2015-3-2-心內(nèi)科講課-高血壓病的治療進展課件

周憲梁教授阜外心血管病醫(yī)院高血壓診治中心高血壓病的治療進展周憲梁教授高血壓病的治療進展講課要點高血壓病的流行現(xiàn)狀及其危害

簡單介紹，后面有老師專門講解非藥物治療（包括心理治療）

掌握，教給患者，健康教育降壓藥物治療熟煉掌握，非常重要，天天要用手術(shù)治療（腎交感神經(jīng)消融術(shù)）

了解一下進展難治性高血壓的原因及其治療對策熟悉常見原因及治療方法總結(jié)與展望

深度思考并融匯貫通講課要點高血壓病的流行現(xiàn)狀及其危害心腦血管病十大危險因素

（Framingham研究)★高血壓★高血脂★肥胖★糖尿病★吸煙★膳食不平衡★缺乏體力活動★精神壓力大★年齡★性別心腦血管病十大危險因素

（Framingham研究)★高血壓不穩(wěn)定斑塊危險因素腦梗死心肌梗死外周動脈疾病血管事件破裂血栓形成不穩(wěn)定斑塊危險因素腦梗死心肌梗死外周動脈疾病血管事件破心肌梗塞動脈粥樣硬化左心室肥大冠心病心肌缺血冠狀動脈栓塞心力衰竭心室擴張左室重構(gòu)心律失常和存活心肌減少終末期心臟病高血壓——心血管事件的導(dǎo)火線心血管疾病的危險因素危險因素(高血壓、高脂血癥、糖尿病等)心肌梗塞動脈粥樣硬化冠心病心肌缺血冠狀動脈栓塞心力衰竭心室擴心肌梗死腦中風(fēng)腎功能衰竭嚴(yán)重肢體缺血心肌梗死腦中風(fēng)腎功能衰竭嚴(yán)重肢體缺血代謝綜合征—火山未爆發(fā)時

心腦血管事件發(fā)病——火山爆發(fā)代謝綜合征—火山未爆發(fā)時

心腦血管事件發(fā)病動脈粥樣硬化:進展性系統(tǒng)性疾病單核細(xì)胞LDL-C黏附分子巨噬細(xì)胞泡沫細(xì)胞氧化的LDL-C斑塊破裂平滑肌細(xì)胞CRP斑塊不穩(wěn)定和血栓形成氧化炎癥內(nèi)皮功能受損內(nèi)皮功能失調(diào)炎癥/氧化斑塊形成不穩(wěn)定斑塊破裂和血栓形成“LDL-C

斑塊

CV事件”鏈

LDL-C:動脈粥樣硬化的啟動因子之一

斑塊:一切心血管事件的根源動脈粥樣硬化:進展性系統(tǒng)性疾病單核細(xì)胞LDL-C黏附分子巨PlaquerupturePlateletadhesionPlateletactivationPartiallyocclusivearterial

thrombosis&unstableanginaMicroembolization&non-STelevationMITotallyocclusivearterialthrombosis&STelevationMIPathogenesisofAcuteCoronarySyndromesAdaptedfromDaviesMJ.Circulation.1990;82(suplII):30-46.PlaquerupturePlateletadhesioCK-MB或肌鈣蛋白升高－STEMI肌鈣蛋白升高－NSTEMI或者不升高－UA非ST段抬高的ACS

ST段抬高的ACSCK-MB或肌鈣蛋白升高－STEMI肌鈣蛋白升高－NSTE高血壓及其并發(fā)癥冠心病外周血管病腎臟病腦卒中心力衰竭高血壓高血壓及其并發(fā)癥冠心病外周血腎臟病腦卒中心力衰竭高血壓

全世界每年大約有數(shù)百萬人死于猝死，其中大部分為四五十歲、人稱“白（領(lǐng)）骨（干）精（英）”的中年男性，而急性心肌梗死是罪魁禍?zhǔn)?。全世界每年大約有數(shù)百萬人死于猝死，其中大部分中國人群高血壓患病率（％）

年 年齡 樣本數(shù) 高血壓患病率（%）△1959 >15 500,000 5.11980 >15 4,000,000 7.7 ↑411991 >15 900,000 12.6 ↑542002 >18 150,000 18.8 ↑31中國人群高血壓患病率（％）

