醫(yī)療保險中的道德風險與逆向選擇省名師優(yōu)質課賽課獲獎課件市賽課一等獎課件

醫(yī)療保險系統(tǒng)醫(yī)療保險中道德風險醫(yī)療保險中逆向選擇

第三章醫(yī)療保險中

道德風險與逆向選擇第1頁一、醫(yī)療保險系統(tǒng)組成保險人被保險人醫(yī)療服務提供方政府“四方三角”關系。第一節(jié)

醫(yī)療保險系統(tǒng)第2頁政府醫(yī)療保險機構醫(yī)療服務機構被保險人醫(yī)療保險需求者醫(yī)療服務需求者（保險協(xié)議）補貼稅收（治療協(xié)議）選擇服務提供服務補助補助確定服務項目支付費用監(jiān)督質量（保障協(xié)議）報銷保費第3頁二、醫(yī)療保險系統(tǒng)中各方關系醫(yī)、患、保三方關系保險協(xié)議關系（保-患關系）保障協(xié)議關系（醫(yī)-保關系）治療協(xié)議關系（醫(yī)-患關系）政府與醫(yī)、患、保關系（管理和控制關系）第4頁三、醫(yī)療保險系統(tǒng)特點利益關系復雜性，各方相互博弈較嚴重信息不對稱性第三方付費

第三方付費：指投保人在取得醫(yī)療服務后，由醫(yī)療保險機構向醫(yī)療服務機構支付費用支付制度。第5頁一、什么是道德風險（moralhazard）又稱“道德危害”、“敗德行為”，是源于保險業(yè)術語，普通指在社會活動中產生人為損害或危險。定義：從事經(jīng)濟活動人，在最大程度地促進本身效用時，做出不利于他人行動。引申到現(xiàn)實生活中很多領域，泛指市場交易中一方因為難于觀察或監(jiān)督另一方行動而造成風險。第二節(jié)

醫(yī)療保險中道德風險第6頁二、道德風險產生根源人自利性：理性經(jīng)濟人，追求本身利益最大化機會主義傾向：借助不正當伎倆謀取本身利益有限理性信息不對稱第7頁三、影響道德風險程度原因相關利益主體信息不對稱程度成本和收益在不一樣利益主體間轉移空間大小委托代理關系復雜性第8頁四、醫(yī)療保險市場道德風險產生原因

（一）信息不對稱

1.醫(yī)-患之間：供給誘導需求D1D2S1S2Q2Q1P2P1醫(yī)療服務量價格醫(yī)療費用改變（1）P1×Q1（2）P2×Q2第9頁

2.醫(yī)療保險機構信息弱勢地位（二）疾病治療不確定性（三）第三方支付制度（四）按服務項目付費支付方式（五）“以藥養(yǎng)醫(yī)”賠償制度第10頁

醫(yī)療保險市場道德風險危害醫(yī)療費用不合理增加醫(yī)療資源浪費和不合理配置威脅醫(yī)療保險基金安全降低醫(yī)療保險市場效率

第11頁

五、醫(yī)療保險市場道德風險表現(xiàn)（一）供方道德風險案例1：掛床住院案例2：分解住院案例3：改病歷，換藥名（二）需方道德風險案例1：冒用社?？ò咐?：偽造急診處方單，騙取藥品

第12頁六、道德風險防范控制（一）需方道德風險控制

1.費用分擔機制：起付線+共保率+止付線，增強被保險人成本意識。（1）起付線(deductible)：免賠額、扣除額（2）共保率(co-insurance)：賠償比、報銷比（3）止付線(ceiling-line)：封頂線、封頂額第13頁例：江西省新農合住院賠償標準（年，余干縣和鄱陽縣）

第14頁2.給付范圍（1）將道德風險發(fā)生頻率較高病種排除在外（2）設置單病種封頂線3.建立“守門人”制度守門人制度：指疾病預防和門診服務由小區(qū)衛(wèi)生服務機構（全科醫(yī)生，守門人）負擔，各類醫(yī)院提供專科服務制度。分級治療，雙向轉診“守門人”首診，轉診由“守門人”同意第15頁（二）對供方道德風險控制

重點：控制供方誘導需求行為。

1.完善醫(yī)療服務協(xié)議（1）醫(yī)療保險（經(jīng)辦）機構-醫(yī)療機構協(xié)議：定點資格制度（2）醫(yī)療保險（經(jīng)辦）機構-被保險人協(xié)議：不完全保險協(xié)議制第16頁

