第五章 重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理ICU課件

授課人：葉碧琴第五章重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理

授課人：葉碧琴第五章1學(xué)習(xí)目標(biāo)1、掌握：

ICU的感染控制；營養(yǎng)支持監(jiān)護(hù)及并發(fā)癥；各種監(jiān)測的正常值、監(jiān)測方法及注意事項(xiàng)。2、ICU病人收治程序與對象；監(jiān)護(hù)內(nèi)容及監(jiān)護(hù)分級；腸內(nèi)營養(yǎng)的適應(yīng)癥，營養(yǎng)制劑的組成，監(jiān)測技術(shù)的意義。3、ICU的概念；ICU的設(shè)置與管理要求；ICU病人的代謝特點(diǎn)；各種監(jiān)測技術(shù)的適應(yīng)癥和禁忌癥。學(xué)習(xí)目標(biāo)1、掌握：ICU的感染控制；營養(yǎng)支持監(jiān)護(hù)及并發(fā)癥；2重癥監(jiān)護(hù)病房的概念重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）又稱為加強(qiáng)醫(yī)療病房，是利用先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備對急危重癥病人和大手術(shù)后的病人進(jìn)行連續(xù)的病情觀察，并根據(jù)病情變化隨時(shí)進(jìn)行相應(yīng)的診斷、治療及護(hù)理，是挽救病人生命的重要場地。重癥監(jiān)護(hù)病房的概念重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）又稱為加強(qiáng)醫(yī)療病房，3概念危重病醫(yī)學(xué)理論先進(jìn)的儀器設(shè)備臨床手段逆轉(zhuǎn)疾病發(fā)展維護(hù)器官功能維護(hù)內(nèi)環(huán)境提高存活率提高生存質(zhì)量重癥監(jiān)護(hù)病房（Intensivecareunit,ICU）概念危重病醫(yī)學(xué)理論先進(jìn)的儀器設(shè)備臨床手段4第一節(jié)ICU的設(shè)置與管理

一、ICU的設(shè)置二、ICU管理三、ICU感染控制第一節(jié)ICU的設(shè)置與管理

一、ICU的設(shè)置5

一、ICU的布局、設(shè)置

（一）ICU的布局

1.整體布局：面積40m2以上2.防污染要求

：

衛(wèi)生設(shè)備

通氣設(shè)備現(xiàn)代化T：20-22，濕度50%-60%隔離病房通道

3.輔助間的設(shè)置

一、ICU的布局、設(shè)置（一）ICU的布局6（二）ICU設(shè)置1、床位設(shè)置500張床以下的綜合性醫(yī)院應(yīng)設(shè)綜合性ICUICU床位占總床位的1%-2%，發(fā)達(dá)國家達(dá)5-10%一個(gè)ICU8-12張床每張床占地不小于20平米，以25平米為宜床位間隔大于1.5cm。床頭留60cm空隙，病床配有腳輪及制動裝置。每張床的天花板上設(shè)有天軌，其上有可以自由移動的吊液裝置及圍帳。溫度24±1.5℃，相對濕度50％-60％。（二）ICU設(shè)置1、床位設(shè)置7中心ICU病房

中心ICU病房

82、ICU主要設(shè)備監(jiān)測設(shè)備:多功能生命體征監(jiān)測儀、呼吸功能監(jiān)測儀、心臟血流動力學(xué)監(jiān)測儀、脈搏血氧飽和度儀、血?dú)夥治鰞x、心電圖機(jī)。X線機(jī)，超聲設(shè)備。治療設(shè)備:呼吸機(jī)、除顫器、輸液泵、注射泵、起搏器、主動脈內(nèi)球囊反搏器、血液凈化儀、麻醉機(jī)、中心供氧、中心吸引裝置、體外膜式肺氧合(ECMO)裝。急救設(shè)備：簡易人工呼吸囊、氣管插管和氣管切開設(shè)備、搶救車等。