年 年齡 樣本數(shù) 高血壓患全球高血壓狀況

(WHO)全球6億高血壓患者(中國1.6億)5億需要立即干預(yù)(中國1.4億)710萬人由于高血壓而過早死亡62%腦血管病，49%缺血性心臟病的血壓分布在目標(biāo)值之下(SBP>115mmHg—140mmHg)全球高血壓狀況(WHO)全球6億高血壓患者(中國1.6490萬死于吸煙的后果260萬 死于超重或肥胖的后果440萬 死于總膽固醇水平升高的后果710萬 死于血壓升高的后果2005年全球死亡原因490萬死于吸煙的后果2005年全球死亡原因缺血性心臟病4.002.001.000.50708090100110相對危險舒張壓（mmHg）0.25缺血性心臟病4.002.001.000.50708090出血性腦卒中4.002.001.000.50110120130140150160170相對危險收縮壓（mmHg）0.258.00出血性腦卒中4.002.001.000.5011012013缺血性腦卒中4.002.001.000.50110120相對危險收縮壓（mmHg）0.258.00130140150160缺血性腦卒中4.002.001.000.50110120相對不同危險因素與心血管病的歸因危險的比較 危險因素 相對危險 歸因危險高血壓 3.1 36.1吸煙 1.4 8.5肥胖 1.4 4.2高膽固醇 1.5 3.2糖尿病 1.2 2.1不同危險因素與心血管病的歸因危險的比較 危險因素 相對危險中國高血壓知曉率、治療率和控制率（％） 知曉率 治療率 控制率*1991 26.3 17.1 4.12002 30.2 24.7 6.1美國2000 70 59 34中國高血壓知曉率、治療率和控制率（％） 知曉率 治療率高血壓控制率低的原因人群高血壓知曉率30%--即70%不知曉人群高血壓治療率25%--即75%不正規(guī)治療人群健康意識差；缺乏對高血壓的認(rèn)識經(jīng)濟條件限制；治療方法不當(dāng);血壓監(jiān)測缺失或不規(guī)范高血壓控制率低的原因人群高血壓知曉率30%--即70%不知曉高血壓治療基本概念降低血壓水平是預(yù)防腦卒中的關(guān)鍵堅持非藥物療法，改變不良生活方式堅持長期規(guī)范降壓藥物治療常用降壓藥均可作為降壓治療的初始或維持藥高血壓治療基本概念降低血壓水平是預(yù)防腦卒中的關(guān)鍵降壓治療的益處腦卒中

40%冠心病15%總血管事件30%

國際30項20萬人總結(jié)的大型隨機對照試驗表明：

SBP10mmHg/DBP5mmHg降壓治療的益處腦卒中40%降壓治療的益處腦卒中

36%冠心病3%總血管事件34%

中國4項大型隨機對照試驗表明：

SBP9mmHg/DBP4mmHg降壓治療的益處腦卒中36%非藥物治療是基礎(chǔ)

合理膳食控制體重體育鍛煉戒煙戒酒平衡心理非藥物治療是基礎(chǔ)合理膳食良好生活方式對健康的益處資料來源：中國高血壓患者自我管理標(biāo)準(zhǔn)手冊2008；中國高血壓防治指南2005收縮壓下降限制飲酒規(guī)律運動合理膳食減肥（10kg）2-4mmHg2-8mmHg4-9mmHg8-14mmHg5-20mmHg限鹽良好生活方式對健康的益處資料來源：中國高血壓患者自我管理標(biāo)準(zhǔn)合理膳食：限制鹽罐子，6克鹽/日；管好油瓶子，食用油25克/日；擴大糧袋子，谷類6兩-1斤/日，粗細(xì)搭配；豐富菜籃子，500克蔬菜水果/日；邁開大步子，每日步行3公里/日。多吃魚、瘦肉、豆腐、少吃肥肉、動物內(nèi)臟、蛋黃盡量不吃魚翅、鮑魚喝白開水、綠茶、牛奶、豆?jié){、而不是可口可樂合理膳食：限制鹽罐子，6克鹽/日；2015-3-2-心內(nèi)科講課-高血壓病的治療進展課件每100克食物中膽固醇的含量蛋黃一個250毫克豬肉二兩肥113毫克瘦75毫克豬腰二兩368毫克豬腦二兩3100毫克鰱魚二兩58毫克蔬菜水果、豆腐0毫克豬肝二兩368毫克牛奶全脂40毫克脫脂4毫克每100克食物中膽固醇的含量蛋黃一個豬肉二兩豬腰二兩豬腦二兩戒煙限酒：吸煙者要戒煙；要防止吸二手煙（被動吸煙）被動吸煙的對象：家里：家人單位：同事公共場所：別人孕婦：胎兒吸煙可導(dǎo)致慢性氣管炎、肺氣腫、肺心病肺癌心腦血管病（心梗、腦血栓等）戒煙限酒：吸煙者要戒煙；吸煙與肺癌

Smoking&LungCancer吸煙與肺癌

Smoking&LungCancer吸煙對氣道和肺的影響吸煙者的肺不吸煙者的肺吸煙對氣道和肺的影響吸煙者的肺不吸煙者的肺吸煙導(dǎo)致牙周炎吸煙導(dǎo)致牙周炎大人與小孩，吸煙對誰的危害更大？大人與小孩，吸煙對誰的危害吸煙與胎兒吸煙與胎兒吸煙有害健康吸煙有害健康2015-3-2-心內(nèi)科講課-高血壓病的治療進展課件控?zé)熤腥愱P(guān)鍵人群

