微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石取tt課件

微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)的護(hù)理---龐瓊霞微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)的護(hù)理查房目的掌握PCNL并發(fā)癥掌握PCNL術(shù)后護(hù)理熟悉PCNL的適應(yīng)癥熟悉PCNL并發(fā)癥的原因及護(hù)理熟悉DSA介入治療的術(shù)前術(shù)后護(hù)理查房目的掌握PCNL并發(fā)癥病史介紹患者,女性,黃洪蘭，42歲生，住院號(hào)395566因“發(fā)現(xiàn)宮腔內(nèi)贅生物9月”于11月10日收入院。9月前當(dāng)?shù)伢w檢查B超示“宮內(nèi)高回聲占位”,未予特殊處理,門診隨訪.患者無不適。來我院復(fù)查B超示“子宮多發(fā)肌瘤,內(nèi)膜息肉可能”,建議手術(shù)。遂擬“子宮內(nèi)膜息肉,子宮肌瘤”收住入院。查尿常規(guī)示“尿白細(xì)胞3+”，肝膽脾胰B超示“膽囊結(jié)石”，查泌尿系B超示“右腎多發(fā)結(jié)石伴右腎積水”，行泌尿系CT示“右腎結(jié)石，右側(cè)腎盂，上中多輸尿管擴(kuò)張，管壁增厚，下段輸尿管顯示欠清”，行KUB+IVP示“右腎陽性結(jié)石”。經(jīng)本科會(huì)診后今轉(zhuǎn)入我科手術(shù)治療。病史介紹患者,女性,黃洪蘭，42歲生，住院號(hào)395566病史介紹既往體健,12年前行"絕育術(shù)",否認(rèn)"肝炎,結(jié)核"等傳染病史,否認(rèn)"高血壓,糖尿病,冠心病"病史,否認(rèn)心,肺,肝,腎,腦,內(nèi)分泌等重大疾病史,否認(rèn)食物藥物過敏史,否認(rèn)手術(shù)及外傷史,否認(rèn)輸血及輸注血制品史,預(yù)防接種史不詳.病史介紹既往體健,12年前行"絕育術(shù)",否認(rèn)"肝炎,結(jié)核"等病史介紹社會(huì)心里史患者，廣西籍，嫁至溫嶺13年。小學(xué)文化，家務(wù)，育有一子，家庭生活和睦。否認(rèn)疫源，疫水接觸史，否認(rèn)毒物及放射性物質(zhì)接觸史；否認(rèn)冶游史，無煙酒嗜好。父母健在，否認(rèn)家族性遺傳代謝病史，傳染病史。否認(rèn)家族性腫瘤病史。經(jīng)濟(jì)狀況一般，能配合治療。病史介紹社會(huì)心里史病史介紹入院查體：精神可，面色口唇紅潤(rùn)，體溫37℃，脈搏92次/分，呼吸18次/分，血壓135/83mmHg,心肺聽診無殊，腹軟，無壓痛，反跳痛。肝脾肋下未及，雙腎區(qū)無叩擊痛，雙下肢無水腫。病史介紹入院查體：精神可，面色口唇紅潤(rùn)，體溫37℃，脈搏92輔助檢查11月23號(hào)尿液細(xì)菌培養(yǎng)示：大腸埃希桿菌。11月29號(hào)：血常規(guī)：白細(xì)胞絕對(duì)值：16.8310E9/L