3、其他輔助設(shè)備2、ICU主要設(shè)備監(jiān)測設(shè)備:多功能生命體征監(jiān)測儀、呼吸功能監(jiān)9監(jiān)護(hù)儀心功能監(jiān)測系統(tǒng)監(jiān)護(hù)儀心功能監(jiān)測系統(tǒng)10心電圖機(jī)心電圖機(jī)11便攜式血?dú)怆娊赓|(zhì)腎功檢驗(yàn)儀便攜式血?dú)怆娊赓|(zhì)腎功檢驗(yàn)儀12呼吸機(jī)呼吸機(jī)13除顫器除顫器14自體—2000型血液回收系統(tǒng)新一代便攜式“自體-3000P型血液回收機(jī)”自體—2000型血液回收系統(tǒng)新一代便攜式“自體-3000P型15制氧機(jī)血氧飽和儀制氧機(jī)血氧飽和儀16二、ICU的管理（一）ICU病人收治程序與對象1、收治程序：病人所在科申請ICU醫(yī)生會診轉(zhuǎn)入常規(guī)下病危通知書2、具體收治對象：急性、可逆、已經(jīng)危及生命的器官功能不全，經(jīng)過ICU的嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和加強(qiáng)治療短期內(nèi)可能得康復(fù)的患者。存在各種高位因素，具有潛在生命危險(xiǎn)，經(jīng)過ICU的監(jiān)護(hù)和隨時(shí)有效治療可能減少死亡風(fēng)險(xiǎn)的患者。在慢性器官功能不全的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)急性加重且危及生命，經(jīng)過ICU的嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和治療可能恢復(fù)到原來狀態(tài)的患者。

慢性消耗性疾病的終末狀態(tài)（如魔氣腫瘤病人）、不可逆性疾病和不能從ICU的監(jiān)護(hù)和治療中獲得益處的患者一般不是ICU的收治范圍二、ICU的管理（一）ICU病人收治程序與對象17（二）監(jiān)護(hù)內(nèi)容及監(jiān)測分級一級監(jiān)測

指病情危重，多器官功能衰竭，支持治療機(jī)監(jiān)護(hù)項(xiàng)目累計(jì)兩個(gè)器官及其以上者。二級監(jiān)測

病重，支持治療和監(jiān)測項(xiàng)目累及1個(gè)器官者。三級監(jiān)測

指病重，保留無創(chuàng)監(jiān)測，仍需在ICU內(nèi)觀察治療者。（二）監(jiān)護(hù)內(nèi)容及監(jiān)測分級一級監(jiān)測18（三）ICU質(zhì)量管理。

（四）探視管理。

（五）ICU設(shè)備的管理。

（六）ICU藥品的管理。

（七）護(hù)理人員的素質(zhì)要求。（三）ICU質(zhì)量管理。

（四）探視管理。

（五）ICU設(shè)備的19三、ICU的感染控制

ICU感染常見原因

1.易感人群密集。

2.介入性檢查和治療多。

3.抗生素應(yīng)用不合理。

4.儀器消毒和滅菌不徹底。

5.室內(nèi)環(huán)境污染與無菌技術(shù)操作不嚴(yán)格。

ICU感染的預(yù)防

1.ICU工作人員守則工作人員手細(xì)菌總數(shù)﹤5cuf/cm2

2.ICU感染的預(yù)防

三、ICU的感染控制

ICU感染常見原因

1.易感人群密集20第二節(jié)ICU病人的營養(yǎng)支持一、ICU病人代謝特點(diǎn)二、營養(yǎng)狀態(tài)評定三、營養(yǎng)支持方式四、營養(yǎng)支持的監(jiān)護(hù)五、營養(yǎng)支持監(jiān)護(hù)的并發(fā)癥第二節(jié)ICU病人的營養(yǎng)支持一、ICU病人代謝特點(diǎn)21第三節(jié)ICU常用監(jiān)測技術(shù)一、循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測二、呼吸系統(tǒng)監(jiān)測三、動脈血?dú)夂退釅A監(jiān)測四、消化系統(tǒng)監(jiān)測五、神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測六、泌尿系統(tǒng)監(jiān)測七、體溫檢測第三節(jié)ICU常用監(jiān)測技術(shù)一、循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測22一、循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測

（一）心電監(jiān)護(hù)

目的：及時(shí)發(fā)現(xiàn)、識別和確診心律失常。意義：①指導(dǎo)臨床抗心律失常治療。②及時(shí)發(fā)現(xiàn)心肌缺血或心肌梗死。③監(jiān)測和處理電解質(zhì)紊亂④協(xié)助臨床相關(guān)研究工作⑤手術(shù)監(jiān)護(hù)一、循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測