醫(yī)生/醫(yī)務(wù)人員、教師政府官員企業(yè)家、總裁——醫(yī)生首當(dāng)其沖控?zé)熤腥愱P(guān)鍵人群醫(yī)生/醫(yī)務(wù)人員、教師限酒：中國酒文化：飲酒與感情、交友、工作等密切關(guān)聯(lián)酒風(fēng)代表作風(fēng)，酒量代表膽量感情深，一口悶感情淺，舔一舔感情鐵，喝出血。這些說法是不可取的。在基層改變起來很困難。要限量飲酒，適量少飲為好：白酒

1兩/日；紅酒

2兩/日；黃酒

半斤/日；啤酒

1斤“少量飲酒健康之友，過量飲酒罪魁禍?zhǔn)住?，“飲酒一兩不算少，要喝最好紅葡萄”，限酒：中國酒文化：飲酒與感情、交友、工作等密切關(guān)聯(lián)控制體重

BMI（體重指數(shù)）=體重(公斤)/身高(米)2超重BMI24肥胖BMI28

腰圍男性:<2.6尺<90cm女性:<2.4尺<85cm控制體重BMI（體重指數(shù)）=體重(公斤)/身高(米)22015-3-2-心內(nèi)科講課-高血壓病的治療進展課件2015-3-2-心內(nèi)科講課-高血壓病的治療進展課件腰圍：自肋緣下和髂前上嵴的中線肥胖腰圍：自肋緣下肥胖適量運動：生命在于運動，運動要講科學(xué)！運動要因人而宜；循序漸進；持之以恒。運動有三原則：有恒、有序、有度。要掌握三、五、七原則：什么叫“三”呢

一次3公里，30分鐘以上；“五”呢

一個星期最好運動5次；“七”呢

就是運動到你的年齡加心跳等于170?？梢赃x擇的九種運動：快走、慢跑、游泳、騎車、爬樓、登山、跳舞、扭秧歌、打太極拳。作廣播體操最簡單的運動是步行，盡量少開車或不開車適量運動：生命在于運動，運動要講科學(xué)！高血壓患者適合的運動類型步行慢跑太級拳游泳騎車高血壓患者適合的運動類型步行慢跑太級拳游泳騎車策略指導(dǎo)行為改變從小量開始建議每天減少200千卡熱量，每年可減少20斤。咨詢指導(dǎo)要具體化

以食物為基礎(chǔ)進行指導(dǎo)策略指導(dǎo)行為改變從小量開始2015-3-2-心內(nèi)科講課-高血壓病的治療進展課件心理健康

指個體能夠恰當(dāng)?shù)卦u價自己、應(yīng)對日常生活中的壓力、有效率地工作和學(xué)習(xí)、對家庭和社會有所貢獻的一種良好狀態(tài)。主要包括如下特征：1.智力正常；2.情緒穩(wěn)定；3.自我意識良好；4.思維與行為協(xié)調(diào)統(tǒng)一；5.人際關(guān)系融洽；6.社會適應(yīng)能力良好。心理健康指個體能夠恰當(dāng)?shù)卦u價自己、應(yīng)對日常生活中的保持心理健康1.要樹立適當(dāng)?shù)娜松繕?biāo)，把生活目標(biāo)定在自己能力所及的范圍內(nèi)，控制自己的欲望；2.要知足常樂，助人為樂、自娛自樂，保持愉快的心情；3.要采取樂觀、開朗、豁達的生活態(tài)度；4.懷著一顆感恩的心，回報社會，幫助別人，快樂自己！保持心理健康1.要樹立適當(dāng)?shù)娜松繕?biāo)，把生活目標(biāo)定在自己能心理平衡

高血壓患者應(yīng)保持良好的心理狀態(tài)，要心胸開闊，避免緊張、急躁和焦慮狀態(tài)，同時還要勞逸結(jié)合，心情放松。要做到：勿生氣、忍耐、笑對人生三個忘記：忘記年齡，忘記疾病，忘記恩恩怨怨離退休后采取“孫子療法”

心理平衡高血壓患者應(yīng)保持良好的心理狀態(tài)，要心怎么保持良好情緒？放松心情，緩解壓力，保持樂觀的生活態(tài)度：俗話說：“笑一笑，十年少；惱一惱，老一老”控制情緒，擺脫憂郁：惡劣的情緒會使血壓升高怎么保持良好情緒？放松心情，緩解壓力，保持樂觀的生活態(tài)度：抑郁是危險的疾病

