原醛篩查和診斷課件

原發(fā)性醛固酮增多癥

篩查和診斷原發(fā)性醛固酮增多癥

篩查和診斷

原醛不再被認(rèn)為少見(jiàn)病

高血壓患者中的原醛患病率1955-1990年：<1%

1990年以后：5-10%原醛不再被認(rèn)為少見(jiàn)病

原醛是最常見(jiàn)的繼發(fā)性高血壓王志華等(2005)Omura(2004)Anderson(1994)Sinclair(1987)Danielson(1981)Rudnick(1977)患者總數(shù)２２７４１０２０４４２９３７８３１０００６６５原高（％）８６.０９０.９８９.８９２.１９５.３９４.０繼高（％）１４.０９.１１０.２７.９４.７６.０腎性（％）３.１０＊１.８５.６２.４５.０原醛（％）５.６６.０１.４０.３０.１ＮＤ腎血管（％）３.５０.５３.１０.７１.００.２庫(kù)欣（％）０.３２.０＊＊０.５０.１０.１０.２嗜鉻（％）１.２０.６０.３０.１０.２ＮＤ其他（％）０.３０３.０（甲減）１.００.８０.４*腎衰患者未列入調(diào)查，＊＊包括臨床前庫(kù)欣，ＮＤ未做檢查

原醛是最常見(jiàn)的繼發(fā)性高血壓王志華等(2005)原醛和原高患者中CVD患病率原高

(n=323)原發(fā)性醛固酮增多癥事件腺瘤(n=29)雙側(cè)增生(n=25)總計(jì)(n=54)心肌梗死或可逆性心肌缺血27(8%)6(21%)5(20%)11(20%)卒中或TIA9(3%)3(10%)3(12%)6(11%)持續(xù)心律失常11(3%)5(17%)3(12%)8(15%)外周血管疾病8(2%)2(7%)1(4%)3(6%)總計(jì)55(16%)16(55%)12(48%)28(52%)---CatenaC.etal.ArchInternMed.2008;168:80-85原醛和原高患者中CVD患病率原高原發(fā)性醛固酮增多癥事件腺原醛手術(shù)治療后高血壓治愈率：不同年齡組

Young(n=59)Middle(n=66)Old(n=23)Timeoffollow-upafteroperation(month)37.6±21.131.0±21.232.6±23.2dSBP(mmHg)19±2019±1722±25dDBP(mmHg)9±167±115±14Antihypertensivedrugs(n)0.5±1*1.3±1.01.6±1.2K+(mmol/L)4.4±0.44.3±0.54.4±0.4Clinicalevents001(MI)Overallcurerate:40%(58/148)HypertensionCure:BP<140/90mmHgK+>3.5mmol/LWithoutmedication*P<0.001原醛手術(shù)治療后高血壓治愈率：不同年齡組

Young(n=5

PA篩查對(duì)象中、重度高血壓，難治性高血壓患者；高血壓伴有自發(fā)性或利尿劑引起的低血鉀；高血壓伴有腎上腺偶發(fā)瘤；有早發(fā)高血壓或40歲以前發(fā)生腦血管事件家族史者；一級(jí)親屬中有原醛癥患者的所有高血壓患者。--FunderJW,etal.JClinEndocrinolMetab,2008,93:3266–3281PA篩查對(duì)象中、重度高血壓，難治性高原醛患病率:不同級(jí)別高血壓PA的患病率％---RossiGP.etal.JAmCollCardiol2006;48:2293-2300(n=139)(n=484)(n=349)(n=154)原醛患病率:不同級(jí)別高血壓PA的患病率％---RossiPrevalenceofPA（%）難治性高血壓中原醛患病率GallayBJ,etal.2001;StrauchB,etal.2003;CalbounDA.2002;EideIKetal.2004PrevalenceofPA（%）難治性高血壓中原醛患

PA篩查對(duì)象高血壓伴糖尿病(14%)、睡眠呼吸暫停綜合征(34%)；-MonticoneS,etal.MormMetabRes2012;163-7169

所有高血壓患者(日本原醛診治指南）。

-NishikawaT,etal.EndocrineJ2011;711-721

PA篩查對(duì)象高血壓伴糖尿病(14%)

原醛篩查指標(biāo)低血鉀?

確診原醛中僅30%有低血鉀。

高血醛固酮?

確診原醛中27%患者的血醛固酮<15ng/dl。

低血漿腎素活性?特異性差

原醛篩查指標(biāo)低血鉀?

