腹腔鏡肝切除課件

腹腔鏡肝臟手術(shù)

laparoscopichepatectomy腹腔鏡肝切除學(xué)習(xí)交流1腹腔鏡肝臟手術(shù)

laparoscopichepatecto腹腔鏡技術(shù)的進(jìn)展美國(guó)肯塔基州Louisville市08年發(fā)表的宣言中指出腹腔鏡肝切除術(shù)已突破三個(gè)瓶頸：①肝活檢和楔形切除；②肝表面的切除（Ⅳb、Ⅴ、Ⅵ段）；③半肝、三段以上以及Ⅳa、Ⅶ和Ⅷ段的切除；并指出三種腹腔鏡肝切除方式：①全腹腔鏡方式purelaparoscopy；②手助型方式hand-assistedlaparoscopy；③混合型方式hybridtechnique。(我國(guó)腹腔鏡肝切除專家共識(shí)（13年版）分類方式基本與08年宣言一致)肝切除的方式上，歐洲偏向于全腹腔鏡肝切除，主要以法國(guó)和英國(guó)為代表；澳洲和北美洲偏向于手助和混合性肝切除。隨著技術(shù)的熟練，全腹腔鏡肝切除方式將是趨勢(shì)！腹腔鏡肝切除2腹腔鏡技術(shù)的進(jìn)展美國(guó)肯塔基州Louisville市08年發(fā)表腹腔鏡技術(shù)設(shè)備及器械常用器械腹腔鏡技術(shù)新進(jìn)展、新展望——達(dá)芬奇機(jī)器人

腹腔鏡肝切除3腹腔鏡技術(shù)設(shè)備及器械常用器械腹腔鏡肝切除311-15年度完成的腔鏡肝切除手術(shù)囊腫開窗：23例肝左外葉/左葉：54例左外葉47例(包括左外葉切除及左外葉部分切除）擴(kuò)大左外葉1例

左內(nèi)葉4例手助（左內(nèi)葉、左外葉）腫瘤切除2例肝右葉：43例右葉（包括第V/VI/VII/VIII段的腫瘤）39例其中包括第VIII的切除5例手助右肝（血管瘤）4例腹腔鏡肝切除411-15年度完成的腔鏡肝切除手術(shù)囊腫開窗：23例腹腔鏡肝切儀器設(shè)備及手術(shù)站位儀器設(shè)備位于病人頭側(cè)、手術(shù)臺(tái)兩側(cè)，手術(shù)器械位于病人足側(cè)。手術(shù)者、第一助手站及第二助手站位隨腫瘤位置及術(shù)者習(xí)慣選擇。腹腔鏡肝切除5儀器設(shè)備及手術(shù)站位腹腔鏡肝切除5建立氣腹腹腔鏡肝切除6建立氣腹腹腔鏡肝切除6Trocar位置

三孔法切左外葉腹腔鏡肝切除7Trocar位置三孔法切左外葉腹腔鏡肝切除7Trocar位置

四孔法切左外葉/左肝腹腔鏡肝切除8Trocar位置四孔法切左外葉/左肝腹腔鏡肝切除8Trocar位置五孔法切右后葉肝門阻斷腹腔鏡肝切除9Trocar位置五孔法切右后葉肝門阻斷腹腔鏡肝切除9Trocar位置五孔法切右肝（第VII/VIII段血管瘤）肝門阻斷帶腹腔鏡肝切除10Trocar位置五孔法切右肝（第VII/VIII段血管瘤）肝Trocar位置術(shù)后觀肝門阻斷帶位置腹腔鏡肝切除11Trocar位置術(shù)后觀肝門阻斷帶位置腹腔鏡肝切除11