1998年由世界衛(wèi)生組織提供的調(diào)查資料表明，抑郁已成為導(dǎo)致中國疾病負(fù)擔(dān)最大的第2號疾病，位列心血管疾病之后以及惡性腫瘤之前，說明抑郁除了減少生命年限之外，更能損害患者的工作、學(xué)習(xí)和生活能力。抑郁是危險的疾病1998年由世界衛(wèi)生組織提供的調(diào)查抑郁是導(dǎo)致自殺的最主要原因在所有的抑郁癥病人中，10%-15%的抑郁癥病人自殺致死三分之二的抑郁患者表現(xiàn)有自殺觀念抑郁是導(dǎo)致自殺的最主要原因在所有的抑郁癥病人抑郁已成為綜合性醫(yī)院的常見病門診患者中具有抑郁的比例達到9-20%住院患者中多達四分之一到三分之一的患者伴發(fā)抑郁其它80%抑郁9-20%抑郁已成為綜合性醫(yī)院的常見病門診患者中具有抑郁的住院患者中多不同軀體疾病伴發(fā)抑郁癥的比例腦血管意外20-40%帕金森氏病40%冠心病40%心肌梗塞45%高血壓20%惡性腫瘤住院42%惡性腫瘤門診33%類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎42%腎透析18-53%糖尿病33%甲減12-45%柯興綜合征19-36%功能性胃腸紊亂50%外科手術(shù)后22-32%老年住院病人36%老年門診病人24%不同軀體疾病伴發(fā)抑郁癥的比例腦血管意外20-40%腎透發(fā)病機制（一）性格特征＋不良社會心理因素邊緣系統(tǒng)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)海馬回五羥色胺去甲腎上腺素多巴胺焦慮、抑郁、強迫、恐懼發(fā)病機制（一）性格特征邊緣系統(tǒng)五羥色胺焦慮、抑郁、強迫、恐懼發(fā)病前往往有不良的社會心理因素刺激1.醫(yī)源性或非醫(yī)源性的不良暗示而產(chǎn)生對疾病的恐懼。2.親朋好友、熟人死于心臟疾病。3.重大生活社會事件打擊(如汶川特大地震)。4.人際關(guān)系緊張。5.工作、學(xué)習(xí)、生活中的巨大壓力。6.來自經(jīng)濟方面的壓力(全球金融危機、股票暴跌)。7.社會適應(yīng)不良。8.情感方面的挫折(離婚、包二奶)。發(fā)病前往往有不良的社會心理因素刺激1.醫(yī)源性或非醫(yī)源性的不良抑郁癥的核心癥狀抑郁癥病人往往具有下列核心癥狀：情緒低落興趣缺失疲乏/精力缺乏抑郁癥的核心癥狀抑郁癥病人往往具有下列核心癥狀：[以心境低落為主，并至少有下列4項]：興趣喪失、無愉快感精力減退或疲乏感精神運動性遲滯或激越自我評價過低、自責(zé)，或有內(nèi)疚感聯(lián)想困難或自覺思考能力下降反復(fù)出現(xiàn)想死的念頭或有自殺、自傷行為睡眠障礙，如失眠、早醒，或睡眠過多食欲降低或體重明顯減輕性欲減退抑郁癥診斷的癥狀標(biāo)準(zhǔn)[以心境低落為主，并至少有下列4項]：興趣喪失、無愉快感抑郁[嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)]社會功能受損，給本人造成痛苦或不良后果[病程標(biāo)準(zhǔn)]符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)至少已持續(xù)2周[嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)]社會功能受損，給本人造成痛苦或不良后果[病心理咨詢和疏導(dǎo)

抗抑郁藥物

百優(yōu)解

米氮平

心理咨詢和疏導(dǎo)

抗抑郁藥物

百優(yōu)解

米氮平

主要降壓藥物1.利尿劑：雙氫克尿噻，壽比山，武都力等2.

受體阻滯劑：倍他樂克，博蘇，康可等3.鈣拮抗劑(CCB):絡(luò)活喜，伲福達，波依定等4.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)：瑞泰，雅施達，蒙諾等5.血管緊張素‖受體拮抗劑(ARB)：科素亞，安博維，代文，美卡素等6.

阻滯劑:高特靈，特拉唑嗪等主要降壓藥物1.利尿劑：雙氫克尿噻，壽比山，武都力等人類從未停止探索新降壓藥物的腳步EuropeanHeartJournal(2011)32,2499–2506降壓藥發(fā)展史195019601970198019902007利尿劑β-阻斷劑鈣拮抗劑α-1-阻斷劑ACE抑制劑AT1受體阻斷劑(ARB)直接腎素抑制劑人類從未停止探索新降壓藥物的腳步EuropeanHeart常用降壓藥物作用機制ClinicalandExperimentalHypertension.2010;32:35–42血管緊縮素原腎素腎臟直接腎素抑制劑β-阻斷劑鈣通道阻滯劑利尿劑血管緊縮素Ⅰ血管緊縮素Ⅱ血管緊張素受體阻斷劑AT1受體動脈常用降壓藥物作用機制ClinicalandExperim利尿劑