（一）心電監(jiān)護(hù)目的：及時(shí)發(fā)現(xiàn)、識別和確診23（二）動脈壓監(jiān)測（二）動脈壓監(jiān)測24（二）動脈壓監(jiān)測的臨床意義（二）動脈壓監(jiān)測的臨床意義25（二）動脈壓監(jiān)測的臨床意義（二）動脈壓監(jiān)測的臨床意義26三、中心靜脈壓(CVP)指胸腔內(nèi)上、下腔靜脈的壓力正常值：5-12cmH2O臨床意義：CVP＜2-5cmH2O

cmH2O為血容量不足或右心充盈不佳（靜脈回流受阻）；CVP＞15-20cmH2OO為輸入液體過多或右心功能不良。主要反映右心室前負(fù)荷和血容量持續(xù)監(jiān)測較單次監(jiān)測更具有指導(dǎo)意義結(jié)合其他血流動力學(xué)參數(shù)綜合分析，具有很高的價(jià)值適應(yīng)癥各類大中手術(shù)，尤心胸顱腦手術(shù)；各種休克；脫水、失血和血容量不足；心力衰竭；大量靜脈輸血、輸液或靜脈高能量營養(yǎng)。三、中心靜脈壓(CVP)指胸腔內(nèi)上、下腔靜脈的壓力正常值：27第五章重癥監(jiān)護(hù)病房的管理與護(hù)理ICU課件28CVP注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)判斷導(dǎo)管插入上、下腔靜脈或右房無誤。玻璃管零點(diǎn)置于第4肋間右心房水平。確保管道內(nèi)無凝血、空氣，管道無扭曲。測壓時(shí)確保靜脈內(nèi)導(dǎo)管通暢無阻。加強(qiáng)管理，嚴(yán)格無菌操作。影響因素病理、神經(jīng)、藥物、麻醉插管和機(jī)械通氣、其它如缺氧等。并發(fā)癥

感染、出血和血腫、其它血?dú)庑?、血?dú)馑ǖ?。CVP注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)29CVP血壓尿量病情分析血容量不足或血管擴(kuò)張?；匦难坎蛔?，周圍血管收縮。血容量相對過多，心肌收縮無力或輸液量過多。右心功能不全，肺循環(huán)阻力增加，血管收縮或腎功能不全。正常右心功能不全，血管收縮，心輸出量降低。血容量過多，組織間液回流量大。CVP、血壓、尿量的關(guān)系及病情分析CVP血壓尿量病情分析血容量不足或血管擴(kuò)張。回心血量不足，周30（四）肺動脈壓監(jiān)測漂浮導(dǎo)管的結(jié)構(gòu)：（四）肺動脈壓監(jiān)測漂浮導(dǎo)管的結(jié)構(gòu)：31肺動脈壓PAWP正常值：6~12mmHg意義：①估計(jì)左右心房功能。②指導(dǎo)治療。③選擇最佳的PEEP。注意事項(xiàng)并發(fā)癥及防治肺動脈壓PAWP正常值：6~12mmHg32（五）PICC

（六）NICO

（七）TEE（五）PICC

（六）NICO

（七）TEE33二、呼吸功能的監(jiān)測

（一）呼吸運(yùn)動監(jiān)測呼吸頻率：10~18次/分R:P=1:4~5呼吸幅度呼吸節(jié)律聲音呼吸困難二、呼吸功能的監(jiān)測（一）呼吸運(yùn)動監(jiān)測呼吸頻率：10~18次34（二）肺通氣功能監(jiān)測潮氣量(VT)-正值：補(bǔ)吸氣量（IRV)與補(bǔ)呼氣量（ERV）殘氣量（RC）與功能殘氣量（FRC)肺活量(VC)與功能肺活量（FVC)分鐘通氣量（MV）分鐘肺泡通氣量(VA)（二）肺通氣功能監(jiān)測35（二）肺通氣功能監(jiān)測1、潮氣量(VT)正常值:8-12ml/kg2、補(bǔ)吸氣量（IRV）與補(bǔ)呼吸量（ERV）IRV：男2100ml，女1400ml；ERV：男900ml，女560ml3、殘氣量（RV）與功能殘氣量（FRC)RV:20%-25%，F(xiàn)RC：40ml/kg4、肺活量（VC）與用力肺活量（FVC）65-75ml/kg5、分鐘通氣量（MV）MV=VT*RR,正常值：6-9L/min6、分鐘肺泡通氣量（VA）

