膀胱癌病人的護理

泌尿外科的護理查房精選課件病史患者：8-2床李景廷男81歲入院：2016年9月5日主訴：無痛性肉眼血尿半月現(xiàn)病史：患者于半月前無明顯誘因出現(xiàn)肉眼血尿，無尿頻，尿急，尿痛，腰痛，發(fā)熱，血尿為初始性，休息，飲水后無減輕，呈暗紅色，間斷有血凝塊，行抗炎止血輸液治療，自覺血尿無緩解，行B超檢查提示：膀胱腔內(nèi)實質(zhì)性占位性病變，門診以"膀胱腫瘤"收入院。既往有缺血性結腸炎病史。查體：T：36.7P：71次/分呼吸20次/分BP132/77mmHg心肺聽診正常，腹部平軟，肝脾肋下未觸及，肋脊角對稱，雙腎區(qū)無叩擊痛，雙側輸尿管行程區(qū)無壓痛，膀胱恥骨上區(qū)未見局限性隆起，膀胱區(qū)無壓痛，肛門及外生殖器無異常，直腸指檢前列腺約4*4cm大小，表面光滑，雙側無結節(jié)，質(zhì)韌，中央溝變淺，無指套染血。門診資料：彩超提示：膀胱腔內(nèi)實質(zhì)性占位性病變（右側壁1.5*2.5cm）前列腺增生;MRI提示膀胱多發(fā)占位性病變初步診斷：1.膀胱占位2.前列腺增生精選課件

手術方式患者于9月7日在醫(yī)院進行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術并留置三腔尿管，術畢，縫合傷口。精選課件膀胱腫瘤定義膀胱癌(carcinomaofbladder)是泌尿系統(tǒng)中最常見的腫瘤。多數(shù)為移行上皮細胞癌。在膀胱側壁及后壁最多，其次為三角區(qū)和頂部。其發(fā)病率在我國泌尿生殖系腫瘤中占第一位。膀胱癌的發(fā)病年齡為50--70歲，男女之比為2.7：1，白種人的患病率明顯高于黑種人。精選課件膀胱癌病因①長期接觸芳香族類物質(zhì)的工種。②吸煙也是一種增加膀胱腫瘤發(fā)生率的原因。③體內(nèi)色氨酸代謝的異常。④膀胱粘膜局部長期遭受刺激。⑤藥物。⑥寄生蟲病。7遺傳因素精選課件組織類型包括上皮性腫瘤、腺癌及鱗狀上皮癌。98%的膀胱腫瘤來自上皮組織，其中移行上皮癌占95%。移行細胞癌多為乳頭狀，鱗癌和腺癌常有浸潤。

精選課件轉移途徑①局部侵潤：主要向深部侵潤，直至膀胱組織②淋巴結轉移：較常見③血行轉移：多在晚期，主要轉移至肺、肝、腎及皮膚等處精選課件臨床表現(xiàn)1.癥狀①血尿：間歇性，無痛性肉眼血尿，多為全程血尿。②膀胱刺激癥狀：如腫瘤發(fā)生壞死，感染或腫瘤發(fā)生在膀胱三角區(qū)或頸部附近，則排尿刺激癥狀可較早出現(xiàn)。③排尿異常：腫瘤過大或腫瘤發(fā)生在膀胱頸部或出血形成血塊，可發(fā)生排尿困難排尿中斷甚至尿潴留.④疼痛：晚期腫瘤侵犯膀胱周圍組織或有盆腔淋巴結轉移者，則有膀胱區(qū)疼痛。2.體征多數(shù)病人無明顯體征。當腫瘤增大到一定程度，可能觸到腫塊。發(fā)生肝或淋巴結轉移時，可捫及腫大的肝或鎖骨上淋巴結。精選課件輔助檢查1.實驗室檢查尿：常規(guī)檢查可見血尿或膿尿，尿脫落細胞學檢查，對于高危人群的篩選有較大的意義，也可用于腫瘤治療的評估。2.影像學檢查：B超檢查：在膀胱充盈情況下可以看到腫瘤的位置、大小等特點。CT、MRI檢查3.膀胱鏡檢查：是診斷膀胱癌最直接、重要的方法，可以顯示腫瘤的數(shù)目、大小、外觀、位置等。精選課件處理原則1．手術治療