有兩類噻嗪類（雙氫克尿塞）非噻嗪類（速尿、壽比山、武都力等）

保鉀利尿劑：螺內(nèi)酯（安體舒通）適用于：輕中度高血壓、老年人單純收縮壓增高，高血壓合并心力衰竭

利尿劑有兩類注意事項

1、平時應(yīng)少吃過咸的食物

2、應(yīng)用該類藥物后部分患者出現(xiàn)血鉀低，可以同時服用氯化鉀片，平時注意吃一些含鉀量較高的食物，例如橙汁、香蕉等。利尿劑注意事項利尿劑注意事項：3、按照醫(yī)生醫(yī)囑服用小劑量利尿劑，才一般不會明顯影響血脂、血糖，例如雙氫克尿噻，每天劑量不要超過25mg。4、痛風(fēng)患者使用后可能加重病情，所以不宜使用。利尿劑注意事項：利尿劑β受體阻滯劑（BB）β受體阻滯劑的種類很多，在降壓治療中常用到以下三類:a美托洛爾：倍他樂克

b比索洛爾：康可、博蘇

c卡維地絡(luò)：達利全、金絡(luò)適用于各種不同程度的高血壓，尤其是心率較快的中、青年患者或合并冠心病或心律失常的患者。

β受體阻滯劑（BB）β受體阻滯劑的種類很多，在降壓治療中常用β受體阻滯劑（BB）注意事項：

1、部分患者服用后出現(xiàn)心跳太慢，乏力，遇到這種情況應(yīng)咨詢醫(yī)生，調(diào)整用藥。平時心跳很慢或有傳導(dǎo)阻滯的病人不宜使用。

2、有哮喘、外周血管病等的病人不宜使用3、服用該類藥物劑量比較大時，不要突然停藥，以免病情反彈

β受體阻滯劑（BB）注意事項：鈣通道阻滯劑（CCB）：

主要通過擴張血管、降低外周血管阻力而發(fā)揮效應(yīng)。常用藥物：心痛定（硝苯地平）10mg3次/日伲福達（硝苯地平緩釋片）20mg2次/日拜心同（硝苯地平控釋片）30mg1次/日尼群地平10mg2次/日

波依定10mg1次/日絡(luò)活喜5mg1次/日

特點：降壓迅速，作用穩(wěn)定。適應(yīng)癥：可用于中、重度高血壓，尤適用于老年人高血壓。

副作用：

Ca通道阻滯劑（CCB）可引起心率增快、面部潮紅、頭痛、下肢水腫等。鈣通道阻滯劑（CCB）：主要通過擴張血管、降低外周血管阻控釋片原理示意圖：控釋片原理示意圖：?

藥代動力學(xué)特點硝苯地平普通片：峰值：1.5小時半衰期：2.5小時排泄：大部分的無活性產(chǎn)物由腎臟排出硝苯地平控釋片：服藥2小時濃度上升6小時到達高峰24小時保持血藥濃度平穩(wěn)?藥代動力學(xué)特點硝苯地平普通片：峰值：1.5小時硝苯地平血藥濃度更平穩(wěn):

避免藥物高峰與低谷現(xiàn)象血藥濃度更平穩(wěn):血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）

通過抑制ACE使血管緊張素Ⅱ生成減少，并抑制緩激肽使緩激肽降解減少，而發(fā)揮降壓作用。主要藥物卡托普利（開搏通，巰甲丙普酸)12.5mg3次/日依那普利（悅寧定）10mg2次/日西拉普利（一平舒）2.5mg1次/日福辛普利（蒙諾）10mg1次/日苯那普利（洛丁新）10mg1次/日

不良反應(yīng)：干咳

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）

適用于：不同程度高血壓尤其是肥胖、糖尿病和心臟、腎臟功能受損的高血壓患者，如心力衰竭、心肌梗死后、血糖異?；蛱悄虿∧I病的高血壓患者。

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）適用于：不同程血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）注意事項：常見干咳，堅持服用后可以減輕，如果不能忍受，可以換用ARB.高血鉀癥、妊娠婦女和雙側(cè)腎動脈狹窄患者不宜使用。腎功能不全的患者必須在醫(yī)生的指導(dǎo)和監(jiān)測下使用。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）注意事項：血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）通過阻斷血管緊張素Ⅱ受體發(fā)揮作用。主要藥物：氯沙坦（科素亞）50mg1次/日（海捷亞）纈沙坦（代文）80mg1次/日（復(fù)代文）伊貝沙坦（安博維）150mg1次/日（安博諾）替米沙坦（美卡素）80mg1次/日（美嘉素）

特點：不引起咳嗽反應(yīng)適應(yīng)癥：與ACEI類似，另還可用于ACEI不能耐受的患者。血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）通過阻斷血管緊張素Ⅱ受體發(fā)揮ɑ受體阻滯劑

選擇性ɑ1受體阻滯劑通過對突觸后ɑ1受體阻滯,對抗去腎上腺素的動靜脈收縮作用,使血管擴張、血壓下降。代表藥物：特拉唑嗪2mg1次/日，晚上服優(yōu)點：作用明確，對血糖、血脂代謝無副作用適應(yīng)癥：高血壓合并前列腺肥大（老年男性）、主動脈夾層。副作用：體位性低血壓及耐藥性ɑ受體阻滯劑選擇性ɑ1受體阻滯劑通過對突觸后ɑ1受

