幽門螺桿菌研究進展課件

幽門螺桿菌研究進展整理課件1幽門螺桿菌研究進展整理課件1一、概述Hp（helicobacterpylori,Hp）的發(fā)現(xiàn)H.plori與4種上消化道疾病密切相關：慢性胃炎、PU、胃癌及MALTWHO:H.pylori-胃癌I類致癌因子整理課件2一、概述Hp（helicobacterpylori,Hp流行病學人是幽門螺桿菌的唯一自然宿主，全世界人群自然感染率50%，我國約有7億人感染2001-2004：我國Hp感染率為40%～90%，平均59%現(xiàn)癥感染率：42%（廣東）～64%（陜西）有報道指出：Hp的感染有明顯的季節(jié)分布特征，以7～8月份為高峰

整理課件3流行病學整理課件3西歐30-50%東歐70-90%美國/加拿大30-40%亞洲70-80%拉丁美洲70-90%非洲70-90%澳大利亞

20%世界范圍內幽門螺旋桿菌感染發(fā)生率整理課件4西歐東歐美國/加拿大亞洲拉丁美洲非洲澳大利亞世界范圍內幽門螺旋桿菌感染與消化系統(tǒng)疾病密切相關

所有的HP感染者均會發(fā)展成胃炎-胃竇為主的胃炎或全胃炎

15%-20%的HP感染者會發(fā)展成消化性潰瘍

HP感染者發(fā)生胃癌和MALT淋巴瘤的風險較未感染人群增高了2-6倍世界胃腸病學組織(WGO-OMGE)臨床指南——發(fā)展中國家幽門螺桿菌感染.胃腸病學.2007;12(1):40-52.整理課件5幽門螺旋桿菌感染與消化系統(tǒng)疾病密切相關所有的HP感染者均會H.pylori

的生物學特性G-微需氧菌，彎曲呈S狀或狀螺旋狀，桿菌

依靠鞭毛運動黏附性而定植于胃黏膜小凹及其臨近表面上皮而繁衍

整理課件6H.pylori的生物學特性整理課件6長1.5～5.0μm，寬0.3～1.0μm

一端有2～6條帶鞘鞭毛，鞭毛頂端膨大呈球型

整理課件7整理課件7整理課件8整理課件8整理課件9整理課件9Hp對臨床微生物實驗中常用于鑒定腸道細菌的大多數(shù)經典生化實驗不起反應。而氧化酶、觸酶、尿素酶、堿性磷酸酶、r－谷氨酰轉肽酶、亮氨酸肽酶這七種酶反應是作為Hp生化鑒定的依據。整理課件10Hp對臨床微生物實驗中常用于鑒定腸道細菌的大多數(shù)經典生化實驗Hp的全基因序列已經測出，其中尿素酶基因有四個開放性讀框，分別是UreA、

UreB、

UreC

和UreD。UreA和UreB編碼的多肽與尿素酶結構的兩個亞單位結構相當。整理課件11Hp的全基因序列已經測出，其中尿素酶基因有四個開放性讀框，分VacA基因和CagA基因，分別編碼空泡毒素和細胞毒素相關蛋白。根據這兩種基因的表達情況，又將Hp菌株分成兩種主要類型：Ⅰ型含有CagA和VacA基因并表達兩種蛋白，Ⅱ型不含CagA基因，不表達兩種蛋白，尚有一些為中間表達型，即表達其中一種毒力因子?，F(xiàn)在多認為Ⅰ型與胃疾病關系較為密切。

整理課件12VacA基因和CagA基因，分別編碼空泡毒素和細胞毒素相關蛋H.pylori的致病機理H.pylori

的定植毒素引起的胃黏膜損害宿主免疫應答介導的胃黏膜損傷感染后胃泌素和生長抑素調節(jié)失衡

整理課件13H.pylori的致病機理整理課件13H.pylori的致病因子

毒力因子：黏附素、尿激酶、黏液酶、脂酶、磷脂酶

A、脂多糖、醇脫氫酶、細胞毒素、

60×103熱休克蛋白、生物胺等細胞因子：誘導局部IL-4、IL-6、IL-8、IL-10、

IL-12、TNF-α、IFN-γ、EGF等產生自由基：Hp通過對中性粒細胞的趨化、激活、導致呼吸爆發(fā)而產生大量自由基毒力基因：vacA；iceA；cagA整理課件14H.pylori的致病因子整理課件14二、H.pylori與胃腸道疾病的關系

（一）Hp感染與慢性胃炎Hp感染率超過95%

Hp感染淺表性胃炎彌漫性胃竇炎多灶性萎縮性胃炎

整理課件15二、H.pylori與胃腸道疾病的關系淺表性胃炎整理課件1Hp相關性胃炎的病理特點黏膜上皮變性中性粒細胞和慢性炎癥細胞浸潤腸上皮化生：Ⅰ型；Ⅱa型；非典型增生腺體萎縮

