手足口病診療指南2010(LIN)

目的全面了解和正確對(duì)待手足口病及早發(fā)現(xiàn)和治療(zhìliáo)神經(jīng)系統(tǒng)病毒感染了解神經(jīng)源性肺水腫診斷和處理原則減少神經(jīng)系統(tǒng)病毒感染的病死率和后遺癥發(fā)生率第二頁(yè)，共三十一頁(yè)。一、病原學(xué)腸道病毒是手足口病和神經(jīng)系統(tǒng)感染(gǎnrǎn)的主要病原柯薩奇病毒（coxachievirus,A5,A7,A9,A10,A16,B3,B5）新型腸道病毒71?？刹《荆╡chovirus）脊髓灰質(zhì)炎病毒（poliomyelitisvirus）第三頁(yè)，共三十一頁(yè)。二、發(fā)病(fābìng)機(jī)制腸道病毒：糞口途徑→小腸(xiǎocháng)淋巴結(jié)內(nèi)繁殖→腸系膜淋巴結(jié)內(nèi)繁殖→病毒血癥→手足口病、神經(jīng)系統(tǒng)感染。腸道病毒：呼吸道傳播→在扁桃體或咽部淋巴結(jié)內(nèi)繁殖→病毒血癥→手足口病、神經(jīng)系統(tǒng)感染等。第四頁(yè)，共三十一頁(yè)。三、臨床表現(xiàn)

（一）普通(pǔtōng)病例發(fā)熱，口腔粘膜出現(xiàn)散在皰疹，手、足和臀部出現(xiàn)斑丘疹(qiūzhěn)、皰疹，皰疹周?chē)捎醒仔约t暈，皰內(nèi)液體較少。部分病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎。部分病例皮疹表現(xiàn)不典型，如：?jiǎn)我徊课换騼H表現(xiàn)為斑丘疹。第五頁(yè)，共三十一頁(yè)。手、足、口HMFD的典型(diǎnxíng)臨床表現(xiàn)第六頁(yè)，共三十一頁(yè)。重癥可少皮疹(pízhěn)或無(wú)皮疹(pízhěn)第七頁(yè)，共三十一頁(yè)。（二）重癥病例(bìnglì)

重型出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)(biǎoxiàn)。如：精神差、嗜睡、易驚、譫妄；頭痛、嘔吐；肢體抖動(dòng)，肌陣攣、眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)、眼球運(yùn)動(dòng)障礙；無(wú)力或急性弛緩性麻痹；驚厥。體征可見(jiàn)腦膜刺激征，腱反射減弱或消失。第八頁(yè)，共三十一頁(yè)。危重型1.神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：頻繁抽搐、昏迷(hūnmí)、腦疝2.呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)：呼吸困難、紫紺、血性泡沫痰、肺部羅音等。3.循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)：休克等循環(huán)功能不全表現(xiàn)：

面色蒼灰、皮膚花紋、四肢發(fā)涼，指（趾）發(fā)紺；出冷汗；毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)。心率增快或減慢，脈搏淺速或減弱甚至消失；血壓升高或下降。第九頁(yè)，共三十一頁(yè)。神經(jīng)(shénjīng)源性肺水腫發(fā)病機(jī)理沖擊傷理論：CNS（下丘腦、孤束核）損傷→顱內(nèi)壓↑→交感神經(jīng)興奮→兒茶酚胺↑→血流重新分布→肺血流量↑→肺毛細(xì)血管床有效濾過(guò)壓↑→肺水腫血流沖擊→血管內(nèi)皮損傷→通透性↑→肺水腫加劇。滲透缺陷(quēxiàn)理論：肺內(nèi)α受體興奮性↑→支氣管和肺動(dòng)脈平滑肌細(xì)胞收縮腺體分泌↑炎性介質(zhì)釋放↑肺內(nèi)β受體興奮性↓→支氣管和肺動(dòng)脈平滑肌細(xì)胞擴(kuò)張腺體分泌↓肺泡Ⅱ型細(xì)胞↑第十頁(yè)，共三十一頁(yè)。神經(jīng)(shénjīng)源性肺水腫的高危因素高血糖白細(xì)胞升高急性遲緩性癱瘓三者共同構(gòu)成神經(jīng)源性肺水腫的高危(ɡāowēi)因素第十一頁(yè)，共三十一頁(yè)。四、輔助(fǔzhù)檢查（一）血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蚪档?，病情危重者白細(xì)胞計(jì)數(shù)可明顯升高。（二）血生化檢查、血?dú)夥治?/p>

