超聲波診斷學(xué)醫(yī)學(xué)課件《緒論+膽囊+肝臟診斷》

超聲診斷學(xué)緒論2超聲診斷學(xué)UltrasonicDiagnosis超聲診斷學(xué)緒論1第一章緒論1、超聲診斷學(xué)的內(nèi)容與特點(diǎn)2、學(xué)習(xí)的指導(dǎo)思想、要求與方法3、超聲診斷技術(shù)的發(fā)展過(guò)程4、超聲檢查的規(guī)范化報(bào)告單格式超聲診斷學(xué)緒論1是一門集醫(yī)學(xué)、聲學(xué)、電子工程技術(shù)為一體的應(yīng)用性較廣的新興學(xué)科，隨著電子技術(shù)的發(fā)展，其在醫(yī)學(xué)方面的應(yīng)用日益廣泛，在現(xiàn)代臨床領(lǐng)域中已占領(lǐng)重要地位。超聲醫(yī)學(xué)

（ultrasonicmedicine）醫(yī)學(xué)影像學(xué)分支以超聲波在人體的回聲信息為基礎(chǔ)顯示人體臟器、組織的結(jié)構(gòu)和血流評(píng)價(jià)臟器的位置、解剖結(jié)構(gòu)、血流動(dòng)力學(xué)變化介入性超聲超聲醫(yī)學(xué)

（ultrasonicmedicine）超聲診斷學(xué)緒論1第一節(jié)超聲診斷學(xué)內(nèi)容和特點(diǎn)超聲診斷學(xué)需要以解剖學(xué)、病理學(xué)等形態(tài)學(xué)為基礎(chǔ)，緊密結(jié)合臨床醫(yī)學(xué)。與放射醫(yī)學(xué)（X線、CT、MRI)、核素(SPECT、PET)共同組成現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像學(xué)。超聲診斷學(xué)緒論1超聲波—

頻率超過(guò)20kHz機(jī)械振動(dòng)波超聲圖像—

反映介質(zhì)中聲學(xué)參數(shù)的差異對(duì)軟組織—

較高的分辨能力分為5個(gè)亞專業(yè)腹部心臟婦產(chǎn)淺表臟器介入超聲診斷學(xué)緒論1超聲診斷學(xué)主要內(nèi)容

1．解剖學(xué)檢查臟器的位置、形態(tài)和斷層解剖結(jié)構(gòu)病變的位置、數(shù)量、回聲的高低、幾何形狀、有無(wú)包膜動(dòng)態(tài)觀察病灶的活動(dòng)度、與臨近組織的關(guān)系2血流動(dòng)力學(xué)檢查

多普勒技術(shù)—血流的方向，性質(zhì)，定量測(cè)量超聲造影—微循環(huán)的分布、數(shù)量及實(shí)時(shí)流動(dòng)過(guò)程超聲診斷學(xué)緒論1

3．功能性檢測(cè)可顯示臟器、組織生理變化而出現(xiàn)的相應(yīng)規(guī)律性變化

心臟的收縮和舒張功能膽囊收縮、胃排空、胃腸道蠕動(dòng)、多普勒超聲可顯示心臟及其他臟器血管的血流變化，以判斷其功能狀況超聲診斷學(xué)緒論1

4．介入性超聲(InterventionalUltrasound)以臨床診斷和/或治療為目的的有介入性質(zhì)的超聲應(yīng)用，包括超聲監(jiān)視或引導(dǎo)下的穿刺活檢、藥物治療和物理治療，也包括內(nèi)窺鏡超聲和術(shù)中超聲。介入性超聲在臨床的廣泛開(kāi)展使得超聲診斷與臨床、病理學(xué)、組織學(xué)緊密結(jié)合，不僅提高了診斷水平，還可開(kāi)展一些臨床治療，開(kāi)辟超聲診斷、治療在臨床醫(yī)學(xué)的新領(lǐng)地。超聲診斷學(xué)緒論1

超聲診斷的特點(diǎn)

1．無(wú)創(chuàng)

2．準(zhǔn)確性，信息量豐富圖像接近真實(shí)解剖

3．實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)性4．便捷性

5．經(jīng)濟(jì)性

6．及時(shí)報(bào)告結(jié)果

7．與患者面對(duì)面8．高度的操作者和儀器依賴性超聲診斷學(xué)緒論1第二節(jié)學(xué)習(xí)的指導(dǎo)思想要求與方法指導(dǎo)思想：1.堅(jiān)持超聲與臨床相結(jié)合的原則2.堅(jiān)持理論與實(shí)踐相結(jié)合的原則3.堅(jiān)持主觀與客觀相結(jié)合的原則4.堅(jiān)持醫(yī)術(shù)與醫(yī)德教育相結(jié)合的原則5.分為系統(tǒng)學(xué)習(xí)和實(shí)習(xí)兩部分6.以大綱為主，講授常見(jiàn)病、多發(fā)病超聲診斷學(xué)緒論1第三節(jié)

