糖尿病模版課件

糖尿病〔diabetesmellitus，DM〕概述糖尿病是由于胰島素分泌缺陷或胰島素作用缺陷而引起以慢性高血糖為特征的代謝疾病群。引起體內(nèi)糖、蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂,久病導(dǎo)致眼、腎、心臟等器官的慢性并發(fā)癥.發(fā)病率：1997年1.35億；2000年1.75億；2030年3億多見與中老年，45歲后明顯上升，60歲達(dá)頂峰高發(fā)人群：干部、知識(shí)分子、退休工人、家庭婦女較高，農(nóng)民較低；腦力勞動(dòng)高于體力勞動(dòng)；城市高于農(nóng)村；肥胖流行病學(xué)過去20年全世界患者數(shù)量飛速增長的原因社會(huì)經(jīng)濟(jì)的開展生活水平的提高生活方式改變體力活動(dòng)減少營養(yǎng)過剩等糖尿病分型(1997)1型糖尿病〔type1diabetesmellitus,T1DM〕2型糖尿病〔type2diabetesmellitus,T2DM〕其他特殊類型糖尿病妊娠期糖尿病特殊類型β細(xì)胞功能缺陷胰島素作用遺傳性缺陷胰腺外分泌病內(nèi)分泌疾病藥物和化學(xué)品導(dǎo)致糖尿病感染所致糖尿病少見免疫介導(dǎo)糖尿病伴糖尿病的其他遺傳綜合證妊娠糖尿病

妊娠期間初次發(fā)現(xiàn)的任何程度的糖耐量異常。分娩后六周重新復(fù)查糖尿病正常血糖IFGIGT1型糖尿病病因免疫介導(dǎo)糖尿病胰島β細(xì)胞發(fā)生自身免疫反響性損傷引起第6對(duì)染色體有HLA某些易感基因有胰島B細(xì)胞自身抗體，如GAD65；IAAs；ICAs；IA2和IA2β；伴隨其他自身免疫性疾病1型糖尿病發(fā)病機(jī)制始動(dòng)因素〔病毒或其他抗原〕免疫反響免疫學(xué)異?！睮CA、GAD、IAA陽性〕進(jìn)行性胰島B細(xì)胞功能喪失臨床糖尿病胰島B細(xì)胞完全破壞。

遺傳易感性〔IDDM1〕啟動(dòng)自身2型糖尿病特點(diǎn)約占糖尿病患者總數(shù)的95%胰島素抵抗和胰島素分泌缺陷是其發(fā)病根底。多見于成年人，起病比較緩慢，病情較輕。體型較肥胖，較少自發(fā)性酮癥。多數(shù)患者用口服降糖藥控制血糖。但是胰腺進(jìn)行性衰竭，最終也需胰島素治療2型糖尿病發(fā)病機(jī)制胰島素抵抗和胰島素分泌缺陷是2型糖尿病發(fā)病機(jī)制的兩個(gè)根本環(huán)節(jié)。胰島素抵抗是指機(jī)體對(duì)一定量胰島素的生物學(xué)反響低于預(yù)計(jì)正常水平的一種現(xiàn)象。

胰島素分泌異常：早期分泌相缺乏或減少，第二個(gè)胰島素頂峰延遲血糖逐漸升高2型糖尿病病因β細(xì)胞功能的損傷遺傳因素：異質(zhì)性、多基因遺傳胰島素抵抗脂毒性：胰島素分泌減少、β細(xì)胞凋亡糖毒性：細(xì)胞內(nèi)元件受損、凋亡胰沉淀素過度沉積：促分泌功能失調(diào)胰高糖素樣肽1〔GLP-1〕缺乏增齡胰島素抵抗受體前水平、受體水平、受體后水平0304560以下情況的基因易感性胰島素抵抗胰島素缺陷肥胖宮內(nèi)生長緩慢正常葡萄糖耐量葡萄糖耐量減低未診斷的2型糖尿病2型糖尿病30-50%的患者在診斷時(shí)已發(fā)生晚期糖尿病并發(fā)癥環(huán)境因素