(1)經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術

(2)根治性膀胱全切術：1）不可控尿流改道2）可控膀胱腹壁造口術3）原位新膀胱(3)膀胱部分切除術，輸尿管皮膚造口術等2、放射治療3、化學治療4、免疫療法膀胱灌注化療：因絕大多數(shù)的膀胱腫瘤會復發(fā)，對保留膀胱的病人，術后應當經(jīng)導尿管給予膀胱化療藥物灌注，以消滅殘余的腫瘤細胞和降低術后復發(fā)的可能性。精選課件精選課件護理診斷1.恐懼/焦慮：與擔心手術創(chuàng)傷有關2.自我形象紊亂：與術后留置導尿管有關3.有感染的危險：與術后免疫力低下有關4.疼痛：與手術創(chuàng)傷有關5.排尿形態(tài)異常：與術后留置導尿管和手術刺激有關6.知識缺乏：缺乏術后灌注化療藥物的相關知識7.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與長期血尿、癌腫消耗、手術創(chuàng)傷有關8.便秘:與長期臥床、活動受限、液體攝入不足有關9.潛在并發(fā)癥：出血精選課件護理措施應密切觀察和記錄左、右輸尿管支架管及回腸代膀胱引流管引流的尿液，以了解雙腎及回腸代膀胱功能。輸尿管支架管一般術后2周拔除；代膀胱內(nèi)留置的乳膠管一般術后1周拔除。同時觀察和記錄各殘腔引流管的引流量和性質(zhì)，以判斷有無內(nèi)出血發(fā)生，殘腔引流管術后2～3天引流液減少時可拔除。回腸造口周圍皮膚每天消毒1次，涂抹氧化鋅軟膏以保護皮膚。選用2個合適的造口尿袋交替使用，當病人起床活動時將尿袋固定到大腿上。應定時測定血電解質(zhì)濃度和血pH值，以便及早發(fā)現(xiàn)和糾正電解質(zhì)紊亂和酸中毒。精選課件術前護理1、心理護理2、觀察尿的顏色、性質(zhì)，必要時記錄24小時尿量。3、觀察有無膀胱刺激征、排尿困難、腰部疼痛以及轉移癥狀。4指導病人多進高蛋白，易消化營養(yǎng)豐富的飲食，必要時輸血，補液。5協(xié)助術前檢查，了解全身狀況是否能耐受手術。6行膀胱全切回腸代膀胱術者，做好腸道準備。術前三天進無渣飲食，術前一天禁食，靜脈補充營養(yǎng)。遵醫(yī)囑行腸道準備，口服腸道抗炎藥物，術前2--3天每晚普通灌腸一次，術前一天晚、手術日晨行清潔灌腸。精選課件術后護理1、密切觀察生命體征2、密切觀察尿液的顏色、性質(zhì)，記錄24H尿量3、妥善固定留置導尿管并保持通暢。4、密切觀察各引流管，保持引流通暢，并隨時觀察各種引流管的顏色，性質(zhì)及量。（左右輸尿管導管保留時間為10--14天，拔管前做逆行造影檢查，證實輸尿管通暢，無吻合口漏，才能拔管。恥骨后引流管留置時間2--4天，若引流液小于10ml可拔管）

5、觀察胃腸功能恢復情況，胃管留置時間為2-5天，并觀察有無腹脹發(fā)生，肛門排氣后可拔管。6、造口的護理：嚴密觀察預防造口早期并發(fā)癥的發(fā)生，保護造口周圍皮膚干燥，腸造口粘膜的正常顏色為紅色或粉紅色，表面光滑濕潤，如顏色蒼白或呈暗紅色，變黑提示有缺血換死及時通知醫(yī)生處理。7、觀察有無感染發(fā)生，每日測四次體溫，直至平穩(wěn)。預防肺部感染，并2小時協(xié)助翻身一次，扣背咳痰一次。8、向病人或家屬說明膀胱癌治療后的易復發(fā)傾向，定期復查可以早期發(fā)現(xiàn)及時處理，并說明堅持綜合治療的意義。精選課件并發(fā)癥的預防與護理