Ⅱb型或Ⅲ型胃癌高危因素！整理課件16Hp相關性胃炎的病理特點Ⅱb型或Ⅲ型胃癌高危因素！整理課件1根除Hp感染后

——胃炎及胃炎活動程度明顯改善，并可阻止腸化發(fā)生

機制——通過H+-K+ATP酶上調使H+-K+ATP

酶合成增加，胃酸分泌恢復正常

活性氧損傷DNA消除

整理課件17根除Hp感染后——胃炎及胃炎活動程度明顯整理課件17（二）Hp感染與消化性潰瘍病

胃粘膜保護機制↓

胃酸分泌增加

Hp整理課件18（二）Hp感染與消化性潰瘍病胃粘膜保胃酸分泌增加Hp整理Hp感染

胃泌素、胃酸分泌↑↑胃組織內生長抑素水平↓十二指腸粘膜碳酸氫根釋放

↓cagA；vacA

蛋白酶、脂肪酶、氨整理課件19Hp感染胃泌素、胃酸分泌↑↑整理課件19（三）Hp感染與胃癌前病變癌前狀態(tài)癌前疾病癌前病變CAG胃息肉GU殘胃炎腸化異型增生整理課件20（三）Hp感染與胃癌前病變癌前狀態(tài)癌前疾病癌前病變CAG腸Hp致萎縮、腸化的機制

直接侵襲誘發(fā)局部組織損傷

酶、毒素、誘導免疫反應破壞細胞DNA合成，導致細胞調亡

整理課件21Hp致萎縮、腸化的機制整理課件21（四）Hp感染與胃癌Hp感染率與胃癌發(fā)生率呈明顯正相關，Hp感染者胃癌風險值增加Hp感染與胃癌發(fā)生都隨年齡增加而增加Hp感染與胃癌發(fā)生都與人群的經濟狀況、社會地位及衛(wèi)生條件有關種族方面：二者在黑人中發(fā)病率均高從胃癌發(fā)生部位來看，Hp主要定居于胃竇，與胃癌好發(fā)部位一致整理課件22（四）Hp感染與胃癌Hp感染率與胃癌發(fā)生率呈明顯正相關，Hp

幽門螺旋桿菌感染和胃癌HP感染慢性胃炎萎縮型胃炎腸上皮化生不典型增生胃癌整理課件23幽門螺旋桿菌感染和胃癌HP感染慢性胃炎萎縮型胃炎腸上皮化生目前的研究認為Hp是胃癌發(fā)生、發(fā)展進程的首要推動因子，但主要作用于胃癌前病變的起始階段，其機制可能涉及胃黏膜微環(huán)境變化、細胞增殖動力失調、癌基因、抑癌基因異常等整理課件24目前的研究認為Hp是胃癌發(fā)生、發(fā)展進程的首要推動因子，但主要胃癌發(fā)生機制胃黏膜微環(huán)境變化細胞因子與胃癌細胞周期調控與胃癌胃癌相關基因變異與胃癌端粒酶與胃癌胃泌素、胃泌素受體、Cox-2與胃癌

整理課件25胃癌發(fā)生機制整理課件25目前Hp根除治療與抗氧化劑聯(lián)用廣為看好Hp根除治療的防癌效應并不僅僅來源于癌前病變的逆轉，重要的是根除Hp后，黏膜炎癥的消退，DNA氧化損傷的清除，細胞更新周期的正?；?，低泌酸狀態(tài)的改善以及胃液中vitC分泌增加等一系列明確變化可能對癌癥預防更為關鍵整理課件26目前Hp根除治療與抗氧化劑聯(lián)用廣為看好整理課件26（五）Hp感染與FD

Hp陽性與陰性患者間消化不良癥狀的發(fā)生率、嚴重程度、胃排空速率、餐后胃松弛水平以及對胃擴張的敏感性均無顯著差異根除Hp后確有部分FD患者消化不良癥狀得到改善，Hp感染在FD中仍可能占有一定作用整理課件27（五）Hp感染與FD整理課件27（六）Hp感染與GERD由于Hp感染導致胃體部的炎癥而使胃酸分泌減少，在根除Hp后胃酸分泌恢復正常，而使這一傾向得以暴露，這解釋了為什么胃體炎明顯者在根除Hp后發(fā)生GERD危險性增加的原因

整理課件28（六）Hp感染與GERD整理課件28Hp陽性的GERD長期應用PPI將導致胃體萎縮并增加胃癌發(fā)生的危險性，而根除Hp則可使胃體炎消失，甚至部分萎縮逆轉整理課件29Hp陽性的GERD長期應用PPI將導致胃體萎縮并增加胃癌發(fā)生Hp只能在特定的胃酸環(huán)境中定植，破壞胃黏膜，因此不會影響食管下端括約肌結構和功能，由于Hp感染常會掩蓋GERD癥狀，因此造成“根除Hp會加重GERD”的誤解，實際上Hp對GERD并無保護作用，對于需長期服用PPI的GERD患者更需作Hp根除治療