2.優(yōu)化醫(yī)療費用償付方式

——償付方式：支付方式，指社會醫(yī)療保險機構向醫(yī)療機構支付醫(yī)療費用方式。

——償付方式主要性：不一樣償付方式，會對醫(yī)療服務提供者產生不一樣激勵約束作用。第17頁

償付方式分類：

——后付制：按服務項目付費。由保險人在醫(yī)療服務發(fā)生后，按被保險人提交實際費用額，向醫(yī)療機構進行支付。

——預付制：總額預算制、按人頭付費、按病種付費等。保險機構按醫(yī)療服務發(fā)生前約定標準向醫(yī)療機構支付費用。第18頁

1.總額預算制

保險機構按協(xié)定某一時期內償付總額向醫(yī)療機構償付。

固定成本年度預算總額

可變成本服務量費用利潤OX0Y0DEX2F第19頁2.按人頭付費醫(yī)療保險機構依據(jù)醫(yī)院或醫(yī)生提供服務被保險者人數(shù)，定時向其支付一筆固定費用。固定成本可變成本服務量費用OX0Y1Y0X1ABCD第20頁3.按病種付費（按疾病診療組付費）將疾病按診療等原因分為若干組，每組再按嚴重程度分為若干級，對細分后每一級要求固定費用標準，依據(jù)住院患者所屬組別和級別進行支付。4.不一樣支付方式比較（1）預付制優(yōu)于后付制（2）各種預付制各有優(yōu)缺點第21頁（三）實施“管理式醫(yī)療保險”管理式醫(yī)療：利用一定組織形式，將醫(yī)療保險機構與醫(yī)療機構結合為一體，共同向參保人群提供一套包含預防保健到臨床治療綜合性、連續(xù)性醫(yī)療服務醫(yī)療服務保險體系。通常由保險機構發(fā)起將醫(yī)-保間委托-代理關系合二為一，利益一體化美國：健康維護組織（HMO）第22頁（四）醫(yī)藥衛(wèi)生體制配套改革醫(yī)藥分開，改革“藥品”加成制度醫(yī)生分配制度改革第23頁

逆向選擇醫(yī)療保險中逆向選擇醫(yī)療保險逆向選擇控制策略第三節(jié)

醫(yī)療保險中逆向選擇第24頁

一、逆向選擇及原因（一）逆向選擇（adverseselection）

1.阿克洛夫（Akerlof，經(jīng)濟學諾獎得主）：舊車市場模型（lemonsmodel,檸檬市場理論）信息經(jīng)濟學概念在達成契約前，一方利用信息優(yōu)勢誘使另一方簽署不利契約劣品驅逐良品市場失靈第25頁

2.逆向選擇發(fā)生原因信息不對稱事前機會主義有限理性（二）保險市場逆向選擇情況較差投保人購置保險意愿高，而情況很好者購置保險意愿低。第26頁

二、醫(yī)療保險市場逆向選擇及原因（一）醫(yī)療保險市場逆向選擇逆向選擇（普通情形）：健康人群選擇不參保雙向“逆向選擇”（1）健康人群選擇不參保（2）保險企業(yè)篩除健康情況不佳參保人第27頁第28頁（二）

醫(yī)療保險市場逆向選擇發(fā)生機制信息不對稱被保險人（投保人、患者）比保險機構更了解本身健康情況保險機構依據(jù)參保人平均預期損失和平均患病風險確定保險費率高風險人群愿意購置醫(yī)療保險，而低風險人群將放棄購置保險假如保險機構提升保險費率，則更多健康人群將放棄參加保險第29頁

三、醫(yī)療保險逆向選擇控制策略加強信息披露對參加醫(yī)療保險進行財政補助強制社會醫(yī)療保險團體保險第30頁

案例：新型農村合作醫(yī)療逆向選擇與參保率一、新型農村合作醫(yī)療自愿參加標準——自愿性公立醫(yī)療保險計劃參合意愿參合率第31頁

二、影響農民參合意愿原因繳費水平、農民收入水平風險和共濟意識年紀健康情況對本身健康情況預期對合作醫(yī)療認知程度合作醫(yī)療吸引力（保障水平、便利程度等）政府宣傳和動員力度獲益農民宣傳效應第32頁

第33頁

三、提升農民參合率策略農民收入水平？風險和共濟意識？年紀？健康情況？對本身健康情況預期？對合作醫(yī)療認知程度？合作醫(yī)療吸引力（保障水平、便利程度）？政府宣傳和動員力度？獲益農民宣傳效應？第34頁

三、提升農民參合率策略財政補助以家庭為單位參合提升合作醫(yī)療吸引力（保障水平、便利程度等）：如