第五章 重癥監(jiān)護病房的管理與護理ICU課件

授課人：葉碧琴第五章重癥監(jiān)護病房的管理與護理

授課人：葉碧琴第五章1學習目標1、掌握：

ICU的感染控制；營養(yǎng)支持監(jiān)護及并發(fā)癥；各種監(jiān)測的正常值、監(jiān)測方法及注意事項。2、ICU病人收治程序與對象；監(jiān)護內(nèi)容及監(jiān)護分級；腸內(nèi)營養(yǎng)的適應癥，營養(yǎng)制劑的組成，監(jiān)測技術的意義。3、ICU的概念；ICU的設置與管理要求；ICU病人的代謝特點；各種監(jiān)測技術的適應癥和禁忌癥。學習目標1、掌握：ICU的感染控制；營養(yǎng)支持監(jiān)護及并發(fā)癥；2重癥監(jiān)護病房的概念重癥監(jiān)護病房（ICU）又稱為加強醫(yī)療病房，是利用先進的醫(yī)療設備對急危重癥病人和大手術后的病人進行連續(xù)的病情觀察，并根據(jù)病情變化隨時進行相應的診斷、治療及護理，是挽救病人生命的重要場地。重癥監(jiān)護病房的概念重癥監(jiān)護病房（ICU）又稱為加強醫(yī)療病房，3概念危重病醫(yī)學理論先進的儀器設備臨床手段逆轉疾病發(fā)展維護器官功能維護內(nèi)環(huán)境提高存活率提高生存質量重癥監(jiān)護病房（Intensivecareunit,ICU）概念危重病醫(yī)學理論先進的儀器設備臨床手段4第一節(jié)ICU的設置與管理

一、ICU的設置二、ICU管理三、ICU感染控制第一節(jié)ICU的設置與管理

一、ICU的設置5

一、ICU的布局、設置

（一）ICU的布局

1.整體布局：面積40m2以上2.防污染要求

：

衛(wèi)生設備

通氣設備現(xiàn)代化T：20-22，濕度50%-60%隔離病房通道

3.輔助間的設置

一、ICU的布局、設置（一）ICU的布局6（二）ICU設置1、床位設置500張床以下的綜合性醫(yī)院應設綜合性ICUICU床位占總床位的1%-2%，發(fā)達國家達5-10%一個ICU8-12張床每張床占地不小于20平米，以25平米為宜床位間隔大于1.5cm。床頭留60cm空隙，病床配有腳輪及制動裝置。每張床的天花板上設有天軌，其上有可以自由移動的吊液裝置及圍帳。溫度24±1.5℃，相對濕度50％-60％。（二）ICU設置1、床位設置7中心ICU病房

中心ICU病房

82、ICU主要設備監(jiān)測設備:多功能生命體征監(jiān)測儀、呼吸功能監(jiān)測儀、心臟血流動力學監(jiān)測儀、脈搏血氧飽和度儀、血氣分析儀、心電圖機。X線機，超聲設備。治療設備:呼吸機、除顫器、輸液泵、注射泵、起搏器、主動脈內(nèi)球囊反搏器、血液凈化儀、麻醉機、中心供氧、中心吸引裝置、體外膜式肺氧合(ECMO)裝。急救設備：簡易人工呼吸囊、氣管插管和氣管切開設備、搶救車等。

