精神分裂癥的全程治療

精神分裂癥長期治療

與抗精神病藥物的選擇1精選課件一、精神分裂癥的長期治療正由防范復(fù)發(fā)模式向康復(fù)模式轉(zhuǎn)變二、抗精神病藥物長期治療的安全性與耐受性三、新一代抗精神病藥對伴癡呆的老年精神病患者的治療作用四、抗精神病藥物的合理選擇2精選課件一、精神分裂癥的長期治療正由防范復(fù)發(fā)模式向康復(fù)模式轉(zhuǎn)變。

1.功能恢復(fù)作為長期治療的一種結(jié)局：精神分裂癥長期治療面臨著挑戰(zhàn)：如何觀察治療對一些癥狀產(chǎn)生的療效結(jié)果，治療的依從性問題以及如何促進(jìn)心理社會(huì)功能和職業(yè)功能。長期治療的最終結(jié)局是功能的恢復(fù)，而只有通過整合社會(huì)心理社會(huì)和職業(yè)治療預(yù)防復(fù)發(fā)才能獲得功能恢復(fù)。迄今為止，精神科醫(yī)師對達(dá)到功能康復(fù)的理想水平仍顯得無能為力。他引用一項(xiàng)對首發(fā)精神分裂癥患者的研究資料，讓患者參與了他本人設(shè)計(jì)的、由良好實(shí)施人員組成的研究程序，采用了一種稱為：“超越當(dāng)前水平”的治療，并合并使用傳統(tǒng)抗精神病藥，盡管這樣，結(jié)果仍能顯示這些患者的5年康復(fù)率相當(dāng)?shù)牡汀?精選課件一、精神分裂癥的長期治療正由防范復(fù)發(fā)模式向康復(fù)模式轉(zhuǎn)變。

2.增加康復(fù)的策略首先，通過使用效果更廣、耐受更好折抗精神病藥使患者更可能維持和依從治療。其次，通過服務(wù)拓展系統(tǒng)和人員對患者提供更有效的整合性照料。最后，要改善臨床醫(yī)師與患者、臨床醫(yī)師與其他照料者、臨床醫(yī)師與患者家庭之間的溝通。作為策略，首先是藥物治療作為一種康復(fù)策略，可以降低復(fù)發(fā)率。當(dāng)前應(yīng)用新型抗精神病藥預(yù)防精神分裂癥的復(fù)發(fā)；作者的結(jié)論是些藥物可以降低復(fù)發(fā)率。據(jù)分析，與傳統(tǒng)抗精神病藥比較，第二代抗精神病藥降低復(fù)發(fā)率具有統(tǒng)計(jì)學(xué)的優(yōu)勢。關(guān)于治療病例的脫失，研究早期退出者在第二代抗精神病藥治療組中有49%，而傳統(tǒng)抗精神病藥治療組為66%。作為策略，要提高治療依從性。精神分裂癥患者不依從治療常常是患者復(fù)發(fā)的因素之一，而應(yīng)用第二代抗精神病藥可以改善依從性。4精選課件一、精神分裂癥的長期治療正由防范復(fù)發(fā)模式向康復(fù)模式轉(zhuǎn)變。

3.抗精神病藥用于康復(fù)的進(jìn)展第二代抗精神病藥具有優(yōu)于傳統(tǒng)抗精神病藥的安全性和耐受性，假定臨床醫(yī)師能予以合適的醫(yī)學(xué)監(jiān)測和管理，精神分裂癥患者的功能康復(fù)率將可得到改善。由于多種第二代抗精神病藥對精神病和躁狂均顯示出有效性。臨床醫(yī)師可根據(jù)藥物的不良反應(yīng)譜系自行選擇一種治療。他們應(yīng)該確定哪一類不良反應(yīng)對患者最可能構(gòu)成問題，然后選擇一種這類風(fēng)險(xiǎn)最小的藥物治療該患者。例如，若某位患者體重超重，應(yīng)為他選擇一種不引起體重增加的藥物。同樣，如果有一位年輕肌肉型的患者可能會(huì)產(chǎn)生高風(fēng)險(xiǎn)的EPS，就要采用EPS發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)最小的藥物為其治療。對精神分裂癥而言，臨床醫(yī)師應(yīng)該盡量采用單一的抗精神病藥。另一項(xiàng)進(jìn)展是利培酮長效注射劑型的發(fā)展，該劑型在許多國家已上市，在美國應(yīng)該不久將會(huì)用上。長效利培酮用于精神分裂癥患者(N=615)有一項(xiàng)歷時(shí)12個(gè)月遙臨床試驗(yàn)。采用25mg、50mg、75mg三種不同的劑量組，結(jié)果圴獲得改善。5精選課件二、抗精神病藥物長期治療的安全性與耐受性