后天獲得性的肥胖久坐的生活方式吸煙外源性的毒素2型糖尿病自然病程模式圖年齡(歲)診斷“三多一少〞：多飲〔polydipsia〕、多食(polyphagia)、多尿(polyuria)和體重減少糖尿病臨床表現(xiàn) 皮膚外陰瘙癢、雙眼模糊、視物不清其他病癥：四肢酸痛、麻木等糖尿病急性并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒

(diabeticketoacidosis，DKA)感染：化膿性感染、真菌性感染等高滲性非酮癥糖尿病昏迷(hyperosmolarnonketoticdiabeteiccoma)酮癥酸中毒定義：糖尿病代謝紊亂加重，脂肪分解加速，產(chǎn)生乙酰乙酸、?－羥丁酸和丙酸，即酮體，出現(xiàn)酮血癥和酮尿及代謝性酸中毒等病癥。1型糖尿病易發(fā)生。2型糖尿病常見誘因：感染、創(chuàng)傷、手術(shù)、麻醉、妊娠與分娩、胰島素治療不當(dāng)心梗心衰、精神緊張和嚴(yán)重刺激等。臨床表現(xiàn)：原有糖尿病病癥加重水電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡：酸中毒、脫水、意識(shí)障礙、昏迷，各種反射遲鈍或消失試驗(yàn)室檢查：尿糖、尿酮強(qiáng)陽性血糖16.7－33.3mmol/L血酮在4.8mmol/L以上CO2結(jié)合力降低，堿剩余負(fù)值加大高滲性非酮癥糖尿病昏迷臨床表現(xiàn)：多尿、多飲，多食不明顯精神病癥，昏迷誘因:實(shí)驗(yàn)室檢查：尿糖強(qiáng)陽性、尿量增多血糖mmol/L血漿滲透壓明顯增高酮癥無或輕微感染皮膚化膿性感染：癤、癰、敗血癥等真菌感染：足手癬、體癬、真菌性陰道炎肺結(jié)核：發(fā)病率增高、結(jié)核復(fù)發(fā)泌尿系感染：腎宇腎炎和膀胱炎常見，腎乳頭壞死最嚴(yán)重。糖尿病慢性并發(fā)癥心血管病變〔一〕是最嚴(yán)重最突出的并發(fā)癥根本的病理改變：大、中血管病變的動(dòng)脈粥樣硬化，與糖尿病糖代謝和脂質(zhì)代謝紊亂有關(guān)。主要侵犯主動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈、大腦動(dòng)脈、腎動(dòng)脈和肌體外周動(dòng)脈等。心：心絞痛、心肌梗死等腦：缺血性、出血性腦血管病腎：腎動(dòng)脈硬化周圍血管：機(jī)體動(dòng)脈硬化等微血管病變病理特點(diǎn)：微循環(huán)障礙微血管瘤形成微血管基底膜增厚微血管病變是視網(wǎng)膜、腎、神經(jīng)、心肌組織病變的根底。糖尿病對(duì)心臟的影響：糖尿病心臟病：包括心臟微血管病變、大血管病變、心肌病變和心臟自主神經(jīng)功能紊亂。糖尿病心肌?。盒募?nèi)微血管病變和心肌代謝紊亂導(dǎo)致的廣泛心肌灶性壞死。臨床表現(xiàn)：心絞痛、心肌梗死、心功能衰竭、心律失常、心源性休克、猝死。糖尿病腎病病史常>10年1型糖尿病患者的主要死亡原因。毛細(xì)血管間腎小球硬化癥是主要的糖尿病微血管病變之一在2型，其嚴(yán)重性僅次于冠狀動(dòng)脈和腦血管動(dòng)脈粥樣硬化病變。病理類型：結(jié)節(jié)性腎小球硬化型病變：特異性高迷漫性腎小球硬化型病變：最常見滲出性病變腎小管間質(zhì)病變：晚期臨床表現(xiàn)：蛋白尿、水腫、高血壓等