3、其他輔助設備2、ICU主要設備監(jiān)測設備:多功能生命體征監(jiān)測儀、呼吸功能監(jiān)9監(jiān)護儀心功能監(jiān)測系統(tǒng)監(jiān)護儀心功能監(jiān)測系統(tǒng)10心電圖機心電圖機11便攜式血氣電解質腎功檢驗儀便攜式血氣電解質腎功檢驗儀12呼吸機呼吸機13除顫器除顫器14自體—2000型血液回收系統(tǒng)新一代便攜式“自體-3000P型血液回收機”自體—2000型血液回收系統(tǒng)新一代便攜式“自體-3000P型15制氧機血氧飽和儀制氧機血氧飽和儀16二、ICU的管理（一）ICU病人收治程序與對象1、收治程序：病人所在科申請ICU醫(yī)生會診轉入常規(guī)下病危通知書2、具體收治對象：急性、可逆、已經(jīng)危及生命的器官功能不全，經(jīng)過ICU的嚴密監(jiān)護和加強治療短期內(nèi)可能得康復的患者。存在各種高位因素，具有潛在生命危險，經(jīng)過ICU的監(jiān)護和隨時有效治療可能減少死亡風險的患者。在慢性器官功能不全的基礎上，出現(xiàn)急性加重且危及生命，經(jīng)過ICU的嚴密監(jiān)護和治療可能恢復到原來狀態(tài)的患者。

慢性消耗性疾病的終末狀態(tài)（如魔氣腫瘤病人）、不可逆性疾病和不能從ICU的監(jiān)護和治療中獲得益處的患者一般不是ICU的收治范圍二、ICU的管理（一）ICU病人收治程序與對象17（二）監(jiān)護內(nèi)容及監(jiān)測分級一級監(jiān)測

指病情危重，多器官功能衰竭，支持治療機監(jiān)護項目累計兩個器官及其以上者。二級監(jiān)測

病重，支持治療和監(jiān)測項目累及1個器官者。三級監(jiān)測

指病重，保留無創(chuàng)監(jiān)測，仍需在ICU內(nèi)觀察治療者。（二）監(jiān)護內(nèi)容及監(jiān)測分級一級監(jiān)測18（三）ICU質量管理。

（四）探視管理。

（五）ICU設備的管理。

（六）ICU藥品的管理。

（七）護理人員的素質要求。（三）ICU質量管理。

（四）探視管理。

（五）ICU設備的19三、ICU的感染控制

ICU感染常見原因

1.易感人群密集。

2.介入性檢查和治療多。

3.抗生素應用不合理。

4.儀器消毒和滅菌不徹底。

5.室內(nèi)環(huán)境污染與無菌技術操作不嚴格。

ICU感染的預防

1.ICU工作人員守則工作人員手細菌總數(shù)﹤5cuf/cm2

2.ICU感染的預防

三、ICU的感染控制

ICU感染常見原因

1.易感人群密集20第二節(jié)ICU病人的營養(yǎng)支持一、ICU病人代謝特點二、營養(yǎng)狀態(tài)評定三、營養(yǎng)支持方式四、營養(yǎng)支持的監(jiān)護五、營養(yǎng)支持監(jiān)護的并發(fā)癥第二節(jié)ICU病人的營養(yǎng)支持一、ICU病人代謝特點21第三節(jié)ICU常用監(jiān)測技術一、循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測二、呼吸系統(tǒng)監(jiān)測三、動脈血氣和酸堿監(jiān)測四、消化系統(tǒng)監(jiān)測五、神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測六、泌尿系統(tǒng)監(jiān)測七、體溫檢測第三節(jié)ICU常用監(jiān)測技術一、循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測22一、循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測

（一）心電監(jiān)護

目的：及時發(fā)現(xiàn)、識別和確診心律失常。意義：①指導臨床抗心律失常治療。②及時發(fā)現(xiàn)心肌缺血或心肌梗死。③監(jiān)測和處理電解質紊亂④協(xié)助臨床相關研究工作⑤手術監(jiān)護一、循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測