抗精神病藥長期治療的安全性及耐受性會(huì)如何影響精神分裂癥患者的長期結(jié)局。例如：一些患者由于不能忍受某種抗精神病藥的不良反應(yīng)而可能會(huì)中止治療，從而經(jīng)歷精神病性癥狀的復(fù)發(fā)。即使是那些規(guī)則服用抗精神病藥的患者在精神健康方面的獲益也可能被軀體健康上的負(fù)面作用所掩蓋。6精選課件二、抗精神病藥物長期治療的安全性與耐受性

1.關(guān)注不良反應(yīng)的重要性對精神分裂癥患者給予長期治療的臨床醫(yī)師，必須常規(guī)地監(jiān)測和處理藥物不良反應(yīng)，要確保患者繼續(xù)服用他們的抗精神病藥的同時(shí)還能處于較佳的軀體健康狀態(tài)。如果精神分裂癥患者告知臨床醫(yī)師他們喜歡某種特殊的抗精神病藥，原因很可能是他們喜歡該藥的副作用特性譜。2.抗精神病藥物安全性與耐受性的若干特征許多抗精神病藥具有相同的不良反應(yīng)，但這些不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)程度在藥物之間又各不相同，包括體重增加、血脂紊亂、泌乳素水平增高及EPS等。3.不良反應(yīng)的監(jiān)查7精選課件三、新一代抗精神病藥對伴癡呆的老年精神病患者的治療作用

1.伴癡呆的老年精神病患者中神經(jīng)精神癥狀的發(fā)生率2.老年癡呆患者使用抗精神病藥的特殊問題3.新一代抗精神病藥用于老年癡呆患者的安全性8精選課件新一代抗精神病藥用于老年癡呆患者的安全性

利培酮：整體看，3種劑量（0.5、1.0、2.0mg/d）利培酮均有較好的不良反應(yīng)特征，但仍可觀察到與劑量有關(guān)的如嗜睡和EPS等副反應(yīng)奧氮平：服用5mg/d奧氮平組（-7.6）的患者，比10mg/d組（-6.1）、15mg/d(-4.9)或安慰劑組（-3.7）的患者獲得了較大的改善。只是在不良反應(yīng)事件的發(fā)生上，服用任一劑量的奧氮平組均比安慰劑組高（異常步態(tài)奧氮平組高7.5~11.2倍P<0.05）奎硫平：,奎硫平的副反應(yīng)特性更受歡迎。與安慰劑組或氟哌啶醇組相比，奎硫平組的患者較少發(fā)生EPS、跌倒和骨折。但嗑睡現(xiàn)象卻更常發(fā)生于積極治療的兩組患者中阿立哌唑：第6周時(shí)BPRS精神病分量表的評分，阿立哌唑組較安慰劑組有顯著高的減分。阿立哌唑組不良反應(yīng)發(fā)生率沒有超過或等于10%。不良反應(yīng)率比安慰劑至少高出5%的只有嗑睡（8%比1%）9精選課件抗精神病藥物的合理選擇10精選課件精神分裂癥的性質(zhì)

精神分裂癥是一種慢性,致殘性,反復(fù)發(fā)作的,終生性疾病.