阻滯劑

尤其適用于高血壓伴前列腺肥大的患者以及有顯著血脂、血糖異常的患者注意事項：第一次服用應(yīng)在睡覺前，從小劑量開始，服后上床休息阻滯劑尤其適用于高血壓伴前列腺降壓治療的目的降低血壓，使血壓降至正常范圍防止或減少心、腦血管及腎臟并發(fā)癥降低病死率和病殘率降壓治療的目的降低血壓，使血壓降至正常范圍血壓應(yīng)該降到多少？一般人<140/90mmHg老年人SBP<150mmHg

糖尿病或腎病者<130/80mmHg理想血壓<120/80mmHg血壓應(yīng)該降到多少？一般人選藥原則1、有更好的降壓作用2、預(yù)防或逆轉(zhuǎn)靶器官的損害。3、具更少的副作用。4、減少并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率。5、價格較低廉。6、使用方便、長效、每日一片。選藥原則1、有更好的降壓作用1.Paratetal,JHypertension1998.2.NeutelJM.BloodPressureMonitoring2001;6:9-16.T/P=谷效應(yīng)值/峰效應(yīng)值＝0.68降壓長效性指標(biāo)－谷峰比值（T/P

ratio）平穩(wěn)長效1.Paratetal,JHypertension降壓藥物治療原則1.平穩(wěn)降壓：最好使用長效降壓藥，每日給藥一次2.保護靶器官：保護心、腦、腎3.聯(lián)合用藥：采用兩種或兩種以上合理的聯(lián)合治療方案4.循序漸進：從低劑量開始治療，逐步遞增劑量5.堅持個體化：6.終生治療：降壓藥物治療原則1.平穩(wěn)降壓：最好使用長效降壓藥，每日給藥一降壓治療原則小劑量優(yōu)先選擇長效制劑聯(lián)合應(yīng)用個體化增加降壓效果，減少不良反應(yīng)根據(jù)患者具體情況和耐受性及個人意愿和長期承受力，選擇適合患者的降壓藥小劑量開始，根據(jù)需要，逐步增量使用每日給藥1次，有效平穩(wěn)控制24h血壓的長效藥物，以有效控制晨峰血壓和夜間血壓降壓治療原則小劑量優(yōu)先選擇長效制劑聯(lián)合應(yīng)用個體化增加降壓效果何時應(yīng)該開始服藥由醫(yī)生全面檢查病人，評估高血壓危險程度后，做出判斷－很高危、高危病人：立即開始服藥－中危病人：由醫(yī)生決定何時服藥－低危病人：觀察一段時間，再由醫(yī)生決定何時開始服藥何時應(yīng)該開始服藥由醫(yī)生全面檢查病人，評估高血壓危險程度后，做中國高血壓防治指南高血壓的治療治療高血壓的主要目的是最大限度地降低心血管病的死亡和病殘的總危險。這就要求醫(yī)生在治療高血壓的同時，干預(yù)患者檢查出來的所有可逆性危險因素（如吸煙、高膽固醇血癥或糖尿?。?，并適當(dāng)處理病人同時存在的各種臨床情況。

中國高血壓防治指南高血壓的治療心血管危險分層

血壓(mmHg) 1級 2級 3級

SBP140~159或 SBP160~179或 SBP≥180或

DBP90~99 DBP100~109 DBP≥110I 無其它危險因素 低危 中危 高危II 1~2個危險因素 中危 中危 很高危III ≥3個危險因素 高危 高危 很高危 或靶器官損害IV 臨床并發(fā)癥或糖尿病 很高危 很高危 很高危其它危險因素和病史2010中國高血壓防治指南心血管危險分層 血壓(mmHg)其它危險因素和病史2血壓水平的定義和分類分類 收縮壓(mmHg)

舒張壓(mmHg)正常 <120 <80正常高值 120-139 80-89高血壓: ≥140 ≥90 1級(輕) 140-159 90-99 2級(中) 160-179 100-109 3級(重) ≥180 ≥110單純收縮期高血壓 ≥140 <90 血壓水平的定義和分類分類 收縮壓(mmHg) 聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥有2種方式A采取各藥的按需劑量搭配（自己拼盤）優(yōu)點：可以調(diào)節(jié)品種和劑量B采用固定搭配的復(fù)方制劑（固定拼盤）優(yōu)點：服用方便聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥方法A●利尿劑和β阻滯劑●利尿劑和ACEI或ARB●CCB和β阻滯劑●CCB和ACEI或ARB●CCB和利尿劑聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥方法A聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥方法B●海捷亞：科素亞+雙氫●安博諾：安博維+雙氫●復(fù)代文：代文+雙氫●北京降壓0號●珍菊降壓片●復(fù)方降壓片等等聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥方法B“聯(lián)合用藥”的好處為什么要聯(lián)合治療？“團結(jié)抗敵”優(yōu)勢互補降低劑量減少副作用容易接受

