肺結核診治指南課件

肺結核診治指南肺結核診治指南肺結核診治指南定義結核病是由結核桿菌引起的慢性傳染病，可累及全身多個臟器，但以肺結核最為常見。2021/11/142肺結核診治指南肺結核診治指南肺結核診治指南定義定義結核病是由結核桿菌引起的慢性傳染病，可累及全身多個臟器，但以肺結核最為常見。2021/11/142定義2021/11/142

２０世紀６０年代起結核病化學治療成為公認的控制結核病的主要武器，使新發(fā)現(xiàn)的結核病治愈率到達９５％以上。２０世紀８０年代中期以來，結核病出現(xiàn)全球惡化趨勢。2021/11/1432021/11/143客觀原因

ＨＩＶ感染的流行多重耐藥的結核分枝桿菌感染的增多貧困人口增長移民2021/11/144客觀原因

ＨＩＶ感染的流行2021/11/144

缺乏對結核病流行上升的警覺性和結核病控制復雜性的深刻認識。放松和削弱對結核病控制的投入和管理。

主觀原因2021/11/145

缺乏對結核病流行上升的警覺性和結核病控制流行病學全球疫情全球有三分之一的人〔約２０億〕曾受到結核分枝桿菌的感染。ＷＨＯ把印度、中國、俄羅斯、南非、秘魯?shù)龋玻矀€國家列為結核病高負擔、高危險性國家。2021/11/146流行病學全球疫情2021/11/146我國疫情高感染率高肺結核患病率高耐藥率死亡人數(shù)多地區(qū)患病率差異大實施ＤＯＴＳ工程的地區(qū)患病率低2021/11/147我國疫情高感染率2021/11/147結核分枝桿菌包括牛型、人型、非洲型和鼠型人肺結核90%以上為人型，少數(shù)為牛型和非洲型2021/11/148結核分枝桿菌包括牛型、人型、非洲型和鼠型2021/11/14結核分枝桿菌特點多形性：細長稍彎曲兩端圓形的桿菌抗酸性：抗酸染色呈紅色，抵抗鹽酸酒精脫色生長緩慢：增代時間為14-20小時，需氧菌，培養(yǎng)時間2-8周，適宜生長溫度370CD左右抵抗力強：對枯燥、冷、酸、堿等抵抗力強菌體構造復雜：主為類脂質、蛋白質、多糖類2021/11/149結核分枝桿菌特點多形性：細長稍彎曲兩端圓形的桿菌2021/1結核病在人群中的傳播１．傳染源繼發(fā)性肺結核大量排菌：直接涂片法查出微量排菌：直接涂片法陰性，培養(yǎng)陽性２．傳播途徑：飛沫傳播：通過咳嗽、噴嚏、大笑、大聲談話產(chǎn)生微滴排到空氣中傳播2021/11/1410結核病在人群中的傳播１．傳染源2021/11/1410結核病在人群中的傳播３．易感人群自然抵抗力：與遺傳因素、生活貧困、居住擁擠、營養(yǎng)不良有關。嬰幼兒、老年人、HIV感染者、免疫抑制劑使用者、慢性疾病患者易患。獲得性特異性抵抗力：來自自然或人工感染。山區(qū)及農(nóng)村居民移居城市易感。2021/11/1411結核病在人群中的傳播３．易感人群2021/11/1411結核病在人群中的傳播４．影響傳染性的因素：與排除菌量多少空間微滴密度通風接觸的密切程度和時間長短個體免疫力有關通風換氣減少空間微滴的密度是減少肺結核傳播的有效措施2021/11/1412結核病在人群中的傳播４．影響傳染性的因素：2021/11/1結核病在人群中的傳播５．化學治療對結核病傳染性的影響承受化療后菌量呈對數(shù)減少，活力也減弱或喪失。危害最嚴重的是未被發(fā)現(xiàn)和未給予治療，管理或治療不合理的涂陽患者。｀2021/11/1413結核病在人群中的傳播５．化學治療對結核病傳染性的影響2021結核病的發(fā)生和開展１．原發(fā)感染首次吸入微滴后是否感染取決于結核分支桿菌毒力和肺泡內巨噬細胞固有的吞噬殺菌能力。原發(fā)病灶：結核菌存活并在肺泡巨噬細胞內外生長繁殖，肺組織出現(xiàn)炎性病灶。原發(fā)灶中結核菌沿肺內引流淋巴管到達肺門淋巴結，引起淋巴結腫大。原發(fā)綜合征或原發(fā)性結核：原發(fā)病灶和腫大的氣管支氣管淋巴結核。2021/11/1414結核病的發(fā)生和開展１．原發(fā)感染2021/11/1414結核病的發(fā)生和開展１．原發(fā)感染結核菌首次侵入人體繁殖，細胞介導的免疫系統(tǒng)產(chǎn)生特異性免疫，使原發(fā)病灶、肺門淋巴結核和播散到全身各器官的結核菌停頓繁殖，原發(fā)病灶炎癥吸收或留下少量鈣化灶，腫大的肺門淋巴結逐漸縮小、纖維化或鈣化，播散至全身各器官的結核菌大局部被消滅。少量結核菌沒有被消滅，長期處于休眠期，成為潛在病灶。2021/11/1415結核病的發(fā)生和開展１．原發(fā)感染2021/11/1415結核病的發(fā)生和開展繼發(fā)性肺結核發(fā)病方式

