神經(jīng)癥性障礙(講稿)

神經(jīng)癥性障礙1一、概述（1）定義：神經(jīng)癥性障礙（neuroticdisorder）：舊稱神經(jīng)癥（neuroses），又稱神經(jīng)官能癥，為一組精神障礙的總稱。從臨床上看是一類伴有精神癥狀(如:壓抑、情緒不好、焦慮、強(qiáng)迫、疏遠(yuǎn))或軀體障礙（特別是器官的功能性障礙）的疾病，也可表現(xiàn)為行為方式、人格特征或個(gè)性方面的障礙。

1.起病常與社會(huì)心理因素有關(guān)，病前多有一定的易感素質(zhì)和人格基礎(chǔ)；

2.癥狀主要表現(xiàn)為腦功能失調(diào)癥狀、情緒癥狀、強(qiáng)迫癥狀、疑病癥狀、各種軀體不適感等；

3.疾病痛苦感明顯但社會(huì)功能相對(duì)完好；

4.病程大多持續(xù)遷延；

5.是異質(zhì)性疾病，有著各自復(fù)雜的病因與發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、病程預(yù)后、治療方法。2一、概述（2）概念變遷：1769，Cullen首創(chuàng)，指“沒(méi)有發(fā)熱和沒(méi)有局部病變的感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)疾病”1861，Morel提出強(qiáng)迫癥1871，C.Westphal提出廣場(chǎng)恐懼癥1894，S.Freud將焦慮癥加入20世紀(jì)70年代早期,神經(jīng)癥主要包括7種障礙20世紀(jì)70年代后，從DSM-III至DSM-IV及ICD-10，診斷分類變化很大：1980,DSM-III取消神經(jīng)癥，其內(nèi)容被分解；ICD-10保留神經(jīng)癥的基本框架和內(nèi)容，但用“神經(jīng)癥性障礙”取代原來(lái)的“神經(jīng)癥”認(rèn)為hysteria含有貶義，取消，推薦使用“分離性障礙”和“轉(zhuǎn)換性障礙”從DSM-III-R開(kāi)始，DSM-IV取消神經(jīng)衰弱，提出“慢性疲勞綜合征”的新類別；ICD-10保留神經(jīng)衰弱DSM-IV和ICD-10中均明確認(rèn)為抑郁性神經(jīng)癥應(yīng)視為心境障礙的一種類型，歸入心境障礙DSM-III-R、DSM-IV和ICD-10均將幾種以生理或軀體癥狀為主的障礙命名為“”軀體形式障礙，原單獨(dú)一類的疑病癥歸為其中的一部分。3二、共同特征（1）起病常與心理社會(huì)因素有關(guān)精神緊張：災(zāi)難性精神刺激、日常生活事件感覺(jué)剝奪與社會(huì)隔離現(xiàn)代文明發(fā)展從事高度緊張工作不良家庭氣氛4二、共同特征（2）病前多有一定的易感素質(zhì)和個(gè)性基礎(chǔ)不同個(gè)性決定患神經(jīng)癥的難易程度神經(jīng)類型：弱型、強(qiáng)而不均衡、情緒不穩(wěn)定和性格內(nèi)向——易患；人格：反社會(huì)、分裂人格——不易。不同個(gè)性決定患神經(jīng)癥亞型傾向神經(jīng)類型：弱型：藝術(shù)型——癔癥，思維型——強(qiáng)迫癥；中間型——神經(jīng)衰弱人格：癔癥人格——癔癥；強(qiáng)迫人格——強(qiáng)迫癥與人格障礙有區(qū)別5二、共同特征（3）癥狀無(wú)相應(yīng)的器質(zhì)性病變作基礎(chǔ)器質(zhì)性精神障礙的神經(jīng)癥癥狀：非神經(jīng)癥功能性精神障礙：根據(jù)目前的科技水平，還未能發(fā)現(xiàn)肯定的相應(yīng)的病理學(xué)和組織形態(tài)學(xué)改變的精神疾患。相對(duì)的、有條件的、權(quán)宜的6二、共同特征（4）社會(huì)功能相對(duì)完好社會(huì)功能：指?jìng)€(gè)體的生存能力、學(xué)習(xí)和工作能力、人際交往的能力。相對(duì)重性精神病而言—完好：生活自理、堅(jiān)持學(xué)習(xí)、工作，言行在社會(huì)規(guī)范允許的范圍內(nèi)。與正常人相比—相對(duì)完好：困難、效率低、適應(yīng)性差，需要治療。7二、共同特征（5）自知力充分現(xiàn)實(shí)檢驗(yàn)?zāi)芰νǔ２皇軗p害：他人、自身感到痛苦，有改變現(xiàn)狀的求治要求“承認(rèn)”自己有病并不重要！8二、其他共同特征（6）癥狀主要表現(xiàn)為腦功能失調(diào)癥狀、情緒癥狀、強(qiáng)迫癥狀、疑病癥狀、軀體不適感等，這些癥狀在不同類型的神經(jīng)癥性障礙患者身上常?；旌洗嬖?；患者無(wú)精神病性癥狀病程大多持續(xù)遷延9三、分類傳統(tǒng)上神經(jīng)癥分類：七類恐怖性神經(jīng)癥焦慮性神經(jīng)癥強(qiáng)迫性神經(jīng)癥抑郁性神經(jīng)癥疑病性神經(jīng)癥神經(jīng)衰弱癔癥10三、分類(CCMD-3)43.1恐懼癥（恐怖癥）43.11場(chǎng)所恐懼癥43.12社交恐懼癥43.13特定的恐懼癥43.2焦慮癥43.21驚恐障礙43.22廣泛性焦慮43.3強(qiáng)迫癥43.4軀體形式障礙43.41軀體化障礙43.42未分化軀體形式障礙43.43疑病癥43.44軀體形式植物神經(jīng)紊亂43.5神經(jīng)衰弱43.9其他或待分類的神經(jīng)癥11三、分類(DSM-Ⅳ)

