(循證醫(yī)學(xué))11循證醫(yī)學(xué)-第十三章疾病預(yù)后研究設(shè)計(jì)與評(píng)價(jià)課件

第十三章

疾病預(yù)后研究與評(píng)價(jià)

第十三章1

第一節(jié)

影響疾病預(yù)后的因素

第一節(jié)2

一、預(yù)后（Prognosis）的概念

所謂疾病的預(yù)后是指疾病發(fā)生后，對(duì)將來(lái)發(fā)展為各種不同后果（痊愈、復(fù)發(fā)、惡化、傷殘、并發(fā)癥或死亡等）的預(yù)測(cè)或事前估計(jì)，通常用概率表示。

（它是對(duì)疾病未來(lái)過(guò)程的一種預(yù)先估計(jì)，如當(dāng)某人感染HIV后，其后發(fā)展為AIDS的概率有多大，其后其生存與死亡的概率各有多大，整個(gè)過(guò)程所經(jīng)歷的時(shí)間長(zhǎng)短等）

預(yù)后研究就是關(guān)于對(duì)疾病各種結(jié)局發(fā)生概率及其影響因素的研究。

它涉及到：(1)將發(fā)生什么結(jié)果(定性)；(2)發(fā)生不良結(jié)局的可能性有多大(定量)；(3)什么時(shí)候會(huì)發(fā)生(定時(shí))；（４）哪些因素與預(yù)后結(jié)局有關(guān)。一、預(yù)后（Prognosis）的概念3

二、研究和評(píng)價(jià)預(yù)后目的1、了解疾病的自然史，病程，和疾病對(duì)人類危害程度，

如疾病的自愈性、致死性、致傷殘性、致并發(fā)癥、后遺癥的概率等，從而幫助醫(yī)療決策。2、探索影響預(yù)后的因素（如年齡、病情、并發(fā)癥等），為采取有效措施改善預(yù)后提供依據(jù)。3、評(píng)價(jià)防治效果，從而研究改善預(yù)后的具體措施。4.克服臨床經(jīng)驗(yàn)判斷預(yù)后的局限性。5.建立群體研究概念，根據(jù)概率論觀點(diǎn)做出適度估計(jì)。二、研究和評(píng)價(jià)預(yù)后目的4三、疾病的自然史和臨床進(jìn)程

（一）疾病的自然史（Naturalhistory）它是指在不給任何治療或干預(yù)措施的情況下，疾病自然從發(fā)生、發(fā)展到結(jié)局的整個(gè)過(guò)程。它可以粗略地分為以下四個(gè)階段：

1、生物學(xué)發(fā)病期（biologiconset）

各種致病因素相互作用，引起機(jī)體有關(guān)器官、組織的生物學(xué)反應(yīng)性病變，這時(shí)一般僅僅是一些微觀上的變化，如分子細(xì)胞水平的改變或組織學(xué)上的細(xì)微改變，患者無(wú)任何癥狀，一般臨床上的檢查方法也難以發(fā)現(xiàn)。三、疾病的自然史和臨床進(jìn)程52、臨床前期（pre-clinicaldurationofdisease，亞臨床期）

這一時(shí)期機(jī)體相應(yīng)系統(tǒng)、器官或組織的損害逐漸加重，但患者一般尚未出現(xiàn)病癥或僅有些輕微的癥狀、體征、常被忽略。不過(guò)如采用一些靈敏度高的特異檢查，則可能發(fā)現(xiàn)疾病引起的改變。

3、臨床期（clinicaldurationofdisease）

患者出現(xiàn)明顯的臨床癥狀與體征，自動(dòng)到醫(yī)院就診，因此，醫(yī)院的臨床醫(yī)師接觸最多的是這一時(shí)期的患者。4、轉(zhuǎn)歸（結(jié)局）（outcome）

不同的疾病在經(jīng)過(guò)上述過(guò)程后會(huì)走向不同的結(jié)局，且同一種疾病在不同的患者身上其結(jié)局也會(huì)不同→或痊愈或致殘或死亡。2、臨床前期（pre-clinicaldurationo6（二）臨床病程（clinicalcourse）

