內(nèi)科學(xué)教學(xué)課件：急性胰腺炎1

急性胰腺炎概念急性胰腺炎是常見(jiàn)的急腹癥之一胰管阻塞、胰管內(nèi)壓力驟然增高、和胰腺血液淋巴循環(huán)障礙等引起胰腺消化酶對(duì)其自身消化的一種急性炎癥。病因及發(fā)病機(jī)制（一）一、膽石癥與膽道疾病膽石癥、膽道感染、膽道蛔蟲(chóng)等

“共同通道學(xué)說(shuō)”（圖）

“共同通道學(xué)說(shuō)”二.大量飲酒和暴飲暴食

分泌增加

排出受阻：Oddi括約肌痙攣，乳頭水腫

胰液內(nèi)蛋白含量高，胰管蛋白栓形成乙醇

胃酸分泌

胰泌素、CCK

胰腺外分泌病因和發(fā)病機(jī)制（二）三、胰管阻塞：結(jié)石、蛔蟲(chóng)、狹窄、腫瘤、胰管分裂癥等四、手術(shù)與創(chuàng)傷：腹腔手術(shù)、鈍挫傷、ERCP五、內(nèi)分泌與代謝障礙（高鈣、高脂等）六、感染七、藥物八、其他病因和發(fā)病機(jī)制（三）病理生理

膽汁、胰液返流或胰管內(nèi)壓胰酶被激活自身消化胰腺充血、水腫及急性炎癥反應(yīng)包括局部和全身性改變重癥者胰腺及周?chē)M織有出血壞死，并導(dǎo)致多器官功能受損急性胰腺炎：腺泡損傷重癥急性胰腺炎：炎癥反應(yīng)在病程中發(fā)揮重要作用胰腺局部炎癥反應(yīng)飲酒膽道梗阻特發(fā)性原因促炎癥反應(yīng)抗炎癥反應(yīng)炎癥局限于胰腺，并得到緩解促炎癥介質(zhì)進(jìn)入血液循環(huán)釋放炎癥介質(zhì)：TNF、IL-1β、IL-6、PAF、IL-8、P物質(zhì)等全身炎癥應(yīng)答綜合征(SIRS)多器官功能障礙(MODS)第1階段第2階段第3階段SHOCK2005;24(Suppl.1):45–51發(fā)病過(guò)程急性反應(yīng)期(SIRS期)2W左右常有休克、ARDS、ARF、腦病全身感染期2W—2M全身感染、深部真菌感染或雙重感染殘余感染期2—3M以后全身營(yíng)養(yǎng)不良,膿腫形成，消化道瘺

并發(fā)癥表現(xiàn)假性囊腫4—6W形成，如6周不吸收→引流膿腫胰外表現(xiàn)小網(wǎng)膜囊和左前腎旁間隙積液或壞死滲出物積聚感染性壞死壞死物出現(xiàn)氣泡→氣腫性胰腺炎血管門(mén)脈或腸系膜血管栓塞假性動(dòng)脈瘤形成脾A，胃十二指腸A，胰十二指腸A病理急性胰腺炎分為急性水腫型胰腺炎急性壞死型胰腺炎臨床表現(xiàn)腹痛惡心嘔吐、腹脹發(fā)熱休克黃疸水、電解質(zhì)、酸堿平衡及代謝紊亂體征輕癥急性胰腺炎：腹部輕壓痛重癥急性胰腺炎Grey-Turner征Cullen征臨床病程：輕癥3-5天，重癥2-4周Cullen征Grey_Turner征并發(fā)癥局部并發(fā)癥胰腺膿腫假性囊腫全身并發(fā)癥急性呼吸衰竭急性腎衰心力衰竭與心律失常消化道出血胰性腦病敗血癥高血糖慢性胰腺炎實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)：10～20×109/L，可出現(xiàn)明顯核左移

血淀粉酶測(cè)定：

具有重要診斷意義。2－12h，48h,3-5天血淀粉酶超過(guò)正常值3倍可確診血清脂肪酶測(cè)定：對(duì)較晚就診者有助診斷（72h,7-10天）血清鈣測(cè)定<1.75mmol/L提示病情嚴(yán)重,預(yù)后不良?？崭寡菧y(cè)定>10mmol/L反映胰腺壞死