1、內源性復發(fā)

2、外源性重染2021/11/1416結核病的發(fā)生和開展繼發(fā)性肺結核發(fā)病方式2021/11/141臨床表現(xiàn)病癥１．呼吸系統(tǒng)病癥咳嗽、咳痰咯血：1/3—1/2患者胸痛：胸膜性疼痛呼吸困難：干酪性肺炎和大量胸腔積液。２．全身病癥午后潮熱、倦怠乏力、盜汗、食欲減退、體重減輕。育齡女性月經(jīng)不調。2021/11/1417臨床表現(xiàn)病癥2021/11/1417臨床表現(xiàn)體征取決于病變性質，部位，范圍或程度，如病變范圍大，可有肺實變體征。局限性干濕羅音實變征-干酪性肺炎哮鳴音見于支氣管結核胸腔積液征.結核變態(tài)反響引起的過敏表現(xiàn)：結節(jié)性紅斑泡性結膜炎和結核風濕癥等2021/11/1418臨床表現(xiàn)體征2021/11/1418肺結核診斷一．診斷方法１．病史和病癥體征病癥體征情況診斷治療過程肺結核接觸史2021/11/1419肺結核診斷一．診斷方法2021/11/1419肺結核診斷胸部X線檢查發(fā)現(xiàn)早期輕微結核病變，確定病變范圍、部位、形態(tài)、密度、與周圍組織的關系、病變陰影的伴隨影像判斷病變性質、有無活動性、有無空洞、空洞大小和洞壁特點２．影像學診斷2021/11/1420肺結核診斷胸部X線檢查２．影像學診斷2021/11/1420肺結核診斷胸部X線檢查特點：病變多發(fā)生在上葉尖后段及下葉背段，密度不均勻，邊緣較清楚和變化較慢，易形成空洞和播散病灶。方法：正側位胸片，常能將心影、肺門、血管、縱隔等遮掩的病變及中葉和舌葉的病變顯示清晰。2021/11/1421肺結核診斷胸部X線檢查2021/11/1421肺結核診斷肺部CT對肺結核診斷的重要作用發(fā)現(xiàn)胸內隱匿部位病變：包括氣管、支氣管病變早期發(fā)現(xiàn)肺內粟粒陰影腫塊影、空洞、孤立結節(jié)和浸潤陰影的鑒別診斷鑒別縱隔淋巴結結核與腫瘤少量胸腔積液、包裹積液、葉間積液和其他胸膜病變乃至胸壁、脊柱結核的檢出囊腫與實體腫塊的鑒別2021/11/1422肺結核診斷肺部CT對肺結核診斷的重要作用2021/11/14肺結核診斷3、結核菌檢查排菌具有連續(xù)性、不均勻性痰涂片：初治者3份痰標本：清晨，夜間，即時痰1次痰涂片80%陽性，2次痰涂片90%陽性，3次痰涂片95%陽性痰培養(yǎng)+藥敏time：2-6weeksPCR-TB2021/11/1423肺結核診斷3、結核菌檢查2021/11/1423肺結核診斷4、纖支鏡檢查常用于支氣管結核診斷表現(xiàn)為粘膜充血、潰瘍、糜爛，組織增生、形成瘢痕、支氣管狹窄可以病檢、采集分泌物、沖洗液標本作病原學檢查2021/11/1424肺結核診斷4、纖支鏡檢查2021/11/1424肺結核診斷５．結核菌素試驗檢出結核分枝桿菌感染，而非檢出結核病。對兒童、少年及青年的結核病診斷有參考意義。不能區(qū)分自然感染或是卡介苗接種的免疫反響。方法：結核菌素純蛋白衍生物〔PPD_-RT23)。左側前臂屈側中上部1/3處，0.1ml(5IU)皮內注射，26號10cm一次性短斜面針頭和和1cm注射器。2021/11/1425肺結核診斷５．結核菌素試驗2021/11/1425肺結核診斷５．結核菌素試驗48—72小時觀察及判斷結果。測量硬結的橫徑及縱徑，平均直徑〔橫徑+縱徑〕/2。＜4mm為陰性5—9mm弱陽性10—19mm陽性＞20mm或雖＜20mm但局部出現(xiàn)水泡和淋巴管炎為強陽性2021/11/1426肺結核診斷５．結核菌素試驗2021/11/1426肺結核診斷５．結核菌素試驗陰性反響,一般說明未受過結核分枝桿菌的感染。以下情況不能排除結核?。焊腥竞?—8周內未充分建立變態(tài)反響，可陰性。營養(yǎng)不良、HIV感染、麻疹、水痘、癌癥、嚴重的細菌感染包括重癥結核病如粟粒性結核病和結核性腦膜炎和卡介苗接種后，多為10mm以內。2021/11/1427肺結核診斷５．