臨床病程即疾病的臨床期，是指疾病開(kāi)始出現(xiàn)癥狀、體征直到最后結(jié)局所經(jīng)歷的全過(guò)程。

臨床病程是疾病在醫(yī)療干預(yù)條件下的演化過(guò)程。由于在這種情況下患者會(huì)經(jīng)歷多種方法的治療處理，而這些處理將會(huì)影響疾病的臨床進(jìn)程。病程的概念與疾病的自然史不同，病程可以因?yàn)槭艿结t(yī)療干預(yù)（包括各種治療措施）而發(fā)生改變，從而使預(yù)后發(fā)生改變。因此，在預(yù)后研究中應(yīng)明確以上概念。（二）臨床病程（clinicalcourse）7五、影響預(yù)后的因素

（一）預(yù)后因素（Prognosticfactor）

凡是影響疾病預(yù)后的因素均稱為預(yù)后因素，若患者具有這些影響因素，其病程發(fā)展過(guò)程中出現(xiàn)某種結(jié)局的概率就可能發(fā)生改變。（二）危險(xiǎn)因素（Riskfactors)作用于健康人或患者能患病或病情發(fā)展危險(xiǎn)性增加的條件。

（三）在同一種疾病中，危險(xiǎn)因素和預(yù)后因素可以是一致的，也可以有極大的區(qū)別。五、影響預(yù)后的因素8

（二）預(yù)后因素與危險(xiǎn)因素的區(qū)別

1、含義上不同

危險(xiǎn)因素指能增加發(fā)病危險(xiǎn)性的因素，預(yù)后因素指對(duì)已患某病者的疾病結(jié)局產(chǎn)生影響的因素。

2、發(fā)生率不同

危險(xiǎn)因素預(yù)計(jì)的是低概率事件。一個(gè)臨床醫(yī)生很難對(duì)暴露后的危險(xiǎn)性進(jìn)行確切估計(jì)，這有賴于專題研究的結(jié)果；預(yù)后描述的是相對(duì)頻繁的事件，有經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)生常可以在一定程度上進(jìn)行估計(jì)。

3、兩者作用所產(chǎn)生的結(jié)果不同

危險(xiǎn)和預(yù)后描述的是不同的現(xiàn)象，對(duì)危險(xiǎn)而言，事件是疾病的發(fā)作。就預(yù)后而言，事件是疾病的不同結(jié)局，包括死亡、出現(xiàn)并發(fā)癥、殘疾和痛苦等。（二）預(yù)后因素與危險(xiǎn)因素的區(qū)別9

（三）預(yù)后因素與危險(xiǎn)因素的關(guān)系

1、某因素只是某疾病的危險(xiǎn)因素，而與該疾病的預(yù)后關(guān)系不大；2、某因素只是某疾病的預(yù)后因素，與該病的發(fā)生無(wú)關(guān)，不是該疾病的危險(xiǎn)因素；3、有些因素對(duì)發(fā)病和預(yù)后有相似作用，即某種因素既可是某病的危險(xiǎn)因素，又是該病的預(yù)后因素。（三）預(yù)后因素與危險(xiǎn)因素的關(guān)系10危險(xiǎn)因素預(yù)后因素健康急性MI發(fā)作結(jié)局(緩解、死亡、心絞痛)

年齡（中老年）年齡（50歲以上者預(yù)后差）男性女性較差高血壓低血壓性休克吸煙充血性心衰高血清膽固醇室性心率不齊糖尿病心前區(qū)梗死（急性心肌梗死的危險(xiǎn)因素與預(yù)后因素比較）危險(xiǎn)因素預(yù)后因素健康急性M11

