糖尿病腎病麻醉病例課件

糖尿病腎病患者行玻璃體切除術(shù)麻醉一例

糖尿病腎病患者行1患者，男性，48歲，176cm，70kg主訴：雙眼視物不清1年現(xiàn)病史：1年前雙眼視物不清就診于外院，行雙眼視網(wǎng)膜光凝治療，癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)。門(mén)診以“雙眼糖尿病視網(wǎng)膜病變”收入院。病例介紹患者，男性，48歲，176cm，70kg病例介紹2既往史：15年前發(fā)現(xiàn)“2型糖尿病”“高血壓病”2年“糖尿病腎病”1年“心臟支架”術(shù)后1年

病例介紹既往史：病例介紹3入院體格檢查T(mén)36.5oCP72次/分R18次/分Bp130/85mmHg瞼結(jié)膜及甲床輕度蒼白，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音，心率72次/分，律整，未聞及雜音，腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛及肌緊張，右下肢指凹性水腫眼部檢查：視力：右眼0.02，左眼手動(dòng)；晶狀體皮質(zhì)不均勻渾濁，核II級(jí)，玻璃體大量積血，眼底隱見(jiàn)視盤(pán)色淡紅，可見(jiàn)陳舊性光凝斑入院體格檢查T(mén)36.5oCP72次/分R18次/分4實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：HGB86g/lRBC2.69WBC4.78PLT128尿常規(guī)：KET（-）PRO（2+）GLU（-）肝腎功能：ALT18g/LAST22g/LTP51.7g/LALB31.6g/LA/G1.57TBIL2.7umol/LBUN13.78mmol/LCRE142umol/LGLU3.6mmol/L電解質(zhì)：Na+140.7mmol/LK+5.1mmol/LCl-

99.4mmol/L實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：HGB86g/lRBC2.69WB5

ECG:竇性心律正常心電圖HR62次/分胸部正位片：1、雙肺未見(jiàn)明顯異常2、主動(dòng)脈迂曲，主動(dòng)脈弓突出伴鈣化

輔助檢查ECG:輔助檢查67入院診斷補(bǔ)充診斷雙眼糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病周圍血管病變雙眼玻璃體積血糖尿病周圍神經(jīng)病變雙眼視網(wǎng)膜光凝術(shù)后糖尿病足雙眼老年性白內(nèi)障糖尿病腎病VI期2型糖尿病腎性貧血糖尿病腎病低蛋白血癥高血壓病冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病臨床診斷7入院診斷補(bǔ)充診斷雙眼糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病周圍血管病變雙眼8患者擬于全麻下行左眼白內(nèi)障超聲乳化＋人工晶狀體植入＋玻璃體切除術(shù)請(qǐng)麻醉科會(huì)診8患者擬于全麻下行左眼白內(nèi)障超聲乳化＋人工晶狀體植入＋玻璃體9對(duì)于這樣一位患者各臟器目前功能狀況如何？是否需要進(jìn)一步檢查或治療？與手術(shù)麻醉相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)如何？9對(duì)于這樣一位患者各臟器目前功能狀況如何？10

入院后出現(xiàn)消化道癥狀，飲食不佳，餐后2小時(shí)血糖26.5mmol/L（入院空腹血糖3.6mmol/L），遂轉(zhuǎn)內(nèi)科進(jìn)行血糖調(diào)控積極充分的術(shù)前準(zhǔn)備后于全麻下行手術(shù)治療10入院后出現(xiàn)消化道癥狀，飲食不佳，餐后2小時(shí)血糖2Question思考一：麻醉評(píng)估？Question思考一：麻醉評(píng)估？11