整理課件30Hp只能在特定的胃酸環(huán)境中定植，破壞胃黏膜，因此不會影響食管（七）Hp在NSAID相關潰瘍中的作用NSAID使用前根除Hp可減少潰瘍的發(fā)生單純根除Hp不能預防NSAID潰瘍再出血在持續(xù)服用NSAID的患者接受抑酸治療同時根除Hp不會促進潰瘍愈合Hp和NSAID/阿司匹林是消化性潰瘍的獨立危險因子整理課件31（七）Hp在NSAID相關潰瘍中的作用整理課件31三、Hp感染的診斷方法（一）侵入性檢測方法:依賴于胃鏡活檢快速尿素酶試驗(RUT)胃黏膜直接涂片染色鏡檢胃黏膜組織切片染色鏡檢（如W-S銀染、改良Giemsa染色、甲苯胺藍染色、免疫組化染色）細菌培養(yǎng)基因檢測方法(如PCR、寡核苷酸探針雜交等)免疫檢測尿素酶(IRUT)(內鏡與活檢鉗消毒不嚴格可造成醫(yī)源感染)整理課件32三、Hp感染的診斷方法（一）侵入性檢測方法:依賴于胃鏡活檢整（二）非侵入性檢測方法:不依賴內鏡檢查13C或14C尿素呼氣試驗(UBT)15Ｎ尿氨排泄試驗糞便Hp抗原檢測、血清及分泌物（唾液、尿液等）抗體檢測基因芯片和蛋白芯片檢測(病人依從性較好)整理課件33（二）非侵入性檢測方法:不依賴內鏡檢查整理課件33整理課件34整理課件34Hp感染診斷標準細菌培養(yǎng)、快速尿素酶試驗、尿素呼吸試驗、使用單克隆抗體糞便Hp抗原檢測中任一項陽性者Hp形態(tài)學（涂片、組織學染色或免疫學染色）、免疫學（血清及分泌物抗體檢測、糞便Hp抗原檢測）、基因檢測任二項陽性者更改內容：將Hp科研與臨床診斷標準合二為一更改理由：面向臨床，簡單易行整理課件35Hp感染診斷標準細菌培養(yǎng)、快速尿素酶試驗、尿素呼吸試驗、使用Hp感染根除的診斷標準推薦首選非侵入性技術，在根除治療結束至少4周后進行：13C或14C尿素呼氣試驗陰性者單克隆抗體檢測糞便Hp抗原陰性者基于胃竇和胃體兩部位取材的快速尿素酶試驗陰性者整理課件36Hp感染根除的診斷標準推薦首選非侵入性技術，在根除治療結束至Hp診斷技術的使用使用抑酸藥者應在停藥至少兩周后進行檢查血清學檢測仍是流行病學調查的首選，唾液及尿液中Hp抗體檢測適用于兒童Hp感染的流行病學調查,血清學在如下情況下可作為現(xiàn)癥感染的診斷手段：消化性潰瘍出血、MALT淋巴瘤基于不同抗生素的兩次治療失敗者建議進行細菌培養(yǎng)及藥敏試驗整理課件37Hp診斷技術的使用使用抑酸藥者應在停藥至少兩周后進行檢查整理四、Hp感染的治療

整理課件38四、Hp感染的治療整理課件38我國關于幽門螺桿菌共識意見的形成第一次：1999年，海南會議，提出的“我國對Hp若干問題的共識意見-海南共識”，該共識于2000年發(fā)表第二次：2003年，安徽桐城會議，提出的“第二次全國Hp感染處理共識意見-桐城共識”，于2004年發(fā)表第三次：2007年，江西廬山，召開的“第三屆全國Hp感染處理共識意見”會議，提出的全國Hp共識意見2003年來，我國對Hp處理中的一些重要問題又有新的認識和新的見解，2000年歐洲Maastricht-2共識報告以及2005年歐洲Maastricht-3共識報告對我國的啟示整理課件39我國關于幽門螺桿菌共識意見的形成第一次：1999年，海南會議我國Hp對抗生素耐藥情況

甲硝唑耐藥率>70%克拉霉素耐藥率>20%阿莫西林耐藥率2.7%2005年-2006年由中華醫(yī)學會消化病學分會幽門螺桿菌學組組織進行的全國Hp對抗生素耐藥菌株流行病學調查結果整理課件40我國Hp對抗生素耐藥情況甲硝唑耐藥率>70%2005年整理課件41整理課件412007年廬山共識H.pylori根除適應證H.pylori陽性疾病必須支持消化性潰瘍√

