(xiàn)為接觸性皮炎；若兩者量都很大則表現(xiàn)為剝脫性皮炎。一、臨床表現(xiàn)發(fā)病隱襲或突然。皮疹初起為麻疹樣或猩紅熱樣，迅速融合成片，全身皮膚潮紅腫脹，繼后皮膚出現(xiàn)大塊脫屑，其基底有糜爛、滲液、結(jié)痂，另外還伴有嚴(yán)重