靜脈溶栓后出血性轉化的淺析

1靜脈溶栓后出血性轉化的

淺析

精選課件2

主要內容●靜脈溶栓治療的重要性●病例●出血性轉化的評估

--機制

--危險因素

--分型

--管理方案精選課件3缺血性卒中69.6%SAH4.4%不確定2.1%腦出血23.8%缺血腦卒中為影響中國人健康的重要疾病伴隨工業(yè)化、城鎮(zhèn)化、老齡化進程加快，我國慢性病發(fā)病人數快速上升，是重大的公共衛(wèi)生問題。腦卒中在過去30年間呈增長趨勢，嚴重危害人類健康。其中缺血性卒中約占70%。高患病率患病人數超過1100萬人每年新增250萬人，世界最高高復發(fā)率5年復發(fā)率高達40%以上高致殘率存活患者中3/4喪失勞動能力高死亡率每年110-160萬人死于腦卒中全球第二大死因，中國第一死因腦卒中盡管治療急性缺血性腦卒中藥物和方法越來越多，但目前只有溶栓治療（化學／機械）、抗血小板治療和卒中單元在急性缺血性腦卒中獲得了循證醫(yī)學的支持，其中溶栓是唯一能迅速使閉塞血管再通的治療方法。精選課件4早期再灌注治療是缺血性腦卒中的關鍵腦卒中再通治療手段

靜脈溶栓（rt-PA）血管內治療動脈溶栓機械取栓精選課件5靜脈溶栓Meta分析結果Meta分析，2775例患者獲益與溶栓時間關系溶栓距離發(fā)病時間（分鐘）OR值95%

CI0-902.551.44-4.5291-1801.641.12-2.40181-2701.341.06-1.68>270（4.5小時）獲益？患者溶栓獲益隨時間推移而減少3h內rt-PA溶栓可獲益，靜脈溶栓時間窗擴展到4.5h是合理的，>4.5h尚缺乏充分的證據精選課件6靜脈溶栓的利與弊3例惡化32例獲益65例無明顯變化每100例患者獲益:風險=

10:1主要風險為顱內出血無癥狀顱內出血：出血后不伴神經系統(tǒng)癥狀的惡化，通常不會影響患者的治療和預后。癥狀性顱內出血（slCH）：24小時內發(fā)生癥狀性

顱內出血的風險為6.4%

（vs不使用rt-PA發(fā)生率

為0.6%）。1.5%的風險出現有嚴重

占位效應可能致死的出血。精選課件7●有缺血性卒中導致的神經功能缺損癥狀●癥狀出現<3h●年齡≥18歲●患者或家屬簽署知情同意書

《中國腦血管病防治指南》3h內rt-PA靜脈溶栓的適應癥精選課件81、AIS發(fā)病45h內,對適應證患者推薦基于臨床和顱腦CT平掃選擇給予靜脈rt-PA溶栓治療,越早溶栓,獲益越大、風險越小(I類證據,A級推薦)。用法:rt-PA0.9mg/kg(最大劑量為90mg),其中總量的10%在最初1min內靜脈推注,剩余的90%以輸液泵持續(xù)滴注1h(I類推薦,A級證據)。2、如沒有條件使用rt-PA,且發(fā)病在6h內,符合適應證的AIS患者可考慮靜脈給予尿激酶(UK)。用法:尿激酶100萬~150萬IU,溶于生理鹽水100~200mL,持續(xù)靜脈滴注30min(Ⅱ類推薦,B級證據）。3、AIS發(fā)病4.5h內,對于出血風險高的患者,可以選擇靜脈給予低劑量rt-PA。用法:rt-PA0.6mg/kg(最大劑量為60mg),其中總量的15%在最初1min內靜脈推注,剩余的85%以輸液泵,持續(xù)滴注1h(Ⅱa類推薦,B級證據)。