焦慮障礙驚恐障礙不伴廣場(chǎng)恐怖驚恐障礙伴有廣場(chǎng)恐怖廣場(chǎng)恐怖無(wú)驚恐障礙病史特殊恐怖癥社交恐怖癥強(qiáng)迫性障礙廣泛性焦慮障礙焦慮障礙,未特定軀體形式障礙軀體化障礙未分化型軀體形式障礙轉(zhuǎn)換型障礙疼痛障礙疑病癥軀體變形障礙軀體形式障礙,未特定分離型障礙12ICD-10與CCMD-3中神經(jīng)癥性障礙分類的比較ICD-10：神經(jīng)癥性障礙，與應(yīng)激相關(guān)聯(lián)的障礙，軀體形式障礙CCMD-3：癔癥、應(yīng)激相關(guān)障礙和神經(jīng)癥F40：恐懼性焦慮障礙40：癔癥F41：其他焦慮障礙41：應(yīng)激相關(guān)障礙F42：強(qiáng)迫性障礙42：與文化相關(guān)的精神障礙F43：嚴(yán)重應(yīng)激反應(yīng)，及適應(yīng)性障礙43：神經(jīng)癥F44：分離（轉(zhuǎn)換）性障礙恐懼癥F45：軀體形式障礙焦慮癥F48：其他神經(jīng)癥性障礙強(qiáng)迫癥軀體形式障礙神經(jīng)衰弱其他或待分類的神經(jīng)癥13CCMD-3神經(jīng)癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[癥狀標(biāo)準(zhǔn)]

至少有下列1項(xiàng)：恐懼；強(qiáng)迫癥狀；驚恐發(fā)作；焦慮；軀體形式癥狀；軀體化癥狀；疑病癥狀；神經(jīng)衰弱癥狀。[嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)]

社會(huì)功能受損或無(wú)法擺脫的精神痛苦，促使其主動(dòng)求醫(yī)[病程標(biāo)準(zhǔn)]

符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)至少已3個(gè)月，驚恐障礙令有規(guī)定。[排除標(biāo)準(zhǔn)]