實(shí)例分享腹腔鏡肝切除12腹腔鏡肝切除12腹腔鏡肝囊腫開窗引流

患者，男，59歲，因“查體發(fā)現(xiàn)肝囊腫1月”入院，行腹腔鏡囊腫開窗術(shù)。

CT提示肝囊腫；

腹部B超提示肝多發(fā)囊腫圖像表現(xiàn)。病例一腹腔鏡肝切除13腹腔鏡肝囊腫開窗引流病例一腹腔鏡肝切除13超聲刀切開囊壁腹腔鏡肝囊腫開窗引流靠近肝緣切除，盡可能多地切除囊壁囊壁窗口盡量大，以防止術(shù)后復(fù)發(fā)腹腔鏡肝切除14超聲刀切開囊壁腹腔鏡肝囊腫開窗引流靠近肝緣切除，盡可能多地切腹腔鏡左外葉切除

患者，男，54歲，因“右上腹不適2年，發(fā)現(xiàn)肝占位5天”入院，行腹腔鏡下左外葉切除術(shù)，切除左外葉腫瘤。

強(qiáng)化CT示病例二腹腔鏡肝切除15腹腔鏡左外葉切除病例二腹腔鏡肝切除15離斷肝圓韌帶、鐮狀韌帶、左冠狀韌帶、左三角韌帶等，游離左肝外葉腹腔鏡左外葉切除腹腔鏡肝切除16離斷肝圓韌帶、鐮狀韌帶、左冠狀韌帶、左三角韌帶等，游離左肝EndoGIA離斷左肝靜脈腹腔鏡左外葉切除鐮狀韌帶左0.5cm超聲刀切肝EndoGIA離斷第II、III段肝蒂腹腔鏡肝切除17EndoGIA離斷左肝靜脈腹腔鏡左外葉切除鐮狀韌帶左0.5腹腔鏡擴(kuò)大性左外葉切除

患者，男，58歲，因“上腹部腫物1月余”入院。肝癌介入術(shù)后，有慢性支氣管炎病史。2013-7-6行腹腔鏡下擴(kuò)大性左外葉切除，切除左外葉及部分左內(nèi)葉，腫瘤大小20cm*10cm。CT示病例三腹腔鏡肝切除18腹腔鏡擴(kuò)大性左外葉切除病例三腹腔鏡肝切除18腹腔鏡擴(kuò)大性左外葉切除基本同左外葉切除，斷肝位置距肝鐮狀韌帶右側(cè)約1cm腹腔鏡肝切除19腹腔鏡擴(kuò)大性左外葉切除腹腔鏡肝切除19腹腔鏡擴(kuò)大性左外葉切除腹腔鏡肝切除20腹腔鏡擴(kuò)大性左外葉切除腹腔鏡肝切除20切除膽囊游離左肝動(dòng)脈游離門靜脈左支腹腔鏡左半肝切除（解剖過程）預(yù)切線(肝缺血分界線)腹腔鏡肝切除21切除膽囊游離左肝動(dòng)脈游離門靜脈左支腹腔鏡左半肝切除（解剖過程腹腔鏡右半肝切除（手輔助）

