缺血性腦血管病課件

缺血性腦血管病

1.缺血性腦血管病

1.概念缺血性腦卒中：是指各種原因引起的腦部血液供應障礙，導致腦組織缺血、缺氧性壞死。2.概念缺血性腦卒中：是指各種原因引起的腦部血液供應障礙，導致腦分類短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）：24小時內癥狀消失腦梗塞（死）：癥狀持續(xù)24小時以上腦血栓形成：加重過程腦栓塞：短時間內達到頂峰腔隙性腦梗死：穿支動脈病變3.分類短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）：24小時內癥狀消失3.大動脈粥樣硬化Large-arteryatherosclerosis心源性栓塞Cardioembolism小血管閉塞Small-vesselocclusion(lacune)其他原因Strokeofotherdeterminedetiology病因不確定StrokeofundeterminedEtiologyTOAST心臟瓣膜病房顫頸動脈斑塊脫落4.大動脈粥樣硬化心源性栓塞Cardioembolism小血管閉癥狀需要關注發(fā)病時間：晨起誘因：情緒激動、劇烈活動癥狀類型：癥狀緩解時間：個人史：危險因素，包括高血壓、高血糖、高血脂、吸煙史、飲酒史5.癥狀需要關注5.查體需要關注：神經系統定位體征頸部血管雜音橈動脈搏動、雙上肢血壓6.查體需要關注：6.定位癥狀/體征大腦中動脈供應區(qū)：對側肢體癱瘓、偏身感覺障礙、偏盲，優(yōu)勢半球出現失語和失用7.定位癥狀/體征大腦中動脈供應區(qū)：對側肢體癱瘓、偏身感覺障礙、大腦前動脈供應區(qū)：雙下肢無力、人格及情感障礙8.大腦前動脈供應區(qū)：雙下肢無力、人格及情感障礙8.頸內動脈主干：病側單眼一過性黑朦、失明、對側偏癱及偏身感覺障礙9.頸內動脈主干：病側單眼一過性黑朦、失明、對側偏癱及偏身感覺障椎基底動脈供血區(qū)：眩暈、平衡障礙、單側肢體癱瘓/感覺障礙10.椎基底動脈供血區(qū)：眩暈、平衡障礙、單側肢體癱瘓/感覺障礙10血流動力學觀點：腦血流量下降至20ml／(100g·min)以下時，神經元活動出現電衰竭，傳導功能喪失；當下降至15ml／(100g·min)以下時，神經細胞膜離子泵將會衰竭(膜衰竭)，細胞將進入不可逆性損害；當下降至10ml／(100g·min)以下時，細胞膜將去極化，鈣離子內流，細胞最終進入死亡(腦梗死)，即缺血閾理論。正常電衰竭膜衰竭細胞死亡50-55201510

(ml/100g·min)血流量腦組織11.血流動力學觀點：正常電衰竭膜衰竭細胞50-55缺血半暗帶概念：急性缺血性卒中存在“半暗帶”理論，其經典定義即梗塞灶周圍存在血流量下降、喪失了自發(fā)的或反應性電活動，但還保留著離子穩(wěn)態(tài)和跨膜電位的區(qū)域，該區(qū)域會若血流一定時間得不到恢復，會發(fā)展成梗塞灶，其在腦缺血灶引入了時間和空間進展的概念。FisherM.,BastanB.Identifyingandutilizingtheischemicpenumbra[J].Neurology.2012,79(13Suppl1):S79-85.血流動力學角度看問題一：缺血半暗帶問題12.缺血半暗帶概念：FisherM.,BastanB.I搭橋手術后改變：腦萎縮消失手術前手術后7個月血流動力學角度看問題一：缺血半暗帶問題13.