未足月胎膜早破臨床指南要點(diǎn)解讀(全文)

未足月胎膜早破臨床指南要點(diǎn)解讀（全文）胎膜早破指孕產(chǎn)婦臨產(chǎn)前發(fā)生的胎膜破裂2015年美國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(NICE)發(fā)布的早產(chǎn)指南［1］中更新了胎膜早破的術(shù)語(yǔ)，強(qiáng)調(diào)了發(fā)生胎膜破裂的時(shí)間，即臨產(chǎn)前，用prelabor一詞替換原先的premature，隨后發(fā)布的國(guó)際指南均沿用了此新術(shù)語(yǔ)———胎膜早破(prelaborruptureofthemembranes，PＲOM)。根據(jù)發(fā)生的時(shí)間可分為未足月胎膜早破(pretermprelaborruptureofthemembranes，PPＲOM)和足月胎膜早破(termprelaborruptureofthemembranes，TPＲOM)。PＲOM作為產(chǎn)科發(fā)生率較高的并發(fā)癥之一，可引起羊水過(guò)少、胎盤早剝、臍帶脫垂、胎兒窘迫、早產(chǎn)、新生兒呼吸窘迫綜合征等妊娠不良結(jié)局。2017年歐洲圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)會(huì)(EAPM)發(fā)布《早產(chǎn)和生育管理建議［2，2018年美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)(ACOG)發(fā)布了《胎膜早破臨床實(shí)踐指南［32019年法國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)(CNGOF)發(fā)布了《未足月胎膜早破臨床實(shí)踐指南》［4］，這些指南中都詳細(xì)介紹了PPＲOM的診斷和管理，對(duì)改善妊娠不良結(jié)局具有臨床指導(dǎo)意義本文就指南中PPＲOM的相關(guān)推薦意見(jiàn)進(jìn)行解讀。1.PPＲOM的風(fēng)險(xiǎn)和高危因素?fù)?jù)數(shù)據(jù)顯示，妊娠＜34周時(shí)PPＲOM的發(fā)生率不足1%，妊娠＜37周時(shí)PPＲOM的發(fā)生率為2%～3%隨著妊娠的進(jìn)展PPＲOM的發(fā)生率逐漸上升且多胎妊娠發(fā)生PPＲOM的風(fēng)險(xiǎn)顯著高于單胎妊娠。若既往有PPＲOM史，本次妊娠發(fā)生PPＲOM的風(fēng)險(xiǎn)為6%～17%目前認(rèn)為導(dǎo)致PPＲOM的主要危險(xiǎn)因素為:既往PPＲOM史，其余高危因素則與早產(chǎn)相同，例如:子宮頸機(jī)能不全、陰道流血、子宮頸縮短、生殖道或泌尿道感染、宮內(nèi)感染等。但PPＲOM發(fā)生時(shí)往往無(wú)明顯高危因素或病因目前認(rèn)為早產(chǎn)和宮內(nèi)感染是PPＲOM的主要并發(fā)癥隨著發(fā)生PPＲOM的胎齡的增加發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)逐漸降低。2.PＲOM的診斷當(dāng)臨床表現(xiàn)為陰道內(nèi)流出大量液體時(shí)不需要進(jìn)行額外的檢查可明確PＲOM診斷(專家共識(shí))。臨床表現(xiàn)無(wú)法明確診斷時(shí)，可行陰道檢查，或陰道液涂片鏡檢觀察是否存在羊齒狀結(jié)晶pH試紙檢測(cè)陰道分泌物酸堿性，或行胰島素樣生長(zhǎng)因子結(jié)合蛋白-1(insulinlikegrowthfactor-bindingprotein-1，IGFBP-1)或胎盤1-微球蛋白(placentaalpha1-microglobulin，PAMG-1)的免疫色譜試驗(yàn)等方法用以判斷是否發(fā)生PＲOM解讀:ＲOM的診斷可依靠臨床表現(xiàn)及體格檢查，也可通過(guò)輔助檢查明確診斷。推薦使用無(wú)菌窺陰器行陰道檢查，在判斷PＲOM的同時(shí)，還可評(píng)估子宮頸條件，并判斷是否存在臍帶脫垂等情況相比雙合診檢查其感染風(fēng)險(xiǎn)降［5。