11精選課件精神分裂癥的癥狀變遷

（引自Csernansky,2002）

-6-4-20246810診斷時(shí)間(年)癥狀嚴(yán)重程度精神病陰性癥狀認(rèn)知缺陷12精選課件

精神分裂癥患者應(yīng)接受包括抗精神病藥物在內(nèi)的綜合性、全程、甚至終生治療。

13精選課件精神分裂癥全程綜合性治療的目標(biāo)有效控制癥狀；防止復(fù)發(fā)；恢復(fù)社會(huì)功能；提高生活質(zhì)量。14精選課件足量足療程原則抗精神分裂癥藥物全程治療的原則15精選課件為遵循足量足療程的原則，實(shí)現(xiàn)精神分裂癥全程治療的目標(biāo)，抗精神病藥物的選擇和應(yīng)用勢必更加嚴(yán)格！安全性；耐受性；有效性16精選課件Hellewell,2000療效差副作用接受程度差依從性差患者

(%)

長程抗精神病藥物治療面臨的主要問題

615名精神分裂癥患者調(diào)查

依從性差副作用接受程度差療效差缺乏合適的藥物HeHellewell,2000

17精選課件基礎(chǔ)和臨床研究結(jié)果顯示（一）第二代抗精神病藥物的安全性、耐受性和有效性大多優(yōu)越于第一代抗精神病藥物。尤其是在安全性和耐受性方面的優(yōu)越性更為顯著。18精選課件10種第二代抗精神病藥物的療效-0.30-0.20-0.100.000.100.200.300.400.500.600.70氯氮平阿米舒必利維思通奧氮平左替平舍吲哚阿立哌唑喹硫平齊拉西酮瑞莫必利療效(d)p=2x10-8p=3x10-7p=2x10-12p=3x10-9p=0.03p=NSp=NSp=NSp=NSp=0.08第二代藥物傳統(tǒng)藥物DavisJM,ChenN,GlickID.ArchGenPsychiatry.2003(June);60(6):553-564

19精選課件

六種常用的第二代抗精神病藥物的受體藥理學(xué)特征與療效的關(guān)系20精選課件氯氮平的受體藥理學(xué)特征與療效的關(guān)系阻斷D2受體減輕陽性癥狀、穩(wěn)定情感癥狀；阻斷5-HT2A受體增強(qiáng)DA在一些腦區(qū)的釋放以減輕運(yùn)動(dòng)方面的副作用、可能改善認(rèn)知功能和情感癥狀；其它大量神經(jīng)遞質(zhì)受體間的相互作用可能對氯氮平療效的發(fā)揮起作用；5-HT2C和5-HT1A受體間的相互作用可能對某些患者的認(rèn)知和情感癥狀有效21精選課件利培酮的受體藥理學(xué)特征與療效的關(guān)系阻斷D2受體減輕陽性癥狀、穩(wěn)定情感癥狀；阻斷5-HT2A受體增強(qiáng)DA在一些腦區(qū)的釋放以減輕運(yùn)動(dòng)方面的副作用、可能改善認(rèn)知功能和情感癥狀；其它大量神經(jīng)遞質(zhì)受體間的相互作用可能對利培酮療效的發(fā)揮起作用；利培酮對alpha2受體拮抗的特征可能使其發(fā)揮抗抑郁劑的作用22精選課件奧氮平的受體藥理學(xué)特征與療效的關(guān)系阻斷D2受體減輕陽性癥狀、穩(wěn)定情感癥狀；阻斷5-HT2A受體增強(qiáng)DA在一些腦區(qū)的釋放以減輕運(yùn)動(dòng)方面的副作用、可能改善認(rèn)知功能和情感癥狀；其它大量神經(jīng)遞質(zhì)受體間的相互作用可能對奧氮平療效的發(fā)揮起作用；對5-HT2C受體的拮抗作用可能對某些患者的認(rèn)知和情感癥狀有效；奧氮平5-HT2C受體的拮抗作用加上氟西丁阻斷5-HT再攝取作用能增加奧氮平的作用（Symbyax，即奧氮平和氟西丁的復(fù)合劑）23精選課件

