冠心病護(hù)理查房記錄

護(hù)理查房記錄一、匯報病例一般情況：患者楊學(xué)柱，性別男，年齡57歲，入院于2014年8月20日，入院診斷為：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病缺血性心肌病心功能III級（C階段），職業(yè)退休，民族漢族，婚史已婚，育有一子。二、簡要病史患者入院前10余年開始活動后出現(xiàn)憋氣癥狀，偶伴心前區(qū)疼痛，伴出汗、胸悶、氣短，無頭暈、頭疼、黑朦及暈厥，無惡心、嘔吐，無心悸，無視物不清、眩暈，有時夜間憋醒，休息后癥狀持續(xù)數(shù)十分鐘至數(shù)十分鐘自行緩解，間斷就診于我院及外院，均予對癥藥物等治療后好轉(zhuǎn)，癥狀仍間斷發(fā)作?；颊呷朐呵鞍朐掠嗑驮\于泰達(dá)國際心血管病醫(yī)院，行冠脈造影檢查示三支病變，后轉(zhuǎn)入我院心外科擬行冠脈搭橋手術(shù)，因心功能較差轉(zhuǎn)入我科進(jìn)一步治療?；颊咦园l(fā)病以來，二便正常，飲食及睡眠尚可，無發(fā)熱、咯痰、咯血、頭痛、頭暈、水腫、少尿。既往史：否認(rèn)高血壓糖尿病病史。無腦血管意外、消化系統(tǒng)疾病及血液系統(tǒng)疾病史，無肝炎結(jié)核病史。痛風(fēng)病史10余年，發(fā)現(xiàn)腎結(jié)石10余年，前列腺肥大10

余年，發(fā)現(xiàn)腎功能不全3年，無外傷、手術(shù)室，無藥物、食物過敏史及毒物接觸史。入院后查體：T：℃P：83次/分R：16/分BP：115/66mmHg一般查體：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，步態(tài)正常，正常面容，表情自如，神智清楚，語言正常。全身皮膚及粘膜無黃染皮疹及出血點，無皮下結(jié)節(jié)，全身淺表淋巴結(jié)無腫大，頭顱無畸形，無壓痛。五官端正，雙側(cè)瞳孔等大同圓，對光反射存在，口唇無紫絹。頸部活動自如，氣管居中，甲狀腺無腫大，頸靜脈無怒張，肝-頸靜脈回流征陰性，動脈搏動無異常。?？撇轶w：胸廓無畸形，雙側(cè)呼吸運動對稱，雙肺叩清，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心尖搏動位于第5肋間左鎖骨中線外。左鎖骨中線距前正中線，心率83次/分，心律齊，心音減弱，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，未見毛細(xì)血管舞、水沖脈、齊脈，未聞及槍擊音。腹軟，無壓痛及反跳痛，移動性濁音陰性肝脾未觸及，雙下肢無水腫，四肢無畸形。無杵狀指（趾），生理反射存在，病理反射未引出。與患者溝通了解到：希望自己的癥狀盡快得到緩解，解除痛苦。膳食：正常 睡眠：正常排便情況：正常煙酒史：有吸煙史

排便情況：正常煙酒史：有吸煙史入院日常生活能力評分：70諾頓評分：11入院日常生活能力評分；35意外發(fā)生危險因素評分：19經(jīng)濟狀況：一般三、護(hù)理問題及護(hù)理措施護(hù)理問題護(hù)理措施護(hù)理評價1.疼痛--與心急缺血有關(guān)心絞痛發(fā)作時要絕對臥床休息，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，應(yīng)保持環(huán)境安靜?；颊呤状斡盟幒蟀Y狀明顯緩解2.活動無耐力--與心絞痛的發(fā)作影響活動有關(guān)。了解病人心理狀態(tài)，消除不良情緒，避免各種誘因，加強生活護(hù)理。心絞痛發(fā)作減少或消失，能適度活動3.脈律不整一冠心病心肌缺血和心肌病變所致心律不齊有關(guān)。心絞痛發(fā)作時立即停止活動，同時舌下含服硝酸甘油。觀察抗心絞痛類藥物的不良反應(yīng)心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測病人病情變化觀察是否有脈律不整4.水腫、呼吸困難一與心臟血液循環(huán)有關(guān)給低脂、低膽固醇、高維生素、易消化的清淡飲食，少量多餐，不宜過飽，禁煙酒。水腫逐漸消失，呼吸困難狀況改善

5焦慮--與對疾病的不了解有關(guān)與心前區(qū)疼痛及對預(yù)后的憂慮有關(guān)病人了解病情積極配合治療6.心理問題.提供安靜舒適環(huán)境避免干擾及不良刺激。.監(jiān)測生命體征及軀體情況的變化。.做好心理護(hù)理安慰穩(wěn)定病人的情緒。.給予心理護(hù)理及注意傾聽病人的主訴。.勤巡視病房做好安全防范?；颊咝睦碡?fù)擔(dān)減輕，更加配合積極治療。7.知識缺乏.讓患者與家屬共同參與計劃和目標(biāo)制定過程。.使用各種方法提供信息。.內(nèi)容深入淺出避免內(nèi)容過多使患者疲勞。.鼓勵患者提出問題耐心解答及時肯定鼓勵?；颊呒凹覍僦獣圆∏榧跋嚓P(guān)情況。四、健康宣教.合理飲食，低鹽低脂、低膽固醇易消化飲食，多食素菜，水果等清淡飲食戒煙酒。嚴(yán)禁暴飲暴食，不飲濃咖啡和濃茶。.心態(tài)平衡，避免緊張、焦慮、情緒激動和發(fā)怒，保證充足睡眠。、.保持大便通暢，大便時切忌用力。.接撤后心絞痛的預(yù)防方法，發(fā)作時立即停止活動，就地休息。舌下含服硝酸甘油，心絞痛速效救心丸，如頻繁發(fā)作時應(yīng)立即去醫(yī)院搶救、.做好心理護(hù)理，