IGFBP-1和PAMG-1試劑的靈敏度和特異性較高若結(jié)果為陰性，大致可排除PＲOM可能，考慮到該試驗(yàn)的假陽(yáng)性率［6］，其陽(yáng)性結(jié)果僅作為診斷PＲOM的輔助手段，尤其當(dāng)存在子宮頸機(jī)能不全時(shí)，假陽(yáng)性較高，需結(jié)合臨床表現(xiàn)及體格檢查來(lái)確診。因陰道液pH測(cè)試陰道分泌物涂片鏡檢操作方便且成本低廉這兩者成為我國(guó)輔助診斷PＲOM的主要手段。當(dāng)陰道內(nèi)殘存血液或精液、堿性消毒液或患有細(xì)菌性陰道病的情況下，pH值測(cè)定可能會(huì)出現(xiàn)假陽(yáng)性。不推薦通過(guò)超聲評(píng)估羊水量的變化來(lái)確診PＲOM其僅可作為一種輔助手段。3.PPＲOM的管理由于我國(guó)早產(chǎn)的定義下限為28周，故胎齡＜28周的胎兒被稱之為無(wú)生機(jī)兒。大多數(shù)發(fā)達(dá)國(guó)家定義早產(chǎn)的下限為20～24周，故其對(duì)有生機(jī)兒與無(wú)生機(jī)兒的界定也與我國(guó)不同雖定義的范圍不同但國(guó)際指南對(duì)于PPＲOM的管理仍值得我們借鑒在胎兒具備生存能力前，若發(fā)生PPＲOM，無(wú)需前往三級(jí)轉(zhuǎn)診中心住院(專家共識(shí))。一旦確定為有生機(jī)兒建議前往有救治能力的醫(yī)院住院觀察(ACOG，C級(jí)證據(jù))。對(duì)于被診斷患有PPＲOM的女性，建議住院治療并定期評(píng)估感染、胎盤早剝、臍帶受壓、胎兒情況及是否臨產(chǎn)。此外，應(yīng)定期超聲評(píng)估胎兒生長(zhǎng)情況并定期行胎心監(jiān)護(hù)(專家共識(shí))解讀:無(wú)生機(jī)兒PPＲOM的發(fā)生率極低，約0.3%～1.0%。此類PPＲOM發(fā)生后，50%～60%的孕婦仍能維持一定羊水量，23%～53%在發(fā)生PPＲOM后1周內(nèi)分娩，35%在發(fā)生PPＲOM后可維持妊娠超過(guò)2周。首次超聲檢查提示羊水過(guò)少者，將較早發(fā)生難免流產(chǎn)或早產(chǎn)雖然發(fā)生無(wú)生機(jī)兒PPＲOM的新生兒死亡率不高于相同胎齡的自發(fā)性早產(chǎn)，但妊娠滿24周后出生的早產(chǎn)兒其長(zhǎng)期發(fā)病率高于自發(fā)性早產(chǎn)(非胎膜早破性早產(chǎn)及非誘發(fā)性早產(chǎn))且其存活率及預(yù)后很大程度上取決于發(fā)生PPＲOM的胎齡大小?？紤]到無(wú)生機(jī)兒PPＲOM的感染風(fēng)險(xiǎn)是否應(yīng)使用宮縮抑制劑延長(zhǎng)孕周目前仍不明確，目前也無(wú)明確證據(jù)表明使用宮縮抑制劑延長(zhǎng)孕周對(duì)無(wú)生機(jī)兒PPＲOM可帶來(lái)益處。妊娠不滿28周的早產(chǎn)兒預(yù)后極差，即使進(jìn)行期待治療，也難以推遲至足月分娩，且新生兒出生后將帶來(lái)嚴(yán)重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［2］。當(dāng)發(fā)生無(wú)生機(jī)兒PPＲOM時(shí)，婦產(chǎn)科醫(yī)生及新生兒科醫(yī)生應(yīng)當(dāng)向其父母充分溝通并交代期待治療與引產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)及收益參考其意見(jiàn)并結(jié)合臨床實(shí)際情況做出決策當(dāng)胎兒有一定的生存能力(即胎齡已超過(guò)早產(chǎn)的下限)發(fā)生PPＲOM的孕婦應(yīng)當(dāng)立即前往有救治能力的醫(yī)院，積極完善檢查并評(píng)估是否存在感染跡象，如:發(fā)熱、胎兒心動(dòng)過(guò)速、宮縮、陰道膿性分泌物等，可通過(guò)窺陰器檢查并行陰道分泌物培養(yǎng)，但需要注意不可過(guò)度檢查，增加感染風(fēng)險(xiǎn)。