（四）影響疾病預(yù)后的主要因素1、早期診斷、及時(shí)治療診斷越早，效果越好。為此主要采取的方法有以下三種：

（1）篩檢：指應(yīng)用簡(jiǎn)便，快速的試驗(yàn)或檢查方法，從外表健康的人群中找出那些患有疾病或某種缺陷的人，并進(jìn)一步確診和及時(shí)治療。（2）定期健康體檢：它是對(duì)某一特定人群(如某一特殊暴露人群、高危人群或某一單位職業(yè)人群)進(jìn)行定期的體格檢查，以早期發(fā)現(xiàn)病人，及時(shí)給予治療。（3）醫(yī)院常規(guī)檢查：即臨床醫(yī)生在自己的日常工作中，運(yùn)用某些診斷方法對(duì)單個(gè)個(gè)體進(jìn)行檢查，以期發(fā)現(xiàn)早期病例或可疑病例。（四）影響疾病預(yù)后的主要因素122、患者病情的輕重；疾病本身的生物學(xué)特點(diǎn)；3、醫(yī)療技術(shù)水平與條件；4、患者的身體素質(zhì)；5、疾病本身的特點(diǎn)；6、醫(yī)院內(nèi)感染；7.社會(huì)、家庭因素。社會(huì)因素尤其對(duì)傳染病的影響最為明顯。2、患者病情的輕重；疾病本身的生物學(xué)特點(diǎn)；13

第二節(jié)

疾病預(yù)后的研究方法

第二節(jié)141.預(yù)后研究目的預(yù)后評(píng)定，預(yù)后因素的研究2.最佳研究方案是隊(duì)列研究1.預(yù)后研究目的15

一、疾病預(yù)后因素的研究方法（一）隊(duì)列研究隊(duì)列研究被認(rèn)為是預(yù)后研究最佳的設(shè)計(jì)方案，其設(shè)計(jì)模式為：

暴露組結(jié)果事件陽(yáng)性研究對(duì)象結(jié)果事件陰性（符合標(biāo)準(zhǔn)的追蹤隨訪某病患者）非暴露組結(jié)果事件陽(yáng)性結(jié)果事件陰性一、疾病預(yù)后因素的研究方法16（二）病例對(duì)照研究特點(diǎn)：設(shè)計(jì)較弱，缺陷較多，論證力較弱。（三）縱向研究一般用于描述疾病自然史。（四）隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)特點(diǎn)：易涉及醫(yī)德、倫理等，需要簽知情同意后才可以試驗(yàn)。研究結(jié)果有良好的真實(shí)性。與隊(duì)列研究相同之處都是前瞻性隊(duì)列研究，不同于隊(duì)列研究，將患者隨機(jī)分配到試驗(yàn)組和對(duì)照組，并人為的施加干預(yù)措施。（二）病例對(duì)照研究17施加藥物或治療因素病人隨機(jī)分組第四節(jié)臨床試驗(yàn)Clinicaltrial有療效或不良反應(yīng)無(wú)療效或不良反應(yīng)實(shí)驗(yàn)組（干預(yù)組）對(duì)照組比較實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組的效應(yīng)的差異研究對(duì)象有療效或不良反應(yīng)無(wú)療效或不良反應(yīng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)示意圖施加藥物或治療因素病人隨機(jī)分組第四節(jié)臨床試驗(yàn)Clini18二、疾病預(yù)后研究設(shè)計(jì)注意事項(xiàng)

1、隊(duì)列研究的起始點(diǎn)（零點(diǎn)）必須明確規(guī)定，是在病程的哪一點(diǎn)起進(jìn)行觀察；起始點(diǎn)必須有明確的定義；兩個(gè)隊(duì)列中的每個(gè)對(duì)象采用同一起始點(diǎn)；要盡可能選擇疾病的早期病例。

2、研究對(duì)象的來(lái)源與分組來(lái)源要具有代表性；分組時(shí)非研究因素在二組要具有可比性。（包括兩方面）

3、隨訪和失訪隨訪工作應(yīng)組織嚴(yán)密，使失訪率降低；隨訪期限視疾病病程而定。二、疾病預(yù)后研究設(shè)計(jì)注意事項(xiàng)19

