自動化評分在國內(nèi)icu的適用性及對mods的預測效果評價

自動化評分在國內(nèi)icu的適用性及對mods的預測效果評價

為了預測重癥監(jiān)護病房（icu）患者的預后，評估治療方法，提高醫(yī)療服務質(zhì)量，我們迫切需要根據(jù)疾病的嚴重程度對icu患者進行分類。國際上的分類方法有多種,按病種不同可以分成疾病特異性分類和非特異性分類。目前國內(nèi)外使用最廣泛的分類是急性生理及慢性健康評分(AcutePhysiologyandChronicHealthEvaluation,APACHEⅡ)分類。APACHEⅡ評分是根據(jù)人體急性生理變化,既往健康情況及年齡將疾病分類。其可靠性及實用性國外已有較多報導。我院ICU于1992年將其引進,對所收治患者逐個評分并計算預計風險率(病死率)。以明確其是否也適用于國內(nèi)ICU的情況,并對患者情況及治療效果進行評價。臟器心力衰竭患者問卷的確定本院ICU4年中出院716例,除去資料不全,住ICU不足24h,小于14歲,以及冠脈搭橋術后患者共556例。評分由主管醫(yī)師進行,根據(jù)患者入ICU最初24h內(nèi)的各項有關生理指標的最差值和主要受累系統(tǒng)或器官疾病和原因,嚴格參照標準評分。臟器功能不全依照危重病醫(yī)學(雜志)編輯部推薦標準確定。轉入時即有多臟器功能衰竭或只有臟器功能不全隨病情發(fā)展短期內(nèi)出現(xiàn)多臟器功能衰竭的患者均歸入臟器衰竭組。病死率的計算以住院病死率為準,預計病死率根據(jù)Knaus等的多元Logistic回歸方程計算?？傮w患者的年齡、Ⅱ分值、住天數(shù)情況通過均值±標準差來表示。另外分別將存活組與死亡組的情況進行比較,年齡、分值、ICU天數(shù)用t檢驗,預計病死率用u檢驗。按原發(fā)病或臟器功能衰竭情況及年度不同將患者分組分別計算預計病死率,通過i2檢驗比較其差異的顯著性。APACHEⅡ評分在本組患者中的適用性則通過分析其校驗力(Calibration)與辨析力(Discrimination)指標來確定。其中,校驗力反映了預測模型的準確性,推薦采用Lemeshow-Hosmer的擬合優(yōu)度檢驗,其方法是分別根據(jù)兩種分組原則將患者分成組,分別計算各組的預計死亡數(shù)和預計存活數(shù)與實際死亡數(shù)和實際存活數(shù)進行比較。辨析力則是反映預測模型對個體預后的判別能力,以受試者工作特性曲線(ROC)下面積大小來表示。另外,針對APACHEⅡ評分是根據(jù)急性生理指標變化來反映急性病的預后,將患者按住ICU的時間分組,通過i2檢驗分別比較其對不同住院時間組患者的病死率,以了解APACHEⅡ評分對住院時間長、病情變化較大的患者預后評價情況。在分析中,P<0.05即認為差異有顯著性。不同病理分型模型分析556例中,男性320人,女性236人,平均年齡54.5歲。438例手術患者,其中擇期手術326人,急診手術112人。非手術患者118人。主要病因有消化道腫瘤(56人,10.1%)、全身性嚴重感染(49人,8.8%)、術后呼吸功能不全(47人,8.5%)。最常受累的系統(tǒng)有消化系統(tǒng)(180,32.4%)、心血管系統(tǒng)(160,28.8%)、呼吸系統(tǒng)(141,25.4%)。多臟器功能不全75人,受累器官系統(tǒng)依次是肺(77.3%)、循環(huán)(52%)、中樞神經(jīng)(37.3%)、腎(30.7%)、肝(28%)、胃腸道(21.3%)。APACHEⅡ分值分布:手術后患者大多(384/438)處在小于20分的范圍內(nèi),而非手術患者相對而言比較平均,總體分布與Knaus的資料中情況相似,但低分段略多(圖1)。存活組比死亡組年齡較輕,APACHEⅡ評分和預計病死率較低,住ICU時間較短(P<0.005)(表1)。應用Lemeshow-Hosmer擬合優(yōu)度檢驗,將本組病人實際病死率與預計病死率進行比較(圖2),分別得出統(tǒng)計量H=3.78(P>0.8),C=2.02(P>0.98),自由度=8,兩者差異未達到顯著性水平,說明模型配合效果良好。以APACHEⅡ方法預計病死率對個體預后進行判定,當預計病死率臨界值取0.5時,敏感性0.33,特異性0.97,正確率0.87,陽性預計值0.74,陰性預計值0.88。