腎功能分5期：Ⅰ期：腎臟體積增大，腎小球?yàn)V過率增加Ⅱ期：腎小球毛細(xì)血管基底膜增厚，尿白蛋白排泄率〔AER〕正?；蜷g歇性增高。Ⅲ期：早期腎病-微量白蛋白尿，AER在20-200ug/min。Ⅳ期：臨床腎病，AER>200ug/min,即尿白蛋白＞300mg/24h，腎功能逐漸減退。Ⅴ期：尿毒癥糖尿病神經(jīng)病變可累及中樞神經(jīng)和周圍神經(jīng)周圍神經(jīng)病變：常見對(duì)稱性多發(fā)性周圍神經(jīng)病變

最常見,對(duì)稱性，進(jìn)行性，下肢較嚴(yán)重先感覺異常，后期運(yùn)動(dòng)神經(jīng)受累，肌力減弱以致肌萎縮、癱瘓單一外周神經(jīng)病變：主要累及腦神經(jīng)，有自發(fā)緩解趨向植物神經(jīng)病變心血管—體位性低血壓、暈厥、心律失常消化系統(tǒng)—胃輕癱至腹脹、頑固性腹瀉、便秘膀胱受累—尿潴留、尿失禁、剩余尿量增加生殖系統(tǒng)—陽痿、性功能障礙瞳孔改變、排汗異?！采现嗪?、下肢及足部無汗〕糖尿病視網(wǎng)膜病變按眼底改變可分兩大類：Ⅰ~Ⅲ期為背景性視網(wǎng)膜病變

Ⅳ~Ⅵ期為增殖型視網(wǎng)膜病變,新生血管出現(xiàn)是其主要標(biāo)志Ⅰ期:微血管瘤、出血Ⅱ期:硬性滲出Ⅲ期:棉絮狀軟性滲出Ⅳ期:新生血管形成Ⅴ期:機(jī)化物形成Ⅵ期:繼發(fā)性視網(wǎng)膜脫離、失明視網(wǎng)膜病變分6期糖尿病足定義：與下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和不同程度的周圍血管病變相關(guān)的足部(踝關(guān)節(jié)或踝關(guān)節(jié)以下的局部)感染、潰瘍和深層組織破壞。糖尿病足Wagner分級(jí)0級(jí)存在足潰瘍危險(xiǎn)因素，但目前無潰瘍1級(jí)外表潰瘍，臨床無感染2級(jí)較深的潰瘍，常合并軟組織炎3級(jí)深度感染，伴有骨組織病變和膿腫4級(jí)局限性壞疽〔趾、足跟或前足背〕5級(jí)全足壞疽實(shí)驗(yàn)室檢查尿糖測(cè)定：診斷糖尿病線索，要排除假陽性。血糖測(cè)定。血漿胰島素和C-肽測(cè)定：評(píng)價(jià)胰島功能的重要指標(biāo)。葡萄糖耐量試驗(yàn)〔OGTT〕糖化血紅蛋白A1〔GHbA1〕測(cè)定:可反映測(cè)定前8－12周血糖的平均水平。FA測(cè)定：反映2－3周血糖水平。