Diagram2Diagram2病情評(píng)估12型糖尿病糖尿病周圍血管病變，糖尿病周圍神經(jīng)病變，糖尿病足，糖尿病腎病IV期，腎性貧血，低蛋白血癥冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病高血壓病2級(jí)很高危DiagramDiagram病情評(píng)估12型糖尿病糖1213內(nèi)科藥物治療比索洛爾5mg，1/日硝酸地平控釋片30mg，2/日單硝酸山梨酯20mg，2/日依那普利10mg，2/日阿托伐他汀20mg，1/日呋塞米20mg，2/日特拉唑嗪膠囊1粒，1/日海昆腎喜膠囊2粒，3/日B1受體拮抗劑、a1受體阻滯劑、ACEI類、利尿劑13內(nèi)科藥物治療B1受體拮抗劑、評(píng)估結(jié)果ASAIII級(jí)，心肺功能尚可控制血糖欠佳糾正貧血和低蛋白血癥，改善腎功能提高麻醉手術(shù)耐受力評(píng)估結(jié)果ASAIII級(jí)，心肺功能尚可14Question思考二：麻醉藥物選擇年齡糖尿病腎病IV期，貧血冠心病、高血壓病Question思考二：麻醉藥物選擇年齡1516對(duì)循環(huán)及血流動(dòng)力學(xué)影響小，依托咪酯選擇對(duì)腎功能影響小，不宜蓄積，肌松劑選擇順阿曲庫(kù)銨主要經(jīng)霍夫曼降解七氟醚維持麻醉，對(duì)心血管系統(tǒng)及肝、腎影響小，且作用全面：睡眠、鎮(zhèn)痛、肌松麻醉藥物16對(duì)循環(huán)及血流動(dòng)力學(xué)影響小，依托咪酯麻醉藥物Question思考三：麻醉管理？Question思考三：麻醉管理？1718在BIS監(jiān)測(cè)下，以吸入麻醉為主，減少麻醉用藥量、避免藥物過(guò)量及蓄積腦電雙頻指數(shù)(BIS)監(jiān)測(cè)18在BIS監(jiān)測(cè)下，以吸入麻醉為主，減少麻醉用藥量、避免藥物19有效：有效通氣，不漏氣安全：防止和減少反流與誤吸微創(chuàng)：氣道損傷和全身影響小舒適：氣道并發(fā)癥少和輕喉罩的應(yīng)用19有效：有效通氣，不漏氣喉罩的應(yīng)用20麻醉實(shí)施20麻醉實(shí)施麻醉前準(zhǔn)備麻醉藥物設(shè)備誘導(dǎo)期：依托咪酯＋舒芬太尼＋順阿曲庫(kù)銨維持期：七氟醚＋間斷順阿曲庫(kù)銨、舒芬太尼＋右美托咪定常用設(shè)備：麻醉機(jī)、多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀、喉罩等麻醉前準(zhǔn)備麻醉藥物誘導(dǎo)期：依托咪酯＋舒芬太尼＋順阿曲庫(kù)銨21麻醉誘導(dǎo)前準(zhǔn)備：麻醉誘導(dǎo)前準(zhǔn)備心電監(jiān)測(cè)SpO2—98%HR—92次/分RR—15次/分BP—146/82mmHg麻醉誘導(dǎo)前準(zhǔn)備：麻醉誘導(dǎo)前準(zhǔn)備心電監(jiān)測(cè)2223吸入七氟醚、右美托咪定0.2ug/kg?min、間斷注射舒芬太尼、順阿曲庫(kù)銨喉罩置入分次注射舒芬太尼10ug依托咪酯14mg順阿曲庫(kù)銨10mg吸氧去氮麻醉實(shí)施23吸入七氟醚、右美托咪定0.2ug/kg?min、間斷注射麻醉誘導(dǎo)喉罩置入前：BP125/72mmHgHR76次/分喉罩置入后：BP128/70mmHgHR82次/分麻醉誘導(dǎo)喉罩置入前：喉罩置入后：24術(shù)中管理——容量管理參考目標(biāo)導(dǎo)向液體管理策略，腹腔鏡手術(shù)術(shù)中維持的液體輸注量不超過(guò)3-5ml/kg.h；患者的脆弱腎臟功能，維持血壓在平靜狀態(tài)血壓基線水平±20%，維持全身氧供需平衡外，嚴(yán)格控制液體輸入量必要時(shí)應(yīng)用血管活性藥物及正性肌力藥物術(shù)中管理——容量管理參考目標(biāo)導(dǎo)向液體管理策略，腹腔鏡手術(shù)術(shù)中25血流動(dòng)力學(xué)趨勢(shì)圖血流動(dòng)力學(xué)趨勢(shì)圖2627術(shù)前三日空腹血糖：5.0-9.3mmol/L術(shù)日晨空腹血糖：5.3mmol/L術(shù)中監(jiān)測(cè)血糖：6.0mmol/L、6.6mmol/L血糖水平27術(shù)前三日空腹血糖：5.0-9.3mmol/L血糖水平麻醉恢復(fù)維持手術(shù)結(jié)束前30min停右美托咪定待自主呼吸恢復(fù)，追加1-2ug舒芬太尼，調(diào)整呼吸12次/min術(shù)畢停七氟醚，給小劑量丙泊酚10-20mg，呼氣時(shí)順勢(shì)拔出喉罩患者術(shù)畢15min蘇醒，呼之睜眼，帶止痛泵（舒芬太尼1ug/kg）,安返病房麻醉恢復(fù)維持手術(shù)結(jié)束前30min停右美托咪定患者術(shù)畢15mi28手術(shù)情況手術(shù)名稱：左眼白內(nèi)障超聲乳化＋人工晶狀體植入＋玻璃體切除術(shù)手術(shù)時(shí)間：2小時(shí)30分鐘輸液量：600ml晶體液400ml膠體液200ml手術(shù)情況手術(shù)名稱：左眼白內(nèi)障超聲乳化＋人工晶狀體植入＋2930糖尿病腎病患者的藥物選擇，以不損害臟器功能為原則。依托咪酯避免血流動(dòng)力學(xué)劇烈波動(dòng)，順阿曲庫(kù)銨主要經(jīng)霍夫曼降解，維持麻醉選擇吸入麻醉劑七氟醚易于調(diào)控，同時(shí)輔以右美托咪定減少全麻藥物用量選擇喉罩減少麻醉用藥及血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)血管活性藥物的選擇應(yīng)用：去氧腎上腺素、多巴胺等30糖尿病腎病患者的藥物選擇，以不損害臟器功能為原則。預(yù)后術(shù)前1天術(shù)后1天術(shù)后5天術(shù)后6天K5.15.26.65.31Na

140.7140.2141.1140.6Cl99.4100.6103.7100.0Ca2.262.242.242.28BUN12.4913.7818.29——CRE127142127——術(shù)后預(yù)防感染及術(shù)后炎癥反應(yīng)，預(yù)防出血及可能的并發(fā)癥術(shù)后7天順利出院，左眼視力0.02預(yù)后術(shù)前1天術(shù)后1天術(shù)后5天術(shù)后6天K5.15.26.653132全面細(xì)致的術(shù)前訪視與評(píng)估，糖尿病患者應(yīng)注重評(píng)估器官損傷和血糖控制；腎功能不全患者的術(shù)前評(píng)估應(yīng)著重心血管和腦血管系統(tǒng)，液體容量和電解