粒細(xì)胞群相對(duì)值：80.14%

血紅蛋白：101g/L

紅細(xì)胞壓積：29.10%12月1號(hào)：血常規(guī)：白細(xì)胞絕對(duì)值：13.9310E9/L

血紅蛋白：102.2g/L

紅細(xì)胞壓積：29.01%

血小板絕對(duì)值313.0010E9/L12月3號(hào)：血常規(guī)：白細(xì)胞絕對(duì)值：8.3810E9/L

紅細(xì)胞絕對(duì)值:3.9610E12/L

血紅蛋白：122.50g/L

紅細(xì)胞壓積:34.29%

血小板絕對(duì)值:399.0010E9/L輔助檢查11月23號(hào)尿液細(xì)菌培養(yǎng)示：大腸埃希桿菌。輔助檢查

12月4號(hào)：血常規(guī)：紅細(xì)胞絕對(duì)值:2.8910E12/L

血紅蛋白：89.2g/L

紅細(xì)胞壓積：25.42%

血小板絕對(duì)值：390.0010E9/L

平均血小板體積：6.40ft12月5號(hào)：腎功能+電介質(zhì)：鈉離子：128.00mmol/L

血糖：7.6mmol/L

血肌酐：61.0umol/L

血常規(guī)：白細(xì)胞絕對(duì)值：11.2810E9/L

粒細(xì)胞群相對(duì)值：82.00%

血紅蛋白：106.70g/L

紅細(xì)胞壓積：29.96%

輔助檢查

12月4號(hào)：血常規(guī)：紅細(xì)胞絕對(duì)值:2.8910E實(shí)驗(yàn)室檢查

12月6號(hào)：血常規(guī)：白細(xì)胞絕對(duì)值：11.2110E9/L

粒細(xì)胞群相對(duì)值：79.10%

紅細(xì)胞絕對(duì)值:3.3310E12/L

血紅蛋白：102.9g/L

紅細(xì)胞壓積：28.62%12月7號(hào)：肝功能：白蛋白：31.8g/L

12月8號(hào):肝功能：白蛋白：35.1g/LCRP：c-反應(yīng)蛋白：20.75mg/L

血常規(guī)：白細(xì)胞絕對(duì)值：7.5910E9/L

血紅蛋白：129.00g/L12月14號(hào)：血常規(guī)：白細(xì)胞絕對(duì)值：3.9710E9/L

血紅蛋白：122.30g/L

紅細(xì)胞壓積：36.26%

血小板絕對(duì)值:328.0010E9/L實(shí)驗(yàn)室檢查

12月6號(hào)：血常規(guī)：白細(xì)胞絕對(duì)值：11.211入院診斷右腎多發(fā)結(jié)石伴右腎積水子宮肌瘤宮內(nèi)膜息肉膽囊結(jié)石入院診斷住院經(jīng)過

11月24在全麻下行右PCNL術(shù)（雙通道）。術(shù)后于禁食，抗感染止血治療，吸氧心電監(jiān)護(hù)，保持右腎中盞造瘺管，下盞造瘺管及導(dǎo)尿管通暢。患者于11月29號(hào)凌晨突發(fā)出血，于夾閉腎造瘺管及止血等治療后好轉(zhuǎn)。11月30號(hào)晚9時(shí)患者再次繼發(fā)出血，于留置Fr22三腔導(dǎo)尿管，并生理鹽水持續(xù)膀胱沖洗，夾閉腎造瘺管，于止血，輸RBC及血漿補(bǔ)液抗感染等治療，密切監(jiān)測(cè)生命體征，觀察病情變化。住院經(jīng)過