原醛篩查指標(biāo)血漿醛固酮/腎素活性比值

(Aldo/ReninactivityRatio,ARR)Hiramatsuetal.1981

目前最為可靠和常用的原醛篩查指標(biāo)，大大提高了原醛檢出率。原醛篩查指標(biāo)血漿醛固酮/腎素活性比使用ARR篩查前后原醛患病率使用ARR篩選前使用ARR篩選后意大利都靈1.8％(40/2237)8％(587/7343)新加坡1％(28/2800)4.6％(177/3850)瑞金醫(yī)院高血壓科5.6%(128/2274)10.4%(285/2734)美國(guó)羅切斯特8例/年120例/年澳大利亞布里斯班6.6例/年65.5例/年MulateroPetal.JClinEndocrinolMetab2004(89):1045-1050使用ARR篩查前后原醛患病率使用ARR篩選前使用ARR篩選后

原醛中低血鉀的發(fā)生率使用ARR篩選前使用ARR篩選后意大利都靈90％(36/40)24.9％(146/587)美國(guó)羅切斯特98％(223/248)37％(44/120)澳大利亞布里斯班66.2％(92/139)21.7％(156/721)新加坡96.4％(27/28)37.3％(66/177)瑞金醫(yī)院高血壓科80％(102/127)53.5%(184/344)---MulateroP,etal.JClinEndocrinolMetab2004;89:1045-1050原醛中低血鉀的發(fā)生率使用ARR篩選前使用ARR篩影響ARR的因素

人種;

年齡;

體位;

鈉攝入量;

血鉀;

采血時(shí)間;

降壓藥;

實(shí)驗(yàn)室因素.影響ARR的因素人種;血鉀;各類(lèi)降壓藥物對(duì)ARR的不同影響--FunderJW,etal.JClinEndocrinolMetab,2008,93:3266–3281各類(lèi)降壓藥物對(duì)ARR的不同影響--FunderJW,e開(kāi)放飲食糾正低血鉀減少藥物影響停用利尿劑>4周，安體舒通>6周停用β-阻滯劑、α-甲基多巴、可樂(lè)定、雙氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑、NSAID、ACEIs、ARBs>2周換用對(duì)ARR影響小的降壓藥緩釋維拉帕米、α-受體阻滯劑、肼苯噠嗪采血時(shí)間8-10Am體位至少2小時(shí)立位/坐位后,坐位5-15min采血標(biāo)本保存室溫

ARR測(cè)定注意事項(xiàng)---瑞金醫(yī)院高血壓科:高血壓及相關(guān)疾病專(zhuān)科診治流程,2012年開(kāi)放飲食ARR測(cè)定注意事項(xiàng)---瑞金醫(yī)

各國(guó)不同ARR切割點(diǎn)ResearcherCountryGroupARRng/dlperng/ml/hPostureCeasinginterferingmedicationsCorrectinghypokaemicNishizakaMKUSABlacks20SittingYesNostatedYoungWFUSAW/B20Upright2hYesYesLohKCSingaporeAsians20Upright2hYesYesFardellaCEChilleWhites25Upright2hYesYesStowasserMAusWhites30Upright2hYesYesHiroharaDJapAsians32Upright2hNoYesFerrariPAusWhites75SupineYesNostatedOlivieroOItaWhites50Upright2hYesNostated陳紹行ChinaAsia24Upright2hYesYesAldo:ng/dl;PRA:ng/ml/h--FunderJW,etal.JClinEndocrinolMetab,2008,93:3266–3281各國(guó)不同ARR切割點(diǎn)ResearcherCountr25002000150010005000UprightARR(pg/mlperng/ml/h)Sensitivity0.000.250.500.751.000.000.250.500.751.00

SpecialtyAreaunderROCcurve0.97EHAdenoma/Hyperplasia中國(guó)人群立位ARR切割點(diǎn)≥240pg/mlperng/ml/h(24ng/dlperng/ml/h)---陳紹行,等.中華心血管病雜志,2006;34:868-872敏感性93.33%特異性93.85%2500UprightARR(pg/mlperng/

ARR的應(yīng)用需重復(fù)測(cè)定;考慮血漿醛固酮水平(>150pg/ml);ARR作為篩查使用，不用于診斷30%-50%高ARR患者的Aldo能被抑制KaplanNM:JHypertension2004,22:863-869ARR的應(yīng)用需重復(fù)測(cè)定;KaplanNM:J試驗(yàn)類(lèi)型步驟確診口服鈉鹽負(fù)荷試驗(yàn)

口服NaCl(>200mmol/dayX3d)