（一）心電監(jiān)護目的：及時發(fā)現(xiàn)、識別和確診23（二）動脈壓監(jiān)測（二）動脈壓監(jiān)測24（二）動脈壓監(jiān)測的臨床意義（二）動脈壓監(jiān)測的臨床意義25（二）動脈壓監(jiān)測的臨床意義（二）動脈壓監(jiān)測的臨床意義26三、中心靜脈壓(CVP)指胸腔內(nèi)上、下腔靜脈的壓力正常值：5-12cmH2O臨床意義：CVP＜2-5cmH2O

cmH2O為血容量不足或右心充盈不佳（靜脈回流受阻）；CVP＞15-20cmH2OO為輸入液體過多或右心功能不良。主要反映右心室前負荷和血容量持續(xù)監(jiān)測較單次監(jiān)測更具有指導意義結合其他血流動力學參數(shù)綜合分析，具有很高的價值適應癥各類大中手術，尤心胸顱腦手術；各種休克；脫水、失血和血容量不足；心力衰竭；大量靜脈輸血、輸液或靜脈高能量營養(yǎng)。三、中心靜脈壓(CVP)指胸腔內(nèi)上、下腔靜脈的壓力正常值：27第五章重癥監(jiān)護病房的管理與護理ICU課件28CVP注意事項注意事項判斷導管插入上、下腔靜脈或右房無誤。玻璃管零點置于第4肋間右心房水平。確保管道內(nèi)無凝血、空氣，管道無扭曲。測壓時確保靜脈內(nèi)導管通暢無阻。加強管理，嚴格無菌操作。影響因素病理、神經(jīng)、藥物、麻醉插管和機械通氣、其它如缺氧等。并發(fā)癥

感染、出血和血腫、其它血氣胸、血氣栓等。CVP注意事項注意事項29CVP血壓尿量病情分析血容量不足或血管擴張。回心血量不足，周圍血管收縮。血容量相對過多，心肌收縮無力或輸液量過多。右心功能不全，肺循環(huán)阻力增加，血管收縮或腎功能不全。正常右心功能不全，血管收縮，心輸出量降低。血容量過多，組織間液回流量大。CVP、血壓、尿量的關系及病情分析CVP血壓尿量病情分析血容量不足或血管擴張?；匦难坎蛔?，周30（四）肺動脈壓監(jiān)測漂浮導管的結構：（四）肺動脈壓監(jiān)測漂浮導管的結構：31肺動脈壓PAWP正常值：6~12mmHg意義：①估計左右心房功能。②指導治療。③選擇最佳的PEEP。注意事項并發(fā)癥及防治肺動脈壓PAWP正常值：6~12mmHg32（五）PICC

（六）NICO

（七）TEE（五）PICC

（六）NICO

（七）TEE33二、呼吸功能的監(jiān)測

（一）呼吸運動監(jiān)測呼吸頻率：10~18次/分R:P=1:4~5呼吸幅度呼吸節(jié)律聲音呼吸困難二、呼吸功能的監(jiān)測（一）呼吸運動監(jiān)測呼吸頻率：10~18次34（二）肺通氣功能監(jiān)測潮氣量(VT)-正值：補吸氣量（IRV)與補呼氣量（ERV）殘氣量（RC）與功能殘氣量（FRC)肺活量(VC)與功能肺活量（FVC)分鐘通氣量（MV）分鐘肺泡通氣量(VA)（二）肺通氣功能監(jiān)測35（二）肺通氣功能監(jiān)測1、潮氣量(VT)正常值:8-12ml/kg2、補吸氣量（IRV）與補呼吸量（ERV）IRV：男2100ml，女1400ml；ERV：男900ml，女560ml3、殘氣量（RV）與功能殘氣量（FRC)RV:20%-25%，F(xiàn)RC：40ml/kg4、肺活量（VC）與用力肺活量（FVC）65-75ml/kg5、分鐘通氣量（MV）MV=VT*RR,正常值：6-9L/min6、分鐘肺泡通氣量（VA）