超聲診斷技術(shù)的發(fā)展過(guò)程1、A型和M型超聲階段A型-40年代超聲用于探測(cè)顱腦M型-1954年，超聲心動(dòng)圖2、二維或灰階超聲1949年二維超聲問(wèn)世（B超）3、多普勒超聲50年代末多普勒超聲用于超聲診斷80年代彩色多普勒血流成像超聲診斷學(xué)緒論14、新技術(shù)發(fā)展和應(yīng)用階段實(shí)時(shí)三維超聲造影介入超聲組織多普勒超聲彈性成像血管內(nèi)超聲超聲組織諧波成像...超聲診斷學(xué)緒論1

國(guó)內(nèi)超聲醫(yī)學(xué)發(fā)展概況

58年上海六院首先使用A超

61年上海中山醫(yī)院制成M型超聲儀

74年實(shí)時(shí)超聲顯象法用于診斷疾病

82年脈沖多普勒用于先心的診斷

90年后彩超、三維超聲、介入超聲

第四節(jié)超聲檢查的規(guī)范化報(bào)告單格式（一）一般信息（二）檢查方法、內(nèi)容、描述及圖片（三）超聲提示第二章超聲診斷的基礎(chǔ)和原理1、診斷超聲的物理特性2、超聲診斷的顯示方式及其意義3、常見(jiàn)的超聲效應(yīng)與圖像偽差超聲診斷學(xué)緒論1超聲診斷學(xué)緒論1一、定義

1.超聲振動(dòng)頻率大于20kHz的機(jī)械振動(dòng)波2.超聲診斷

應(yīng)用較高頻率超聲作為信息載體，從人體內(nèi)部獲得某幾種聲學(xué)參數(shù)的信息后形成圖形、曲線或其他數(shù)據(jù)，用以對(duì)疾病的信息進(jìn)行分析。第一節(jié)診斷超聲的物理特性（二）聲源、聲束、聲場(chǎng)與分辨力聲源:能發(fā)生超聲的物體(超聲換能器)

通常采用壓電陶瓷、壓電有機(jī)材料或混合壓電材料組成聲束：從聲源發(fā)出的聲波近場(chǎng)：近探頭側(cè)，聲束寬度相等遠(yuǎn)場(chǎng)：近場(chǎng)以遠(yuǎn)、聲束開(kāi)始擴(kuò)散區(qū)分辨力基本分辨力

軸向分辨力：沿聲束軸線方向的分辨力，影響靶標(biāo)在淺深方向的精細(xì)度側(cè)向分辨力：與聲束垂直方向平面上，在探頭長(zhǎng)軸方向的分辨力橫向分辨力：與聲束垂直方向平面上，在探頭短軸方向的分辨力分辨力圖像分辨力：細(xì)微分辨力；對(duì)比分辨力彩色多普勒分辨力：空間分辨力，時(shí)間分辨力（三）人體組織的聲學(xué)參數(shù)密度：是聲學(xué)參數(shù)聲特性阻抗的基本組成之一聲速：聲波在介質(zhì)中的傳播速度固體

>

液體

>

氣體聲特性阻抗：

Z=ρc

超聲診斷中最基本的物理量

聲像圖中各種回聲顯像均主要由聲特性阻抗差別造成界面：兩種不同聲特性阻抗物體接觸構(gòu)成一個(gè)界面

尺寸小于超聲波長(zhǎng)為小界面，反之稱為大界面（四）人體組織對(duì)入射超聲的作用1、散射：小界面對(duì)入射超聲產(chǎn)生散射，顯示細(xì)小結(jié)構(gòu)2、反射：大界面對(duì)入射超聲產(chǎn)生反射3、折射：聲束在不同聲速組織中傳播方向發(fā)生

改變4、全反射：入射角大于臨界角時(shí)（折射聲影）5、繞射：聲束邊緣與大界面距離等于1-2個(gè)波

長(zhǎng)，聲束繞過(guò)物體后以原來(lái)的方向偏斜傳播超聲診斷學(xué)緒論16超聲波的衰減(Attenuation)

超聲波在介質(zhì)中傳播時(shí)，隨著距離增加

聲能減弱

小界面散射、大界面反射、聲束的擴(kuò)散、

軟組織對(duì)超聲能量的吸收

超聲診斷學(xué)緒論1人體組織超聲衰減規(guī)律：

骨（或者鈣化）>肌腱（或軟骨）

>肝臟>脂肪>血液>尿（或膽汁）

組織中含膠原蛋白和鈣質(zhì)越多聲衰減越明顯

超聲診斷學(xué)緒論17、會(huì)聚聲束經(jīng)過(guò)圓形低聲速區(qū)后，可致聲束的會(huì)聚。囊腫、膿腫后方8、發(fā)散聲束經(jīng)過(guò)圓形高聲速區(qū)后，可致聲束的發(fā)散。實(shí)性腫塊后方超聲診斷學(xué)緒論19超聲多普勒效應(yīng)(DopplerEffect)