補(bǔ)充鉀第三天尿醛固酮>12ug/24h靜脈鹽水負(fù)荷試驗(yàn)4h內(nèi)靜脈滴注2L0.9%生理鹽水

(500ml/h)

前后測(cè)定PRA,Aldo,Cortisol,K+滴注后的血漿醛固酮>10ng/dl氟氫考的松抑制試驗(yàn)（國(guó)內(nèi)目前無(wú)此藥品）

氟氫考的松0.1mg/6hX4d

高鈉飲食補(bǔ)充鉀X4d

第四天立位Aldo>60pg/ml10AMPRA<1ng/ml/h

血鉀正常第四天10Am的F≤7Am的F卡托普利試驗(yàn)口服25-50mg卡托普利，立位2小時(shí)，前后測(cè)定Aldo,PRA和F口服卡托普利后,血漿醛固酮不被抑制,ARR>30--FunderJW,etal.JClinEndocrinolMetab,2008,93:3266–3281

原醛確診試驗(yàn)試驗(yàn)類(lèi)型步驟

靜脈鹽水負(fù)荷試驗(yàn)

注意事項(xiàng)反指征

:心功能III-IV級(jí)；慢性腎功能不全

(eGFR<60ml/min)；心梗病史；不穩(wěn)定性心絞痛；半年內(nèi)有腦血管意外者；檢查期間，血壓經(jīng)治療仍呈中、重度升高者；年齡>70歲。糾正低血鉀---瑞金醫(yī)院高血壓科:高血壓及相關(guān)疾病專(zhuān)科診治流程,2012年靜脈鹽水負(fù)荷試驗(yàn)

注意事項(xiàng)反指

原醛亞型分類(lèi)腎上腺醛固酮腺瘤（30-35%)雙側(cè)腎上腺增生癥（60-65%)單側(cè)腎上腺增生癥(2-3%)醛固酮生成腺癌(<1%)遺傳性醛固酮增多癥糖皮質(zhì)激素可抑制性醛固酮增多癥(GRA)家族性高醛固酮血癥II（FH-II)家族性高醛固酮血癥III

（FH-III）原醛亞型分類(lèi)腎上腺醛固酮腺瘤（30-3

原醛分型和定位技術(shù)腎上腺CT薄層掃描(2-3mm)

腎上腺靜脈采血（Adrenalvenoussampling,AVS)基因檢測(cè)

適用于以下原醛患者:-<20歲-有原醛家族史或一級(jí)親屬中<40歲腦卒中--FunderJW,etal.JClinEndocrinolMetab,2008,93:3266–3281原醛分型和定位技術(shù)腎上腺CT薄層掃描(2-

CT診斷原醛的局限性錯(cuò)誤解讀有些微腺瘤或UAH,

CT可表現(xiàn)正常IHA節(jié)結(jié)或無(wú)功能腺瘤被誤讀為APA腎上腺偶發(fā)瘤

CT無(wú)法與APA鑒別2-10%成年人40歲以下少見(jiàn)CT診斷原醛的局限性錯(cuò)誤解讀腎上腺偶發(fā)瘤

43例雙側(cè)AVS成功的原醛患者，腎上腺CT僅33%（14/43）與AVS結(jié)果一致.20例手術(shù)病理確診為APA：AVS敏感性90%（18/20）腎上腺CT敏感性55%（11/20）

-龔艷春:博士論文,2006腎上腺CT與AVS診斷原醛敏感性比較43例雙側(cè)AVS成功的原醛患者，腎上腺CT僅33%（14/AVS臨床應(yīng)用指導(dǎo)原醛治療方案的選擇一側(cè)腎上腺切除：腎上腺醛固酮腺瘤（APA）單側(cè)腎上腺增生（UAH）藥物治療：雙側(cè)腎上腺增生（BAH）僅適用于有手術(shù)指征及有手術(shù)意向的患者創(chuàng)傷性檢查～2％腎上腺出血AVS臨床應(yīng)用指導(dǎo)原醛治療方案的選擇

基因檢測(cè)GRALongPCRFH-IILinkageanalysis7p22FH-IIIKCNJ5基因突變基因檢測(cè)GRA原發(fā)性醛固酮增多癥診斷流程(瑞金醫(yī)院高血壓科)中度以上或難治性高血壓患者；伴自發(fā)性或利尿劑誘導(dǎo)性低血鉀；伴腎上腺偶發(fā)瘤；有早發(fā)高血壓或40歲以前發(fā)生心血管病事件家族史者；

一級(jí)親屬患原醛停藥或換用緩釋維拉帕米＋特拉唑嗪糾正低血鉀