中國卒中學會科學聲明－－AIS靜脈溶栓時間和用藥推薦精選課件9

靜脈溶栓是急性缺血性卒中最主要、最有效的治療方法之一。而溶栓治療的并發(fā)癥--癥狀性腦出血（SICH）是其最大的顧慮。與自發(fā)性腦出血相比，溶栓后SICH體積更大、癥狀更重，如何治療溶栓后SICH是臨床醫(yī)生面臨的重大挑戰(zhàn)之一。精選課件10下面是我們最近rt-PA溶栓后出血的三個病例精選課件11病例●呂XX，男，61歲，主訴“言語不利，左側肢體活動不靈2小時”于2018-02-04,09:38入院?！裾哂谌朐呵凹s2小時無明顯誘因突然出現言語不利,左側成體活動不靈，進食嗆咳,伴惡心,嘔吐,為胃內容物,無咖啡色物所,無肢體抽搐,無呼吸團難,伴小便失禁,未給特殊處理急來我院就診,接醫(yī)師查腦CT后以“腦梗死”收入我科。●既往有冠心病,心房顫動病史4-5年,無高血壓、糖尿病病史,無肝炎、結核等傳染病病史及密切接觸史,無重大外傷及手術史,無輸血史,無藥物及食物過量史,防接種史不詳。無生活不良嗜好。精選課件12入院查體●

T36.7℃P64次/分R23次/分BP140/85mmHg●一般內科檢查：神志清,精神差,語言欠流利,雙瞳孔等大等圓,直徑約3m,光反應靈敏,雙肺呼吸音粗,未聞及干濕性啰音,心率64次分,律不齊,心音強不一,脈搏短絀,膜軟,左側肢體肌力0級,肌張力低,右側肌力、肌張力大致正常,左側BainskiSign(+),右側BainskiSign(-)。NIHSS評分13分?！窦辈檠Ｒ?guī)、鉀鈉氯、心肌酶、凝血四項：結果未見明顯異常?！裱?6.2mmol/L●心電圖:心房顫動，ST-T改變。精選課件132018-02-04,09:21顱腦CTCT診斷:1.腦CT平掃未見明顯異常：2.右側上頜竇炎精選課件14溶栓記錄

患者于上午8時發(fā)病,于09:38護送至重癥一科,NIHSS評分13分,經篩查,有溶栓適應癥,無禁忌癥、于10:19給予rt-PA5mgiv,10:20開始給予rt-PA45mg泵入溶栓,11:19溶栓結束,溶栓后2小時

NIHSS評分13分,溶栓不成功,溶栓過程中無頭痛、發(fā)熱、皮膚粘膜出血、血尿、血便等情況。精選課件152018-02-05/06,10:32復查CTCT診斷1、右側顳枕頂葉腦梗死2、考慮右側基底節(jié)-放射冠出血性腦梗死，右側側腦室積血。精選課件16精選課件172018-02-14,15:31左下肢靜脈彩超彩超診斷1、左下肢腘靜脈下端血栓形成2、左小腿肌間靜脈血栓形成精選課件182018-02-14,14:47復查CTCT診斷1、右側顳枕頂葉腦梗死2、符合右側基底節(jié)-放射冠出血性腦梗死，右側側腦室積血。精選課件19病例●高XX，女，64歲，主訴“神志不清2小時”于2018-01-29,08:52入院。●患者于入院2小時前突然出現神志不清,跌倒在地,呼之可睜眼,不能回答問題,右側肢體不動,無惡心、嘔吐,無大小便失禁,無抽搐,在家未特殊處理,急120來院,急診醫(yī)師給予行顱腦CT后收入我科?；颊咦园l(fā)病來,神志不清,大小便未排未進飲食?！窦韧訉m切除術病史20余年;自訴心臟病病史10余年,平兼活動后無喘,具體不詳,口服丹參治療;發(fā)現高血壓病10余天,收縮壓最高達160mmhg,口服藥物治療;近10余天患者受涼后出現低熱,在家輸液治療(具體不詳);否認糖尿病等慢性病病史,無肝炎、結核等傳染病病史及密切接觸史,無重大外傷及輸血史,無特藥物及食物過敏史，吸煙史40支/天×40余年。精選課件20入院查體●T36.8℃P56次/分R22次/分BP134/78mmHgSO298%●一般內科檢查心率56次/分，心音低頓，心律不齊，可聞及早搏。神經系統(tǒng)查體：神志不清，呼之不應，查體不合作，雙眼向左側凝視，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3.0mm,，對光反射靈敏，左側肢體刺激可動，右側肢體刺激不動，雙側BainskiSign(-)。NIHSS評分25分。●急查血常規(guī)、鉀鈉氯、心肌酶、凝血四項：結果未見明顯異常。●血糖:8.4mmol/L●心電圖:竇性心動過緩、室性早搏、V1呈Rs型改變、ST-T改變。精選課件212018-01-29,08:37顱腦CTCT診斷:1.左側大腦中動脈密度較高,請結合臨床2.右頂部皮下軟組織增厚,密度增高,皮下血腫?請結合臨床;3.右側上頜竇炎,考慮左側上頜竇囊腫精選課件22溶栓記錄

