咳嗽變異性哮喘(CVA)

咳嗽變異性哮喘（CVA）

王華1945CVA是一種特殊類型的哮喘咳嗽是其唯一或主要臨床表現(xiàn)

無(wú)明顯喘息、氣促等典型哮喘癥狀有氣道高反應(yīng)性（AHR）咳嗽變異性哮喘（CVA）主要表現(xiàn)為刺激性干咳通?？人员容^劇烈夜間咳嗽為其重要特征感冒、冷空氣、灰塵、油煙等誘發(fā)或加重咳嗽CVA的臨床表現(xiàn)哮喘時(shí)咳嗽發(fā)生機(jī)制

1.支氣管痙攣：刺激信號(hào)通過(guò)平滑肌中牽張傳入纖維引起平滑肌痙攣使氣管腔狹窄。 當(dāng)PEF預(yù)計(jì)值下降超過(guò)20%即可發(fā)生咳嗽。

β2激動(dòng)劑、白三烯受體拮抗劑可緩解咳嗽

哮喘時(shí)咳嗽發(fā)生機(jī)制2.炎癥介質(zhì):

氣道慢性炎癥，炎癥細(xì)胞活化、產(chǎn)生、分泌、釋放多種炎癥介質(zhì)(LTs、PG、BK等)可直接引起咳嗽；3.氣道高反應(yīng):

氣道上皮損傷、脫落，使無(wú)髓鞘傳入神經(jīng)c纖維裸露釋放神經(jīng)肽，使軸索反射對(duì)刺激異常敏感；

以上兩者用ICS及LTRA均有良好控制作用慢性咳嗽，常伴有明顯的夜間刺激性咳嗽支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性或最大呼氣流量（PEF）晝夜變異率>20%支氣管舒張劑治療有效排除其他原因引起的慢性咳嗽CVA的診斷標(biāo)準(zhǔn)咳嗽的診斷與治療指南(2009版).中華結(jié)核和呼吸雜志2009年6月第32卷第6期Slide7CVA在我國(guó)慢性咳嗽中約占1/31.練睿,等.咳嗽變異性哮喘的診治進(jìn)展.中華結(jié)核和呼吸雜志.2008;31(3):218-20.2.WeiW,etal.Comparisonofcausedistributionbetweenelderlyandnon-elderlypatientswithchroniccough.Respiration.2009;77:259-64.3.劉國(guó)梁,等.“不明原因"慢性咳嗽的病因構(gòu)成和臨床特征分析.中華結(jié)核和呼吸雜志.2009;32(6):422-5.咳嗽變異性哮喘（coughvariantasthma，CVA）是以慢性咳嗽為主要或唯一臨床表現(xiàn)的一種特殊類型的哮喘1CVA是慢性咳嗽的主要病因之一，在我國(guó)慢性咳嗽患者中約占1/32,3?數(shù)據(jù)來(lái)源于一項(xiàng)2005-2009年衛(wèi)生部中日友好醫(yī)院針對(duì)門診或住院103例不明原因慢性咳嗽患者的調(diào)查研究，目的是進(jìn)一步明確慢性咳嗽病因構(gòu)成及臨床特征，為經(jīng)驗(yàn)性診治慢性咳嗽提供依據(jù)。研究遵循我國(guó)的慢性咳嗽病因診斷流程，在詢問(wèn)病史和查體的基礎(chǔ)上，進(jìn)行常規(guī)肺通氣功能測(cè)定和支氣管激發(fā)試驗(yàn)、誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查、X線或CT等檢查，根據(jù)榆查結(jié)果和治療后反應(yīng)，最后確立病因診斷。慢性咳嗽患者中CVA比例2*3?<60歲41.5%≥60歲34.6%(P=0.37)數(shù)據(jù)來(lái)源于一項(xiàng)上海同濟(jì)醫(yī)院呼吸科為期1.5年針對(duì)2989例患者的調(diào)查研究，其中287例患者存在慢性咳嗽持續(xù)>8周并納入分析。依據(jù)年齡將患者分為2組：年齡≥60歲為老年組(n=104)，其余為非老年組(n=183)。慢性咳嗽病因的診斷標(biāo)準(zhǔn)來(lái)自ACCP等指南，并根據(jù)診斷流程逐步評(píng)估。其目的是調(diào)查老年人慢性咳嗽的病因分布并與非老年人作比較。Slide9加強(qiáng)認(rèn)識(shí)，幫助正確鑒別CVACVA與其他常見(jiàn)慢性咳嗽病因的鑒別診斷5.中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.咳嗽的診斷與治療指南(2009版).中華結(jié)核和呼吸雜志,2009;32:407-13.UACS/PNDS=上氣道咳嗽綜合征/鼻后滴流綜合征，EB=嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎，GERC=胃食管反流性咳嗽，AC=變應(yīng)性咳嗽抑制激素敏感炎癥介質(zhì)

