婦科個案查房課件

妊娠期宮頸機能不全行宮頸環(huán)扎術患者的護理——個案查房1a妊娠期宮頸機能不全行宮頸環(huán)扎術患者的護理1a流程一相關知識二責任護士匯報病情三查看病人四提問五王主任分解六點評2a流程一相關知識2a

一、相關知識

宮頸位于子宮與陰道之間，在非孕期其長度約為25～30mm。在懷孕期間，它主要作用是在胎兒外部形成一個屏障，其長度是一個動態(tài)變化的過程，妊娠最后三個月以前，長度相對穩(wěn)定，孕14～22周官頸長度約為35～40mm，孕24～28周時平均縮短到35mm，而到孕32周以后，宮頸的長度約為30mm。

宮頸機能不全也叫宮頸內(nèi)口松弛癥，是導致妊娠晚期流產(chǎn)、早產(chǎn)的主要病因之一，發(fā)生率為0.1%-0.2%。

3a

一、相關知識

宮頸位于宮頸機能不全的原因及診斷：

宮頸機能不全常見的原因：陰道分娩造成的宮頸裂傷；人工流產(chǎn)或刮宮時宮頸擴張過快；宮頸錐切術后，先天性宮頸發(fā)育不良、過??；以及孕婦本人在胚胎期的雌激素暴露等

宮頸機能不全診斷：1）既往妊娠史：有流產(chǎn)尤其是妊娠中期(20—22周)流產(chǎn)史。無明顯的宮縮而宮口開大、羊膜囊膨出而發(fā)生流產(chǎn)。（2）陰道檢查：典型的病例是妊娠中期無明顯的腹痛而宮頸內(nèi)口開大2cm以上，宮頸管縮短并軟化，尤其是軟化更為重要。（3）B超檢查：B超檢查對早期診斷宮頸機能不全非常重要。妊娠中期在無宮縮的情況下：a、宮頸管縮短，一般認為與正常妊娠相比縮短30％以上；b、宮頸管管狀擴大，自外口到內(nèi)口的頸管腔1．0cm以上開大；c、宮頸內(nèi)口開大，呈楔形或漏斗形，羊膜囊膨出，殘留宮頸管長3．0cm以下。4a宮頸機能不全的原因及診斷：宮頸機能不全常見的原因：4手術方式1shirodkar法：2Mc—Donald環(huán)扎法：此法比較簡便。在宮頸與陰道交界處，縫針穿過粘膜及肌層，然后又穿出粘膜，環(huán)繞宮頸縫4—5針，注意避開兩側(cè)血管，然后打結，其優(yōu)點是手術簡單，容易拆線。

3Lash法：5a手術方式1shirodkar法：2宮頸環(huán)扎術的適應證、禁忌證和并發(fā)癥1、宮頸環(huán)扎術的適應證(1)宮頸機能不全高風險的婦女可以作預防性的環(huán)扎術。(2)在那些宮頸開始變短時(如：超聲監(jiān)測下)預防性的環(huán)扎術可能有阻止宮頸進一步地變短的作用。(3)在宮頸已經(jīng)擴張、在官頸外口可以見到胎膜膨出的孕婦可以作緊急性官頸環(huán)扎術。2、宮頸環(huán)扎術的禁忌證：嚴重的胎兒畸形，宮內(nèi)感染，活動性出血，早產(chǎn)已發(fā)動，早產(chǎn)胎膜早破甚至死胎。3、宮頸環(huán)扎術的并發(fā)癥宮頸環(huán)扎術的并發(fā)癥有：出血、感染、可能增加子宮收縮的風險、宮頸創(chuàng)傷、胎膜早破和縫線異位，環(huán)扎物難以去除，甚至會導致胎兒或母親死亡。宮頸撕傷，瘢痕以及每次妊娠都需做環(huán)扎術是其遠期并發(fā)癥。另外，如果作過環(huán)扎術后孕中期胚胎停止發(fā)育或死亡，此時宮頸又較緊，不能通過擴張宮頸來完成清官術，則必須行子宮切開。6a宮頸環(huán)扎術的適應證、禁忌證和并發(fā)癥1、宮頸環(huán)扎術的適應證6a臨床資料

1.資料我院1996年1月一2009年1月采用宮頸環(huán)扎術治療宮頸機能不全患者32例，年齡22-39歲,均在孕4-6月流產(chǎn),26人第一次妊娠流產(chǎn)，2人有人流史，3人有足月分娩史。