搭橋手術后改變：腦萎縮消失手術前手術后7個月血流動力學角度看腦分水嶺梗塞（cerebralwatershedinfarction，CWI)是指發(fā)生在2條或3條腦動脈末梢交接區(qū)腦梗死。血流動力學角度看問題二：分水嶺腦梗塞14.腦分水嶺梗塞（cerebralwatershedinfa“病變血管+側支循環(huán)”決定腦缺血預后一級代償、前后交通動脈二級代償、軟膜支三級代償、顱內外代償、硬膜血管代償血流動力學角度看問題三：側支循環(huán)15.“病變血管+側支循環(huán)”決定腦缺血預后血流動力學角度看問題三：腦缺血影像學評估頸部B超、經顱多普勒CT：24-48小時出現低密度區(qū)MRI：T1、T2、壓水、彌散、ADC彌散掃描最早顯示缺血時間（4-6小時）表觀彌散系數(apparentdiffusioncoefficient,ADC)圖16.腦缺血影像學評估頸部B超、經顱多普勒16.MRA：無創(chuàng)傷，假陽性率高CTA：無創(chuàng)傷DSA：腦血管金標準17.MRA：無創(chuàng)傷，假陽性率高17.CTA優(yōu)勢：無創(chuàng)傷，無手術風險（尤其是腦血管狹窄、腦缺血風險）鈣化信息血管分析18.CTA優(yōu)勢：18.CTA顯示左頸總鈣化更清晰DSA所示鈣化CTA所示鈣化CTA血管分析19.CTA顯示左頸總鈣化更清晰DSA所示鈣化CTA所示鈣化CTACTA顯示鈣化更清晰20.CTA顯示鈣化更清晰20.CT/MRI灌注為什么要做灌注檢查？血流動力學角度：有缺血，有代償21.CT/MRI灌注21.R-CCA側位：R-ICA近全閉塞，R-CCA末端多發(fā)狹窄22.R-CCA側位：R-ICA近全閉塞，R-CCA末端多發(fā)狹窄2R-CCA正位：右側眼動脈向顱內供血，使R-ICA自床突上段以遠及R-MCA顯影，R-ACA未顯影。與自ICA起始部供血相連續(xù)23.R-CCA正位：右側眼動脈向顱內供血，使R-ICA自床突上段R-CCA正位：右側眼動脈向顱內供血，使R-ICA自床突上段以遠及R-MCA顯影，R-ACA未顯影。與自ICA起始部供血相連續(xù)24.R-CCA正位：右側眼動脈向顱內供血，使R-ICA自床突上段L-CCA正位：通過前交通動脈使R-ACA顯影，并通過皮層支向R-MCA代償供血25.L-CCA正位：通過前交通動脈使R-ACA顯影，并通過皮層支R-VA正位：通過后交通動脈向R-ICA供血，通過皮層支向右顳葉、右頂葉）代償供血。L-PCA閉塞26.R-VA正位：通過后交通動脈向R-ICA供血，通過皮層支向右右側頸內動脈起始部閉塞，代償血供來自同側頸外、對側頸內，代償是否充分？27.右側頸內動脈起始部閉塞，代償血供來自同側頸外、對側頸內，代償CT/MRI灌注參數腦血流（CBF）：以每100g腦組織每分鐘的血流毫升數[ml/（100g.min）]。腦血容量（CBV）：每100g腦組織內含血量[ml/100g]。達峰時間（TTP）：自造影劑到達成像腦區(qū)的主要動脈時開始，至造影劑達到最大量的時間(s)。平均通過時間（MTT）：造影劑從顱內的動脈側到靜脈側所需要的時間，所有通過時間的平均值(s)。28.CT/MRI灌注參數28.