-

VA=(VT-VD)*RR,正常值：4.2L/min（二）肺通氣功能監(jiān)測1、潮氣量(VT)36（三）肺換氣功能監(jiān)測血氣分析脈搏血氧飽和度（SpO2）96%-100%呼氣末二氧化碳分壓（PetCO2）通氣與血流比例（V/Q）0.8（四）機械通氣監(jiān)測（三）肺換氣功能監(jiān)測血氣分析（四）機械通氣監(jiān)測37脈搏血氧飽和度（SpO2）96%-100%是通過脈搏血氧監(jiān)測儀(POM)利用紅外線測定末梢組織中氧合血紅蛋白含量，間接測得SpO2。正常值96-100%。

SpO2監(jiān)測的影響因素正鐵血紅蛋白(MetHb)與碳氧血紅蛋白(COHb)愈高其SpO2測值愈低。體溫因素:低體溫致SpO2降低。低血壓肢端末梢循環(huán)不良:當<50mmHg，SpO2下降。測定部位:測定部位其皮膚組織愈厚，精確度愈低。皮膚色素:色素沉著、指甲染料SpO2偏低。血管收縮劑:使SpO2測值下降。脈搏血氧飽和度（SpO2）96%-100%是通過脈搏血氧監(jiān)測38三、動脈血氣和酸堿監(jiān)測常用血氣分析指標PaO2

:12～13.3kPa(90-100mmHg)SaO2(SAT):正常值96-100%CaO2):正常值16-20ml/dlA-aDO2PaCO2:4.7～6kPa(35-45mmHg)T-CO2:28-35mmol/L，酸中毒＜14mmol/L，堿中毒＞32mmol/LpH:7.35～7.45實際HCO-3(AB)和標準HCO-3(SB):22～28mmol/LAB>SB:呼酸AB<SB:呼堿:AB=SB正常。兩者均增加:失代償性代堿；兩者均降低:失代償性代酸堿剩余(BE):-3～+3mmol/L三、動脈血氣和酸堿監(jiān)測常用血氣分析指標39（四）消化系統(tǒng)檢測1、胃粘膜PH值監(jiān)測正常值：7.35-7.45意義：判斷“隱性代償性休克”；預警膿毒血癥、MODS，指導治療；評價療效、預測預后。2、肝功能監(jiān)測谷丙轉氨酶（ALT)和谷草轉氨酶(AST)凝血因子：DIC時有臨床診斷意義。（四）消化系統(tǒng)檢測1、胃粘膜PH值監(jiān)測40五、神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測意識監(jiān)測顱內(nèi)壓監(jiān)測腦電圖監(jiān)測腦血流檢測腦氧及腦代謝監(jiān)測五、神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測意識監(jiān)測41（一）意識監(jiān)測意識分類方法1、清醒2、嗜睡3、昏迷：①淺昏迷②中昏迷③深昏迷格拉斯哥意識障礙量表運動反應言語反應睜眼反應觀察項目評分觀察項目評分觀察項目評分能按指令運動肢體6對刺痛有反應5無目的運動4異常屈曲反應3異常伸直反應2無反應1正常5混亂4不恰當詞句3不能理解的言語2無言語反應1正常4對言語有反應3對刺痛有反應2無反應1（一）意識監(jiān)測意識分類方法運動反應言語反應睜眼42（二）顱內(nèi)壓監(jiān)測有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測的方法：①腦室內(nèi)測壓。②硬腦膜下測壓。③硬腦膜外測壓。顱內(nèi)壓分級：①正常顱內(nèi)壓：10~15mmHg。②輕度升高：15~20mmHg。③中度升高：20~40mmHg。④重度升高：＞

40mmHg。注意事項：①室間孔水平。②顱內(nèi)壓至少維持3mmHg以上。③持續(xù)性閉式引流控制在15~20mmHg。④非顱內(nèi)情況不行顱內(nèi)壓監(jiān)測。（二）顱內(nèi)壓監(jiān)測有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測的方法：①腦室內(nèi)測壓。②硬43六、泌尿系統(tǒng)監(jiān)測（一）尿液檢查：①清晨收集。②尿量監(jiān)測：多尿＞2.5L，少尿＜400ml/日or17ml/h，無尿＜100ml/日，or12