診斷標(biāo)準(zhǔn)FBS<6.0mmol/L(110mg/L)正常FBS7.0mmol/L(126mg/l)糖尿病6.0~6.9mmol/lIFGOGTT中2小時(shí)血糖<7.8正常OGTT中2h11.1mmol/L糖尿病7.8~11.1mmol/LIGT病癥+隨機(jī)血糖11.1mmol/L無病癥上述血糖需另一天再次證實(shí)糖尿病治療原那么：早期、長期、綜合治療及個(gè)性化治療目的：使血糖到達(dá)或接近正常水平糾正代謝紊亂消除糖尿病病癥防止或延緩并發(fā)癥延長壽命，降低死亡率飲食治療一、制訂總熱量理想體重〔Kg〕=身高〔Cm〕-105或=〔身高-100〕x0.9理想體重>20%肥胖<20%消瘦總熱卡=理想體重〔Kg〕×供給熱能量〔Kal/kg.d〕

成人糖尿病熱能供給量（Kal/kg.d）

體重勞動(dòng)強(qiáng)度臥床輕度中度重度正常15-20303540肥胖15

20-253035消瘦

20-25

354045判斷總熱量需求原那么：原那么：到達(dá)和維持理想體重考慮因素：以飲食史為根底成人：病情、年齡、活動(dòng)強(qiáng)度、體重兒童：合理、連貫、營養(yǎng)平衡、保證身體發(fā)育需要二、各種營養(yǎng)物質(zhì)的分配和攝入碳水化合物：占總熱量的50-55%，約250-300g/d食物中的CHO分類：-雙糖精制糖〔90%〕-多糖谷類〔80%〕根莖類〔20%〕-單糖水果類〔10%〕蔬菜類CHO含量為1-4%脂肪：

<總熱量的30%，約

脂肪MUFA：橄欖、花生、堅(jiān)果

PUFA；植物油

SFA：動(dòng)物脂肪、椰子油、棕櫚油

MUFA：PUFA：SFA=1：1：1

膽固醇攝入量<300mg/d

蛋白質(zhì)占總熱量的15~20%

成人：0.8~1g/kg.d

兒童、孕婦：1.5~2.0g/kg.d

高血壓+微蛋白尿者:0.8g/kg.dIDDM+持續(xù)性蛋白尿者:0.6g/kg.d

優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)：動(dòng)物蛋白至少占1/3膳食纖維20~35g/d，戒煙、限酒餐次分配定時(shí)分配早中晚

1/31/31/31/52/52/5應(yīng)用胰島素或易出現(xiàn)低血糖者：正餐之間或臨睡前加餐，占總熱量的5-10%嚴(yán)格定時(shí)進(jìn)食嚴(yán)格控制總熱量嚴(yán)格控制甜食體育鍛煉時(shí)防止發(fā)生低血糖保持大便通暢每周定期測(cè)量體重一次注意事項(xiàng)運(yùn)動(dòng)療法緩解輕中度高血壓、高血脂、高血糖；有助于2型糖尿病病人減肥，減輕胰島素抵抗；減少患心血管疾病的危險(xiǎn);減少血小板凝集因子，降低血栓形成時(shí)機(jī);改善心肺功能，促進(jìn)全身代謝降低1型糖尿病病人胰島素的用量；有氧代謝運(yùn)動(dòng)運(yùn)開工程：步行、慢跑、騎車、游泳、太極拳、體操、羽毛球、扭秧歌、健身操等運(yùn)動(dòng)量：運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度×運(yùn)動(dòng)時(shí)間中等強(qiáng)度：運(yùn)動(dòng)后心率=170—年齡時(shí)間：每次20～30分鐘，3～5次/周運(yùn)動(dòng)時(shí)間的選擇：餐后30分鐘～1h本卷須知確定適宜的運(yùn)動(dòng)方式、時(shí)間和量選擇適宜的天氣注意防止低血糖、心、腦、腎等并發(fā)癥的發(fā)生及及時(shí)處理隨身攜帶糖尿病卡做好運(yùn)動(dòng)筆記自我檢測(cè)血糖經(jīng)常觀察記錄血糖水平每2~3個(gè)月復(fù)查GHbA1每年1~2次全面復(fù)查，了解血脂、心、腎、神經(jīng)功能和眼底情況