部分病例可有輕度谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高，病情危重者可有肌鈣蛋白（cTnI）、血糖(xuètáng)升高。C反應(yīng)蛋白（CRP）一般不升高。乳酸水平升高。第十二頁(yè)，共三十一頁(yè)。（三）病原學(xué)檢查。CoxA16、EV71等腸道病毒特異性核酸陽(yáng)性或分離到腸道病毒。咽、氣道分泌物、皰疹液、糞便陽(yáng)性率較高。（四）胸X線檢查?？杀憩F(xiàn)為雙肺紋理增多，網(wǎng)格狀、斑片狀陰影，部分病例以單側(cè)為著。（五）磁共振。神經(jīng)系統(tǒng)受累者可有異常改變，以腦干、脊髓(jǐsuǐ)灰質(zhì)損害為主。第十三頁(yè)，共三十一頁(yè)。腦脊液檢查(jiǎnchá)

病原學(xué)檢查

血清學(xué)檢查

腦電圖

心電圖

第十四頁(yè)，共三十一頁(yè)。五、診斷無(wú)皮疹病例，臨床不宜診斷為手足(shǒuzú)口病。EV71腸道病毒特異性核酸陽(yáng)性者可診斷EV71腸道病毒感染極少數(shù)重癥病例皮疹不典型，臨床診斷困難，需結(jié)合病原學(xué)或血清學(xué)檢查做出診斷。第十五頁(yè)，共三十一頁(yè)。六、鑒別(jiànbié)診斷丘疹性蕁麻疹、水痘、不典型麻疹、幼兒急疹、帶狀皰疹以及風(fēng)疹其他病毒所致腦炎(nǎoyán)或腦膜炎脊髓灰質(zhì)炎

肺炎

暴發(fā)性心肌炎

第十六頁(yè)，共三十一頁(yè)。七、重癥病例早期(zǎoqī)識(shí)別3歲以下持續(xù)高熱不退精神差、嘔吐(ǒutù)、易驚、肢體抖動(dòng)、無(wú)力呼吸、心率增快出冷汗、末梢循環(huán)不良高血壓或低血壓外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高(>15×109/L)或顯著降低(<2×109/L)高血糖(>9mmol/L)第十七頁(yè)，共三十一頁(yè)。八、處置(chǔzhì)流程普通病例可門(mén)診治療，并告知患者及家屬在病情變化時(shí)隨診3歲以下患兒，持續(xù)發(fā)熱、精神差、嘔吐，病程在5天以內(nèi)應(yīng)留觀重癥病例應(yīng)住院治療危重病例及時(shí)收入重癥監(jiān)護(hù)(jiānhù)病房（ICU）第十八頁(yè)，共三十一頁(yè)。九、治療(zhìliáo)普通病例：對(duì)癥治療，無(wú)特效(tèxiào)抗病毒藥物一般治療：注意隔離，避免交叉感染，適當(dāng)休息，做好口腔和皮膚護(hù)理對(duì)癥治療：發(fā)熱、抽搐等可采用中西醫(yī)結(jié)合治療第十九頁(yè)，共三十一頁(yè)?？股匾话悴皇褂糜屑?xì)菌感染征象時(shí)可用早留取標(biāo)本做病原學(xué)檢查，盡量針對(duì)性用藥輕癥患兒退熱，勿用阿司匹林和激素(jīsù)