其他測量方法：1、氙增強CT（Xenon-enhancedCT，Xe-CT）能夠顯示乙酰脞胺處理前后腦血流量的變化測量原理：當腦血流灌注壓在一定的范圍內波動時，機體可以通過小動脈和毛細血管平滑肌的代償性擴張或收縮來維持腦血流相對動態(tài)穩(wěn)定。稱為腦循環(huán)儲備力（cerebralcirculationreserve，CCR）2、PET通過檢測氧攝取分數來評估腦血流及腦代謝29.其他測量方法：測量原理：當腦血流灌注壓在一定的范圍內波動時，高分辨率MRI應用一、頸動脈斑塊穩(wěn)定性典型粥樣硬化偏心性狹窄，纖維帽完整，無明顯出血表現30.高分辨率MRI應用一、頸動脈斑塊穩(wěn)定性典型粥樣硬化偏心性狹窄診斷體系：六位一體癥狀：體征：CT/MRI顯示腦梗塞部位MRA/CTA/DSA顯示腦血管腦血流減少CT/MRI灌注顯示腦組織處于缺血狀態(tài)高分辨核磁顯示血管內病灶性質腦功能區(qū)定位31.診斷體系：六位一體癥狀：腦功能區(qū)定位31.治療藥物治療：輕度狹窄（50%以下）手術治療：中重度狹窄（50%以上，結合斑塊情況）內膜剝脫術：頸動脈、椎動脈內膜剝脫術支架置入術：再通手術血流重建手術：直接重建間接重建溶栓、取栓32.治療藥物治療：輕度狹窄（50%以下）32.藥物治療拜阿司匹靈玻立維他汀類33.藥物治療拜阿司匹靈33.頸動脈內膜剝脫術不適宜頸動脈支架置入術34.頸動脈內膜剝脫術不適宜頸動脈支架置入術34.椎動脈支架置入術L-VA起始部重度狹窄置入Apollo4.0mm×13mm球擴支架35.椎動脈支架置入術L-VA起始部重度狹窄置入Apollo4.R-ICA：R-MCA閉塞，ACA及PCA通過軟膜支代償供血搭橋手術36.R-ICA：R-MCA閉塞，ACA及PCA通過軟膜支代償供血搭橋手術37.搭橋手術37.介入溶栓動脈溶栓開始時間越早臨床預后越好（Ⅰ類推薦，B級證據）可以在足量靜脈溶栓基礎上對部分適宜患者進行動脈溶栓（Ⅱa類推薦，B級證據）。發(fā)病6h內的MCA供血區(qū)的AIS（急性缺血性卒中），當不適合靜脈溶栓或靜脈溶栓無效且無法實施機械取栓時，可嚴格篩選患者后實施動脈溶栓（Ⅰ類推薦，B級證據）。急性后循環(huán)動脈閉塞患者，動脈溶栓時間窗可延長至24h（Ⅱb類推薦，C級證據）。急性缺血性卒中血管內治療中國指南201538.介入溶栓動脈溶栓開始時間越早臨床預后越好（Ⅰ類推薦，B級證據介入取栓推薦使用機械取栓治療發(fā)病6h內的急性前循環(huán)大血管閉塞性卒中，發(fā)病4.5h內可在足量靜脈溶栓基礎上實施（Ⅰ類推薦，A級證據）。如有靜脈溶栓禁忌，建議將機械取栓作為大血管閉塞的可選擇的治療方案（Ⅰ類推薦，A級證據）。急性缺血性卒中血管內治療中國指南201539.介入取栓推薦使用機械取栓治療發(fā)病6h內的急性前循環(huán)大血管閉介入取栓有機械取栓指征時應盡快實施（Ⅰ類推薦，A級證據）。有靜脈溶栓指征時，機械取栓不應妨礙靜脈溶栓，靜脈溶栓也不能延誤機械取栓（Ⅰ類推薦，A級證據）。急性缺血性卒中血管內治療中國指南201540.介入取栓有機械取栓指征時應盡快實施（Ⅰ類推薦，A級證據）。有生活方式改變對有卒中或TIA史的患者，建議減少鈉鹽攝入，每天低于2.4g，進一步降低至1.5g/天也是合理的，且與血壓降至更低相關（Ⅱa類，C級證據）。（新推薦）對有卒中或TIA史的患者，建議地中海飲食，強調：蔬菜、水果、全谷類、低脂乳制品、禽類、魚類、豆類、橄欖油和堅果，并限制糖類和紅肉的攝入（Ⅱa類，C級證據）。（新推薦）2