口服降糖藥促進(jìn)胰島素分泌劑雙胍類a-葡萄糖苷酶抑制劑噻唑烷二酮類二肽基肽酶4抑制劑〔DPP-4〕促胰島素分泌劑〔一〕適應(yīng)癥：主要用于治療2型糖尿病確診后，經(jīng)飲食控制和體育鍛煉2-3個(gè)月，血糖仍不佳者可采用如已用胰島素治療的糖尿病其用量在20-30u以下者因?qū)σ葝u素不敏感，胰島素每日用量超過

30u者，亦可加用禁忌癥：1型糖尿病

2型糖尿病合并嚴(yán)重感染、酮癥酸中毒、高滲性昏迷、進(jìn)行大手術(shù)、伴有肝腎功能不全，及合并妊娠者磺酰脲類〔sulfonylureas,SUs〕作用機(jī)制有改善胰島素敏感性的胰外效應(yīng)與B細(xì)胞膜上的SU受體特異性結(jié)合，使K+通道關(guān)閉，膜電位改變，Ca2+通道開啟，膜內(nèi)Ca2+升高，促進(jìn)胰島素分泌。常見藥物第一代磺酰脲類甲磺丁脲〔D860〕氯磺丙脲第二代磺酰脲類格列苯脲〔優(yōu)降糖〕格列齊特〔達(dá)美康〕、格列吡嗪〔美吡達(dá)〕、格列喹酮〔糖適平〕、格列波脲〔克糖利〕使用原那么治療應(yīng)從小劑量開始第二代藥物?？刹颓胺媚I功能較差者使用格列喹酮較平安對(duì)年老、體弱者慎用格列苯脲，以免發(fā)生低血糖副作用其他：胃腸道反響、肝功能損害、過敏等。主要副作用為低血糖，與劑量過大、飲食不配合使用長效制劑或使用增強(qiáng)SU降糖作用的藥物等有關(guān)。雙胍類(biguanides)

作用機(jī)制

增強(qiáng)機(jī)體對(duì)胰島素的敏感性加強(qiáng)外周組織對(duì)葡萄糖的攝取抑制肝內(nèi)糖異生減少腸道葡萄糖的吸收不刺激胰島素的分泌

單獨(dú)應(yīng)用不引起低血糖適應(yīng)癥2型糖尿病,肥胖、血胰島素偏高者尤為適宜；磺脲類失效的2型糖尿病改用或加用此藥；

1型糖尿病胰島素治療血糖不穩(wěn)定，輔用二甲雙胍，有助于穩(wěn)定血糖，減少胰島素用量。禁忌癥對(duì)此藥呈過敏反響；急性、慢性酸中毒心、肝、腎、肺疾病，半缺氧、酸中毒傾向妊娠副作用最常見的為消化道反響：腹瀉、惡心、嘔吐腹脹、厭食；最嚴(yán)重的為乳酸性酸中毒常見藥物：苯乙雙胍〔降糖靈〕：目前已較少應(yīng)用，應(yīng)用不慎可引起乳酸酸中毒二甲雙胍：目前國際、國內(nèi)主要應(yīng)用的雙胍類，引起乳酸酸中毒的時(shí)機(jī)較少，但仍應(yīng)警惕α葡萄糖苷酶抑制劑〔AGI〕作用機(jī)制