阻斷D2受體減輕陽性癥狀、穩(wěn)定情感癥狀；阻斷5-HT2A受體增強(qiáng)DA在一些腦區(qū)的釋放以減輕運(yùn)動(dòng)方面的副作用、可能改善認(rèn)知功能和情感癥狀；其它大量神經(jīng)遞質(zhì)受體間的相互作用可能對奎硫平療效的發(fā)揮起作用；對5-HT1A受體的作用可能對某些患者的認(rèn)知和情感癥狀有效，特別在中等到高的劑量范圍內(nèi)?？蚱降氖荏w藥理學(xué)特征與療效的關(guān)系24精選課件齊哌西酮的受體藥理學(xué)特征與療效的關(guān)系

阻斷D2受體減輕陽性癥狀、穩(wěn)定情感癥狀；阻斷5-HT2A受體增強(qiáng)DA在一些腦區(qū)的釋放以減輕運(yùn)動(dòng)方面的副作用、可能改善認(rèn)知功能和情感癥狀；其它大量神經(jīng)遞質(zhì)受體間的相互作用可能對齊哌西酮療效的發(fā)揮起作用；5-HT2C和5-HT1A受體的相互作用可能對某些患者的認(rèn)知和情感癥狀有效；5-HT1D受體與位于5-HT，HA，和DA神經(jīng)原的神經(jīng)遞質(zhì)間的相互作用（特別在高劑量時(shí)）可能對某些患者的情感癥狀有效。

25精選課件基礎(chǔ)與臨床研究結(jié)果顯示（二）第二代抗精神病藥物仍存在不可忽視的安全性和耐受性問題。如選擇和應(yīng)用不當(dāng)，這些問題會(huì)直接損害患者的生活質(zhì)量和藥物治療的依從性；不利于防止復(fù)發(fā)；恢復(fù)社會(huì)功能和提高生活質(zhì)量等全程治療目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。26精選課件第一和第二代抗精神病藥的副作用第一代抗精神病藥運(yùn)動(dòng)障礙(EPS/TD)快感缺乏鎮(zhèn)靜中度體重增加體溫調(diào)節(jié)障礙高催乳素血癥體位性低血壓曬斑QT間期延長,致命性心律失常風(fēng)險(xiǎn)(硫利達(dá)嗪)第二代抗精神病藥體重增加(奧氮平、氯氮平)糖尿病高膽固醇血癥鎮(zhèn)靜中度運(yùn)動(dòng)障礙(EPS/TD)低血壓高催乳素血癥(利培酮)癲癇發(fā)作(氯氮平)夜間流涎(氯氮平)粒細(xì)胞缺乏(氯氮平)心肌炎(氯氮平)晶體混濁(氯氮平)FreedmanR.NEnglJMed,2003,349(18):1738-4927精選課件六種常用的第二代抗精神病藥影響精神分裂癥全程治療目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的藥理學(xué)問題。28精選課件氯氮平的受體藥理學(xué)特征與副作用的關(guān)系白血球減少和粒細(xì)胞缺乏（1%）H1阻斷：鎮(zhèn)靜、思睡、疲乏（40%）體重增加（4%）α1阻斷：心動(dòng)過速（＞25%），頭暈（20%），低血壓（9%），高血壓（9%）鎮(zhèn)靜M1阻斷：流涎（31%）口干（6%），便秘（14%），惡心、嘔吐（11%），鎮(zhèn)靜，排尿困難（6%）多汗（6%）視物模糊（5%）發(fā)熱（5%）D2阻斷：運(yùn)動(dòng)方面的副作用（非常少見）：震顫（6%）抽搐（3%）靜坐不能（3%）

值得關(guān)注的的副作用：糖尿病和脂代謝障礙風(fēng)險(xiǎn)增加流涎增加（可能很嚴(yán)重）出汗惡心，便秘，口干，體重增加

29精選課件

氯氮平的一系列副作用，明顯影響了它的臨床應(yīng)用。尤其是過度鎮(zhèn)靜、粒細(xì)胞缺乏、體重增加和心電圖異常等問題對患者身心的嚴(yán)重影響，使大多數(shù)臨床治療學(xué)家不支持氯氮平作為一線藥物使用。

