臨床研究基本概念課件

臨床研究基本概念臨床研究基本概念1緒論隨機(jī)研究非隨機(jī)研究實(shí)驗(yàn)性觀察性臨床研究分析性研究描述性研究(無(wú)比較對(duì)比組)1、臨床研究概述隊(duì)列研究暴露→結(jié)局病例-對(duì)比研究結(jié)局→暴露橫斷面研究暴露與對(duì)比同一時(shí)間緒論隨機(jī)研究非隨機(jī)研究實(shí)驗(yàn)性觀察性臨床研究分析性研究描述2Ratingofevidence:USpreventiveTaskForce證據(jù)質(zhì)量I級(jí)證據(jù)來(lái)自至少一個(gè)設(shè)計(jì)良好的隨機(jī)對(duì)比臨床試驗(yàn)中獲得的證據(jù)II-1級(jí)證據(jù)來(lái)自設(shè)計(jì)良好的非隨機(jī)對(duì)比試驗(yàn)中獲得的證據(jù)II-2級(jí)證據(jù)來(lái)自設(shè)計(jì)良好的隊(duì)列研究或病例對(duì)比研究(最好是多中心研究)的證據(jù)II-3級(jí)證據(jù)來(lái)自多個(gè)時(shí)間序列的、帶有或不帶有干預(yù)的研究得出的證據(jù)。非對(duì)比試驗(yàn)中得出的差異極為明顯的結(jié)果有時(shí)也可作為這一等級(jí)的證據(jù)III級(jí)證據(jù)來(lái)自臨床經(jīng)驗(yàn)、描述性研究或?qū)＜椅瘑T會(huì)報(bào)告的權(quán)威意見(jiàn)推薦強(qiáng)度A級(jí)推薦良好的科學(xué)證據(jù)支持該干預(yù)行為B級(jí)推薦尚可的證據(jù)支持該干預(yù)行為C級(jí)推薦沒(méi)有足夠的依據(jù)推薦或反對(duì)該干預(yù)行為,但在其她場(chǎng)合估計(jì)會(huì)推薦D級(jí)推薦尚可的科學(xué)證據(jù)反對(duì)該干預(yù)行為E級(jí)推薦良好的證據(jù)反對(duì)該干預(yù)行為Ratingofevidence:USprevent3描述性研究描述性研究位于研究等級(jí)的最下端,常常是發(fā)現(xiàn)一個(gè)醫(yī)學(xué)新領(lǐng)域時(shí)首先的研究。描述疾病與患者的特征,并產(chǎn)生關(guān)于疾病的假設(shè)。描述性研究沒(méi)有對(duì)比組,不能用來(lái)評(píng)估因果關(guān)系。只有對(duì)比研究(分析性與實(shí)驗(yàn)性研究)才能夠評(píng)估估計(jì)的因果關(guān)系。描述性研究描述性研究位于研究等級(jí)的最下端,常常是發(fā)現(xiàn)一個(gè)醫(yī)學(xué)4橫斷面研究:特定時(shí)間的快照又稱頻率調(diào)查或現(xiàn)況研究,用來(lái)檢測(cè)特定時(shí)間疾病的存在與否與一項(xiàng)暴露因素的存在與否。因?yàn)榻Y(jié)局與暴露在同一時(shí)間被確定,但這兩個(gè)的時(shí)間關(guān)系估計(jì)不清楚。例如,有關(guān)節(jié)炎的女性比沒(méi)有關(guān)節(jié)炎的女性肥胖更常見(jiàn)。是增加的體重負(fù)擔(dān)導(dǎo)致關(guān)節(jié)炎依然有關(guān)節(jié)炎的女性不得不減少活動(dòng)然后出現(xiàn)肥胖？橫斷面研究:特定時(shí)間的快照又稱頻率調(diào)查或現(xiàn)況研究,用來(lái)檢測(cè)特5隊(duì)列研究:從暴露到結(jié)局隊(duì)列研究的優(yōu)缺點(diǎn):因?yàn)楸┞兑蛩匾婚_始就確定,就不必像病例-對(duì)比研究中的那樣考慮回憶偏倚。