教學(xué)課程急性胃炎

七年制內(nèi)科學(xué)風(fēng)濕性疾病1精選課件類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院風(fēng)濕免疫科李舒帆2精選課件類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

RheumatoidarthritisRA思考題3精選課件1.RA的基本病理改變是什么?

2.RA慢性期有何病理改變?

此期關(guān)節(jié)炎有何表現(xiàn)?

4精選課件復(fù)習(xí)關(guān)節(jié)囊的構(gòu)成關(guān)節(jié)囊由纖維結(jié)締組織構(gòu)成,可分為兩層.外層為纖維層,由致密的結(jié)締組織構(gòu)成,含有豐富血管和神經(jīng).內(nèi)層為滑膜層(stratumsynoviale),由平滑光亮,粉紅色,薄而柔潤(rùn)的疏松結(jié)締組織構(gòu)成.滑膜又分為:滑膜內(nèi)層(synovialeintima)或滑膜細(xì)胞層(synoviocytelayer),不含纖維成分,也無(wú)血管和淋巴管.滑膜下層(synovialesubintima)含有豐富的血管和淋巴管.5精選課件RA是以對(duì)稱(chēng)性多關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的全身性疾病,它的基本病理改變是滑膜炎.滑膜炎特點(diǎn):急性期:滑膜表現(xiàn)為滲出和細(xì)胞浸潤(rùn),滑膜下層小血管擴(kuò)張,內(nèi)皮細(xì)胞腫脹,間質(zhì)水腫,管腔閉塞.慢性期:①滑膜細(xì)胞層增厚,由1-2層增至10多層.②滑膜下層有大量的淋巴細(xì)胞浸潤(rùn).③微血管新生.④血管翳(pannus)形成.血管翳是骨與滑膜交接處一特殊血管豐富的結(jié)締組織.

6精選課件慢性期RA病人的交接處滑膜細(xì)胞及血管數(shù)量增加,長(zhǎng)入軟骨或骨組織,形成一種特殊結(jié)構(gòu),稱(chēng)為血管翳/軟骨結(jié)合(pannus/cartilagejunction)或血管翳/骨結(jié)合(pannus/bonejunction),這一結(jié)構(gòu)是造成RA病人關(guān)節(jié)破壞,關(guān)節(jié)畸形,功能障礙的病理基礎(chǔ).7精選課件8精選課件

RA時(shí)哪些關(guān)節(jié)易受累?

最早癥狀是什么?9精選課件

關(guān)節(jié)疼痛往往是的RA最早癥狀.易受累的關(guān)節(jié)依次為腕(wrist),近端指間(proximalinterphalangealPIP)關(guān)節(jié),掌指(metacarpa--phalangealMCP)關(guān)節(jié),跖趾(metatarso--phalangealMTP)關(guān)節(jié),其次是膝(knee)踝(ankle)肘(elbow)肩(shoulder)等.RA很少侵犯遠(yuǎn)端指間(distalinterpha--langealDIP)關(guān)節(jié).10精選課件4.