影像學(xué)檢查腹平片腹部B超腹部CT（1）腹部平片

排除其他急腹癥；是否存在腸梗阻？（2）腹部B超作為常規(guī)初篩檢查，了解胰腺、膽道病變，是否存在并發(fā)癥。輕癥胰腺炎全胰彌漫性增大界清內(nèi)部回聲少實(shí)質(zhì)不均低回聲重癥胰腺炎多數(shù)伴胰周或腹腔內(nèi)積液，胰周因滲出可出現(xiàn)不規(guī)則低回聲區(qū)邊緣不完整，回聲不均質(zhì)，可有不規(guī)則斑片狀強(qiáng)回聲（3）CT

根據(jù)胰腺組織影像進(jìn)行分級(jí)對(duì)鑒別輕或重癥胰腺炎有重要價(jià)值增強(qiáng)CT是診斷胰腺壞死的最佳方法增強(qiáng)掃描一般掃描胰腺假性囊腫診斷典型的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查具備下列3條中任意2條：急性、持續(xù)中上腹痛血淀粉酶、脂肪酶>正常值上限3倍急性胰腺炎的典型影像學(xué)改變區(qū)別輕癥與重癥胰腺炎急性胰腺炎--命名和定義輕癥急性胰腺炎Mildacutepancreatitis重癥急性胰腺炎Severeacutepancreatitis急性液體積聚Acutefluidcollection胰腺壞死Pancreaticnecrosis 非感染性壞死Sterile 感染性壞死Infected急性胰腺假性囊腫Acutepseudocysts胰腺膿腫Pancreaticabscess中度重癥急性胰腺炎ModeratelySAP

如何早期判斷重癥急性胰腺炎臨床經(jīng)驗(yàn)腹腔穿刺液血清標(biāo)志物APACHEII評(píng)分系統(tǒng)其它評(píng)分系統(tǒng)（Ranson,Glasgow,我國(guó)的標(biāo)準(zhǔn))CT掃描診斷重癥胰腺炎診斷：出現(xiàn)休克癥狀出現(xiàn)腹膜刺激征，Grey-Turner征或Cullen征腹腔診斷性穿刺有淀粉酶活性的腹水生化：Ca2+<2mmol/L，LDH>400u/L，AST>250u/LGlu>11.1mmol/L，Pao2<60mmHgCRPCRP>120mg/LLDH>270u/L→SAP（85%）彈力蛋白酶>120g/L腹腔穿刺液咖啡樣腹水或抽出量>20ml有診斷價(jià)值 （腹水淀粉酶>血清淀粉酶）APACHEII評(píng)分系統(tǒng)（acutephysiologyandchronichealthevaluation)APSpointsAgepointsChronichealthevaluationpoints8分有重癥可能重癥胰腺炎的早期判斷APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)A、生理學(xué)變量0分1分2分3分4分1、肛量(℃)36~38.434.0~35.938.5~38.932~33.930~31.939~40.9≤29.9≥412、平均動(dòng)脈區(qū)(mmHg)70~10950~69110~129130~159≤59≥1603、心率(次/min)70~10955~69110~3940~54140~179≤39≥1804、呼吸率(次/min)12~2410~1125~346~935~49≤5≥505、氧合作用(mmHg)FiO2<0.5時(shí)測(cè)PaO2FiO2≥0.5時(shí)測(cè)AaDO2>70<20061~70200~34955~60350~499＜55≤5006、動(dòng)脈血pH7.33~7.497.5~7.597.25~7.327.15~7.247.60~7.63＞7.77、血清鈉(mmol/L)130~149150~154120~129155~159111~119160~179≤110≥1808、血清鉀(mmol/L)3.5~5.43.0~3.45.5~5.92.5~2.96.0~6.9＜2.9≥7APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)A、生理學(xué)變量0分1分2分3分4分9、血清肌酐(mg/dl)(急性腎衰加倍計(jì)分）0.6~1.4<0.61.5~1.92.0~3.4≥3.510、血細(xì)胞比容(%)30~45.946~49.920~29.950~59.9＜20≥6011、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(×103/mm3)3~14.915~19.91~2.920~39.9≥40＜112、15-Glasgow評(píng)分如無(wú)動(dòng)脈血?dú)夥治鰟t測(cè)靜脈血HCO3—(mmolg/L)22~31.932~40.918~21.915~17.941~51.9＜15≥52B、年齡因素評(píng)分：0分2分3分5分6歲<44歲45~54歲55~64歲41~51.9歲＞75歲C、慢性健康狀況評(píng)分肝心血管呼吸腎免疫2分5分2分5分2分5分2分5分2分5分APACHE(acutephysiologyandchronichealthevaluation)評(píng)分=A+B+CRanson評(píng)分表入院時(shí)：年齡＞55歲，WBC＞16000/mm3，血糖＞10mmol/LLDH＞350IU/L，SGOT＞250IU/L48h：HCT下降＞10%，血鈣＜2mmol/L,PaO2＜8kPa(60mmHg)堿缺乏＞4mmol/L,BUN增加＞5mg/dl，體液隔離或喪失＞6L注：凡符合表中標(biāo)準(zhǔn)的，每項(xiàng)記1分，體液隔離或喪失計(jì)算公式=48h入水量－（48h胃腸減壓量＋48h尿量＋48h其他引流量）；死亡率0~2分＜1%，3~4分，15%，5~6分，40%＞6分，100%。重癥胰腺炎的早期判斷CT在診斷的價(jià)值Balthazar-Ranson系統(tǒng)A級(jí) 胰腺形態(tài)正常B級(jí) 胰腺局部或彌漫性腫大C級(jí) 胰腺異常及輕度胰周炎癥改變D級(jí) 單側(cè)胰周積液（通常在前方）E級(jí) 兩處或兩處以上胰周積液或胰內(nèi) 或胰周炎癥處積氣尋找病因鑒別診斷消化性潰瘍急性穿孔膽石癥和急性膽囊炎急性腸梗阻急性心肌梗塞急性胰腺炎治療兩大任務(wù)：尋找并去除病因控制炎癥治療治療禁食胃腸減壓靜脈補(bǔ)液解痙止痛抗生素（膽源性）抑酸治療：質(zhì)子泵抑制劑