11月24在全麻下行右PCNL術(shù)（雙通道）。術(shù)后于住院經(jīng)過12月3號(hào)晨第三次繼發(fā)出血，立即行放射介入右腎血管造影術(shù)考慮右輸尿管上段動(dòng)脈出血可能，因超選右輸尿上段動(dòng)脈困難，無法行栓塞治療。術(shù)后右腹股溝造影穿刺口加壓包扎24小時(shí)，繼續(xù)于加強(qiáng)抗感染止血，輸RBC及血漿補(bǔ)液膀胱持續(xù)沖洗，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征及血常規(guī)等處理。住院經(jīng)過12月3號(hào)晨第三次繼發(fā)出血，立即行放射介入右腎血管造住院經(jīng)過12月4號(hào)中午再次出現(xiàn)明顯血尿，于再次聯(lián)系介入科右腎血管造影術(shù)再次考慮右輸尿管上段動(dòng)脈出血可能，因超選右輸尿上段動(dòng)脈困難，無法行栓塞治療。術(shù)后繼續(xù)于加強(qiáng)抗感染止血，輸RBC及血漿補(bǔ)液膀胱持續(xù)沖洗，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征及血常規(guī)等處理。住院經(jīng)過12月4號(hào)中午再次出現(xiàn)明顯血尿，于再次聯(lián)系介入科右腎住院經(jīng)過12月10號(hào)因留置右腎造瘺管易引起感染及出血，故于拔除.12月14號(hào)患者再發(fā)右腎出血，于加強(qiáng)抗感染止血,RBC及血漿補(bǔ)液膀胱持續(xù)沖洗等對(duì)癥處理，考慮右PCNL術(shù)后假性動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈瘺所致出血，請(qǐng)浙一介入科專家會(huì)診，于當(dāng)日晚行右側(cè)腎動(dòng)脈造影+超選擇右側(cè)副腎動(dòng)脈遠(yuǎn)端假性動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)，術(shù)后患者尿色轉(zhuǎn)清，繼續(xù)于抗感染止血膀胱持續(xù)沖洗等治療。住院經(jīng)過12月10號(hào)因留置右腎造瘺管易引起感染及出血，故于拔住院經(jīng)過12月20號(hào)B超示膀胱內(nèi)無明顯血塊殘留，于拔除尿管?，F(xiàn)患者一般情況良好，小便自主，色清，無特殊不適。目前：患者精神可，胃納可，無發(fā)熱，無腹痛腹脹，無腰痛，切口愈合無紅腫，小便自主，尿色清，大便正常。于12.28日出院。住院經(jīng)過12月20號(hào)B超示膀胱內(nèi)無明顯血塊殘留，于拔除尿管。該患者入院以來的護(hù)理診斷/問題微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石取tt課件護(hù)理診斷疼痛----與手術(shù)有關(guān)排尿形態(tài)異常----與留置導(dǎo)尿有關(guān)潛在并發(fā)癥----血尿，感染恐懼與焦慮----與反復(fù)出血，經(jīng)濟(jì)困難有關(guān)自我形象絮亂----與長(zhǎng)期臥床，生活不能自理有關(guān)知識(shí)缺乏----缺乏腎結(jié)石和PCNL手術(shù)的相關(guān)知識(shí)護(hù)理診斷疼痛----與手術(shù)有關(guān)疼痛預(yù)期目標(biāo)：切口愈合良好，無明顯疼痛1.多飲開水2.評(píng)估病人疼痛狀況，包括疼痛的性質(zhì)、部位、規(guī)律及伴隨癥狀。3.疼痛較輕時(shí)，指導(dǎo)并幫助病人放松如深呼吸、轉(zhuǎn)移注意力等。4.觀察尿管有無堵塞，及時(shí)沖洗。5.遵囑給予止痛藥疼痛預(yù)期目標(biāo)：切口愈合良好，無明顯疼痛焦慮預(yù)期目標(biāo)：患者焦慮減輕1.關(guān)心病人，多與病人交談，根據(jù)其心理問題給予幫助，以安慰、鎮(zhèn)定患者及家屬的情緒。2.傾聽病人及家屬所提出的問題，及時(shí)解答病人的疑問。3.介紹同種疾病患者的治愈情況，鼓勵(lì)患者，增強(qiáng)信心，對(duì)抗疾病。4.必要時(shí)，適當(dāng)用鎮(zhèn)靜劑。焦慮預(yù)期目標(biāo)：患者焦慮減輕知識(shí)缺乏向病人及家屬講解有關(guān)疾病的知識(shí)。發(fā)放健康教育宣傳單，給予正確的、相關(guān)的信息。知識(shí)缺乏潛在并發(fā)癥：感染預(yù)期目標(biāo)：患者體溫正常，無發(fā)生感染1.鼓勵(lì)患者多飲水，使每天尿量保持在2000ml以上，以達(dá)到機(jī)械性沖洗。2.保持敷料干潔，及時(shí)更換。3.每天予會(huì)陰護(hù)理2次，每周更換引流袋2次，嚴(yán)格無菌操作。4.保持管道通暢，避免引起逆行感染5.監(jiān)測(cè)體溫及白細(xì)胞變化6.遵囑予抗生素治療潛在并發(fā)癥：感染預(yù)期目標(biāo)：患者體溫正常，無發(fā)生感染潛在并發(fā)癥：出血

預(yù)期目標(biāo)：患者未發(fā)生出血之并發(fā)癥1.囑患者臥床休息，嚴(yán)密觀察T.P.R.BP,引流液的顏色變化,確保引流管通暢，2.多食纖維素較多的蔬菜、水果防止便秘，切忌用力排便造成出血，必要時(shí)服用緩瀉劑。潛在并發(fā)癥：出血