RA的一般臨床特征是什么?RA的關(guān)節(jié)炎有何特點(diǎn)?11精選課件RA的一般臨床特征:發(fā)病年齡:35-50歲,60-69歲兩個(gè)高峰年齡段.男女之比:1:3,女性明顯大于男性.起病方式:緩慢隱匿.其他可有低熱,乏力,全身不適,體重下降等.RA的關(guān)節(jié)炎特點(diǎn):對(duì)稱(chēng)性小關(guān)節(jié)疼痛,腫脹,晨僵及關(guān)節(jié)畸形.12精選課件晨僵(morningrigor):由于睡眠或活動(dòng)減少時(shí),水腫液蓄積在炎癥組織中所致.RA病人晨僵多大于1h,是反映疾病活動(dòng)和診斷RA的一個(gè)重要指標(biāo).常見(jiàn)RA手關(guān)節(jié)畸形有五種:尺側(cè)偏移(ulnardeviation)天鵝頸畸形(swan-neckdeformity)鈕扣花畸形(boutonnieredeformity)槌狀指畸形(mallet-fingerdeformity)望遠(yuǎn)鏡手(opera-glasshand)13精選課件5.RA有哪些關(guān)節(jié)外表現(xiàn)?其基本病理改變是什么?14精選課件RA關(guān)節(jié)外表現(xiàn)的基本病理改變是血管炎(vasculitis)RA的關(guān)節(jié)外表現(xiàn):類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié):(rheumatoidnodule)易發(fā)生在關(guān)節(jié)隆突部及經(jīng)常受壓處,如肘部關(guān)節(jié)鷹嘴突,骶部,枕部,足跟等部位.有結(jié)節(jié)者往往都有高滴度的RF,可隨病情緩解而消失,是活動(dòng)指標(biāo)之一.類(lèi)風(fēng)濕血管炎:(rheumatoidvasculitis)主要累及病變組織的動(dòng)脈,并伴有血栓形成.心臟表現(xiàn):較少見(jiàn),可有心包炎,心內(nèi)膜炎,心肌炎,心肌結(jié)節(jié)性肉芽腫,呼吸系統(tǒng)表現(xiàn):可有胸膜炎,肺內(nèi)結(jié)節(jié),肺間質(zhì)病變.15精選課件腎臟表現(xiàn):少見(jiàn),繼發(fā)干燥綜合征時(shí)可見(jiàn)腎間質(zhì)改變,出現(xiàn)腎小管酸中毒.神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn):多發(fā)性周?chē)窠?jīng)病和嵌壓性周?chē)窠?jīng)病.干燥綜合征:約30-40%病人可出現(xiàn)繼發(fā)干燥綜合征,表現(xiàn)口干,眼干,腎小管酸中毒.Felty綜合征:RA病人出現(xiàn)脾大,白細(xì)胞減少,甚至貧血和血小板減少.16精選課件6.RA的活動(dòng)性指標(biāo)有哪些?17精選課件血沉>30mm/h(erythrocytesedimentationrateESR)急性期反應(yīng)蛋白增高(C-reactionproteinCRP)晨僵(morningrigor)>1小時(shí)休息時(shí)關(guān)節(jié)疼痛(jointsache)>5個(gè)關(guān)節(jié)腫脹(jointsswelling)>5個(gè)類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)(rheumatoidnodule)18精選課件7.RF(+)就是RA嗎?RF(-)就能否定RA嗎?19精選課件類(lèi)風(fēng)濕因子(rheumatoidfactorRF)是診斷RA的七項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)之一.RA病人70%RF(+),30%RF(-).RF(+)不僅出現(xiàn)在RA病人中,正常人也有5%左右RF(+),還可見(jiàn)于感染及其它自身免疫性疾病.如:結(jié)核(tuberculosisTB)亞急性感染性心內(nèi)膜炎(subacuteinfectiveendocarditisSIE)傳染性單核細(xì)胞增多癥(infectiousmononucleosis)系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemiclupuserythematosusSLE)干燥綜合征(Sj?grensyndromeSS)混合性結(jié)締組織病(mixedconnectivetissuediseaseMCTD)進(jìn)行性系統(tǒng)性硬化(progressivesystemicsclerosisPSS)20精選課件8.關(guān)節(jié)X線檢查對(duì)RA有何意義?根據(jù)X線檢查如何分期?21精選課件X線檢查是RA診斷和療效觀察的重要指標(biāo),尤其手指和腕X線檢查更為重要.RA的X線分期:Ⅰ期:關(guān)節(jié)兩端骨質(zhì)疏松,可見(jiàn)到關(guān)節(jié)周?chē)浗M織腫脹影.Ⅱ期:由于軟骨破壞出現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙狹窄.Ⅲ期:出現(xiàn)骨質(zhì)破壞,可見(jiàn)囊性變和骨侵蝕.Ⅳ期:出現(xiàn)關(guān)節(jié)半脫位,纖維性或骨性強(qiáng)直.22精選課件9.如何診斷RA?23精選課件目前診斷RA參照1987年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(AmericanRheumatismAssociation,ARA)提出的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn):①晨僵持續(xù)至少1小時(shí)(≥6周)②有3個(gè)或3個(gè)以上的關(guān)節(jié)腫(≥6周)③腕,掌指,近端指間關(guān)節(jié)腫(≥6周)④對(duì)稱(chēng)性關(guān)節(jié)腫(≥6周)⑤有皮下結(jié)節(jié)⑥手X線片改變(至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙狹窄.⑦類(lèi)風(fēng)濕因子陽(yáng)性(滴度>1:20)上述7項(xiàng)中有4項(xiàng)者即可診為類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎24精選課件早期診斷RA的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)有哪些?25精選課件①抗角蛋白抗體(anti-keratinantibody,AKA)特異性90%,敏感性36%②抗核周因子(anti-parinuclearfactor,APF)特異性94%,敏感性36%③抗RA33特異性99%,敏感性36%④抗Sa抗體特異性98%,敏感性43%26精選課件11.RA與強(qiáng)直性脊柱炎,骨性關(guān)節(jié)炎,系統(tǒng)性紅斑狼瘡及風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的鑒別要點(diǎn)是什么?27精選課件強(qiáng)直性脊柱炎(ankylosingspondylitisAS)骨性關(guān)節(jié)炎(osteoarthritisOA)系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemiclupuserythematosusSLE)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(rheumaticarthritis)28精選課件