入射超聲遇到活動(dòng)的小界面或大界面后，散射或反射回聲的頻率發(fā)生改變，稱為多普勒頻移。朝向探頭—頻率升高—正頻移背離探頭—頻率降低—負(fù)頻移第二節(jié)超聲診斷的顯示方式及其意義一、脈沖回聲式1、A型：振幅調(diào)制型2、B型：輝度調(diào)制型3、M型：活動(dòng)顯示型A型振幅調(diào)制型1.原理：聲束在人體組織中傳播遇到界面

就產(chǎn)生反射以波的形式顯示。介質(zhì)聲特性阻抗越大，回聲波幅越高。根據(jù)回聲波幅的高低、性狀進(jìn)行

診斷。超聲診斷學(xué)緒論2B型輝度調(diào)制型1.原理：將單條聲束傳播途徑中遇到的各個(gè)界面所產(chǎn)生的一系列散射和反射回聲，在示波屏?xí)r間軸上一光點(diǎn)的輝度表達(dá)?；芈暯缑嬉怨恻c(diǎn)表達(dá)；各界面回聲振幅以輝度表達(dá)；形成切面圖2.根據(jù)探頭與掃查方式，可分為線掃、扇掃、凸弧掃、圓周掃等M型活動(dòng)顯示型工作原理單聲束獲得界面回聲；回聲輝度調(diào)制；y軸位距離軸；x軸表示時(shí)間。二、差頻回聲式1、D型：差頻示波型2、D型彩色描繪（CDFI）

多普勒超聲診斷法

用于臨床診斷的超聲多普勒儀器大致可分為三類：連續(xù)波多普勒血流儀脈沖多普勒血流儀彩色多普勒血流成像儀1．多普勒效應(yīng)(DopplerEffect)

多普勒效應(yīng)是自然界普遍存在的一種效應(yīng),如火車?guó)Q笛……火車與人之間發(fā)生相對(duì)運(yùn)動(dòng)，即產(chǎn)生了頻率的移動(dòng)，稱為頻移現(xiàn)象。這種頻移現(xiàn)象就是多普勒效應(yīng)造成的。

2．超聲與運(yùn)動(dòng)血流的作用入射超聲進(jìn)入人體后，只要被測(cè)目標(biāo)是運(yùn)動(dòng)的，回聲又足夠大，都可能發(fā)生多普勒效應(yīng)。血液內(nèi)紅細(xì)胞的運(yùn)動(dòng)，可產(chǎn)生有效的多普勒信號(hào)。2·f·v·cosθ