嚴(yán)重高血糖時(shí)可應(yīng)用胰島素（0.25~0.5u/kg.次，皮下注射）第二十頁(yè)，共三十一頁(yè)。手足口病危(bìnɡwēi)重病例搶救第二十一頁(yè)，共三十一頁(yè)。危重癥前兆(qiánzhào)持續(xù)(chíxù)昏睡頻繁嘔吐抽搐第二十二頁(yè)，共三十一頁(yè)。神經(jīng)源性肺水腫的高危(ɡāowēi)因素高血糖白細(xì)胞升高急性遲緩性癱瘓三者共同(gòngtóng)構(gòu)成神經(jīng)源性肺水腫的高危因素第二十三頁(yè)，共三十一頁(yè)。神經(jīng)系統(tǒng)(shénjīngxìtǒng)受累的治療降顱壓：限液、甘露醇0.5-1.0g/kg.次，Q4-8h一次靜脈注射丙種球蛋白：總量2g/kg，分2~5天糖皮質(zhì)激素：有爭(zhēng)議，參考(cānkǎo)劑量甲基強(qiáng)的松龍1-2mg/kg.d；沖擊劑量10mg-20mg/kg·d（兒童醫(yī)院5mg/kg.次，2次/日）氫化可的松3-5mg/kg.d地塞米松0.2-0.5mg/kg.d(0.5mg-1.0mg/kg·d)病情兇險(xiǎn)可考慮加大劑量對(duì)癥治療：如降溫、鎮(zhèn)靜、止驚嚴(yán)密觀察病情惡化，密切監(jiān)護(hù)第二十四頁(yè)，共三十一頁(yè)。呼吸、循環(huán)衰竭(shuāijié)的治療保持呼吸道通暢、氧療監(jiān)測(cè)呼吸、心率、血壓和血氧飽和度頭肩部抬高15~30度、插胃管、導(dǎo)尿開(kāi)放兩條靜脈通道普通吸氧——鼻導(dǎo)管給氧法不能糾正嚴(yán)重(yánzhòng)缺氧：氣管插管和呼吸支持有呼吸衰竭，特別是肺水腫者早插管第二十五頁(yè)，共三十一頁(yè)。早期(zǎoqī)上機(jī)指征頻繁抽搐眼球震顫呼吸節(jié)律改變（節(jié)律不齊、呼吸暫停、雙吸氣、抽泣樣呼吸、嘆氣(tànqì)樣呼吸）安靜時(shí)與體溫?zé)o關(guān)的呼吸頻率增快，大于50—60次/分短期內(nèi)肺部出現(xiàn)濕羅音胸片肺部有滲出性改變面色蒼白、蒼灰、紫紺四肢末梢濕冷、蒼白或紫紺，毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)（大于3秒）第二十六頁(yè)，共三十一頁(yè)。呼吸機(jī)參數(shù)(cānshù)調(diào)節(jié)吸入氧濃度80%-100%，PIP20-30cmH2O，PEEP4-8cmH2O，f20-40次/分，潮氣量6-8ml/kg左右。呼吸機(jī)參數(shù)根據(jù)血?dú)?、X線胸片結(jié)果隨時(shí)調(diào)整肺出血主要依靠(yīkào)呼吸機(jī)正壓止血，可增加PEEP頻繁吸痰不利于止血第二十七頁(yè)，共三十一頁(yè)。循環(huán)(xúnhuán)衰竭治療開(kāi)放兩條靜脈通道，維持(wéichí)血壓穩(wěn)定的情況下，限制液體入量有條件予深靜脈置管，建立靜脈通路困難，推薦骨髓輸液血管活性藥物：可選用多巴胺、米力農(nóng)（維持量0.375~0.75ug/kg.min）、多巴酚丁胺(2～10ug/kg.min)酚妥拉明2～5(ug/kg.min)去甲腎上腺素(1～10ug/kg.min)第二十八頁(yè)，共三十一頁(yè)。死亡率降低(jiàngdī)的主要原因?qū)︶t(yī)護(hù)人員專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)在神經(jīng)系統(tǒng)受累(shòulěi)的早期發(fā)現(xiàn)并收住院、早期治療及時(shí)對(duì)癥處理，丙種球蛋白的應(yīng)用ICU的建立和完善第二十九頁(yè)，共三十一頁(yè)。謝謝(xièxie)！第三十頁(yè)，共三十一頁(yè)。內(nèi)容(nèiróng)總結(jié)手足口病診療指南

（2010年版）。重癥可少