三、疾病預(yù)后的判斷指標(biāo)1、病死率（casefatalityrate）

某病患者中死于該病者的比例。

（短病程，易死亡疾?。?、治愈率（curerate）

經(jīng)治療后某病患者中痊愈者所占的比例。（短病程，低死亡疾病）3、緩解率（remissionrate）

病情緩解者占觀察總?cè)藬?shù)的比例。

（長(zhǎng)病程，低死亡疾?。┤⒓膊☆A(yù)后的判斷指標(biāo)20

4、復(fù)發(fā)率（recurrencerate）

疾病經(jīng)過(guò)一定時(shí)間緩解或痊愈后，又重復(fù)出現(xiàn)的患者數(shù)占觀察患者總數(shù)的比例。

（長(zhǎng)病程，低死亡疾病）

5、病殘率（disabilityrate）

某一人群中，在一定期間內(nèi)，實(shí)際存在的病殘人數(shù)所占的比例。（長(zhǎng)病程，低死亡疾?。?/p>

4、復(fù)發(fā)率（recurrencerat21

6、n年生存率（survivalrate）

從疾病臨床病程某一時(shí)點(diǎn)開(kāi)始，一段時(shí)間后存活的病例數(shù)占總觀察例數(shù)的百分比。

（長(zhǎng)病程，致死性疾?。?/p>

絕對(duì)危險(xiǎn)降低率（ARR）相對(duì)危險(xiǎn)降低率（RRR）預(yù)防一例不良事件需治療總例數(shù)（NNT=1/ARR）

6、n年生存率（survivalrate）

22

四、生存分析（survivalanalysis）生存分析就是用生存率來(lái)描述疾病轉(zhuǎn)歸過(guò)程中某一時(shí)刻發(fā)生某事件的平均概率。常用計(jì)算方法有兩種：

直接法計(jì)算粗生存率。間接法（壽命表法）根據(jù)概率論的乘法定律。四、生存分析（survivalanalysi23（一）直接法1、粗生存率的計(jì)算公式：活滿n年的人數(shù)nP0=×100%從觀察起點(diǎn)起隨訪滿n年的總?cè)藬?shù)（小樣本的計(jì)算）nPx：表示第x年開(kāi)始再存活n年的生存概率。（一）直接法24nN-∑(dx+wx)0nP0=————————（大樣本的計(jì)算）

nN-∑(wx)

0其中：Wx——失訪人數(shù)；dx——因該病死亡人數(shù)；N——研究開(kāi)始時(shí)人數(shù)。n25例：上海市腫瘤醫(yī)院在1962年未總結(jié)了1952-1961年來(lái)54例II、III期妊娠哺乳期乳癌患者預(yù)后的經(jīng)過(guò)，根據(jù)公式計(jì)算各年生存率：1年生存率1P0=28/54×100%=51.8%；2年生存率2P0=17/(54-11)×100%=39.5%；3年生存率3P0=8(54-11-2)×100%=19.5%4年生存率4P0=5/35×100%=14.3%5年生存率5P0=4/32×100%=12.5%6年生存率6P0=1/27×100%=4.5%7年生存率7P0=1/26×100%=3.8%8年生存率8P0=1/22×100%=4.5%9年生存率9P0=1/11×100%=9.1%10年生存率10P0=0/6×100%=0%例：上海市腫瘤醫(yī)院在1962年未總結(jié)了1952-19626(循證醫(yī)學(xué))11272、計(jì)算生存率的標(biāo)準(zhǔn)誤、可信區(qū)間及顯著性檢驗(yàn)nP0nQ0Sp=—————nN0

95%可信區(qū)間：nPo±1.96Sp兩組生存率差異的顯著性檢驗(yàn)：χ2檢驗(yàn)。2、計(jì)算生存率的標(biāo)準(zhǔn)誤、可信區(qū)間及顯著性檢驗(yàn)28

3、生存曲線分析以隨訪時(shí)間為橫坐標(biāo)，生存率為縱坐標(biāo)作圖即可獲得生存率曲線（survivalratecurve）。生存曲線分析能獲得有關(guān)疾病過(guò)程中任何時(shí)刻的生存率，提供的信息遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)點(diǎn)估計(jì)值。3、生存曲線分析29

4、直接法計(jì)算的特點(diǎn)

（1）設(shè)計(jì)簡(jiǎn)單、計(jì)算容易、在病例數(shù)較多時(shí)，誤差不大。（2）能反應(yīng)某個(gè)（些）時(shí)點(diǎn)斷面的生存情況，不能反映整個(gè)生存規(guī)律；（3）該方法獲得資料的效率低、損失信息量較大，忽略了“終檢值”的處理，如以下兩種情況：a.對(duì)隨訪中因各種原因(失訪、死于其他疾病等)失訪病例的資料只能剔除；b.不能應(yīng)用觀察年限下的病例資料，如5P0，就不能用觀察未滿5年者的資料。（4）觀察例數(shù)較少時(shí)會(huì)出現(xiàn)后一年的生存率比前一年還高的不合理現(xiàn)象。4、直接法計(jì)算的特點(diǎn)30（二）壽命表（lifetable）法壽命表法又叫條件概率法，它是根據(jù)概率論的乘法定理來(lái)計(jì)算某年生存率的估計(jì)值。其基本步驟是：先計(jì)算出患者進(jìn)入觀察后各年當(dāng)年的生存概率，然后將各年的生存概率相乘得到患者活過(guò)某年的生存率（累計(jì)生存率）。壽命表法是描述與分析預(yù)后最常用的方法，特點(diǎn)是可以充分利用信息，對(duì)“終檢值”的處理能力強(qiáng)，適用于觀察例數(shù)較多的頻數(shù)表資料，但計(jì)算較復(fù)雜。