fd

·c

fd=v=c2·f·cos

θ

fd:frequencyshift

v:velocityoftargetθ:anglec:velocityofultrasound

f:transmittingfrequency3．超聲多普勒血流頻譜

①可求心動(dòng)周期上任一時(shí)刻的血流速度，如收縮期峰值血流速度或舒張末期血流速度。②可辨別血流方向，以判斷血流方向及有無(wú)分流及返流。

③判斷取樣容積區(qū)域的血流性質(zhì)，判斷是層流還是湍流。④可以評(píng)估心功能。

4彩色多普勒超聲

(ColorDopplerUltrasound)彩色血流圖能量圖多普勒頻譜圖第三節(jié)常見(jiàn)的超聲效應(yīng)與圖像偽差

超聲顯示的斷層圖像與其相應(yīng)解剖斷面圖像之間存在的差異表現(xiàn)聲像圖回聲信息增添、減少或失真?zhèn)蜗褡R(shí)別重要性：

避免偽像引起的誤診或漏診利用某些偽像幫助診斷

掃查體內(nèi)平滑大界面時(shí)，部分聲能量返

回探頭表面之后，又從探頭的平滑面

再次反射，又第二次進(jìn)入體內(nèi)。多見(jiàn)于膀胱前壁及膽囊底、大囊腫前壁。一、混響效應(yīng)（ReverberationEffect）超聲診斷學(xué)緒論2混響效應(yīng)(ReverberationEffect)聲束在薄層液體的兩側(cè)的聲界面之間來(lái)回往復(fù)多次反射，聲能隨著反射次數(shù)的增加而減低。通常在胃腸道及肺部容易產(chǎn)生。膽囊壁內(nèi)膽固醇小體伴少量液體時(shí)，其后方出現(xiàn)的慧尾即振鈴現(xiàn)象。二、振鈴效應(yīng)（ringingeffect）聲束遇到深部的平滑鏡面時(shí)，鏡面把聲波反射到與之接近的界面，靶標(biāo)的反射回聲沿原路達(dá)鏡面在此反射回探頭，從而在鏡面兩側(cè)距離相等顯示形態(tài)相似的聲像圖。三、鏡像效應(yīng)大界面回聲有明顯角度依賴現(xiàn)象。入射角較大時(shí)，回聲轉(zhuǎn)向它側(cè)不復(fù)回探頭，則產(chǎn)生回聲失落。囊腫或腫瘤外周包以光滑纖維薄包膜，由于聲束對(duì)側(cè)壁的入射角過(guò)大而使側(cè)壁不能顯示，稱為側(cè)壁回聲失落（多見(jiàn)于肝內(nèi)小囊腫）四、側(cè)壁失落效應(yīng)(LateralWallEchoDrop-out)與深度增益補(bǔ)償有關(guān)，在整體圖形正補(bǔ)償，但其中某一小區(qū)衰減特別小時(shí)，在此區(qū)的補(bǔ)償過(guò)大，成“過(guò)補(bǔ)償區(qū)”，其后壁因補(bǔ)償過(guò)高而較同等深度的周圍組織亮得多，稱為后壁增強(qiáng)效應(yīng)。五、后壁增強(qiáng)效應(yīng)(PosterialWallEnhancementEffect)在常規(guī)DGC正補(bǔ)償調(diào)節(jié)后，在組織或病灶后方所顯示的回聲低弱甚或接近無(wú)回聲的平直條狀區(qū)。聲影系聲路中具較強(qiáng)衰減體所造成。結(jié)石、骨骼。六、聲影(Acousticshadow)聲影(Acousticshadow)九、部分容積效應(yīng)（partialvolumeeffect）病灶尺寸小于聲束束寬，或雖大于束寬，但部分處聲束內(nèi)時(shí)，則病灶與周圍正常組織的回聲重疊產(chǎn)生。較多見(jiàn)于小型液性病灶。（小型肝囊腫）超聲診斷學(xué)緒論2第三章腹部超聲檢查的方法學(xué)超聲診斷學(xué)緒論2第一節(jié)檢查前準(zhǔn)備

一、病員準(zhǔn)備二、檢查者準(zhǔn)備超聲診斷學(xué)緒論2第二節(jié)超聲診斷儀器與探頭的選擇

一、超聲診斷儀器的類別：B型，彩超二、探頭的種類與功能超聲診斷學(xué)緒論1超聲診斷學(xué)緒論1超聲診斷學(xué)緒論2第三節(jié)超聲探測(cè)方法（實(shí)驗(yàn)課）超聲診斷學(xué)緒論2第四節(jié)超聲回聲描述與圖像分析內(nèi)容一、回聲描述與命名回聲強(qiáng)弱：強(qiáng)-高-等-低-弱-無(wú)回聲分布：均勻，不均勻回聲形態(tài)：斑片狀；團(tuán)狀；環(huán)狀；帶狀/線狀

按回聲強(qiáng)度命名：強(qiáng)、高、等、低、弱、無(wú)

按回聲強(qiáng)度命名：強(qiáng)、高、等、低、弱、無(wú)按回聲形態(tài)命名：斑片狀、團(tuán)狀、條帶狀

特殊征象P33靶環(huán)征/牛眼征暗環(huán)駝峰征雙筒槍征平行管征假腎征彗星尾征蝌蚪尾征按回聲特征命名：牛眼征、彗星尾征按回聲特征命名：假腎征、平行管征病灶后方回聲回聲增強(qiáng)側(cè)后聲影中心聲影超聲診斷學(xué)緒論2

體液回聲一般規(guī)律

1．均質(zhì)性液體（介質(zhì)）如膽汁、尿液為無(wú)回聲

2．非均質(zhì)性液體（介質(zhì)）如尿液中混有血液和沉淀，囊腫合并出血或感染時(shí)，液體內(nèi)回聲增加

組織與回聲對(duì)應(yīng)關(guān)系強(qiáng)回聲：骨骼、結(jié)石（鈣化）、含氣肺中等水平回聲：肝脾等實(shí)質(zhì)典型的低回聲：皮下脂肪典型的無(wú)回聲：膽汁、尿液和胸腹水高回聲：肝脾包膜，血管瘤等

☆有些強(qiáng)回聲結(jié)構(gòu)如小結(jié)石、前列腺內(nèi)小鈣化灶等由于超聲聚焦和超聲頻率等條件，不一定有聲影。

正常人體組織器官及病變病理類型的回聲表現(xiàn)—————————————————————————————————————————————————————

正常異?！?/p>

強(qiáng)回聲骨骼結(jié)石、鈣化——————————————————————————————————————

高回聲筋膜、纖維結(jié)綈組織腫瘤、炎癥（如腹膜、臟器包膜）——————————————————————————————————————

低回聲實(shí)質(zhì)性器官腫瘤炎癥淋巴結(jié)（如肝脾胰腎子宮等）——————————————————————————————————————

無(wú)回聲血液膽液尿液漿液等囊腫出血滲漏出液————————————————————————————————————

—正常肝臟二維圖像超聲診斷學(xué)緒論2超聲診斷學(xué)緒論2☆強(qiáng)度：正常人體組織回聲強(qiáng)度的一般規(guī)律：骨骼＞腎竇＞胰腺＞肝臟＞脾臟＞腎皮質(zhì)＞腎髓質(zhì)（錐體）＞血液＞膽汁及尿液病理變化結(jié)石或鈣化＞纖維組織＞脂肪＞平滑肌＞淋巴結(jié)＞囊液及滲出液☆回聲分布的均勻性：回聲均勻性因組織器官不同產(chǎn)生差異良性腫瘤－均勻惡性腫瘤－不均胚胎性腫瘤－不均勻組織出血、液化、壞死、纖維化－也可產(chǎn)生不均勻回聲