隊(duì)列研究能夠計(jì)算真正的發(fā)病率,相對(duì)危險(xiǎn)度與歸因危險(xiǎn)度。但關(guān)于罕見(jiàn)事件或需要特別多年才發(fā)病的疾病,這種類型的研究需要特別長(zhǎng)的時(shí)間才有結(jié)果,因此費(fèi)用特別高。隊(duì)列研究:從暴露到結(jié)局隊(duì)列研究的優(yōu)缺點(diǎn):6病例-對(duì)比研究:從結(jié)局到暴露病例-對(duì)比研究是追溯性研究。研究者定義一組有一種結(jié)局(如卵巢癌)的人群與一組沒(méi)有該結(jié)局的人群(對(duì)比),然后通過(guò)調(diào)查表、面談或者其她方式確定兩組人群某一危險(xiǎn)因素的暴露情況(如口服避孕藥、促排卵藥)。假如暴露在病例中的發(fā)生高于對(duì)比組,暴露因素與該結(jié)局的危險(xiǎn)上升有關(guān)。病例-對(duì)比研究對(duì)罕見(jiàn)的或需長(zhǎng)時(shí)間發(fā)生的結(jié)果特別有用,例如心血疾病與癌癥。病例-對(duì)比研究的致命弱點(diǎn)是選擇合適的對(duì)比組比較困難。除了結(jié)局外,對(duì)比應(yīng)該是在其她所有重要的方面都與病例類似?；貞浧?recallbias)(病例比對(duì)比對(duì)暴露因素的回憶更好)始終是依靠研究的難題。因?yàn)椴±龑?duì)比研究缺乏分母,調(diào)查者不能計(jì)算發(fā)病率(incidencerate)、相對(duì)危險(xiǎn)度(relativerisk,OR)以及歸因危險(xiǎn)度。取而代之的是,能夠用比值比(oddsratio)評(píng)價(jià)其相關(guān)性。當(dāng)結(jié)局是不常見(jiàn)的時(shí)候(如絕大多數(shù)癌癥),比值比能夠特別好地代表真正的相對(duì)危險(xiǎn)度。病例-對(duì)比研究:從結(jié)局到暴露病例-對(duì)比研究是追溯性研究。7非隨機(jī)試驗(yàn)非隨機(jī)試驗(yàn)為Ⅱ-1類,盡管不如隨機(jī)試驗(yàn)的科學(xué)強(qiáng)度,但高于其它分析性研究。在研究者將參加者分配到各治療組后,非隨機(jī)試驗(yàn)的實(shí)施與分析類似于隊(duì)列研究,暴露與未暴露的人隨訪一段時(shí)間以確定結(jié)局的發(fā)生頻率。非隨機(jī)性試驗(yàn)的優(yōu)點(diǎn)包括同事存在的對(duì)比組與兩組確認(rèn)結(jié)局的一致性。然而,估計(jì)存在選擇偏倚。非隨機(jī)試驗(yàn)非隨機(jī)試驗(yàn)為Ⅱ-1類,盡管不如隨機(jī)試驗(yàn)的科學(xué)強(qiáng)度,8隨機(jī)對(duì)比試驗(yàn):金標(biāo)準(zhǔn)隨機(jī)對(duì)比試驗(yàn)(randomisedcontrolledtrials)是臨床研究幸免選擇偏倚與混雜因素(confunding)的唯一方法。隨機(jī)對(duì)比試驗(yàn)的標(biāo)志:參與者分配到暴露因素中純粹是隨機(jī)的。隨機(jī)對(duì)比試驗(yàn)降低了確定結(jié)局的偏倚的估計(jì)性。隨機(jī)對(duì)比試驗(yàn)的缺點(diǎn):假如正確的實(shí)施,隨機(jī)對(duì)比試驗(yàn)有內(nèi)部真實(shí)性(它按計(jì)劃進(jìn)行了檢測(cè)),但估計(jì)沒(méi)有外部真實(shí)性(推廣到更大區(qū)域的程度)。