受試者工作特性曲線(receiveroperatingcharacteristiccurve,ROC)(圖3)下面積為0.86。病死率比值(實際病死率/預計病死率)在手術組0.88,非手術組1.18,短期住院組0.90,長期住院組1.1,總體0.98。各年度總體病死率比值略有下降趨勢。但以上均未有顯著性差異(P>0.8)。將各類疾病預計病死率與實際病死率比較(表略)亦均未達到顯著性差異。多臟器功能不全組和無臟器功能不全組病死率比值分別為1.64,0.62(表2)。對個體的預測效果APACHEⅡ評分作為一種對危重患者預計病死率的模型,其基礎在于認為急性病的危重程度可通過多種生理指標異常的程度來衡量,它是通過選定一定量的樣本,使用logistic回歸對不同生理指標變化程度和病死率之間關系進行分析,從而得出疾病危重程度與這些選定的生理指標相關的規(guī)律。自1984年Knaus等提出后已應用了11年,是目前世界各國ICU采用最廣泛的一種方法。但由于各單位收治患者特點,醫(yī)學行為可能與當時的情況有所差異,故在使用中其適用性還需得到具體驗證,這方面國外資料較多[6～9],國內(nèi)尚未見有關報導。我們依據(jù)APACHEⅡ評分,對患者個體預后的風險率進行估計,但難以得到對預后的準確判斷。所以在評價APACHEⅡ評分預測準確性時只能利用對群體的效果優(yōu)劣來判斷。由于資料為偏態(tài)分布且部分分組資料較少,根據(jù)推薦使用LemeshowHosmer擬合優(yōu)度檢驗方法,結果未發(fā)現(xiàn)預測和實際觀察有顯著性差異,說明APACHEⅡ應用于本組患者作群體預測時有良好的預測效果。臨床常以一定的預計病死率(如0.5)為分界點對個體預后判斷提供幫助,例如本組資料,以預計病死率0.5為界,大于0.5定為死亡,反之存活,則分別得到敏感性0.33,特異性0.97,反映對個體死亡的預測效果較差。我們用ROC來反映評分對個體預后判斷力的好壞,本例ROC下面積0.86,與Knaus資料中0.85接近,說明對個體預測能力也與參考水平接近。另外我們考慮到本組患者平均住ICU時間較長,為了解是否由于病程長、病情變化大而影響評分預測的準確性,以住時間長短將患者分組比較亦未發(fā)現(xiàn)有明顯不同。這些結果表明盡管國內(nèi)外ICU收治患者特點及醫(yī)學行為上有所差異,APACHEⅡ評分在國內(nèi)ICU中應用能得到與原資料相近的預測效果。APACHEⅡ評分為臨床和科研問題提供了統(tǒng)一參照標準。依據(jù)這個標準,可對同一ICU不同時期或不同ICU間的醫(yī)療質(zhì)量進行評價,當一個ICU醫(yī)療質(zhì)量明顯高于或低于這個標準時,預測結果與實際情況就會產(chǎn)生明顯差異,表現(xiàn)為Lemeshow-Hosmer檢驗失擬合或病死率比值明顯偏離(適用于樣本資料較少的情況)。根據(jù)這個原理,我們按年度或原發(fā)病分組分別計算病死率比值,并對結果進行i2檢驗以了解對不同年度或不同原發(fā)病的患者治療水平是否會存在波動。結果發(fā)現(xiàn)所統(tǒng)計的4年間年度病死率比值盡管無顯著性差異(P>0.8)但呈下降趨勢,不同原發(fā)病之間病死率比值亦有一定波動,但均未達到顯著水平。由于多臟器功能不全綜合征是當前ICU中患者最主要的死亡原因,我們分別對轉入ICU后有不同程度臟器損害的患者進行風險率預測,發(fā)現(xiàn)對有多臟器功能不全綜合征(MODS)的患者預測結果明顯偏低(P<0.001),對無臟器功能不全的患者預測又明顯偏高(P<0.002),而對有單一臟器功能不全(急性或慢性功能不全)或混雜起來的總體患者預測效果良好(P>0.8)。這個現(xiàn)象其它作者也有報導。目前認為多臟器功能不全綜合征是在嚴重創(chuàng)傷、感染等打擊后出現(xiàn)的全身器官功能的序貫性損害,在其早期由于機體代償和治療等因素,生理指標變化可能并不顯著,而全身炎癥反應和潛在的代謝紊亂卻進一步加重全身組織細胞的破壞,故一旦發(fā)生則病死率極高,這可能是產(chǎn)生預測結果偏低的主要原因。Knaus等作者也認為APACHEⅡ評分不適用于根據(jù)與其不同的分類而選定的研究對象。這種風險率預測與實際結果的偏差提示MODS不