二、圖像分析內(nèi)容

外形（臟器、腫塊）邊界和邊緣回聲內(nèi)部結(jié)構(gòu)特征后壁及后方回聲周圍回聲強(qiáng)度周鄰關(guān)系

量化分析（位置、數(shù)目、大小）功能性檢測(cè)

血管分布及其血流參數(shù)

每項(xiàng)內(nèi)容描述的規(guī)范用語(yǔ)外形

規(guī)則（圓形，橢圓形）不規(guī)則（其它各種形狀）邊界

清晰，不清晰邊緣

光整，不光整回聲類型

高，低，混合，無(wú)后壁及后方回聲

無(wú)改變，增強(qiáng)，衰減側(cè)方聲影

有，無(wú)位置數(shù)目

單發(fā)，多發(fā)大小

3個(gè)徑線血流無(wú)血流，病灶內(nèi)血流，病灶周邊血流，具體測(cè)量數(shù)據(jù)

良、惡性腫瘤聲像圖特征比較

—————————————————————————————————————————

邊緣內(nèi)回聲后方回聲周圍組織改變轉(zhuǎn)移

—————————————————————————————————————————

良性光整均勻可增強(qiáng)無(wú)無(wú)

—————————————————————————————————————————

惡性不整不均勻可有衰減可有可有

—————————————————————————————————————————超聲造影分析臨床應(yīng)用超聲診斷學(xué)緒論2超聲診斷學(xué)緒論2超聲診斷學(xué)緒論2超聲診斷學(xué)緒論2三維超聲透明模式三維超聲

介入超聲

(InterventionalUltrasound)介入超聲在超聲影像監(jiān)視下，將探頭、穿刺針、引流管等正確地置于體內(nèi)的特定部位或病灶內(nèi)，進(jìn)行掃查、活檢、抽液、注藥、造影、置管引流等，以達(dá)到診斷和治療的目的，臨床應(yīng)用價(jià)值較大。分介入診斷及介入治療兩個(gè)方面1、超聲波2、基本分辨力3、多普勒效應(yīng)4、各種常見(jiàn)的超聲效應(yīng)與圖像偽差5、常用醫(yī)學(xué)超聲圖像術(shù)語(yǔ)重點(diǎn)內(nèi)容膽道(BiliaryTract)

第一節(jié)膽道解剖概要（Ｕl(shuí)trasonic

ＤiagnosisofBiliaryTract）

膽囊膽道肝內(nèi)膽管：毛細(xì)膽管、小葉間膽管……

左右肝管膽管肝外膽管：肝總管、膽囊管、膽總管一、膽囊位于肝臟右縱溝膽囊窩內(nèi)，呈梨形，為中空器官。長(zhǎng)7～9cm，寬2～3cm，容量約35～50ml。分底、體、頸三部分。底部微露于肝臟下緣，其體表投影在右上腹腹直肌外緣和右肋弓緣的交界處或右側(cè)第9肋軟骨處。膽囊底部一般游離。膽囊體側(cè)借疏松結(jié)締組織附著于肝臟。膽囊頸是膽囊體向下延續(xù)并變細(xì)的部分，膨出的后壁形成哈氏囊。膽囊頸向下與膽囊管相接。膽囊管長(zhǎng)約3－4cm，內(nèi)徑約0.2-0.3cm，常以接近平行的銳角從右側(cè)匯入膽總管。膽囊前面與外側(cè)是肝右葉臟面，內(nèi)側(cè)后方為十二脂腸及胰頭，下方為右腎上極和橫結(jié)腸。三、肝外膽管肝總管：長(zhǎng)約3～4cm，直徑約0.4～0.6cm位于肝固有動(dòng)脈的右側(cè)和門靜脈的右前方，背側(cè)有右肝動(dòng)脈橫行通過(guò)，下行與膽囊管匯合成膽總管

膽總管：長(zhǎng)約4～8cm，直徑約0.6～0.8cm管壁厚0.2～0.3cm，富有彈力纖維

膽總管依行程可分為四段1．十二指腸上段自膽囊管與肝總管匯合處至十二指腸上緣，在肝十二指腸韌帶右緣向下行走，位于門靜脈右前方，肝固有動(dòng)脈右側(cè)。2．十二指腸后段緊貼在十二指腸第一段的后面位于門靜脈右前側(cè)，下腔靜脈前方。3．十二指腸下段（胰腺段）約2/3穿過(guò)胰腺實(shí)質(zhì)，1/3位于胰頭的背側(cè)溝內(nèi)。下行中繼續(xù)向右彎曲，位于下腔靜脈前方。此段管腔較窄，結(jié)石容易停留。