抑制α葡萄糖苷酶，此酶將小分子復(fù)合糖分子分解為單糖，主要為葡萄糖后，方能吸收；延緩腸道碳水化合物的吸收降低餐后高血糖；減輕餐后高血糖對(duì)β細(xì)胞的刺激作用；增加胰島素敏感性。適應(yīng)癥用于2型糖尿病治療；可單獨(dú)應(yīng)用，也可與磺脲類或二甲雙胍聯(lián)合應(yīng)用提高療效〔UKPDS證明〕；加強(qiáng)胰島素治療的1型糖尿病血糖控制，但二者應(yīng)減量，并注意低血糖的發(fā)生。用藥方法開始量小，緩慢增加在就餐時(shí)服藥老年人用量酌減副作用：胃腸反響，如排氣增多或腹瀉、腹脹常用藥物：阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇等噻唑烷二酮類〔thiazolidinedione,TZD〕作用機(jī)制減輕外周組織對(duì)胰島素的抵抗；減少肝中糖異生作用；促進(jìn)外周組織胰島素引起CLUT4介導(dǎo)的葡萄糖攝取。激活PPARr為核轉(zhuǎn)錄因子，可調(diào)控多種影響糖脂代謝基因的轉(zhuǎn)錄；適應(yīng)癥治療2型糖尿病，單獨(dú)應(yīng)用或與磺脲類胰島素合用；禁忌癥不宜用于1型糖尿病、孕婦、兒童常用制劑羅格列酮、吡格列酮二肽基肽酶4抑制劑適應(yīng)癥治療2型糖尿?。籌GT機(jī)制：增加胰島素分泌、一直以高血糖素分泌、減少肝糖輸出及腸道吸收葡萄糖常用制劑：西格列汀不良反響：鼻塞、流涕、咽喉痛、頭痛上呼吸道感染胰島素適應(yīng)癥

1型糖尿??；糖尿病酮癥酸中毒、高滲性昏迷和乳酸性酸中毒伴高血糖；合并重癥感染、消耗性疾病、視網(wǎng)膜病變、腎病、神經(jīng)病變、急性心梗、腦血管意外；因伴發(fā)病需外科治療的圍手術(shù)期;

妊娠和分娩；

2型患者經(jīng)飲食及口服降糖藥治療未獲良好控制；全胰腺切除引起的繼發(fā)性糖尿病。胰島素制劑

種屬：動(dòng)物豬、牛Ins，人Ins按時(shí)間劃分的制劑種類:短效：普通胰島素〔RI〕唯一可靜脈注射胰島素中效：低精蛋白胰島素等〔NPH〕長效：精蛋白鋅胰島素注射液等〔PZI〕預(yù)混：30R，50R胰島素的治療方案RI，日3-4次〔三餐前半小時(shí)及睡前〕皮下注射，最為常用。多用病情控制不良者，不穩(wěn)定型、急癥、慢性DM；NPH/預(yù)混In，一日兩次〔早餐前、睡前/晚餐前〕長效早餐前或后，每日一次2/3用于病情較穩(wěn)定者第一方案如FBG仍高者，睡前之RI可改用NPH替代

胰島素副作用最嚴(yán)重為嚴(yán)重低血糖反響，尤其老年人非感知性低血糖反響最危險(xiǎn)。過敏反響，全身性皮膚反響偶見注射部位皮下脂肪萎縮或增生體重增加胰島素抗體形成〔少見〕胰島素泵治療持續(xù)性皮下胰島素輸注〔continuoussubcutaneousinsulin,CSII〕是一種內(nèi)裝有短效胰島素的微電腦動(dòng)力裝置完全模仿胰島素的持續(xù)根底分泌和進(jìn)餐時(shí)的脈沖式釋放，隨時(shí)釋放人體所需胰島素，因此，象一個(gè)簡單的“人工胰臟〞優(yōu)點(diǎn)：允許進(jìn)餐時(shí)間、進(jìn)餐量的變化、防止皮下大量胰島素存積缺點(diǎn)：高胰島素血癥和體重增加、泵發(fā)生故障時(shí)易引起酮癥、費(fèi)用高腹腔內(nèi)植入型胰島素輸入泵方法：泵經(jīng)手術(shù)植入腹壁皮下脂肪和腹直肌鞘之間，導(dǎo)管懸于腹腔中優(yōu)點(diǎn)：胰島素吸收和生理分泌接近，防止高胰島素血癥、低血糖發(fā)生少缺點(diǎn)：需手術(shù)、增加感