用于精神分裂癥的全程治療，氯氮平的這些副作用勢必更嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，降低患者藥物治療的依從性，嚴(yán)重阻礙全程治療目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。30精選課件急性期使用氯氮平治療取得療效，進(jìn)入鞏固和維持治療時(shí)，如想避免氯氮平上述不良反應(yīng)對實(shí)現(xiàn)全程治療目標(biāo)的影響，可換藥治療。但應(yīng)嚴(yán)密觀察療效和可能出現(xiàn)的其他不良反應(yīng)。尤其是停用氯氮平后可能出現(xiàn)的病情反跳現(xiàn)象。31精選課件利培酮的受體藥理學(xué)特征與副作用的關(guān)系Α1被阻斷：頭暈，鎮(zhèn)靜和低血壓D2被阻斷（特別是高劑量時(shí)）：運(yùn)動(dòng)方面的副作用垂體部位的D2被阻斷，催乳素升高值得關(guān)注的不良副作用：糖尿病和脂代謝障礙危險(xiǎn)增加與劑量相關(guān)的EPS：劑量＞6mg/d，發(fā)生率與氟哌啶醇相當(dāng)，也可出現(xiàn)急性肌張力障礙和靜坐不能，20%患者需服用抗巴金森藥；TD發(fā)生率約0.6%。與劑量相關(guān)的高催乳素血癥：月經(jīng)周期紊亂、閉經(jīng)、泌乳、陽痿和射精障礙。TD較少頭暈，失眠，頭痛，焦慮，鎮(zhèn)靜惡心，便秘，腹痛，體重增加較少體位低血壓（多發(fā)生在用藥早期）心動(dòng)過速，性功能障礙失眠、焦慮、激越。惡心、嘔吐、腹痛。頭暈、低血壓、反射性心動(dòng)過速。

32精選課件

月經(jīng)周期紊亂、閉經(jīng)、泌乳、陽痿、射精障礙和體重增加是嚴(yán)重影響精神分裂癥全程治療的主要因素。特別是年輕女性，此類不良副作用若長期存在，會(huì)導(dǎo)致部分患者子宮內(nèi)膜萎縮、不育、骨質(zhì)疏松等一系列嚴(yán)重后果。此問題不能回避，理應(yīng)給予高度重視。33精選課件

急性期使用利培酮治療取得療效，進(jìn)入鞏固和維持治療時(shí)，如想避免利培酮上述不良反應(yīng)對實(shí)現(xiàn)全程治療目標(biāo)的影響，可轉(zhuǎn)換無此類不良反應(yīng)或反應(yīng)較輕的藥物繼續(xù)治療。但應(yīng)嚴(yán)密觀察療效的變化以及可能出現(xiàn)的其他不良反應(yīng)。34精選課件奧氮平的受體藥理學(xué)特征與副作用的關(guān)系

H1被阻斷：鎮(zhèn)靜（嗜睡者約12%-39%），體重增加和食欲增強(qiáng)（約40%病人體重增加7%以上，約7%因體重增加而停藥）α1被阻斷：頭暈，鎮(zhèn)靜，低血壓M1被阻斷：口干，便秘，鎮(zhèn)靜紋狀體的D2被阻斷：與運(yùn)動(dòng)方面的副作用（不常見）值得關(guān)注的副作用糖尿病和脂代謝障礙風(fēng)險(xiǎn)增加頭暈，鎮(zhèn)靜口干，便秘，消化不良，體重增加關(guān)節(jié)痛，背痛，胸痛，肢體痛，異常步態(tài)，瘀斑，周邊性水腫心動(dòng)過速體位低血壓少見（多見于用藥早期）TD極少見（比第一代藥物的風(fēng)險(xiǎn)明顯減少）極少光照性皮疹A(yù)LT/SGPT升高，約9.4%和劑量有關(guān)。、心動(dòng)過速、口干、便秘、焦慮、失眠、震顫靜坐不能等輕度EPS，長期治療約有1%患者發(fā)生TD。是細(xì)胞色素P450酶抑制劑，對CYP3A、CYP2D6、CYP2C9和CYP2C19都有抑制作用。35精選課件