患者于7:10發(fā)病,于8:10呼120來到我院,于8:37行腦CT檢查,結果未見腦出血,于8:50護送至重癥一科,NIHSS評分25分,經篩查,有溶栓適應癥,無禁忌癥,于9:49給予于rt-PA4.5mgiv,9:50開始給予rt-PA40.5mg泵入溶栓,10:50溶栓結束,溶栓后患者癥狀無改善,溶栓后2小時NIHSS評分25分,溶栓過程中無頭痛、發(fā)熱、皮膚粘膜出血、血尿、血便等情況。精選課件232018-01-29,16:58復查CTCT診斷1、左側額顳頂枕島葉及左側基底節(jié)-放射冠區(qū)腦梗死2、左側額葉及放射冠區(qū)腦出血破入腦室系統(tǒng)3、右側上頜竇炎4、左側上頜竇囊腫精選課件24精選課件252018-01-30,10:10復查CTCT診斷1、左側額顳頂枕島葉及左側基底節(jié)-放射冠區(qū)腦梗死2、左側額葉及放射冠區(qū)腦出血破入腦室系統(tǒng)及蛛網膜下腔精選課件26精選課件27病例●周XX，男，43歲，主訴“言語不利、左側肢體活動欠靈活約1小時”于2017-10-28,14:03入院?！窕颊哂谌朐呵凹s1小時無明顯誘因突然出現言語不利、左側肢體活動欠靈活,無惡心嘔吐,無肢體抽搐,無呼吸困難,無二便失禁,未給特殊處理急來我院就診,接診醫(yī)師查腦CT未見出血灶,以“腦梗死”收入ICU1科。本次發(fā)病來患者未進食水,未排二便?！窦韧哐獕翰∈?，未控制。精選課件28入院查體●T36.5℃P96次/分R20次/分BP162/114mmHg●一般內科檢查無明顯異常。神經系統(tǒng)查體：神志清，精神差，不完全運動型失語，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3.0mm,，對光反射靈敏，口角左歪。伸舌右偏，右側肢體肌力正常，左側肢體肌力5－級，左側BainskiSign可疑陽性，腦膜刺激征陰性?！窦辈檠Ｒ?guī)、鉀鈉氯、心肌酶、心電圖、凝血四項：結果未見明顯異常。精選課件292017-10-28,13:51顱腦CTCT診斷：腦內多發(fā)軟化灶精選課件30溶栓記錄患者發(fā)病時間短，無溶栓禁忌癥，建議溶栓治療，與家屬商議后同意溶栓。14:43給予rt-PA5mgiv,14:44給予rt-PA45mg泵入溶栓。溶栓后癥狀持續(xù)加重，神志清，精神可，無明顯頭疼不適，不完全運動型失語，向左側動眼受限，左側肢體肌力0級，右側肢體活動自如，生命體征平穩(wěn)。給予止血藥物，請神經外科會診，建議轉上級醫(yī)院治療。精選課件312017-10-28,19:12復查CTCT診斷：1.右基底節(jié)區(qū)出血2.腦內多發(fā)軟化灶精選課件32顱內出血--特點（1）發(fā)生率約6.4%（2）是溶栓治療最危險的并發(fā)癥，死亡率高達50%-80%。（3）多發(fā)生在梗死的中心區(qū)。（4）有癥狀的出血多發(fā)生在溶栓后的24-36小時內。