(1)出血：膀胱全切手術創(chuàng)傷大，術后可發(fā)生出血。需密切觀察血壓、脈搏、引流物性狀。(2)預防感染：觀察體溫變化情況；加強基礎護理，保持切口清潔，敷料滲濕時及時更換；保持引流管引流通暢及牢靠的固定。應用廣譜抗菌類藥物預防感染。精選課件健康教育1.康復指導保證充分的休息，適度身體鍛煉及娛樂活動，加強營養(yǎng)，多飲水，增加體質(zhì)。禁止吸煙，避免解除聯(lián)苯胺類致癌物質(zhì)。避免高脂肪飲食，特別是進食動物脂肪，多吃水果蔬菜，尤其攝入十字花科蔬菜如卷心萊、菜花、蘿卜、白菜、油萊以及獼猴桃、無花果、香蕉、大棗等鮮果者。精選課件健康教育2.避免穿緊身衣褲，以免摩擦或壓迫造口，影響腸造口的血液循環(huán)，沐浴時應避免水滲入底板，影響造口底板的穩(wěn)固性，必要時進行更換。術后第一年應避免重體力勞動，以減少造口旁疝的發(fā)生。精選課件健康教育3.自我護理尿流改道術后腹部佩帶造口袋者，應學會自我護理，避免造口袋的邊緣壓迫造瘺口。保持清潔，定期更換尿袋?？煽匕螂仔g后，開始每2～3小時導尿1次，逐漸延長間隔時間至每3～4小時1次，導尿時要注意保持清潔，定期用生理鹽水及開水沖洗造口袋，清除黏液及沉淀物。精選課件健康教育4.定期復查膀胱癌復發(fā)率或再發(fā)率很高，病人需三個月后復查B超、CT和血尿常規(guī)，有利于及時發(fā)現(xiàn)復發(fā)或轉移。若有骨痛，應即查骨掃描．確定有骨轉移者可加用放射治療。精選課件腹腔鏡的優(yōu)點1切口小，創(chuàng)傷小：整個手術只在腹壁開五個一公分長小切口，不縫合不拆線，術后僅用創(chuàng)可貼外敷即可。

2痛苦小：整個手術過程在全麻下進行無任何感覺，術后不用止痛藥。

3恢復快：手術當日自己即可下床活動，排氣后即可進食。拔管后就可從事一般工作。4、住院時間短5、費用低。

6、擴大了手術適應癥：過去傳統(tǒng)開腹手術有其他臟器病變一般都視為禁忌。而采用腹腔鏡手術，除了個別臟器有嚴重功能障礙外大多均可手術。7、手術安全可靠沒有后遺癥。精選課件精選課件精選課件腸外營養(yǎng)使用的注意事項現(xiàn)配現(xiàn)用，12--24小時內(nèi)輸完，不用時在4℃保存最多不超過48小時。輸液速度應小于60滴/分，避免患者發(fā)熱，煩躁患者需采血時，應在輸液完畢4小時后，以免影響電解質(zhì)結果。輸液時，應用中心靜脈，禁止使用周圍靜脈，以免滲漏引起局部組織壞死精選課件中心靜脈壓一、CVP的含義中心靜脈壓：是指右心房及上、下腔靜脈胸腔段的壓力。正常值為5-12cmH2O.<5cmH2O,示血容量不足>15-20cmH2O,提示輸液過多或心功能不全。二、監(jiān)測的目的及臨床意義通過對CVP的測定，可反映血容量靜脈心血量右心室充盈壓力、心臟功能，以指導術后補液量，避免輸血、補液的盲目性。測定CVP對了解血容量，心功能，心包填塞有著重大意義。三、CVP的適應癥1、各類重癥休克及需搶救的危重病人2、脫水、失血和血容量不足3、心力衰竭和低排綜合征4、大量輸血和換血療法5、靜脈輸液給藥（如靜脈高濃度給KCL等）和靜脈高營養(yǎng)療法6、心血管及其它大而復雜的手術精選課件測量方法測壓前應首先選擇零點，病人平臥時，測壓管的零點位置應定位在病人右側第四肋腋中線水平，病人側臥位時，測壓管的零點位置應定位在病人胸骨右緣第3--4肋間水平，然后將測壓管充滿液體，再夾閉三通，使測壓管與中心靜脈相通，待液柱徐徐降至穩(wěn)定位置時，其水柱的厘米數(shù)即為中心靜脈壓。測量后將測壓管夾閉，開放三通與輸液器，以保持通暢。精選課件精選課件中心靜脈壓與血壓同時監(jiān)測的意義中心靜脈血壓意義降低降低提示血容量不足，應補充血容量。升高升高