目前尚無(wú)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)可提供最佳的評(píng)估頻率。3.1宮縮抑制劑對(duì)于發(fā)生PPＲOM后臨產(chǎn)的孕婦，使用宮縮抑制劑不能延長(zhǎng)孕周及改善新生兒結(jié)局，故不推薦使用(ACOG，B級(jí)證據(jù))。解讀:當(dāng)發(fā)生PPＲOM的孕婦早產(chǎn)臨產(chǎn)時(shí)，可能存在著宮內(nèi)感染，此時(shí)使用宮縮抑制劑療效不佳，故無(wú)法達(dá)到延長(zhǎng)孕周的目的。對(duì)于尚未臨產(chǎn)的PPＲOM患者使用宮縮抑制劑前應(yīng)評(píng)估延長(zhǎng)孕周所帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)與益處。研究表明，使用宮縮抑制劑延長(zhǎng)孕周，其宮內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，故當(dāng)妊娠超過(guò)34周時(shí)，不推薦使用宮縮抑制劑保胎。若使用宮縮抑制劑，則不應(yīng)超過(guò)24～48小時(shí)，為糖皮質(zhì)激素的使用及轉(zhuǎn)運(yùn)爭(zhēng)取時(shí)間。3.2預(yù)防性使用抗生素診斷PPＲOM的孕婦入院后應(yīng)立即預(yù)防性使用抗生素(CNGOF，A級(jí)證據(jù))。妊娠不滿34周的PPＲOM患者，行期待治療過(guò)程中建議靜脈聯(lián)合使用氨芐青霉素與紅霉素7天，后改為繼續(xù)口服阿莫西林與紅霉素(ACOG，A級(jí)證據(jù))。診斷PPＲOM的孕婦若其胎兒具有生存能力無(wú)論之前采用過(guò)何種治療，都建議在分娩過(guò)程中針對(duì)B族鏈球菌(groupBstreptococciGBS)預(yù)防性用藥以避免垂直傳播(ACOG，A級(jí)證據(jù))。解讀:在預(yù)防性使用抗生素前應(yīng)先行血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白(CＲP)值、尿常規(guī)及陰道分泌物檢測(cè)及培養(yǎng)。若發(fā)現(xiàn)細(xì)菌，則行藥敏試驗(yàn)，以指導(dǎo)宮內(nèi)感染及新生兒早期感染用藥目前大量研究表明診斷為PPＲOM的患者入院后預(yù)防性使用廣譜抗生素可降低孕產(chǎn)婦及新生兒的發(fā)病率目前發(fā)現(xiàn)GBS與大腸埃希菌(EscherichiaColi)是導(dǎo)致新生兒細(xì)菌感染的主要病原菌，在預(yù)防性用藥時(shí)要特別注意這兩種致病菌的預(yù)防?？紤]到藥物副反應(yīng)及療效以下抗生素及其組合不推薦用于預(yù)防性使用:阿莫西林－克拉維酸［7］、氨基糖苷類、第1代及第2代頭孢菌素，克林霉素及甲硝唑。3.3糖皮質(zhì)激素胎齡＜34周時(shí)，建議使用一個(gè)療程糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟(A級(jí)證據(jù))解讀:使用糖皮質(zhì)激素能促進(jìn)胎肺成熟降低新生兒死亡率及嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病患病率［8，9］。研究表明，產(chǎn)前使用糖皮質(zhì)激素治療不會(huì)增加孕婦或胎兒感染的風(fēng)險(xiǎn)［10］。目前使用最廣泛的糖皮質(zhì)激素為地塞米松和倍他米松因倍他米松注射次數(shù)少，隨訪數(shù)據(jù)多，受到發(fā)達(dá)國(guó)家的青睞;而地塞米松的價(jià)格低廉，且與倍他米松療效相當(dāng)，在我國(guó)應(yīng)用較為廣泛。