4．十二指腸壁內(nèi)段

此段斜行穿入十二指腸降部?jī)?nèi)后側(cè)壁，并與胰管匯合，形成略膨大的肝胰壺腹，開(kāi)口于十二指腸乳頭部。第二節(jié)膽道檢查方法和正常聲像圖一、膽道檢查方法（一）儀器的選擇1．實(shí)時(shí)超聲儀2．探頭頻率通常用3MHz或3.5MHz，肥胖者可用2.5MHz

，兒童和消瘦者可用5MHz。（二）檢查方法1．病人準(zhǔn)備：

禁食8小時(shí)

24小時(shí)禁食脂肪食物

X線造影3日后，膽系造影2日后腸腔氣體較多者，可灌腸排便后檢查

2．檢查體位：

仰臥位右前斜位胸膝位坐位或站位二、正常聲像圖(一)膽囊多呈梨形，輪廓清晰，囊壁自然光整，后壁線明亮，囊腔內(nèi)無(wú)回聲

，后方回聲增強(qiáng)，為典型的囊型結(jié)構(gòu)。正常膽囊長(zhǎng)<9cm，前后徑<3cm，膽囊壁為一條較強(qiáng)的回聲帶。肝中裂下段顯示位膽囊頸部連接門靜脈右支根部間的線狀高回聲帶，是識(shí)別膽囊的重要標(biāo)志。正常膽囊餐后膽囊（二）肝內(nèi)膽管超聲可顯示左右肝管，緊貼門靜脈左右支前壁，內(nèi)徑多在2mm以內(nèi)，若擴(kuò)張，呈平行管征。二級(jí)以上肝膽管分支尚難以清晰顯示。（三）肝外膽管超聲不易發(fā)現(xiàn)膽囊管與肝總管的匯合口，因此不嚴(yán)格區(qū)分肝總管與膽總管，可統(tǒng)稱為肝外膽管。探測(cè)時(shí)多借助于膽囊、門靜脈、下腔靜脈、胰腺等作為超聲解剖標(biāo)志，超聲顯像可以將肝外膽管劃分為上下兩段，上段自肝門發(fā)出與門靜脈伴行，主要為肝總管與膽總管上段，下段與下腔靜脈伴行，并延伸進(jìn)入胰頭背外側(cè)。正常人肝外膽管上段易于顯示，縱斷圖像在門靜脈腹側(cè)可找到與之平行的肝外膽管，與門靜脈形成雙管結(jié)構(gòu)，直徑小于門靜脈的1/3，一般在1～5ｍｍ。肝外膽管下段不易顯示，一般不超過(guò)８ｍｍ。

膽道系統(tǒng)正常測(cè)值━━━━━━━━━━━━━━━

徑線數(shù)值（cm）━━━━━━━━━━━━━━━膽囊長(zhǎng)徑＜9膽囊寬徑＜3

膽囊壁厚度＜0.2-0.3

肝內(nèi)膽管＜0.2

肝外膽管＜0.8━━━━━━━━━━━━━━━第三節(jié)膽囊疾病(Gallbladder’sdiseases)一、急性膽囊炎(AcuteCholecystitis)【病理】分三類

1.單純性膽囊炎膽囊稍腫大，壁輕度增厚

2.化膿性膽囊炎膽囊腫大，壁明顯增厚，膽汁渾濁或?yàn)槟撔?。膽囊與周圍組織粘連，或形成膽囊周圍膿腫。3.壞疽性膽囊炎囊壁極度膨脹，可發(fā)生壞死、穿孔并發(fā)腹膜炎?！九R床表現(xiàn)】右上腹持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加劇墨菲征陽(yáng)性可有輕度黃疸實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞升高【聲像表現(xiàn)】單純性膽囊炎初期缺乏診斷性特征，化膿性膽囊炎表現(xiàn)如下：（１）膽囊腫大呈圓形或橢圓形，輪廓線模糊，外壁線不規(guī)則。（２）膽囊壁彌漫增厚，呈高回聲，其間弱回聲帶，形成“雙邊影”。（３）膽囊腔內(nèi)出現(xiàn)細(xì)小或粗大光點(diǎn)，呈云霧狀，為膽囊積膿。（４）超聲Murphy征（５）多伴膽囊結(jié)石，常嵌頓于頸部（６）膽囊收縮功能差或喪失?！捐b別診斷】（１）與慢性膽囊炎鑒別（２）膽囊內(nèi)沉積物的鑒別（３）膽囊壁增厚的鑒別三、膽囊結(jié)石(Cholelithiasis)【病理】色素性結(jié)石、膽固醇性結(jié)石、混合性結(jié)石三類我國(guó)以膽紅素為主的混合性結(jié)石為主。膽囊結(jié)石往往合并膽囊炎，且互為因果，最終導(dǎo)致膽囊縮小，囊壁增厚，腔內(nèi)可充滿結(jié)石?！九R床表現(xiàn)】膽絞痛突然發(fā)作突然消失部分伴有高熱和輕度黃疸右上腹壓痛【超聲檢查】（一）膽囊結(jié)石的聲像圖表現(xiàn)典型的膽囊結(jié)石三大主要征象:1．膽囊腔內(nèi)形態(tài)穩(wěn)定的強(qiáng)回聲光團(tuán)邊界清楚、明亮穩(wěn)定，并能在兩個(gè)垂直切面得到證實(shí)2．伴有聲影邊緣銳利的“干凈”聲影3．改變體位時(shí)，沿重力方向移動(dòng)（二）膽囊結(jié)石的聲像圖分型Ⅰ型（典型結(jié)石）：三大主征Ⅱ型（填滿型）：