-

VA=(VT-VD)*RR,正常值：4.2L/min（二）肺通氣功能監(jiān)測1、潮氣量(VT)36（三）肺換氣功能監(jiān)測血?dú)夥治雒}搏血氧飽和度（SpO2）96%-100%呼氣末二氧化碳分壓（PetCO2）通氣與血流比例（V/Q）0.8（四）機(jī)械通氣監(jiān)測（三）肺換氣功能監(jiān)測血?dú)夥治觯ㄋ模C(jī)械通氣監(jiān)測37脈搏血氧飽和度（SpO2）96%-100%是通過脈搏血氧監(jiān)測儀(POM)利用紅外線測定末梢組織中氧合血紅蛋白含量，間接測得SpO2。正常值96-100%。

SpO2監(jiān)測的影響因素正鐵血紅蛋白(MetHb)與碳氧血紅蛋白(COHb)愈高其SpO2測值愈低。體溫因素:低體溫致SpO2降低。低血壓肢端末梢循環(huán)不良:當(dāng)<50mmHg，SpO2下降。測定部位:測定部位其皮膚組織愈厚，精確度愈低。皮膚色素:色素沉著、指甲染料SpO2偏低。血管收縮劑:使SpO2測值下降。脈搏血氧飽和度（SpO2）96%-100%是通過脈搏血氧監(jiān)測38三、動脈血?dú)夂退釅A監(jiān)測常用血?dú)夥治鲋笜?biāo)PaO2

:12～13.3kPa(90-100mmHg)SaO2(SAT):正常值96-100%CaO2):正常值16-20ml/dlA-aDO2PaCO2:4.7～6kPa(35-45mmHg)T-CO2:28-35mmol/L，酸中毒＜14mmol/L，堿中毒＞32mmol/LpH:7.35～7.45實(shí)際HCO-3(AB)和標(biāo)準(zhǔn)HCO-3(SB):22～28mmol/LAB>SB:呼酸AB<SB:呼堿:AB=SB正常。兩者均增加:失代償性代堿；兩者均降低:失代償性代酸堿剩余(BE):-3～+3mmol/L三、動脈血?dú)夂退釅A監(jiān)測常用血?dú)夥治鲋笜?biāo)39（四）消化系統(tǒng)檢測1、胃粘膜PH值監(jiān)測正常值：7.35-7.45意義：判斷“隱性代償性休克”；預(yù)警膿毒血癥、MODS，指導(dǎo)治療；評價(jià)療效、預(yù)測預(yù)后。2、肝功能監(jiān)測谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT)和谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)凝血因子：DIC時(shí)有臨床診斷意義。（四）消化系統(tǒng)檢測1、胃粘膜PH值監(jiān)測40五、神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測意識監(jiān)測顱內(nèi)壓監(jiān)測腦電圖監(jiān)測腦血流檢測腦氧及腦代謝監(jiān)測五、神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測意識監(jiān)測41（一）意識監(jiān)測意識分類方法1、清醒2、嗜睡3、昏迷：①淺昏迷②中昏迷③深昏迷格拉斯哥意識障礙量表運(yùn)動反應(yīng)言語反應(yīng)睜眼反應(yīng)觀察項(xiàng)目評分觀察項(xiàng)目評分觀察項(xiàng)目評分能按指令運(yùn)動肢體6對刺痛有反應(yīng)5無目的運(yùn)動4異常屈曲反應(yīng)3異常伸直反應(yīng)2無反應(yīng)1正常5混亂4不恰當(dāng)詞句3不能理解的言語2無言語反應(yīng)1正常4對言語有反應(yīng)3對刺痛有反應(yīng)2無反應(yīng)1（一）意識監(jiān)測意識分類方法運(yùn)動反應(yīng)言語反應(yīng)睜眼42（二）顱內(nèi)壓監(jiān)測有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測的方法：①腦室內(nèi)測壓。②硬腦膜下測壓。③硬腦膜外測壓。顱內(nèi)壓分級：①正常顱內(nèi)壓：10~15mmHg。②輕度升高：15~20mmHg。③中度升高：20~40mmHg。④重度升高：＞

40mmHg。注意事項(xiàng)：①室間孔水平。②顱內(nèi)壓至少維持3mmHg以上。③持續(xù)性閉式引流控制在15~20mmHg。④非顱內(nèi)情況不行顱內(nèi)壓監(jiān)測。（二）顱內(nèi)壓監(jiān)測有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測的方法：①腦室內(nèi)測壓。②硬43六、泌尿系統(tǒng)監(jiān)測（一）尿液檢查：①清晨收集。②尿量監(jiān)測：多尿＞2.5L，少尿＜400ml/日or17ml/h，無尿＜100ml/日，or12