（5）常被溶栓后不合理用藥所誘發(fā)（如普通肝素的應用）精選課件33靜脈溶栓后顱內出血的機制繼發(fā)性纖溶亢進和凝血障礙閉塞血管再通再灌注損傷側枝循環(huán)建立繼發(fā)炎性反應，血腦屏障破壞等溶栓藥物對神經血管單元的基質蛋白可有分解作用恢復血供后，缺血早期已受損的血管壁通透性增高使血液滲出梗死后期血腦屏障通透性增加且伴有再灌注出血血管內皮細胞緊密連接完整性的破壞精選課件34溶栓后出血-SICH（評估靜脈溶栓后癥狀性腦出血風險）評分1.該評分是預測靜脈溶栓后癥狀性腦出血（SICH）的常用量表之一。2.癥狀性腦出血定義（SITS-MOST標準）：溶栓后36h內，相對基線/最低NIHSS增加≥4分，影像顯示有占位效應的腦血腫。3.分值≥10分患者發(fā)生SICH的風險是0分患者的約70倍。精選課件35顱內出血--危險因素（1）年齡：每增加10歲，出血率提高1.3%，可能與老年患者的微血管病變，尤其是腦血管淀粉樣變有關。（2）給藥時間：嚴格在時間窗內給藥出血發(fā)生率低于10%。（3）溶栓藥的劑量與類型：劑量越大，越容易發(fā)生繼發(fā)性腦出血。（4）溶栓時合并用藥：肝素抗凝治療加重出血傾向，目前不推薦在溶栓治療的24小時內應用肝素及阿司匹林精選課件36顱內出血--危險因素（5）CT早期梗死表現：早期CT異常與病情嚴重均為腦梗死溶栓治療后果不良的相關因素。大面積腦梗死時，即使溶栓血管也難再通，并且會使致死性顱內出血增加。因此，對CT早期有梗死征象者不推薦溶栓治療。（6）腦梗死的嚴重程度：在NINDS實驗中，NIHSS評分>20分的患者出血的概率是NIHSS評分<5分的11倍，故有學者認為NIHSS評分>25分為溶栓的禁忌癥。精選課件37顱內出血--危險因素（7）腦梗死部位：對于頸內動脈閉塞尤其是其起始部或海綿竇段閉塞，引起的缺血程度重，Willis環(huán)參與的側支循環(huán)差，即使完全再通預后一般不佳，且易發(fā)生大面積顱內出血而死亡。（8）血壓：起始24h嚴格的血壓控制（BP<185/110）是預防溶栓后出血的重要條件（9）血糖：有研究顯示血糖>11.1mmol/L的患者溶栓后顱內出血率25%。故有學者提出治療前血糖>22.22mmol/L也應作為溶栓禁忌癥。精選課件38顱內出血--危險因素（10）既往房顫病史及其他心臟病史：是增加顱內出血風險的獨立危險因素。（11）實驗室指標：FDP的升高可能與一些患者發(fā)生實質性腦出血有關。APTT過分延長可能增加出血風險。因此對合并抗凝治療的患者密切觀察APTT,使其不超過對照組的1.5%。精選課件39靜脈溶栓后顱內出血的危險因素存在爭議較明確男性高齡NIHSS評分較高血糖升高與糖尿病肥胖抗血小板

治療抗凝治療心房顫動高血壓溶栓時間

延遲腦白質疏松精選課件40顱內出血--分型臨床分型無癥狀，NIHSS評分無增加。有輕微癥狀，NIHSS評分增加1-3分。有嚴重癥狀，NIHSS評分增加4分或以上。精選課件41顱內出血--分型CT分型：出血性梗死（HI）和腦實質血腫（PH)HI-1型：梗死灶邊緣斑片狀小出血。HI-2型：梗死灶內較多融合性斑片狀出血，但無占位效應。PH-1型：血腫體積≤30%梗死區(qū)，