膽囊內(nèi)充滿結(jié)石，膽囊腔內(nèi)液性暗區(qū)消失，膽囊前壁呈弧形或半圓形中等或強(qiáng)回聲帶，其后有較寬的聲影帶，膽囊后半部和后壁輪廓不能顯示。（“WES”征）Ⅲa型（小結(jié)石型）：膽石顆粒小，沉積層薄，聲影不明顯。Ⅲb型（泥沙型）

：顆粒較大，沉積較厚的，可根據(jù)后壁沉積的強(qiáng)回聲帶、聲影及可移動(dòng)診斷。顆粒小，沉積層較薄，僅表現(xiàn)為膽囊后壁粗糙，回聲較強(qiáng)，聲影往往不明顯，此時(shí)可變動(dòng)體位仔細(xì)觀察有無(wú)顆粒移動(dòng)。1、膽囊頸部結(jié)石由于囊壁與結(jié)石緊密接觸，其強(qiáng)回聲團(tuán)變得不明顯，僅表現(xiàn)為膽囊腫大或頸部有聲影，此時(shí)可采用右前斜位，使結(jié)石移出。2、膽囊壁內(nèi)結(jié)石膽囊壁增厚，其內(nèi)多見(jiàn)單發(fā)或多發(fā)的數(shù)毫米長(zhǎng)的強(qiáng)回聲斑，其后出現(xiàn)間隔相等，逐漸衰減的多次反射回聲線段，形成“慧星尾征”，改變體位時(shí)不移動(dòng)?！捐b別診斷】1、頭孢曲松鈉引起的假性結(jié)石2、腸腔內(nèi)氣體強(qiáng)回聲腸氣回聲形態(tài)不固定，其聲影內(nèi)有多重反射的回聲光帶，不如結(jié)石聲影清晰整齊，且隨腸蠕動(dòng)而移動(dòng)。3、與膽囊內(nèi)非結(jié)石性高回聲鑒別均無(wú)聲影，或無(wú)移動(dòng)性，或移動(dòng)緩慢。4、膽囊內(nèi)回聲偽像5、彎曲的膽囊頸或螺旋瓣

四、膽囊癌(CarcinomaofGallbladder)【病理】膽囊癌形態(tài)不一，多數(shù)為浸潤(rùn)性硬性癌多為腺癌，偶見(jiàn)鱗癌膽囊癌常直接侵犯肝臟肝臟受侵犯或有轉(zhuǎn)移腫大淋巴結(jié)時(shí)可引起阻塞性黃疸，膽囊管阻塞時(shí)可繼發(fā)感染積膿。約70%的膽囊癌同時(shí)合并有膽囊結(jié)石。蕈傘型小結(jié)節(jié)型實(shí)塊型伴結(jié)石實(shí)塊型混合型

厚壁型【聲像表現(xiàn)】1．小結(jié)節(jié)型為膽囊癌較早期表現(xiàn)病灶一般較小，約1-2.5cm。典型者呈乳頭狀中等回聲，團(tuán)塊自囊壁突向腔內(nèi)基底較寬，表面不平整。好發(fā)于膽囊頸部，在合并多量結(jié)石時(shí)可能漏診。

2．蕈傘型為基底寬而邊緣不整齊的蕈傘狀腫塊突入膽囊腔，呈弱回聲或中等回聲，常見(jiàn)多發(fā)，可連成一片，單發(fā)病灶以乳頭狀為基本病變。周邊常見(jiàn)膽泥3．厚壁型

膽囊壁不均勻增厚，局限型或彌漫型，表面多不規(guī)則，后者往往以頸部，體部增厚更顯著。早期僅輕度增厚時(shí)診斷較困難，與慢性膽囊炎不易鑒別。4．混合型膽囊壁規(guī)則增厚，伴有乳頭狀或蕈傘狀腫塊突人膽囊腔，此型較為多見(jiàn)。5．實(shí)塊型膽囊腫大，液性腔消失。為一個(gè)弱回聲或粗而不均的實(shí)性腫塊

，或膽囊腔內(nèi)充滿不均質(zhì)的斑塊狀回聲。因癌腫浸潤(rùn)肝臟使得肝與膽囊之間的正常強(qiáng)回聲被破壞中斷消失，膽囊輪廓顯示不清。本型易誤診為肝內(nèi)腫瘤。彩色多普勒聲像表現(xiàn)：在癌結(jié)節(jié)內(nèi)可見(jiàn)彩色血流，并可探及動(dòng)脈血流。