2.方法入院后臥床休息，常規(guī)予黃體酮肌注，硫酸鎂靜滴治療1-3天，無明顯流產(chǎn)跡象者均采用McDonald法，硬膜外麻醉，用大號三角針10號絲線或雙股7號線，逆時針間斷環(huán)繞宮頸黏膜縫合3針于前穹隆打結，留線2-3cm便于分娩時拆線，打結后子宮頸容指尖為度，術后臥床休息,繼續(xù)抑宮縮預防感染治療3-5天,宮縮明顯時加黃體酮肌注。經(jīng)監(jiān)測無宮縮后，停用抑制宮縮的藥物。若觀察仍無宮縮后1一3d出院。

2.結果32例患者中，28例孕足月經(jīng)陰道分娩；1例超過預產(chǎn)期因巨大兒行剖宮產(chǎn)；2例孕35周因胎膜早破早產(chǎn)；1例為雙胎妊娠行宮頸環(huán)扎術，6月余因羊水過多子宮張力過大突然破膜流產(chǎn)。7a

護理（二）、術前護理（三）、術后護理（四）、出院指導（一）、心理護理8a護理（二）、術前護理（三）、術后護理（四）、出（一）、心理護理

多數(shù)宮頸機能不全的孕婦曾有過自然流產(chǎn)及早產(chǎn)史，希望通過手術能保住胎兒，同時又擔心手術失敗導致流產(chǎn)或早產(chǎn)，表現(xiàn)出不同程度的心理緊張，如經(jīng)常反復詢間手術過程及風險等，因此，護士在治療和護理過程中應耐心、詳細地向患者講解各項護理操作的目的，指導患者聽音樂、看雜志等分散注意力的方法，介紹成功病例.盡可能多接近患者，并向患者講解手術過程和手術前后的注意事項等相關知識，使其樹立手術成功的信心，以最佳的心理狀態(tài)配合醫(yī)生進行手術。9a（一）、心理護理

多數(shù)宮頸機能不全的孕婦曾有過自然流產(chǎn)（二）、術前護理

1.完善檢查。術前檢查血、尿常規(guī)，凝血功能，做好會陰備皮，保持外陰清潔衛(wèi)生。

2.生活護理。由于多數(shù)患者需要絕對臥床休息，生活上不能完全自理，應經(jīng)常巡視病房，協(xié)助做好生活護理。向患者講解術前注意事項，禁食水6h，禁灌腸，術中留置尿管。指導訓練床上排便的方法及保證充足的睡眠。

3.藥物應用。術前如合并流產(chǎn)或早產(chǎn)出現(xiàn)宮縮，應根據(jù)宮縮情況遵醫(yī)囑給藥，常用25%硫酸鎂7.5g加人5%葡萄糖500ml靜脈滴注維持，同時嚴密觀察患者的呼吸、心率、膝腱反射、尿量等情況，孕婦無明顯宮縮后遵醫(yī)囑送手術室，在硬膜外麻醉下行宮頸內(nèi)口環(huán)扎術。10a（二）、術前護理

1.完善檢查。術前檢查血、尿常規(guī)，（三）、術后護理

1.生活護理。縫合術后需去枕平臥6小時，由于大多數(shù)孕婦需臥床保胎，應加強巡視，關心體貼患者，協(xié)助做好生活護理。向患者講解過早下床活動易引起縫合創(chuàng)面出血，協(xié)助患者床上排便，避免患者因不習慣床上排便而發(fā)生便秘或尿潞留，并使患者意識到便秘或尿儲留均可擠壓子宮從而誘發(fā)宮縮。指導孕婦及家屬定時活動和按摩下肢，防止下肢靜脈血栓，對長期臥床的孕婦需指導定時按摩下肢以便預防下肢肌肉萎縮。如停用宮縮抑制劑一天后無宮縮或陰道出血，可床旁或下床活動，但應循序漸進地增加活動量，避免中度以上的體力活動。