終檢值（censoring）：a.中途失訪；b.中途死于其他疾病；c.隨訪期滿仍然未發(fā)生所研究的結(jié)局。（二）壽命表（lifetable）法31見(jiàn)299頁(yè)，表17-3。其中：第三欄wx為期間失訪人數(shù)；第四欄dx為期間死亡人數(shù)；第五欄Lx為期間觀察人數(shù)；Lx+1=Lx-（wx+dx）第六欄Nx為效正觀察人數(shù)；Nx=Lx-（wx）/2第七欄qx為期間死亡概率；qx=dx/Nx第八欄px為期間生存概率；px=1-qx第九欄P(x+1)為第X+1年的累積生存率；

nP0=1P0×1P1×1P2×1P3….×1Pn-1

見(jiàn)299頁(yè)，表17-3。其中：32

注意：

應(yīng)用壽命表法計(jì)算出的生存率是按概率論方法算出來(lái)的某病某時(shí)期生存概率的估計(jì)值，而不是按資料計(jì)算的實(shí)際值，當(dāng)觀察例數(shù)大時(shí)，其估計(jì)的可靠性強(qiáng)。注意：33

第三節(jié)

預(yù)后研究中常見(jiàn)的偏倚及其控制

第三節(jié)34

一、預(yù)后研究中常見(jiàn)的偏倚

1、失訪偏倚

指在研究過(guò)程中，某些選定的研究對(duì)象因種種原因脫離了觀察，令研究者無(wú)法繼續(xù)去隨訪，由此所造成的對(duì)研究結(jié)果的影響稱為失訪偏倚。

2、零時(shí)刻不當(dāng)?shù)钠?/p>

所有觀察對(duì)象雖然不能同時(shí)得病，但是對(duì)每一個(gè)對(duì)象觀察的起始時(shí)刻應(yīng)當(dāng)是該疾病發(fā)展的同一起始階段，否則預(yù)后的結(jié)果就會(huì)產(chǎn)生偏倚，此即所謂的零時(shí)刻不當(dāng)?shù)钠小?/p>

3、集合偏倚

由于各醫(yī)院的性質(zhì)和任務(wù)不同，各醫(yī)院收治患者的病情、病程和臨床類型可能不同，由此導(dǎo)致的偏倚即為集合偏倚。一、預(yù)后研究中常見(jiàn)的偏倚35

4、存活隊(duì)列偏倚

從各醫(yī)院收集病例組成隊(duì)列進(jìn)行預(yù)后研究，由于收集的隊(duì)列不是起始隊(duì)列，而是從該病病程中某一時(shí)點(diǎn)進(jìn)入隊(duì)列，且都是存活病例，即可導(dǎo)致存活隊(duì)列偏倚。

5、遷移偏倚

指一個(gè)隊(duì)列中的病人離開(kāi)原有隊(duì)列，移到另一隊(duì)列或退出試驗(yàn)。

6、測(cè)量偏倚

對(duì)研究所需指標(biāo)或數(shù)據(jù)進(jìn)行測(cè)定時(shí)所產(chǎn)生的的偏倚即為測(cè)量偏倚。

4、存活隊(duì)列偏倚367、混雜偏倚

估計(jì)研究因素與疾病間聯(lián)系時(shí)，受到一個(gè)或多個(gè)既與疾病有密切關(guān)系，又與研究因素有密切關(guān)系的潛在因素的影響，從而歪曲了（掩蓋或夸大）研究因素與疾病間的真實(shí)聯(lián)系，使研究結(jié)果產(chǎn)生系統(tǒng)性偏離的情況。7、混雜偏倚估計(jì)研究因素與疾病間聯(lián)系時(shí)，37