患者，女，35歲，因“查體發(fā)現(xiàn)肝血管瘤10余天”入院，行手輔助腹腔鏡肝血管瘤切除術(shù)，切除位于第Ⅶ、Ⅷ段腫瘤，大小約10cm*6cm。CT示：病例四腹腔鏡肝切除22腹腔鏡右半肝切除（手輔助）病例四腹腔鏡肝切除22腹腔鏡右半肝切除（手輔助）Trocar位置及藍(lán)蝶腹腔鏡肝切除23腹腔鏡右半肝切除（手輔助）Trocar位置及藍(lán)蝶腹腔鏡肝切除游離夾斷右肝動(dòng)脈游離夾斷右肝管/門靜脈右支膽囊切除腹腔鏡右半肝切除（手輔助）解剖第一肝門腹腔鏡肝切除24游離夾斷右肝動(dòng)脈游離夾斷右肝管/門靜脈右支膽囊切除腹腔鏡右半腹腔鏡右半肝切除（手輔助）超聲刀切肝顯露下腔靜脈游離肝周韌帶腹腔鏡肝切除25腹腔鏡右半肝切除（手輔助）超聲刀切肝顯露下腔靜脈游離肝周韌帶腹腔鏡右半肝切除（手輔助）腹腔鏡肝切除26腹腔鏡右半肝切除（手輔助）腹腔鏡肝切除26腹腔鏡局部腫瘤挖除影像學(xué)結(jié)果：患者，男，54歲，因“查體發(fā)現(xiàn)肝臟腫瘤1天”入院，行腹腔鏡下局部腫瘤挖除。病例五腹腔鏡肝切除27腹腔鏡局部腫瘤挖除影像學(xué)結(jié)果：患者，男，54歲，因“查體發(fā)現(xiàn)腹腔鏡局部腫瘤挖除提起腫瘤，超聲刀沿腫瘤包膜外分離放置引流管切緣距離腫瘤至少1cm肝右葉前段的局部腫瘤腹腔鏡肝切除28腹腔鏡局部腫瘤挖除提起腫瘤，超聲刀沿腫瘤包膜外分離放置引流管其他病例術(shù)前CT病例六腹腔鏡肝切除29其他病例術(shù)前CT病例六腹腔鏡肝切除29其他病例術(shù)中所見病例六腹腔鏡肝切除30其他病例術(shù)中所見病例六腹腔鏡肝切除30其他病例術(shù)后標(biāo)本病例六腹腔鏡肝切除31其他病例術(shù)后標(biāo)本病例六腹腔鏡肝切除31其他病例術(shù)前腹部CT增強(qiáng)示：肝右葉后段海綿狀血管瘤。病例七腹腔鏡肝切除32其他病例術(shù)前腹部CT增強(qiáng)示：肝右葉后段海綿狀血管瘤。病例七其他病例Trocker位置手術(shù)視頻腹腔鏡肝切除33

其他病例術(shù)后切口切除標(biāo)本腹腔鏡肝切除34其他病例術(shù)后切口其他病例術(shù)后病理腹腔鏡肝切除35其他病例術(shù)后病理腹腔鏡肝切除35其他病例術(shù)后CT腹腔鏡肝切除36其他病例術(shù)后CT腹腔鏡肝切除36腹腔鏡肝切除的個(gè)人心得出血的控制是LH成敗的關(guān)鍵多數(shù)中轉(zhuǎn)開腹的原因均是由出血難以控制而導(dǎo)致的出血的原因技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)腔鏡下斷肝不熟練，血管（主要是靜脈）處理不當(dāng)滲血處理不及時(shí)，問題“積少成多”，在中后期造成視野不清，形成惡性循環(huán)其它：Trocar選位、暴露、助手等腫瘤巨大腫瘤的周圍血管張力高，分支粗大，如斷肝平面貼近腫瘤常止血困難腹腔鏡肝切除37腹腔鏡肝切除的個(gè)人心得出血的控制是LH成敗的關(guān)鍵腹腔鏡肝切除如何減少出血？精細(xì)解剖，減少出血精細(xì)化解剖+阻斷入肝血流和控制中心靜脈壓，減少出血，粗管道結(jié)構(gòu)先夾閉再離斷，避免大塊凝固化分離。肝內(nèi)膽管結(jié)石者緊靠擴(kuò)張的膽管分離，避免撕裂肝靜脈引起出血。腹腔鏡肝切除38如何減少出血？精細(xì)解剖，減少出血腹腔鏡肝切除38超聲刀斷肝要訣剪、切淺表肝組織：大塊剪切深層組織：薄層、小塊剪切推、刮縱向推，橫向刮（單極或閉合）帶電操作擠、夾帶電快速擠夾肝組織，明確有無管道遇到管道，不帶電擠夾肝組織，使管道結(jié)構(gòu)清晰腹腔鏡肝切除39超聲刀斷肝要訣剪、切腹腔鏡肝切除39出血如何控制？滲血和小靜脈性出血：雙極電凝，較大面積滲血可紗布暫時(shí)填塞