(如細(xì)胞因子)白三烯受體拮抗劑糖皮質(zhì)激素與白三烯受體拮抗劑聯(lián)合

共同影響氣道的炎癥過(guò)程SampsonDZ.ClinExpAllergy1999;29:1449–1453BarnesPJ.AmJRespirCritCareMed1996;154:S21–S27ClaessonHE,etal.JInternMed1999;245:205–227PriceDBetalThorax2003;58:211–216吸入型糖皮質(zhì)激素阻斷白三烯半胱氨酰白三烯激素敏感炎癥介質(zhì)

(如細(xì)胞因子)

每天吸入糖皮質(zhì)激素的劑量:1444μg933μgPavordIDetal.AmJRespirCritCareMed1999;160:1905-190902468101214對(duì)照組所有哮喘患者持續(xù)哮喘患者哮喘急性發(fā)作48小時(shí)內(nèi)P<0.02*P<0.05*P<0.02**與正常對(duì)照組比較即使吸入高劑量糖皮質(zhì)激素也不能抑制白三烯痰液中白三烯濃度（pg/ml)孟魯司特安慰劑痰中嗜酸粒細(xì)胞（%）白三烯受體拮抗劑和糖皮質(zhì)激素均可減輕哮喘的氣道炎癥PalmqvistM,etal.Allergy2005:60:65–70氟替卡松P=0.02P=0.031009080706050403020100研究人群：22例特發(fā)性咳嗽20例嗜酸性支氣管炎（EB）/咳嗽變異性哮喘（CVA）20例非哮喘性慢性咳嗽18例正常人群檢測(cè)指標(biāo)：誘導(dǎo)痰上清液中的組胺、半胱氨酰白三烯、前列腺素D2和E2、IL-8濃度、細(xì)胞計(jì)數(shù)慢性咳嗽患者氣道各種炎癥介質(zhì)水平升高痰中白三烯濃度(ng/ml)不同類型慢性咳嗽患者，包括CVA/EB、非哮喘性慢性咳嗽與不明原因慢性咳嗽痰液中白三烯濃度高于正常人群，其中在CVA/EB患者中尤為顯著慢性咳嗽患者白三烯濃度顯著增加BirringSSetal.AmJReapirCritCareMed,2004;169:15-191.15.32.21.30123456正常CVA/EB非哮喘性慢性咳嗽不明原因慢性咳嗽p<0.01痰中嗜酸粒細(xì)胞(%)CVA/EB患者嗜酸粒細(xì)胞水平高于正常人群BirringSSetal.AmJReapirCritCareMed,2004;169:15-190.34.20.300.40.81.21.62.02.42.83.23.64.0CVA/EB非哮喘性慢性咳嗽不明原因慢性咳嗽慢性咳嗽患者氣道嗜酸粒細(xì)胞水平升高4.4正常0.3p<0.001白三烯

對(duì)嗜酸粒細(xì)胞的募集作用WilliamBusseandMonicaKraft.Chest2005;127;1312-1326LTD4能夠增強(qiáng)嗜酸粒細(xì)胞黏附分子的表達(dá)以及定向移行細(xì)胞黏附分子表達(dá)細(xì)胞趨化性固有表達(dá)隨機(jī)移行LTD4刺激移行MAC1平均熒光度pp<0.01LTD4刺激表達(dá)020406080100120140020406080100120140p<0.001嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)白三烯與其它炎癥介質(zhì)的相互作用半胱胺酰白三烯