與觀察性研究不同,隨機(jī)對(duì)比試驗(yàn)只納入通過(guò)篩查程序的志愿者。另一個(gè)限制是隨機(jī)對(duì)比試驗(yàn)中有些情況下是不適用的,因?yàn)楣室獗┞队谖ｋU(xiǎn)狀態(tài)(如毒素、細(xì)菌或其她有害因素)是不道德的。與隊(duì)列研究一樣,隨機(jī)對(duì)比試驗(yàn)費(fèi)用相當(dāng)高,大型的試驗(yàn)的花費(fèi)可達(dá)上千萬(wàn)美元。隨機(jī)對(duì)比試驗(yàn):金標(biāo)準(zhǔn)隨機(jī)對(duì)比試驗(yàn)(randomisedco9比、率、比例比:一個(gè)數(shù)目除以另一個(gè)數(shù)目的值。這兩個(gè)數(shù)能夠相關(guān)也能夠不相干。依照分子與分母的相關(guān)性將比分為:分母包羅分子與分母不包羅分子。率:人群中事件的頻率。率的分子(發(fā)生結(jié)局的人數(shù))必須包羅在分母(有發(fā)生這一危險(xiǎn)結(jié)局的人數(shù))中。盡管所有的比也有分子與分母,率有兩個(gè)以資區(qū)別的特征:時(shí)間與乘數(shù)。率以結(jié)局發(fā)生的時(shí)間與常以10為基礎(chǔ)的乘數(shù),來(lái)表示整個(gè)數(shù)目。比例常作為率的同義詞,但前者不含有時(shí)間成分。比例與率一樣必須分母包羅分子。因?yàn)椴恍枰涗浤扯螘r(shí)間的新發(fā)病例,把患病率看作比例(而不是率)更合適。所有的率與比值都是比值,但反過(guò)來(lái)則不對(duì)。比、率、比例比:一個(gè)數(shù)目除以另一個(gè)數(shù)目的值。這兩個(gè)數(shù)能夠相關(guān)10關(guān)聯(lián)性分析相對(duì)危險(xiǎn)度(relativerisk),也稱為危險(xiǎn)比(riskratio):暴露組發(fā)生結(jié)局的頻率除以非暴露組中結(jié)局的頻率。假如結(jié)局在兩組中的頻率是相同的,比值為1、0,表示暴露與結(jié)局沒(méi)有關(guān)聯(lián)。假如比值大于1、0,提示暴露與危險(xiǎn)度增加相關(guān)。假如比值小于1、0,提示為一種保護(hù)作用。比值比(Oddsratio,OR)又稱為交叉乘積比(cross-productsratio)或者相對(duì)比值(relativeodds),在不同的環(huán)境中有不同的意義,這是病例-對(duì)比研究中常用的衡量關(guān)聯(lián)性的方法。它顯示在病例組中的暴露的估計(jì)性除以對(duì)比組中暴露的估計(jì)性。關(guān)聯(lián)性分析相對(duì)危險(xiǎn)度(relativerisk),也稱為危11關(guān)聯(lián)性分析假如病例組與暴露組暴露的估計(jì)性相等,比值比為1、0,提示沒(méi)有意義。假如病例組暴露的估計(jì)性高于對(duì)比組,比值大于1、0,提示暴露與危險(xiǎn)性增高有關(guān)。與之類似的是,比值比低于1、0提示保護(hù)作用。橫斷研究、隊(duì)列研究與隨機(jī)對(duì)比研究中也能夠計(jì)算比值比。