敏感藥物因人而異“聯(lián)合用藥”的好處為什么要聯(lián)合治療？“團結(jié)抗敵”優(yōu)勢互補降低Diureticsb-blockersAT1-receptorblockersa-blockersCalciumantagonistsACEinhibitors合理的降壓聯(lián)合治療方案(ESH/ESC)Diureticsb-blockersAT1-receptA：ACEI或ARB；B：β-受體阻滯劑；C：二氫吡啶類鈣通道阻滯劑；D：噻嗪類利尿劑；α：α受體阻滯劑；F：低劑量固定復(fù)方制劑確診高血壓單藥治療聯(lián)合治療血壓<160/100mmHg；或低危患者血壓≥160/100mmHg；或高于目標(biāo)血壓20/10mmHg的高危患者對象：CADBC+AA+DC+DC+BF第一步FC+AA+DC+BC+DC+D+AC+A+BA+D+α第二步C+A+DC+A+BA+D+α可再加其他降壓藥，如可樂定等第三步2010中國高血壓防治指南

高血壓治療流程A：ACEI或ARB；B：β-受體阻滯劑；C：二氫吡啶類鈣通2014JNC8更新要點降壓靶目標(biāo)值啟動降壓治療界值采用何種降壓藥物

進行起始治療JAMA.doi:10.1001/jama.2013.2844272014JNC8更新要點降壓靶目標(biāo)值啟動降壓治療界值采指南更新要點一Inadultswithhypertension,doesinitiatingantihypertensivepharmacologictherapyatspecificBPthresholdsimprovehealthoutcomes?

----Whentoinitiatedrugtreatment?成人高血壓患者，

在某一特定血壓值啟動降壓治療是否能改善臨床預(yù)后？

----何時啟動藥物治療?SlidesfromProf.SuzanneOparil,ESH2012指南更新要點一Inadultswithhyperten何時啟動降壓治療≥60歲的高血壓患者，收縮壓≥150mmHg和/或舒張壓≥90mmHg即可啟動藥物降壓治療年齡＜60歲的高血壓患者無論其是否合并糖尿病等并發(fā)癥，只要收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg即可啟動藥物降壓治療JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427何時啟動降壓治療≥60歲的高血壓患者，收縮壓≥150mmHg推薦建議對于≥60歲的患者收縮壓（SBP）控制在140mmHg，如患者耐受沒有不良副反應(yīng)，醫(yī)生無需停藥將他們的血壓調(diào)整至接近150mmHg，能夠改善患者的健康狀況是目標(biāo)。（專家觀點）JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427推薦建議對于≥60歲的患者收縮壓（SBP）控制在140mmHJNC8第一次回答了起動降壓治療的界值問題Hypertension2003;42;1206-1252;JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427JNC8第一次回答了起動降壓治療的界值問題Hypertens指南更新要點二Inadultswithhypertension,doestreatmentwithantihypertensivepharmacologictherapytoaspecifiedBPgoalleadtoimprovementsinhealthoutcomes?

----Howlowshouldyougo?成人患者，

降壓藥治療至某一特定的血壓水平是否能改善臨床預(yù)后？

----血壓治療目標(biāo)值SlidesfromProf.SuzanneOparil,ESH2012JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427指南更新要點二Inadultswithhyperten血壓治療目標(biāo)值指南推薦對于≥60歲的高血壓患者，降壓靶目標(biāo)值是收縮壓＜150mmHg和舒張壓＜90mmHg

＜60歲的高血壓患者的降壓靶目標(biāo)值收縮壓＜140mmHg和舒張壓＜90mmHgJAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427血壓治療目標(biāo)值指南推薦對于≥60歲的高血壓患者，降壓靶目標(biāo)值JNC8與JNC7相比放寬降壓目標(biāo)值，簡化的降壓靶目標(biāo)值易于臨床操作

從整體高血壓患者群體而言

在血壓降低的同時帶來心腦獲益對大于60歲的患者的血壓目標(biāo)值定收縮壓為150/90mmHg；對小于＜60歲者無論有沒有糖尿病和慢性腎病患者，降壓目標(biāo)值為＜140/90mmHg。目標(biāo)血壓＜140/90mmHg;糖尿病或腎病患者目標(biāo)血壓＜130/80mmHg。

JNC7JNC8Hypertension2003;42;1206-1252;JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427JNC8與JNC7相比放寬降壓目標(biāo)值，簡化的降壓靶目標(biāo)值易于指南更新要點三Inadultswithhypertension,dovariousantihypertensivedrugsordrugclassesdifferincomparativebenefitsandharmsonspecifichealthoutcomes?