CysLTs細(xì)胞因子和其它炎性介質(zhì)(IL-4、IL-5、IL-13、TNF、MIP、NO、GM-CSF等)細(xì)胞因子和其它炎癥介質(zhì)也會(huì)增強(qiáng)半胱胺酰白三烯的活性及生成DahlenSE.EuroJPharm2006;533:40-56M.Peters-Golden,etal.ClinicalandExperimentalAllergy2006;36:689–703

半胱胺酰白三烯會(huì)增強(qiáng)細(xì)胞因子及其它炎性介質(zhì)的活性及生成Slide18各國(guó)指南均推薦LTRA(白三烯受體拮抗)作為CVA單獨(dú)或聯(lián)合治療之選我國(guó)咳嗽的診斷與治療指南(2009版)5：CVA治療原則與支氣管哮喘治療相同有報(bào)道LTRA治療CVA有效，但觀察例數(shù)較少2006美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)(ACCP)咳嗽指南4：推薦初始治療應(yīng)給予標(biāo)準(zhǔn)平喘方案；LTRA治療CVA療效明顯，經(jīng)LRTA治療可更為有效地調(diào)節(jié)氣道上皮咳嗽感受器的炎癥環(huán)境；對(duì)于ICS與支氣管舒張劑療效不佳的難治性患者，排除患者依從性不佳或其它原因后，建議在使用全身激素前先考慮加用LTRA。2006美國(guó)2006英國(guó)2006英國(guó)咳嗽指南8：已有報(bào)道證實(shí)LTRA用于治療CVA可緩解咳嗽推薦在第3階段，證據(jù)支持應(yīng)用LTRA的方案4.DicpinigaitisPV.Chroniccoughduetoasthma:ACCPevidence-basedclinicalpracticeguidelines.Chest.2006;129:75S-79S.5.中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.咳嗽的診斷與治療指南(2009版).中華結(jié)核和呼吸雜志,2009;32:407-13.7.中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.支氣管哮喘防治指南(支氣管哮喘的定義、診斷、治療和管理方案).中華結(jié)核和呼吸雜志.2008;31:177-185.8.MoriceAH,etal.Recommendationsforthemanagementofcoughinadults.Thorax.2006;61(suppl1):i1-24.2008中國(guó)2009中國(guó)我國(guó)2008年支氣管哮喘防治指南7：常用控制藥物包括LTRA；除ICS外，LTRA是唯一可單獨(dú)應(yīng)用的長(zhǎng)期控制藥，可作為輕度哮喘的替代治療和中重度哮喘的聯(lián)合治療用藥Slide1913.何智敏,等.白三烯受體拮抗劑對(duì)咳嗽變異性哮喘的作用.南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào).2009;29(4):694-6.國(guó)內(nèi)一項(xiàng)針對(duì)132例確診CVA患者為期4周的隨機(jī)對(duì)照臨床研究顯示：數(shù)據(jù)來(lái)源于國(guó)內(nèi)一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床研究，目的是探討白三烯受體拮抗劑對(duì)CVA的控制預(yù)防作用。入組132例確診的CVA患者，分為治療組64例（孟魯司特鈉10mgqN，聯(lián)合鹽酸丙卡特羅25μg

bid），對(duì)照組68例（僅予鹽酸丙卡特羅25μg

bid）。兩組治療時(shí)間均為4周?；颊呙刻焯顚懖∏槿沼浛ǎ人缘陌Y狀得分、每天服藥情況以及不良反應(yīng)?；颊呙恐芑卦簭?fù)診，兩組治療時(shí)間4周后停藥，隨訪6月，觀察復(fù)發(fā)率。孟魯司特鈉+鹽酸丙卡特羅較單用鹽酸丙卡特羅顯著降低CVA患者日間、夜間咳嗽評(píng)分日間咳嗽評(píng)分夜間咳嗽評(píng)分P<0.05P<0.01P<0.05P<0.01