輕癥胰腺炎重癥胰腺炎監(jiān)護(hù)器官支持液體復(fù)蘇積極補(bǔ)液、維持血容量及水、電解質(zhì)平衡呼吸功能支持連續(xù)性血液凈化減少胰液分泌禁食抑制胃酸：質(zhì)子泵抑制劑（PPI）生長(zhǎng)抑素及其類(lèi)似物（善寧）鎮(zhèn)痛應(yīng)用抗生素腸外營(yíng)養(yǎng)急診內(nèi)鏡或外科手術(shù)去除病因擇期內(nèi)鏡、腹腔鏡或手術(shù)去除病因

抗感染早期、合理、易透過(guò)血胰屏障、G-原則二重感染，注意真菌感染生長(zhǎng)抑素：8肽（善寧）0.1ugivst→25ug~50ug/h維持靜注14肽（施他寧）250ugivs+→250ug~500μg/h維持靜注局部并發(fā)癥急性液體積液：多無(wú)需手術(shù)和引流。胰腺及胰周組織壞死：無(wú)感染征象→嚴(yán)密觀(guān)察→繼發(fā)感染→手術(shù)引流。假性囊腫：＜6cm觀(guān)察，如感染→引流；＞6cm引流：(內(nèi)、外引流)。膿腫：盡早手術(shù)引流腸外瘺：外科手術(shù)造瘺或負(fù)壓引流膽源性重癥急性胰腺炎有膽道梗阻（膽總管結(jié)石或腫瘤多見(jiàn)）手術(shù)EST+ENBD內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開(kāi)術(shù)無(wú)膽道梗阻（膽囊炎或膽囊結(jié)石）非手術(shù)治療→擇期手術(shù)預(yù)后80%水腫型 0%20%壞死型 --無(wú)合并感染 10% --合并感染 30%

UomoG.Pancreas1996一43歲女性患者，餐后4小時(shí)突然上腹持續(xù)性疼痛，伴嘔吐、發(fā)熱心電圖血淀粉酶病例討論心電圖未見(jiàn)異常、血淀粉酶150U，經(jīng)解痙制酸治療后無(wú)好轉(zhuǎn)，復(fù)查心電圖未見(jiàn)異常，下一步診治：復(fù)查血淀粉酶腹部B超復(fù)查血淀粉酶1000U，患者出現(xiàn)呼吸急促，為明確是否出現(xiàn)重癥急性胰腺炎血糖肝功能血?dú)夥治鲅}腹部CT監(jiān)測(cè)生命體征CT提示膽總管下段有一0.8x0.6cm結(jié)石，胰腺?gòu)浡龃?，與周?chē)吔缒：磺錋外科手術(shù)B腎上腺皮質(zhì)激素C阿托品D內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開(kāi)術(shù)E腹膜透析患者經(jīng)內(nèi)科積極治療15天，仍發(fā)熱、上腹痛，且能捫及一包塊，血淀粉酶1200UA急性胰腺炎并發(fā)假性囊腫B急性胰