提示周圍血管阻力增大，循環(huán)血量多，可應用血管擴張劑和利尿劑停止輸血輸液。進行性升高降低提示嚴重心功能不全或心包填塞，應強心、利尿、心包引流。升高正常提示容量負荷過重或心力衰竭，應強心利尿。正常降低提示心功能不全或血容量不足，可做補液試驗精選課件補液試驗取等滲鹽水250ml于5~10分鐘內(nèi)給予靜脈注入若血壓升高而中心靜脈壓不變，提示血容量不足若血壓不變而中心靜脈壓升高3~5cmH2O，提示心功能不全。精選課件監(jiān)測CVP的注意事項1、

防止空氣栓塞，保持測壓管道通暢

2、測量時，只能通過液面下降測壓，不可讓靜脈血回流入監(jiān)測管道。3、疑有管腔堵塞時不能強行沖注，應立即用尿激酶10000U注入導管中，20－30min后回抽，可將血凝塊吸出4、防感染，穿刺部位每日消毒一次，測壓管每日更換。有污染時，隨時更換。在中心靜脈置管與補液通道的三通處應用無菌紗布覆蓋。5、監(jiān)測時，囑患者平平臥，使零點與患者右心房保持在同一水平上，病人改變體位時要重新調(diào)節(jié)零點。6、監(jiān)測CVP的補液通道不能輸入血管活性藥物和收縮血管的藥物，以免測壓時藥物輸入中斷或輸入過快，引起病情變化。7、機械通氣使用PEEP，CVP↑,測壓時病情許可暫時脫開呼吸機或停用PEEP8、咳嗽，吸痰，嘔吐，躁動，抽蓄均影響CVP值，應在安靜后10-15min后監(jiān)測。9、CVP高于或低于正常范圍時，應及時報告醫(yī)生進行處理。精選課件影響CVP的因素

1、病理因素張力性氣胸、心包填塞、右心及雙心衰、房顫、支氣管痙攣、缺氧性肺血管收縮、輸血輸液過量、肺梗塞、縱隔壓迫、縮窄性心包炎、腹內(nèi)高壓等能使中心靜脈壓偏高，低血容量、脫水、周圍血管張力下降等使中心靜脈壓偏低

2、神經(jīng)體液因素交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺、抗利尿激素、腎素、醛固酮分泌增多可使中心靜脈壓偏高

3、藥物因素測壓時或測壓前應用血管收縮藥可使中心靜脈壓升高。應用血管擴張藥或強心藥可使中心靜脈壓下降，輸入50%的糖水或脂肪乳劑后測壓可使中心靜脈壓下降，故一般用等滲液測壓。4、其他因素零點位置不正確

體位改變；床頭抬高或下降。插管過深至右心室則中心靜脈壓偏低，過淺則中心靜脈壓偏高。IPPV（間歇正壓通氣）和PEEP（呼氣末正壓通氣）可使中心靜脈壓升