奧氮平的鎮(zhèn)靜嗜睡、體重增加、誘發(fā)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)較高、以及長期用藥催乳素增高的不良反應(yīng)是精神分裂癥全程治療中不可忽視的臨床問題。盡管急性期治療中取得療效，但長期使用，這些問題的產(chǎn)生，勢必嚴(yán)重影響全程治療目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。故在選擇奧氮平進(jìn)行長期治療時(shí)必須權(quán)衡利弊，慎重抉擇。36精選課件奎硫平的受體藥理學(xué)特征與副作用的關(guān)系

H1被阻斷:鎮(zhèn)靜,可能的體重增加α1被阻斷:頭暈、鎮(zhèn)靜、和低血壓M1被阻斷:口干、便秘和鎮(zhèn)靜紋狀體中的α2受體被阻斷:運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)副作用（少見)值得關(guān)注的副作用糖尿病和脂代謝異常的風(fēng)險(xiǎn)增加頭暈，鎮(zhèn)靜口干，便秘，消化不良，腹痛，體重增加心動(dòng)過速體位低血壓（用藥早期）37精選課件奎硫平在第二代抗精神病藥物中，其不良反應(yīng)相對較少、安全性和耐受性良好，較適合于精神分裂癥的長期維持治療。其鎮(zhèn)靜和體重增加問題相對較輕，對依從性有輕微影響。38精選課件齊哌西酮的受體藥理學(xué)特征與副作用的關(guān)系

Α1被阻斷：頭暈，鎮(zhèn)靜和低血壓（尤以高劑量時(shí)）紋狀體中的D2被阻斷：運(yùn)動(dòng)方面的副作用（不常見）；體重增加不常見（機(jī)制不明，可能與其它非典型抗精神病藥普遍體重增加的機(jī)制不同）；任何可能發(fā)生的糖尿病和脂代謝障礙的機(jī)制不明，且與使用齊哌西酮的關(guān)系不清，因此，假若存在，其機(jī)制與其它非典型抗精神病藥物同類問題的機(jī)制不同。

值得關(guān)注的副作用（某些患者可能在低劑量甚至非常低劑量時(shí)出現(xiàn)一些副作用）頭暈，椎體外系癥狀，鎮(zhèn)靜，肌張力障礙惡心，口干虛弱，皮疹TD少見（風(fēng)險(xiǎn)明顯少于第一代藥物）體位低血壓39精選課件齊哌西酮的特征是體重增加不常見，糖尿病和脂代謝障礙問題較少，有利于精神分裂癥的全程長期治療。但頭暈、鎮(zhèn)靜和低血壓（尤其是高劑量時(shí)）可能影響患者對藥物治療的依從性。40精選課件第一、二代抗精神病藥物治療依從性的比較停止治療的患者比例(%)‘思瑞康’

(n=1294)氟哌啶醇

(n=1260)利培酮

(n=1524)奧氮平

(n=1438)**p<0.05;***p<0.001對思瑞康數(shù)據(jù)來自于一項(xiàng)多中心的關(guān)于精神分裂癥，相關(guān)精神病和雙相障礙的研究*******Simons,2003*************41精選課件Gunasekaraetal.,2002;Tandon,2002;Tarsyetal.,2002;Aripiprazoleprescribinginformation;齊拉西酮prescribinginformation藥物(劑量)‘思瑞康’600mg/日

(150-800mg/日)利培酮<6mg/日

(2-8mg/日)奧氮平10mg/日

(5-30mg/日)齊拉西酮80mg/日

(40-160mg/日)阿立哌唑15mg/日

(10-30mg/日)體重增加++

++

+++

+

+心臟QTc副作用o

o

o

+

oEPS(包括靜坐不能)

o

+(+)

+

+

+

鎮(zhèn)靜++

+

++