結(jié)合我國(guó)國(guó)情:圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)水平的地區(qū)差異大，胎齡＜37周，7日內(nèi)有早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)的有生機(jī)兒均推薦常規(guī)使用地塞米松。若無(wú)法完成一個(gè)療程，也應(yīng)當(dāng)給藥。3.4硫酸鎂妊娠不滿32周存在分娩風(fēng)險(xiǎn)的患者建議使用硫酸鎂以保護(hù)胎兒神經(jīng)系統(tǒng)(A級(jí)證據(jù))。解讀:目前除硫酸鎂外沒(méi)有其他可以保護(hù)胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)的藥物［11］。研究表明，使用硫酸鎂能夠降低早產(chǎn)兒發(fā)生腦癱的風(fēng)險(xiǎn)與嚴(yán)重程度，且其作用效果與孕周、早產(chǎn)原因使用量無(wú)［12結(jié)合2019加拿大婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)(SOGC)發(fā)布的硫酸鎂臨床實(shí)踐指南為降低早產(chǎn)兒不良結(jié)局發(fā)生率可將使用范圍擴(kuò)大至妊娠34周前［13］。若預(yù)計(jì)在6小時(shí)內(nèi)分娩，應(yīng)在分娩前4小時(shí)使用硫酸鎂;若預(yù)計(jì)在4小時(shí)內(nèi)分娩，應(yīng)立即使用硫酸鎂;若情況緊急，應(yīng)優(yōu)先分娩，不應(yīng)為使用硫酸鎂延誤時(shí)間?？紤]到鎂離子毒性，在使用硫酸鎂過(guò)程中應(yīng)至少每4小時(shí)檢查孕婦生命體征及深反射，當(dāng)出現(xiàn)少尿或腎功能衰竭征象時(shí)，減少其用量且縮短監(jiān)測(cè)間隔。4.宮內(nèi)感染4.1診斷滿足下列所有條件時(shí)可診斷為宮內(nèi)感染(專家共識(shí)):孕產(chǎn)婦T≥38℃(需間隔30分鐘后再次確認(rèn)，且需排除非婦產(chǎn)科疾病引起的發(fā)熱);以下三者至少滿足兩者:①持續(xù)胎兒心動(dòng)過(guò)速(＞160/min);②子宮疼痛、疼痛性宮縮或自發(fā)性臨產(chǎn);③膿性羊水。無(wú)癥狀的患者若血漿CＲP＜5mg/L則可以排除宮內(nèi)感染，推薦使用血漿CＲP值的高陰性預(yù)測(cè)值(CNGOF，C級(jí)證據(jù))。解讀:宮內(nèi)感染導(dǎo)致新生兒不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)增加［14］。根據(jù)臨床癥狀與體征，判斷是否存在宮內(nèi)感染并及時(shí)予以治療可降低新生兒發(fā)病率，改善圍產(chǎn)期預(yù)后。宮內(nèi)感染的早期，因癥狀與體征不明顯，診斷困難。且在無(wú)發(fā)熱的情況下，各臨床指標(biāo)的敏感性和特異性區(qū)別很大。白細(xì)胞計(jì)數(shù)變化及其他炎癥指標(biāo)的臨床意義十分有限且為非特異性尤其在使用糖皮質(zhì)激素的情況下。故在判讀孕婦血漿白細(xì)胞水平時(shí)，應(yīng)特別注意采集血樣與糖皮質(zhì)激素使用的時(shí)間關(guān)系，以免引起誤判。羊膜腔穿刺術(shù)會(huì)增加宮內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)故不推薦使用羊水細(xì)菌學(xué)檢查用以診斷宮內(nèi)感染。4.2宮內(nèi)感染的管理一旦診斷為宮內(nèi)感染，應(yīng)立即予以抗生素靜脈給藥，分娩過(guò)程中也應(yīng)持續(xù)使用(CNGOF，B級(jí)證據(jù))。陰道分娩的產(chǎn)婦在產(chǎn)后使用補(bǔ)充劑量的抗生素即可(專家共識(shí))考慮嚴(yán)重感染或存在耐藥細(xì)菌感染時(shí)使用-內(nèi)酰胺類和氨基糖苷類抗生素聯(lián)合給藥(CNGOF，B級(jí)證據(jù))。解讀:出現(xiàn)宮內(nèi)感染時(shí)使用抗生素的治療策略與預(yù)防性使用抗生素不同。