早期胃癌術后

√胃MALT淋巴瘤

√慢性胃炎伴胃粘膜萎縮、糜爛

√慢性胃炎伴消化不良癥狀

√計劃長期使用NSAID

√胃癌家族史

√不明原因缺鐵性貧血

√特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）

√其他H.pylori相關性胃?。ㄈ缌馨图毎晕秆?、胃增生性息肉、Ménétrier?。?/p>

√個人要求治療

√整理課件422007年廬山共識H.pylori根除適應證H.pylori幽門螺旋桿菌根除治療指征

（2007年MaastrichtIII共識）消化性潰瘍

胃MALT淋巴瘤

計劃長期服用NSAID

功能性消化不良

早期胃癌術后

萎縮性胃炎

胃癌家族史

不明原因的兒童缺鐵性貧血

特發(fā)性血小板減少性紫癜

疾病 強烈推薦一般推薦注：消化性潰瘍：不論活動與否及有無并發(fā)癥整理課件43幽門螺旋桿菌根除治療指征

（2007年MaasHp感染可能引起缺鐵性貧血（IDA）Hp所致IDA可能的發(fā)病機制包括：繼發(fā)于糜爛性胃炎的不明原因的血液丟失；繼發(fā)于慢性胃體胃炎所致高胃酸缺乏引起的鐵吸收降低；由于細菌對鐵攝入和利用增加鐵的消耗。根除Hp可逆轉無癥狀胃炎病人的IDA并提高口服鐵吸收。整理課件44Hp感染可能引起缺鐵性貧血（IDA）Hp所致IDA可能的發(fā)病Hp感染可能引起特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）一些研究提示：與對照組相比，ITP病人具有高的Hp感染率一篇公布的Hp感染和ITP的資料證實：在一部分病人中，根除治療可以誘導明顯的血小板應答整理課件45Hp感染可能引起特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）一些研究提示Hp根除治療方案

鑒于Hp耐藥菌株增加，三聯(lián)療法對Hp的根除率下降，建議在克拉霉素耐藥率高于15％-20％，或甲硝唑耐藥率高于40％的地區(qū)，有條件的單位進行藥敏試驗，或直接用含鉍劑的四聯(lián)方案；文獻顯示適當增加療程可提高根除率，10天療法優(yōu)于7天，14天優(yōu)于10天，可根據情況適當延長療程整理課件46Hp根除治療方案鑒于Hp耐藥菌株增加，三聯(lián)療法對Hp的根除初治使用三聯(lián)方案者，初治療方案中的四聯(lián)方案仍可作為補救治療的首選方案文獻顯示適當增加療程可提高根除率，10天療法優(yōu)于7天，14天優(yōu)于10天，可根據情況適當延長療程Hp根除治療方案

整理課件47初治使用三聯(lián)方案者，初治療方案中的四聯(lián)方案仍可作為補救治療的個體化治療對于多次根除治療失敗者，應給予個體化治療：了解患者以前治療時用藥的依從性，判斷治療失敗原因根據藥敏試驗結果選擇抗生素根據患者以前治療所有藥物選擇抗生素序貫治療對Hp根除失敗者有較好的根除率，可考慮用于個體化治療推薦使用的其它抗生素：如喹諾酮類、呋喃唑酮等對于多次治療失敗者，可考慮讓患者停藥一段時間（2-3個月），讓細菌恢復對藥物的敏感性，以提高根除率整理課件48個體化治療對于多次根除治療失敗者，應給予個體化治療：整理課件推薦治療適應癥為：GERD；FD；

NSAIDs治療者以及不明原因難治性貧血、特發(fā)性血小板減少性紫癜

整理課件49推薦治療適應癥為：GERD；FD；整理課件49如何治療（Ｈp）治療方案理想的治療方案：Ｈp根除率大于等于９０％潰瘍愈合迅速，癥狀消失快病人依從性好不產生耐藥療程短，治療簡便價格便宜整理課件50如何治療（Ｈp）治療方案整理課件501999年海南“Hp若干問題共識意見”一線治療方案PPI+兩種抗生素鉍制劑+兩種抗生素H受體阻滯劑(HRA)+兩種抗生素及雷尼替丁構櫞酸鉍(RBC)+兩種抗生素療程1—2周，(均為標準劑量)，當Hp根除失敗時則用二線治療方案——

四聯(lián)療法(PPI十鉍劑三聯(lián))2003年10月（安徽桐城Hp感染處理中若干問題的共識意見）：一線方案：PPI+兩種抗生素以及RBC+兩種抗生素，整理課件511999年海南“Hp若干問題共識意見”一線治療方案整理課件5幽門螺桿菌的序貫治療10天序貫療法是意大利DeFrancesco醫(yī)生等提出的根除Hp