RA與AS,OA,SLE及風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的鑒別要點(diǎn)RAASOASLE風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎發(fā)病年齡35-50<40>5013-407-16(歲)60-69性別女>男男>女女>男女>男男=女起病方式慢慢慢慢急受累關(guān)節(jié)小關(guān)節(jié)大關(guān)節(jié)大關(guān)節(jié)不定大關(guān)節(jié)RF（＋）（－）（－）（＋）（－）X線改變關(guān)節(jié)間骶髂骨贅無(wú)改變無(wú)改變隙狹窄關(guān)節(jié)炎形成29精選課件12.改善癥狀的抗風(fēng)濕藥有哪些？30精選課件改善癥狀的抗風(fēng)濕藥物一般分為三類(lèi):一類(lèi)非甾體抗炎藥.二類(lèi)慢作用抗風(fēng)濕藥.三類(lèi)糖皮質(zhì)激素.31精選課件非甾體抗炎藥治療RA

的藥理作用是什么?

有何副作用?32精選課件

非甾體抗炎藥(nonsteriodanti-inflammatorydrugs,NSAID)的藥理作用:通過(guò)抑制環(huán)氧化酶(COX)的活性,從而抑制花生四烯酸最終生成前列腺素,達(dá)到消炎止痛的目的.近年發(fā)現(xiàn)COX有兩種異構(gòu)體,COX-1和COX-2,各自起著不同的作用.COX特異性COX-2抑制劑COX-1COX-2生理性前列腺素炎癥性前列腺素保護(hù)胃粘膜產(chǎn)生炎癥反應(yīng)增加腎血流33精選課件NSAID的副作用:①胃腸道反應(yīng):胃腸粘膜糜爛,潰瘍和出血,嚴(yán)重著可有胃穿孔.②影響腎臟血流量,可造成腎功能損害.③由于NSAID阻止血栓素生成,血小板聚集功能減退,可引起出血傾向.34精選課件如何使用甲氨喋呤和柳氮磺吡啶?35精選課件甲氨喋呤(methotrexate,MTX)和柳氮磺吡啶(sulfasalazine,SSZsalicylazosulfapyridine,SASP)是聯(lián)合治療的首選用藥,由于藥物起效時(shí)間長(zhǎng),一般1-2個(gè)月,又稱(chēng)為慢作用抗風(fēng)濕藥.MTX作用機(jī)制:抑制二氫葉酸還原酶,影響免疫活性細(xì)胞DNA合成,起到免疫抑制作用,同時(shí)具有抗炎作用.用法:7.5-20mg每周一次口服,也可靜滴或肌注.副作用:惡心,嘔吐,口腔潰瘍,肝功損害,骨髓抑制,抑制生殖細(xì)胞等,停藥后多能恢復(fù),SASP作用機(jī)制:不清用法:1g日二次服或0.75g日三次服副作用:惡心,頭疼,皮疹,白細(xì)胞減少,血小板減少.36精選課件15.RA在什么情況下使用糖皮質(zhì)激素?37精選課件激素應(yīng)用的適應(yīng)癥如下:①有關(guān)節(jié)外癥狀,如類(lèi)風(fēng)濕血管炎,心包炎,心肌炎,腎炎等.②急進(jìn)型類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎,在慢作用藥尚未顯效時(shí)使用,暫時(shí)控制癥