2.病情觀察。孕婦術畢回病房后應觀察生命休征。測血壓1次/h連續(xù)8h平穩(wěn)后停止。護理中應重視傾聽患者主訴，嚴密觀察宮縮情況，多數(shù)孕婦常無明顯腹痛，僅感腹部發(fā)緊或發(fā)脹，因此，應向孕婦講解何謂宮縮，以及有效宮縮和無效宮縮的區(qū)別，同時教會孕婦如何區(qū)分宮縮痛與宮頸內(nèi)口環(huán)扎術導致的不適，以便消除患者緊張情緒，及早發(fā)現(xiàn)病情變化，及時給予處理。由于宮頸縫扎留線相當于陰道異物，可出現(xiàn)陰道流液，應與胎膜早破現(xiàn)象進行區(qū)分;且因?qū)m頸環(huán)扎手術，術后常有少量陰道出血，應注意觀察出血量和性狀，通常血性分泌物可持續(xù)3一5d，血量逐漸減少，性狀由暗紅色粘稠狀血性分泌物逐漸變?yōu)榈凵珴{液性分泌物，最后無出血或分泌物。護理人員應每日觀察陰道分泌物的色、量、味,指導孕婦如自覺宮縮、陰道流液、流血等情況，立即報告醫(yī)務人員，如宮縮較強，可遵醫(yī)囑抬高床尾，必要時協(xié)助醫(yī)生檢查宮頸的顏色和縫線有無脫落，避免宮頸淤血、損傷和壞死。11a（三）、術后護理

1.生活護理?？p合術后需去枕平臥63.用藥護理。術后子宮收縮強度是影響手術成功的重要因素，應遵醫(yī)囑合理使用抑制宮縮的藥物。常用的宮縮抑制劑如硫酸鎂，為確保硫酸鎂的有效維持劑量，應根據(jù)宮縮情況遵醫(yī)囑使用輸液泵控制滴注速度.使硫酸鎂勻速滴人體內(nèi)，術后常給予25%硫酸鎂7.5g加人5%葡萄糖500ml靜脈滴注維持，根據(jù)宮縮情況遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)硫酸鎂每小時的入量，并記錄硫酸鎂每日的實人量。若給藥速度過快或用量過大，可引起呼吸抑制及血壓驟降或心律失常等不良反應。用藥過程中要嚴密觀察呼吸、尿量、膝腱反射的情況并記錄。由于膝腱反射消失常是最早出現(xiàn)的中毒體征，臨床護理過程中應重視監(jiān)測膝腱反射是否存在.當膝腱反射消失，呼吸<16次/min，尿量<500ml/天時，表示有鎂中毒，必須停用硫酸鎂，必要時予10%葡萄糖酸鈣10ml，立即靜脈推注，并監(jiān)測血鎂濃度。同時術后24h內(nèi)常給予口服緩解平滑肌痙攣的藥物，如硫酸舒喘靈，應注意遵醫(yī)囑按時給藥。對于急診宮頸環(huán)扎術或術后宮縮抑制不理想者，如妊娠>28周，在使用宮縮抑制劑的同時，應遵醫(yī)囑給予地塞米松5mg肌肉注射2次/天，連用3d促胎肺成熟，以提高胎兒存活率。

4.胎兒監(jiān)測。住院期間密切觀察胎心、胎動情況。護士應教會孕婦如何自數(shù)胎動，說明其意義所在，讓孕婦能做到很好的配合。囑孕婦多取向左側(cè)臥位，改善胎盤血供情況，利于胎兒發(fā)育。妊娠18周以上應用多普勒聽胎心音3次/d，28周應行胎心外監(jiān)護，了解胎兒宮內(nèi)氧儲備能力。定期B超監(jiān)測宮頸長度、內(nèi)口的變化及胎兒大小。12a3.用藥護理。術后子宮收縮強度是影響手術成功的重要因素，5預防感染。術后根據(jù)病情和遵醫(yī)囑給予對胎兒無害的抗生素，留置尿管期間應注意保持外陰清潔，指導孕婦多飲水，并給0.02%碘伏棉球擦洗外陰2次/d，做好便后擦洗，拔除尿管后督促床上排便，防止因尿儲留或膨脹的膀胱壓迫子宮誘發(fā)宮縮。若陰道少量流血或有血性宮頸分泌物，應會陰置消毒衛(wèi)生棉墊，預防逆行感染。術后3d內(nèi)測體溫3次/d如體溫超過37.5℃應及時報告醫(yī)生。同時及時追蹤血、尿常規(guī)和宮頸分泌物培養(yǎng)結果，遵醫(yī)囑監(jiān)測血C一反應蛋白，了解有無宮內(nèi)感染。

6.飲食護理。術后6h可飲水，如無不適7一8h后可進普食。手術后因臥床休息，腸蠕動減少，加上不敢用腹壓，易發(fā)生便秘。因此，應指導患者制訂合理的飲食結構，多吃蔬菜、水果等纖維豐富的食物，以保持大便通暢，防止便秘。必要時可使用緩瀉劑如開塞露1/3或1/2支外用,嚴禁灌腸，因灌腸可刺激宮縮，引起流產(chǎn)。指導患者多飲水，每日2000一3000ml，大多數(shù)孕婦宮頸環(huán)扎后需靜脈滴注硫酸鎂，且妊娠期間血液處于高凝狀態(tài)，多飲水可增加尿量，預防鎂中毒、靜脈血栓形成及泌尿系感染，向孕婦訓解多飲水的好處以取得其配合。13a5預防感染。術后根據(jù)病情和遵醫(yī)囑給予對胎兒無害的抗生素，留（四）、出院指導