排除器質(zhì)性精神障礙、精神活性物質(zhì)與非成癮物質(zhì)所致精神障礙、各種精神病性障礙，如精神分裂癥、偏執(zhí)性精神病，及心境障礙。14診斷等級(jí)（1）恐怖癥（2）強(qiáng)迫癥（3）驚恐癥（4）廣泛性焦慮癥（5）疑病癥（6）神經(jīng)衰弱（7）其他神經(jīng)癥15四、流行病學(xué)（1）我國(guó)普通人群的神經(jīng)癥流行病學(xué)調(diào)查：1982年十二地區(qū)表10-1各類神經(jīng)癥患病率(‰)城市患病率鄉(xiāng)村患病率總患病率神經(jīng)衰弱14.0212.0513.03癔癥2.095.003.55抑郁性神經(jīng)癥2.094.123.11焦慮癥1.491.471.48恐懼癥0.600.590.59強(qiáng)迫癥0.300.290.30疑病癥0.3000.15合計(jì)22.2116四、流行病學(xué)（2）我國(guó)1982年十二地區(qū)資料統(tǒng)計(jì)表明不論城鄉(xiāng),女性患病率均高于男性40-44歲年齡段患病率最高，青少年罕見(jiàn)初發(fā)年齡已20-29歲為最高文化程度低、收入低、家庭氣氛不和睦、移居者患病率較高1993全國(guó)7個(gè)地區(qū)流調(diào)神經(jīng)癥性障礙時(shí)點(diǎn)患病率為15.11‰2003年相關(guān)研究報(bào)道患病率達(dá)38.38%2006年北京和上海，焦慮性障礙的年患病率為2.7%2009年上的、浙江、青海和甘肅四省，焦慮性障礙時(shí)點(diǎn)患病率為5.6%，其中城市6.82%，農(nóng)村5.2%17四、流行病學(xué)（3）國(guó)外流行病學(xué)調(diào)查年患病率：2.4%~12.0%時(shí)點(diǎn)患病率：10%-12%(1983)終生患病率：13.1%（瑞典,而精神病為1.7%）WHO：世界范圍神經(jīng)癥與人格障礙占50‰-80‰18四、流行病學(xué)（4）比較流行病學(xué)比較不同地區(qū)、不同時(shí)代或不同社會(huì)文化背景下的神經(jīng)癥發(fā)病率、臨床表現(xiàn)、病程轉(zhuǎn)歸及預(yù)后統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一調(diào)查方法下比較我國(guó)十二省市調(diào)查：癔癥，農(nóng)村＞城市臺(tái)灣林宗義：臺(tái)北市郊某農(nóng)業(yè)社區(qū)，1.2‰(1946-1948)上升至7.8‰(1961-1963)國(guó)內(nèi)5所大學(xué)神衰調(diào)查：文理科（10%）＞體育院校（0.3%）＞戲劇學(xué)院(0%)19五、病因與發(fā)病機(jī)制（1）多病因模式：生物、心理、社會(huì)因素內(nèi)在基礎(chǔ)——易感素質(zhì)，在不同遺傳素質(zhì)等生物學(xué)基礎(chǔ)上，影響易感程度及癥狀的表現(xiàn)形式；外在條件——社會(huì)心理刺激內(nèi)在素質(zhì)因素與外在精神刺激因素呈負(fù)相關(guān)Albee（1976，1980）認(rèn)為：發(fā)病頻率=（易感素質(zhì)+社會(huì)心理刺激）

應(yīng)付方式+心理耐受能力+社會(huì)支持20五、病因與發(fā)病機(jī)制（2）外因——社會(huì)心理刺激：精神應(yīng)激因素內(nèi)因——易感素質(zhì)個(gè)性因素遺傳因素神經(jīng)解剖及神經(jīng)回路特征神經(jīng)生化因素21五、病因與發(fā)病機(jī)制（3）心理學(xué)假說(shuō)精神分析：是由兒童期心理發(fā)展方面的障礙、特別是對(duì)沖突不恰當(dāng)?shù)?、妥協(xié)的處理所致行為主義癥狀的形成和病程是通過(guò)錯(cuò)誤的管教、不恰當(dāng)?shù)膶W(xué)習(xí)過(guò)程（經(jīng)典和操作性條件反射，特別是鞏固加強(qiáng)）