結核菌素試驗2021/11/1427肺結核診斷6、血清學診斷特異性欠強,敏感性較低,尚需進一步研究。2021/11/1428肺結核診斷6、血清學診斷2021/11/1428肺結核診斷7、其它檢查血常規(guī)：一般無異常，可有白細胞升高，貧血血沉：可增快，對診斷無特異性，可作為治療效果觀察2021/11/1429肺結核診斷7、其它檢查2021/11/1429肺結核診斷原理：結核感染者體內存在特異的效應T淋巴細胞，效應T淋巴細胞再次受到結核抗原剌激時會分泌多種細胞因子〔IFN-γ)檢測效應細胞可用于結核病或結核潛伏感染者的診斷效應細胞存活時間短，具有特異性，可作為機體是否處于被感染指標，無論是否有臨床病癥2021/11/1430肺結核診斷2021/11/1430肺結核診斷特異性高，只針對結核分枝桿菌，對BCG和大多數(shù)環(huán)境分枝桿菌不敏感靈敏度高：在免疫力低下/受抵抗人群中有很高的檢出率，對活動性結核及肺外結核，敏感性大于95.3%快速簡便，24小時報告結果2021/11/1431肺結核診斷2021/11/1431肺結核診斷陰性：患者體內不存在針對結核桿菌特異的效應T細胞，95%以上可排除結核感染陽性：提示患者體內存在針對結核桿菌特異的效應T細胞，患者存在結核感染。是否為活動性結核病，需結合臨床病癥及其他檢測指標綜合判斷2021/11/1432肺結核診斷2021/11/1432肺結核診斷二、肺結核的診斷程序１．可疑病癥患者的篩選２．是否為肺結核３．有無活動性活動性病變：胸片表現(xiàn)邊緣模糊不清的斑片狀陰影，可有中心溶解及空洞，或出現(xiàn)播散病灶。無活動型肺結核：胸片為鈣化、硬結及纖維化，痰檢不排菌，無任何病癥。４．是否排菌2021/11/1433肺結核診斷二、肺結核的診斷程序2021/11/1433肺結核分類標準原發(fā)型肺結核：含原發(fā)綜合征和胸內淋巴結結核，多見于兒童血行播散型肺結核繼發(fā)性肺結核：包括浸潤性肺結核、空洞、結核球、干酪性肺炎、慢纖空結核性胸膜炎：干性、滲出性、結核性膿胸肺外結核2021/11/1434肺結核分類標準原發(fā)型肺結核：含原發(fā)綜合征和胸內淋巴結結核，多菌陰肺結核的診斷標準菌陰肺結核為三次痰涂片及一次痰培養(yǎng)結核菌陰性的肺結核，其診斷標準為：典型肺結核臨床病癥、x線表現(xiàn)抗結核治療有效可排除其他非結核性肺部疾患PPD(5IU)強陽性，血清抗結核抗體陽性痰結核菌PCR和探針檢測陽性。2021/11/1435菌陰肺結核的診斷標準菌陰肺結核為三次痰涂片及一次痰培養(yǎng)結核菌菌陰肺結核的診斷標準肺外組織病理證實結核病變BAL液中檢出抗酸分支桿菌支氣管或肺部組織病理證實結核病變具備1-6條中3項或7-8條中任何一項可確診2021/11/1436菌陰肺結核的診斷標準2021/11/1436肺結核診斷治療狀況記錄初治尚未開場抗結核治療的患者正在進展標準化療方案未滿療程者不規(guī)那么化療未滿一個月者復治初治失敗規(guī)那么用藥滿療程后痰菌又復陽不規(guī)那么化療超過一個月者慢性排菌者2021/11/1437肺結核診斷治療狀況記錄2021/11/1437鑒別診斷肺炎：起病急，發(fā)熱、咳膿痰，抗炎治療有效肺癌肺膿腫支氣管擴張2021/11/1438鑒別診斷肺炎：起病急，發(fā)熱、咳膿痰，抗炎治療有效2021/1結核病的化學治療１．化學治療的原那么早期規(guī)律全程適量聯(lián)合2021/11/1439結核病的化學治療１．化學治療的原那么2021/11/1439結核病的化學治療２．化學治療的主要作用殺菌作用防止耐藥菌產(chǎn)生滅菌2021/11/1440結核病的化學治療２．化學治療的主要作用2021/11/144結核病的化學治療耐藥性天然耐藥變異菌聯(lián)合用藥后中斷治療或不規(guī)那么用藥致耐藥性結核分枝桿菌的延長緩解期頂峰濃度殺菌間歇化學治療、頓服2021/11/1441結核病的化學治療耐藥性2021/11/1441