二、偏倚的控制

1、隨機(jī)化

隨機(jī)化分組是消除混雜偏倚最好的方法，但在預(yù)后研究中常不能使用，主要用于研究治療措施對(duì)預(yù)后的影響時(shí)采用。

2、限制

所即增加排除或入選標(biāo)準(zhǔn)，將已知存在混雜因素的對(duì)象限制在一狹窄特征范圍內(nèi)，以保證其一致性。增加了可比性，但損失了代表性。

3、配比

由將某些影響預(yù)后的重要非研究因素作為配對(duì)因素，使兩組可比性提高。二、偏倚的控制38

4、分層

主要用于資料分析階段。是將資料按某些影響因素分成數(shù)層（亞組）進(jìn)行分析，觀察研究因素是否在每層內(nèi)兩組間均有差異，以明確該研究因素是否系獨(dú)立的預(yù)后因素。5、標(biāo)準(zhǔn)化

指一個(gè)隊(duì)列當(dāng)比較兩個(gè)率時(shí)，如果兩組對(duì)象內(nèi)部構(gòu)成存在差別，則可用率的標(biāo)準(zhǔn)化加以校正。

6、多因素分析方法

對(duì)臨床預(yù)后研究中，常有多個(gè)預(yù)后因素相互作用，可通過(guò)多因素分析，從中篩選出與疾病結(jié)局有關(guān)的主要預(yù)后因素。4、分層39

第四節(jié)

疾病預(yù)后研究的評(píng)價(jià)原則

第四節(jié)40循證預(yù)后證據(jù)的分級(jí)循證預(yù)后證據(jù)的分級(jí)41一、預(yù)后證據(jù)的真實(shí)性病例是否具有代表性？病例是否處于病程的相同階段（共同起點(diǎn)）預(yù)后的隨訪時(shí)間是否足夠和隨訪的病例數(shù)是否完全？是否采用了客觀的預(yù)后指標(biāo)，是否采用了盲法？預(yù)后證據(jù)中是否按亞組分層分析，對(duì)預(yù)后因素有否校正分析？一、預(yù)后證據(jù)的真實(shí)性病例是否具有代表性？病例是否處于病程的相42二、預(yù)后證據(jù)的重要性在整個(gè)追蹤期內(nèi)，患者的生存概率有多大？某一時(shí)點(diǎn)的生存百分率（１年生存率、５年生存率）中位生存時(shí)間（mediansurvival）生存曲線（survivalcurves）各時(shí)點(diǎn)生存率數(shù)據(jù)的可信度如何？

95％可信區(qū)間。二、預(yù)后證據(jù)的重要性在整個(gè)追蹤期內(nèi)，患者的生存概率有多大？43三、預(yù)后證據(jù)的實(shí)用性擬用的有關(guān)預(yù)后證據(jù)的研究對(duì)象是否與自己的病人情況相似？預(yù)后證據(jù)的臨床價(jià)值？

有肯定改善預(yù)后的且有價(jià)值的證據(jù)，可供臨床決策采用。三、預(yù)后證據(jù)的實(shí)用性擬用的有關(guān)預(yù)后證據(jù)的研究對(duì)象是否與自己的44預(yù)后循證舉例預(yù)后循證舉例45一、病例及臨床問(wèn)題一位６９歲的婦女，高中退休教師，患有長(zhǎng)期原發(fā)性高血壓，一個(gè)月前出現(xiàn)了充血性心力衰竭的癥狀和體征，其他情況均無(wú)特殊。十二導(dǎo)聯(lián)心電圖顯示，左室肥大，超聲心動(dòng)圖結(jié)果為左室擴(kuò)張和肥大，心臟舒張期功能和收縮期功能均受損，最大射血分?jǐn)?shù)（EF）為35%。病人以期待的目光向主管醫(yī)生詢問(wèn)到“我的心衰很嚴(yán)重嗎？我今后要面對(duì)的是什么呢？”一、病例及臨床問(wèn)題一位６９歲的婦女，高中退休教師，患有長(zhǎng)46二、疾病預(yù)后的循證步驟二、疾病預(yù)后的循證步驟47二、疾病預(yù)后的循證步驟（一）提出臨床預(yù)后問(wèn)題，并按照PICO原則進(jìn)行轉(zhuǎn)化