在meta分析中匯集研究的時(shí)候,比值比就有一些吸引人的統(tǒng)計(jì)學(xué)特點(diǎn),但當(dāng)結(jié)局發(fā)生的比例大于5%-10%的時(shí)候,比值比不能代表相關(guān)危險(xiǎn)度(發(fā)病率高的時(shí)候這一術(shù)語(yǔ)沒(méi)有什么臨床關(guān)聯(lián)與意義)可信區(qū)間(confidenceintervals)反映了研究結(jié)果的精確性,提供了一個(gè)參數(shù)(如比例、相對(duì)危險(xiǎn)度或比值比)的數(shù)值范圍,表示了含有來(lái)自整個(gè)人群的研究樣本的真實(shí)值的估計(jì)性。盡管95%可信區(qū)間是最常用的,也有人主張用90%的可信區(qū)間?？尚艆^(qū)間越大,結(jié)果的精確性越差,反之亦然。對(duì)相對(duì)危險(xiǎn)度與比值比來(lái)說(shuō),當(dāng)95%可信區(qū)間不包括1、0時(shí),在常用的0、05水平差別有顯著差異。但將可信區(qū)間的這一特征作為假設(shè)檢驗(yàn)的內(nèi)推方法是不合適的。關(guān)聯(lián)性分析假如病例組與暴露組暴露的估計(jì)性相等,比值比為1、012五個(gè)“W”問(wèn)題Who——所研究疾病的對(duì)象是誰(shuí)？年齡與性別需要被敘述,其它的特征也估計(jì)特別重要,包括種族、職業(yè)或休閑活動(dòng)。What——所研究的狀態(tài)或疾病是什么？有明確的、特異性的、可檢測(cè)的疾病定義是描述研究重要的一步。Why——為什么會(huì)發(fā)生這種疾??？When——這種疾病是否具有時(shí)間分布性差異？Where——這種疾病是否具有地域分布性差異？SoWhat——該發(fā)現(xiàn)有何重要性？五個(gè)“W”問(wèn)題Who——所研究疾病的對(duì)象是誰(shuí)？13描述性研究的類型個(gè)案報(bào)告(Casereport)——最小的發(fā)表單位病例系列報(bào)告(Case-serielsreport

)——一篇報(bào)道中有數(shù)個(gè)病例,優(yōu)勢(shì)是能夠組成病例對(duì)比研究的病例組從而對(duì)疾病的緣故進(jìn)行研究。橫斷面研究(Cross-sectional/prevalencestudies)——研究人群的健康狀況,能夠看作是一種在隊(duì)列人群中進(jìn)行病例對(duì)比研究的類似情況。暴露與結(jié)局是同時(shí)確認(rèn)的,經(jīng)常不能分辨其時(shí)間順序。只有像性別與血型這些長(zhǎng)時(shí)間的暴露因素才會(huì)肯定比結(jié)局早。關(guān)于變化的暴露因素,過(guò)去病因?qū)W的相關(guān)信息則比當(dāng)前的信息更有意義。檢測(cè)(Surveillance)——對(duì)社區(qū)健康的警示,對(duì)那些需要了解情況的人進(jìn)行反饋是監(jiān)視的必要組成部分。生態(tài)學(xué)的相關(guān)性研究(Ecologicalcorrelationalstudies)——尋找人群中而不是個(gè)人的暴露因素與結(jié)局的關(guān)系。暴露好結(jié)局之間相關(guān)性的測(cè)量值是相關(guān)系數(shù)(correlationcoefficient),表示暴露與結(jié)局之間的相關(guān)性的線性關(guān)系如何。如不能在個(gè)體中講暴露與結(jié)局相聯(lián)系,就不能控制混雜因素(confounding)描述性研究的類型個(gè)案報(bào)告(Casereport)——最小的14描述性研究的應(yīng)用趨勢(shì)性研究(Trendanalysis)衛(wèi)生規(guī)劃(Healthcareplan