根據(jù)病情囑患者臥床休息，避免重體力勞動及增加腹壓動作，如洗衣、拖地、大笑、提重物、咳嗽等，若無流產(chǎn)癥狀時，可做較輕閑的工作。指導患者避免過多刺激乳頭或經(jīng)常性按摩腹部等以免誘發(fā)宮縮。教會患者數(shù)胎動做好自我監(jiān)護，以便及時發(fā)現(xiàn)胎兒異常情況。保持外陰清潔，每晚可用溫水清洗外陰，勤換內(nèi)衣褲。禁止性生活，加強孕期監(jiān)護，每2-4周產(chǎn)前門診復查.如陰道流血、流液及腹痛，及時到醫(yī)院就診，并告知向接診醫(yī)生說明病史，以便及時拆線，防止發(fā)生意外。若無異常情況發(fā)生，在妊娠37周時可拆除縫線等待臨產(chǎn)，如擇期手術者，可在剖宮產(chǎn)手術同時拆除縫線。14a（四）、出院指導

根據(jù)病情囑患者臥床休息，避免重體力勞總結

通過宮頸環(huán)扎術修復并建立正常的宮頸內(nèi)口形態(tài)和功能是治療宮頸機能不全的有效方法。做好手術前后的護理是手術成功的重要保障，其中重視患者的心理護理，嚴密觀察病情及用藥反應，預防感染，做好臥床期間的生活護理和飲食排便指導，出院前給予詳細的出院指導，出院后的隨訪等有效的護理措施提高了手術治愈的成功率，并取得了良好的妊娠結局。15a總結

通過宮頸環(huán)扎術修復并建立正常的宮頸內(nèi)口形態(tài)和功能是治二、責任護士匯報病情

19床彭月林女39歲因G5P1孕16W宮頸機能不全于02月19日15：30入院。入院后遵醫(yī)囑抑制宮縮藥物應用,完善相關檢查，準確記錄24小時尿量。協(xié)助臥床休息，給予心理護理囑其多食蔬菜、水果保持大便通暢。02月23日15時醫(yī)囑在硬麻下行宮頸環(huán)扎術，15：30術畢回室。現(xiàn)在患者術后第三天，一般情況好，尿管在位通暢，醫(yī)囑繼續(xù)臥床休息、抗感染治療。16a二、責任護士匯報病情

19床彭月林女39歲

患者存在的護理診斷如下：

1、焦慮與擔心手術失敗導致流產(chǎn)或早產(chǎn)有關

2、生活自理能力缺陷與疾病有關

3、潛在藥物中毒的可能與硫酸鎂治療有關

4、舒適狀態(tài)改變與被動體位有關

5、知識缺乏：缺乏術前術后配合及出院后康復知識

6、排尿模式改變與術后留置尿管有關

7、潛在感染與會陰部切口及留置尿管有關

8、潛在并發(fā)癥：靜脈血栓

17a患者存在的護理診斷如下：

1、焦慮與擔護理措施：

1.熱情接待病人，耐心為病人做好入院宣教：病區(qū)環(huán)境、管床醫(yī)生、責任護士，相關規(guī)章制度等。

2.關心體貼病人，經(jīng)常與病人溝通，充分了解其心理狀態(tài)，鼓勵家屬陪伴，鼓勵病人與其他病友交流，讓其有安全感。

3.講解疾病知識及治療情況，讓病人了解手術的意義及手術前后的注意事項。

4.保持病房清潔衛(wèi)生，為病人提供一個安靜、清潔舒適的休息環(huán)境。

5.加強病房巡視，協(xié)助滿足其基本需要。

6.將呼叫器置于可及處，及時滿足病人需求

7.嚴格控制硫酸鎂滴速，注意觀察硫酸鎂中毒反應;尿量＞25ml/h,呼吸＞16次/分，膝反射存在。如有異常及時處理。

8.備好10%葡萄糖酸鈣。

9.遵醫(yī)囑完善各項化驗檢查。做好會陰備皮，保持外陰清潔衛(wèi)生。向其講解術前、術后注意事項。