預(yù)期目標(biāo)：患者未發(fā)生出血之并發(fā)癥排尿型態(tài)異常預(yù)期目標(biāo)：患者排尿自主，通暢

1.多飲開水

2.注意臥床休息，防止加重出血

3.保持引流通暢排尿型態(tài)異常預(yù)期目標(biāo)：患者排尿自主，通暢

1.多飲開水

2自我形象絮亂關(guān)心病人，多與病人交談，根據(jù)其心理問題給予幫助，以安慰、鎮(zhèn)定患者及家屬的情緒。自我形象絮亂PCNL術(shù)后護(hù)理心理護(hù)理掌握患者術(shù)后的心理變化，在經(jīng)歷了手術(shù)后，患者會(huì)因疼痛和不適而產(chǎn)生新的焦慮與不安，應(yīng)根據(jù)需要對(duì)患者進(jìn)行疏導(dǎo)和心理護(hù)理，使其積極配合術(shù)后治療及護(hù)理。問題一：PCNL術(shù)后護(hù)理一般護(hù)理

PCNL術(shù)后護(hù)理問題一：PCNL術(shù)后護(hù)理一般護(hù)理

一般護(hù)理

術(shù)后囑患者臥床休息24～48h，監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸，1次/h，連續(xù)6h，平穩(wěn)后改為1次／2h，24h無異常改為2～3次／d。按醫(yī)矚給予補(bǔ)液，補(bǔ)液量2500～3000ml／d以增加尿量，有利于碎石排出。術(shù)后禁食24h，待肛門排氣，無腹痛、惡心、嘔吐等癥狀后，給予流質(zhì)并逐步改為普食。

一般護(hù)理

疼痛護(hù)理

術(shù)后穿刺處疼痛會(huì)對(duì)患者的心態(tài)、飲食、睡眠均產(chǎn)生一些不良的影響。因此首先我們要安慰患者放松，可以遵醫(yī)囑應(yīng)用一些解痙鎮(zhèn)痛劑。疼痛護(hù)理

留置導(dǎo)尿管護(hù)理保持尿液引流通暢,妥善固定尿管,防止管道受壓、扭曲、堵塞,引流管和集尿袋的位置不超過恥骨聯(lián)合,防止逆行感染。持續(xù)開放尿管,減輕膀胱內(nèi)壓,減少尿液返流至腎盂的機(jī)會(huì)。更換引流袋1次/1～3d,保持會(huì)陰部清潔,用pvp消毒尿道口2次/d。鼓勵(lì)患者多飲水,以起到生理性膀胱沖洗的作用。術(shù)后5～7d拔除導(dǎo)尿管,拔管前夾閉尿管1～2d,夾管期間定時(shí)放尿。留置導(dǎo)尿管護(hù)理問題二：PCNL術(shù)后腎造瘺管護(hù)理

（1）嚴(yán)密觀察腎造瘺管和導(dǎo)尿管引流液色、質(zhì)、量的變化，并做好記錄。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，一般尿液于次日轉(zhuǎn)清，如血尿進(jìn)行性加重，不能沖洗造瘺管或強(qiáng)求造瘺管通暢，應(yīng)夾閉腎造瘺管5min～10min，利用升高的腎內(nèi)壓止血。同時(shí)積極予以止血藥物治療。（2）保持造瘺管的引流通暢，嚴(yán)防堵塞。每1～2h擠捏1次，發(fā)現(xiàn)造瘺管周圍漏尿、敷料潮濕，則應(yīng)考慮是否堵管。用生理鹽水緩慢低壓沖洗腎造瘺管直至通暢。問題二：PCNL術(shù)后腎造瘺管護(hù)理腎造瘺管護(hù)理（3）腎造瘺管固定牢靠，避免脫落，通常瘺管要用膠布雙固定。固定前先將造瘺管留出一定長(zhǎng)度，然后再固定，防止?fàn)坷殳浌苊撀?，活?dòng)時(shí)注意妥善保護(hù)。若脫落，必要時(shí)需重新置管。一般腎造瘺管留置5-8天后，尿液轉(zhuǎn)清，復(fù)查腹部平片，如無明顯結(jié)石殘余則可拔管。拔管后瘺口以凡士林紗布填堵。腎造瘺管護(hù)理（3）腎造瘺管固定牢靠，避免脫落，通常瘺管要用膠問題三：雙“J”管的護(hù)理（4）雙“J”管的護(hù)理術(shù)后常規(guī)留置雙“J”管4～6周,目的是起到引流、支撐作用,同時(shí)也可防止血塊或碎石顆粒造成輸尿管阻塞,防止輸尿管粘膜損傷、水腫而引起粘連,留置雙“J”管常會(huì)出現(xiàn)患側(cè)腰部不適及尿路刺激癥狀等。主要與雙“J”管刺激及置入后輸尿管開口抗返流機(jī)制消失、尿液返流水平增高等因素有關(guān)。避免患者情緒緊張及用力咳嗽。囑患者多飲水以增加尿量,遵醫(yī)囑給予抗炎、止血、解痙治療,癥狀多在拔除雙“J”管后自行消失。