將病人的問(wèn)題轉(zhuǎn)化成可以檢索（即包含關(guān)鍵詞）和可以回答的問(wèn)題。臨床問(wèn)題的轉(zhuǎn)化可以采用PICO原則：P:（Patient/Popultation）-患有充血性心力衰竭的69歲婦女I:(Intervention/prognosticfactor/exposure)－預(yù)后因素C:(Comparison)－沒(méi)有O:(Outcome)－生存臨床問(wèn)題：“充血性心力衰竭的患者，平均生存時(shí)間是多少？有哪些預(yù)后因素會(huì)影響？”檢索詞：congestiveheartdisease,progression,prognosticfactor,survival,longitudinalstudies．二、疾病預(yù)后的循證步驟（一）提出臨床預(yù)后問(wèn)題，并按照PIC48二、疾病預(yù)后的循證步驟（二）檢索預(yù)后證據(jù)

進(jìn)入MEDLINE系統(tǒng)，鍵入“heartfailure,congestive”,共出現(xiàn)3865篇文獻(xiàn)，由于隊(duì)列研究對(duì)預(yù)后證據(jù)最有效和有用，再鍵入“cohortstudy”，此時(shí)產(chǎn)生6156篇文獻(xiàn)，用“and”邏輯運(yùn)算符聯(lián)接以上兩個(gè)檢索式產(chǎn)生8篇文獻(xiàn)，在屏幕上逐一瀏覽，其中“SurvivalAftertheOnsetofCongestiveHeartFailureinFraminghamHeartStudySubjects”一篇可能符合你的病人。

二、疾病預(yù)后的循證步驟（二）檢索預(yù)后證據(jù)49（三）評(píng)價(jià)預(yù)后證據(jù)１、真實(shí)性評(píng)價(jià)

Framingham心衰研究開(kāi)始于1948年，共納入5209例Framingham和Mass的居民，對(duì)納入的居民事先進(jìn)行了病史體格檢查、生化和心電圖測(cè)量。從1971年開(kāi)始，又對(duì)進(jìn)入最初隊(duì)列的被研究者的后代，組成了一個(gè)子孫隊(duì)列（5135人）進(jìn)行追蹤觀察8至12年．研究排除了17例已確診患有心衰的病人。此外，在子孫隊(duì)列中排除了881位父母高危的后代．最初納入研究的居民無(wú)心衰史，一直追蹤到80年代共計(jì)652例心衰病例產(chǎn)生，從心衰發(fā)作起，這些病例正式進(jìn)入預(yù)后研究隊(duì)列，年齡分布從32歲到95歲，平均年齡為70歲．病人來(lái)自于社區(qū)，觀察人群數(shù)量大，故研究中的心衰診斷標(biāo)準(zhǔn)明確，每個(gè)病人必須滿足心衰的兩條主要標(biāo)準(zhǔn)或一條標(biāo)準(zhǔn)加上2條次要標(biāo)準(zhǔn)，且在40年的研究中，這一診斷標(biāo)準(zhǔn)一直沿用不變．同時(shí)在考慮診斷時(shí)，注意排除了肺動(dòng)脈高壓、慢性肺部疾病、肝硬化、腹水及腎病綜合征等。研究樣本因此具有良好的代表性，所有心衰病人均是從首發(fā)病時(shí)即納入研究，保證了所有研究病例處于病程的早期階段。（三）評(píng)價(jià)預(yù)后證據(jù)50

該研究對(duì)652例病人平均追蹤3.9年，共計(jì)551例病人死亡，病死率達(dá)84.5％，除1例病人外，全部進(jìn)行了隨訪．因此，該研究的隨訪時(shí)間足夠長(zhǎng)，追蹤率基本完整，近于100%．研究中采用的終點(diǎn)指標(biāo)是“死亡”，為臨床硬指標(biāo)，不需要采用盲法．該研究除了觀察心衰生存時(shí)間外，也對(duì)影響心衰預(yù)后的因素進(jìn)行了研究．并對(duì)年齡等混雜因素進(jìn)行了調(diào)整．研究發(fā)現(xiàn)性別對(duì)心衰預(yù)后有明顯影響，女性比男性生