A不斷繁殖B細胞內菌〔酸性抑制〕

C偶然繁殖

D休眠菌異煙肼、利福平、鏈霉素吡嗪酰胺利福平結核菌生長速度慢

快病灶中不同生長速度的菌群組成與殺菌藥物作用示意圖2021/11/1442A不斷繁殖B現(xiàn)代化療的生物學機制結核病灶內細菌菌群的不均一性，存在著對INH、SM、RFP、EMB自然耐藥株，其發(fā)生頻率各為：10-6、10-6、10-8、及10-4，為聯(lián)合用藥尤其2月強化期聯(lián)合采用3～4種抗結核藥物提供了理論依據(jù)?？菇Y核藥物的抗菌活性可分為早期殺菌作用、滅菌作用及預防耐藥性產(chǎn)生的作用，進一步為全程及聯(lián)合化療提供依據(jù)。2021/11/1443現(xiàn)代化療的生物學機制結核病灶內細菌菌群的不均一性，存在著對I現(xiàn)代化療的生物學機制全價殺菌藥：INH,RFP在細胞內，外濃度都能到達的MIC10倍以上為全殺菌。半價殺菌藥：SM可殺死細胞外病菌，PZA在細胞內殺菌，二者為半殺菌劑。抑菌藥：EMB,PAS等均為抑菌劑。這對化療方案組成與選擇有重要參考意義。抗結核藥物對結核菌有延緩生長期作用，為結核病的間歇用藥提供了理論依據(jù)。2021/11/1444現(xiàn)代化療的生物學機制全價殺菌藥：INH,RFP在細胞內，外常用抗結核病藥物

異煙肼〔isoniazid，INH，H〕利福平〔rifampicin，RFP，R〕吡嗪酰胺〔pyrazinamide，PZA，Z〕乙胺丁醇〔ethambutol，EMB，E〕鏈霉素〔streptomycin，SM，S〕2021/11/1445常用抗結核病藥物

異煙肼〔isoniazid，INH，H〕2統(tǒng)一標準化學治療方案初治涂陽肺結核治療方案每日用藥方案2HRZE/4HR間歇用藥方案2H3R3Z3E3/4H3R32021/11/1446統(tǒng)一標準化學治療方案初治涂陽肺結核治療方案2021/11/1統(tǒng)一標準化學治療方案復治涂陽肺結核治療方案每日用藥方案2HRZSE/4-6HR間歇用藥方案2H3R3Z3S3E3/6H3R3E32021/11/1447統(tǒng)一標準化學治療方案復治涂陽肺結核治療方案2021/11/1統(tǒng)一標準化學治療方案初治涂陰肺結核治療方案每日用藥方案2HRZ/4HR間歇用藥方案2H3R3Z3/4H3R32021/11/1448統(tǒng)一標準化學治療方案初治涂陰肺結核治療方案2021/11/1耐藥肺結核原因:不規(guī)律、不合理用藥和無任何管理措施。解決方法：采用DOTS使新發(fā)現(xiàn)初治涂陽患者到達高治愈率治療：依據(jù)藥物敏感性檢測結果，詳細詢問繼往用藥史，選擇至少2—3種敏感或未曾使用過的抗結核藥物，強化期至少有5種藥物，穩(wěn)固期至少有3種藥物，并實施全程督導化療管理完成。痰菌轉陰后繼續(xù)治療18—24個月?？蛇x擇的藥物：氧氟沙星(OFLX)、左氧氟沙星(LVFX)、對氨基水楊