----Howdoyougetthere?對成人高血壓患者，不同的降壓藥或藥物種類在改善特定臨床預(yù)后方面是否有差異？

----高血壓治療起始用藥JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427指南更新要點三Inadultswithhyperten高血壓起始用藥指南推薦對于非黑人的高血壓群體（包括合并糖尿病的高血壓患者），指南推薦起始用藥包括ACEI類藥物、ARB類藥物、鈣通道阻滯劑(CCB)、以及噻嗪類利尿劑對于黑人高血壓群體（包括合并糖尿病的高血壓患者），推薦起始用藥為鈣通道阻滯劑(CCB)或噻嗪類利尿劑5類減為4類，β類退出一線JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427高血壓起始用藥指南推薦對于非黑人的高血壓群體（包括合并糖尿病治療效果不好的可能原因藥物因素治療順從性差假性頑固性高血壓伴隨不良因素繼發(fā)性高血壓治療效果不好的可能原因藥物因素繼發(fā)性高血壓原因分析肥胖阻塞性呼吸睡眠暫停主動脈縮窄：區(qū)域性高血壓（上肢血壓高、下肢低）腎血管性高血壓：動脈硬化、大動脈炎、纖維肌性發(fā)育不良原發(fā)性醛固酮增多癥：腎上腺腺瘤或增生Liddle綜合征：上皮鈉通道基因突變腎實質(zhì)高血壓：慢性腎炎、多囊腎其他原因：嗜鉻細(xì)胞瘤、甲亢、Cushing’s病等

繼發(fā)性高血壓原因分析肥胖該減肥了

該減肥了阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（ＯＳＡＳ）打鼾特征：胖，脖子短多導(dǎo)睡眠儀檢查呼吸暫停：口鼻氣流停止至少１０秒以上。低通氣：呼吸氣流量比正常下降５０％以上，并伴有４％氧飽和度下降。ＡＨＩ＝（呼吸暫停次數(shù)＋低通氣次數(shù)）／睡眠時間ＡＨＩ＜５正常５＜ＡＨＩ＜２０輕度２０＜ＡＨＩ＜５０中度ＡＨＩ＞５０重度治療：CPAP阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（ＯＳＡＳ）打鼾睡眠呼吸暫停綜合征的持續(xù)正壓通氣睡眠呼吸暫停綜合征的持續(xù)正壓通氣主動脈縮窄先天性主動脈縮窄繼發(fā)性：大動脈炎累及降主動脈主動脈縮窄：區(qū)域性高血壓（上肢血壓高、下肢低）主動脈縮窄先天性主動脈縮窄主動脈縮窄主動脈縮窄2015-3-2-心內(nèi)科講課-高血壓病的治療進展課件大動脈炎累及胸腹主動脈

腹主動脈上端狹窄+主動脈腔內(nèi)成形+支架置入術(shù)（Wallstent14×60mm）大動脈炎累及胸腹主動脈腹主動脈上端狹窄+主動脈腔內(nèi)成形腎血管性高血壓腎動脈狹窄大動脈炎動脈粥樣硬化纖維肌性發(fā)育不良（FMD）腎血管性高血壓腎動脈狹窄腹主動脈狹窄段由1.8mm擴張至5.6mm腹主動脈跨狹窄段壓力差23mmHg

腹主動脈嚴(yán)重狹窄；雙腎動脈嚴(yán)重狹窄腹主動脈跨狹窄段壓力差105mmHg大動脈炎累及主動脈腹主動脈狹窄段由1.8mm擴張至5.6mm腹主動脈嚴(yán)重狹窄動脈硬化性腎動脈狹窄動脈硬化性腎動脈狹窄

腎動脈纖維肌性發(fā)育不良（FMD）腎動脈纖維肌性發(fā)育不良（FMD）腎動脈支架置入腎動脈支架置入原發(fā)性醛固酮增多癥概念：簡稱原醛(primaryaldosteronism，PA)腎上腺皮質(zhì)，腫瘤或增生，醛固酮異常分泌↑↑，導(dǎo)致水鈉潴留，血容量↑高血壓、低（9-17%）或正常血鉀↓腎素及↑醛固酮水平占繼發(fā)性高血壓的10％～20％原發(fā)性醛固酮增多癥概念：腎上腺分泌激素種類作用皮質(zhì)球狀帶醛固酮：鹽皮質(zhì)激素束狀帶皮質(zhì)醇：糖皮質(zhì)激素網(wǎng)狀帶皮質(zhì)醇：糖皮質(zhì)激素硫酸脫氫表雄酮：雄激素17β雌二醇：雌激素髓質(zhì)腎上腺素去甲腎上腺素腎上腺分泌激素種類作用皮質(zhì)球狀帶醛固酮：鹽皮質(zhì)激素束狀帶皮質(zhì)2015-3-2-心內(nèi)科講課-高血壓病的治療進展課件原醛腺瘤原醛增生原醛腺瘤原醛增生嗜鉻細(xì)胞瘤(Pheochromocytoma)起源于腎上腺髓質(zhì)、交感神經(jīng)節(jié)或其它部位的嗜鉻組織的腫瘤釋放大量兒茶酚胺（CA）包括：去甲腎上腺素（NE）、腎上腺素（E）和多巴胺（DA）心跳快出汗多頭痛劇烈血壓高10%腫瘤：10%雙側(cè)，10%異位，10%惡性，10%發(fā)生在兒童，10%有家族史嗜鉻細(xì)胞瘤(Pheochromocytoma)