問題三：雙“J”管的護(hù)理（4）雙“J”管的護(hù)理問題四：PCNL適應(yīng)癥PCNL適應(yīng)癥

各種腎、輸尿管上段結(jié)石，都是經(jīng)皮腎鏡的適應(yīng)證。下列幾種要首選經(jīng)皮腎鏡:（1）大于2.5cm腎結(jié)石，尤其是鑄型結(jié)石；（2）復(fù)雜腎結(jié)石、有癥狀的腎盞憩室結(jié)石、腎內(nèi)型腎盂合并連接部狹窄的結(jié)石等;（3）胱氨酸結(jié)石、ESWL無效的一種草酸鈣結(jié)石。（4）輸尿管上段或連接部狹窄。（5）取腎孟、輸尿管上段的異物。問題四：PCNL適應(yīng)癥相關(guān)知識(shí)微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石取石手術(shù)(minimallyinvasivepercutane-ousnephrolithotomy,MPCNL)是一種腎臟“微創(chuàng)”手術(shù),具有不開刀、創(chuàng)傷少、痛苦小、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn),近年來得到廣泛普及目前已經(jīng)成為治療腎結(jié)石以及輸尿管上段結(jié)石的主要手術(shù)方法相關(guān)知識(shí)微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石取石手術(shù)相關(guān)知識(shí)PCNL并發(fā)癥的原因（1）出血：是經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)最常見，最嚴(yán)重的并發(fā)癥，其發(fā)生原因?yàn)椋孩贁U(kuò)張通道不當(dāng)造成腎實(shí)體撕裂；②穿刺部位欠準(zhǔn)確，損傷肋間血管；③擴(kuò)張器穿刺太深；④結(jié)石過大，手術(shù)時(shí)間過長(zhǎng)，可造成嚴(yán)重的出血。術(shù)后出血表現(xiàn)為腎造瘺管引出鮮紅色血尿，伴面色，口唇蒼白，血壓下降，收縮壓<90mmHg，心率大于100次／分并休克早期表現(xiàn)。相關(guān)知識(shí)PCNL并發(fā)癥的原因相關(guān)知識(shí)（2）感染：原因：可能與患者自身因素，如年齡偏大、合并有糖尿病、免疫功能低下等。灌注沖洗液及手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，腎盞內(nèi)壓過高．尤其是術(shù)前尿路感染病史者更易發(fā)生。相關(guān)知識(shí)相關(guān)知識(shí)（3）腎造瘺管脫落：妥善固定各引流管,引流袋位置不得高于床平面,活動(dòng)時(shí)不得高于造瘺口平面,防止管腔受壓或引流液逆流。腎造瘺管拔除：腎造瘺管一般留置3～5天,待尿液逐漸轉(zhuǎn)清、患者體溫恢復(fù)正常后，即可夾閉24～48h,如無不適則可拔除腎造瘺管。相關(guān)知識(shí)（3）腎造瘺管脫落：相關(guān)知識(shí)（4）腹腔積液：原因：術(shù)中擴(kuò)張器插入過深或器械移動(dòng)幅度過大容易損傷腎盂，另術(shù)中需使用大量灌注液，所以，灌注液外滲是經(jīng)皮腎鏡術(shù)常見的并發(fā)癥。護(hù)理：術(shù)后要密切觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)腹腔積液的癥狀，及時(shí)通知醫(yī)生，即給予禁食，半臥位，加強(qiáng)抗感染等相應(yīng)處理。由于處理及時(shí)妥當(dāng)，均在3—4d患者癥狀消失。相關(guān)知識(shí)（4）腹腔積液：相關(guān)知識(shí)什么是數(shù)字減影血管造影？數(shù)字減影血管造影(DigtalSubtractionAngiographyDSA)，又稱數(shù)字血管成像(DigtalVascularImageDVI)，屬電子計(jì)算機(jī)數(shù)字圖像處理范疇。DSA是用電子計(jì)算機(jī)將含碘濃度低的血管影像提高、增強(qiáng)到肉眼可見水平，并消除造影血管以外的組織影像，便于研究血管疾病或其他原因疾病所致異常。相關(guān)知識(shí)什么是數(shù)字減影血管造