診斷宮內(nèi)感染后應(yīng)針對(duì)導(dǎo)致宮內(nèi)感染的病原菌選用抗生素。若行剖宮產(chǎn)，其抗菌范圍應(yīng)覆蓋厭氧菌［15］。最合適的氨基糖苷類為慶大霉素，β-內(nèi)酰胺類抗生素可以選擇阿莫西林、第三代頭孢菌素。對(duì)-內(nèi)酰胺類嚴(yán)重過(guò)敏者，可使用氨曲南代替但使用氨曲南時(shí)需要增加抗革蘭陽(yáng)性菌的抗生素若有菌血癥，或發(fā)熱超過(guò)48小時(shí)、肥胖、剖宮產(chǎn)等均可延長(zhǎng)使用時(shí)間。4.3宮內(nèi)感染的分娩時(shí)機(jī)診斷PPＲOM后若出現(xiàn)宮內(nèi)感染，應(yīng)立即分娩(CNGOF，A級(jí)證據(jù))。解讀:當(dāng)PPＲOM合并有宮內(nèi)感染時(shí)，早產(chǎn)兒神經(jīng)系統(tǒng)損傷、呼吸窘迫綜合征、壞死性小腸結(jié)腸炎、膿毒血癥等風(fēng)險(xiǎn)增加，故不建議繼續(xù)妊娠。5.分娩5.1分娩時(shí)機(jī)妊娠不滿34周的PPＲOM患者，若無(wú)母胎禁忌證應(yīng)行期待治療(A級(jí)證據(jù))。妊娠≥34周的孕婦若發(fā)生PPＲOM建議分娩(ACOG，B級(jí)證據(jù))。PPＲOM若合并宮內(nèi)感染，應(yīng)立即分娩(CNGOF，A級(jí)證據(jù))。解讀:研究發(fā)現(xiàn)，妊娠滿34周前，期待治療時(shí)間的長(zhǎng)短不會(huì)增加新生兒并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。妊娠≥34周時(shí)，不論發(fā)生PPＲOM時(shí)的胎齡大小期待治療均會(huì)增加宮內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)，但是不會(huì)增加新生兒敗血癥風(fēng)險(xiǎn)。兩項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)評(píng)估妊娠34～37周的PPＲOM孕婦進(jìn)行期待治療與引產(chǎn)的結(jié)局結(jié)果表明引產(chǎn)可以顯著降低宮內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)［16，17娠28～32周發(fā)生PPＲOM的孕婦通過(guò)預(yù)防性使用抗生素及糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟，期待治療能夠明顯增加新生兒出生體質(zhì)量，且不增加發(fā)病率。但當(dāng)PPＲOM合并有宮內(nèi)感染時(shí)，早產(chǎn)兒神經(jīng)系統(tǒng)損傷、呼吸窘迫綜合征、壞死性小腸結(jié)腸炎、膿毒血癥等風(fēng)險(xiǎn)增加，故不建議繼續(xù)妊娠，推薦盡快終止妊娠臨床上進(jìn)行期待治療或終止妊娠應(yīng)根據(jù)母親與胎兒的情況實(shí)時(shí)評(píng)估，要向孕婦及家屬充分告知相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)及可供選擇的治療方案，溝通內(nèi)容必須包含當(dāng)前情況及疾病可能的發(fā)展趨勢(shì)，并包括產(chǎn)前及產(chǎn)后的相關(guān)內(nèi)容與相應(yīng)決策。5.2分娩方式頭位的單胎和雙胎均推薦陰道分娩;單胎早產(chǎn)不是剖宮產(chǎn)的指征除非伴有特定的產(chǎn)科并發(fā)癥;若存在胎兒生長(zhǎng)受限或臀位、非頭位的雙胎等發(fā)生早產(chǎn)，建議行剖宮產(chǎn)術(shù);對(duì)于早產(chǎn)兒不推薦使用器械分娩(EAPM，推薦意見(jiàn))讀:研究顯示，頭位的低或極低體質(zhì)量?jī)?，其分娩方式與新生兒并發(fā)癥的發(fā)生率之間無(wú)相關(guān)性。與剖宮產(chǎn)相比，采取陰道分娩的早產(chǎn)兒及產(chǎn)婦發(fā)病率顯著降