鑒別診斷

①膽囊壁本身良性病變形成的增厚或隆起性病變，如慢性膽囊炎、膽囊腺肌癥、良性腺瘤、膽固醇性息肉、炎性息肉、肉芽腫等②膽囊腔內(nèi)回聲形成的偽像，如泥沙樣結(jié)石、濃稠膽汁團(tuán)、凝血塊③實(shí)塊型膽囊癌須與肝臟或橫結(jié)腸腫瘤鑒別

五、膽囊良性腺瘤

(BenignAdenomaofGallbladder)

病理

良性腫瘤，常為單發(fā)直徑0.5~4.0cm不等分為單純性和乳頭狀，圓形或橢圓形，偶見(jiàn)有蒂乳頭狀腺瘤有惡變傾向，是癌前病變

臨床表現(xiàn)

一般無(wú)明顯癥狀，常伴有慢性膽囊炎一般無(wú)明顯體征

聲像表現(xiàn)

①好發(fā)于頸部底部，可多發(fā)②呈乳頭狀或圓形結(jié)節(jié)，基底較寬，偶見(jiàn)有蒂③平均大小較膽固醇息肉大，多數(shù)不超過(guò)15mm④為高回聲或中等回聲⑤無(wú)聲影，無(wú)移動(dòng)性

#凡大于10mm結(jié)節(jié)，要高度警惕惡性的可能。

鑒別診斷

①膽囊結(jié)石②陳舊性粘稠膽汁③息肉④早期膽囊癌

六、膽囊增生性疾病膽囊內(nèi)一種組織成分的過(guò)度增生，既非炎癥，又非腫瘤，無(wú)惡變傾向。分為：１膽囊膽固醇沉著癥２膽囊腺肌增生癥３膽囊神經(jīng)組織增生癥４膽囊彈性組織增生癥1．膽囊膽固醇沉著癥（Cholesterosisofthegallbladder)膽固醇代謝紊亂，膽汁內(nèi)含量增高，沉積于膽囊粘膜固有層的巨噬細(xì)胞內(nèi)，逐漸形成凸向粘膜面的小結(jié)節(jié)。分為彌漫型和局限性兩種。又稱膽固醇性息肉。

【聲像表現(xiàn)】①一般多發(fā)。②多為乳頭狀或桑椹狀高回聲結(jié)節(jié)。③體積小，通常均小于1cm。④多數(shù)有蒂，或是基底較窄。不隨體位改變移動(dòng)。

第四節(jié)膽管疾病(BileDuct’sDiseases)一、膽管結(jié)石(CholelithiasisofBileDuct)(一)肝外膽管結(jié)石【病理】以原發(fā)性膽總管結(jié)石多見(jiàn)。多為膽色素性結(jié)石，肝外膽管多有擴(kuò)張，其內(nèi)充滿泥沙樣或混合性結(jié)石。肝外結(jié)石的特點(diǎn)是膽管梗阻和感染。膽管壁因充血、水腫、增生和纖維化而有增厚。除嵌頓外，一般不引起完全性梗阻。因結(jié)石較小，超聲探查有時(shí)不能清晰顯示。

臨床表現(xiàn)

多見(jiàn)于老年和壯年多有長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作的膽系感染病史靜止期和慢性期無(wú)癥狀或類似潰瘍或慢性膽囊炎急性期出現(xiàn)腹痛、高熱、黃疸三聯(lián)征重癥患者可出現(xiàn)DIC、中毒性休克以致死亡

【聲像表現(xiàn)】１．有結(jié)石的膽管一般都擴(kuò)張，大于６ｍｍ２．膽管腔內(nèi)形態(tài)穩(wěn)定的強(qiáng)回聲光團(tuán)３．強(qiáng)回聲團(tuán)與膽管壁之間分界清晰４．強(qiáng)光團(tuán)后方出現(xiàn)聲影５．強(qiáng)回聲團(tuán)發(fā)生移動(dòng)是可靠證據(jù)(二)肝內(nèi)膽管結(jié)石【聲像表現(xiàn)】１．在肝內(nèi)沿左右肝管及段間膽管走向的強(qiáng)光團(tuán)２．后方伴有聲影３．結(jié)石阻塞部位以上的小膽管一般都擴(kuò)張?！捌叫泄堋闭鳎矗螌?shí)質(zhì)回聲粗大不均肝內(nèi)膽管結(jié)石的鑒別診斷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

肝內(nèi)膽管結(jié)石肝膽管積氣肝內(nèi)鈣化灶━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

分布沿膽管主干分布左支或二級(jí)膽管在膽管間分布強(qiáng)回聲特征形狀穩(wěn)定，邊界清形狀不穩(wěn)定，邊界強(qiáng)回聲邊界清楚，圓形，斑塊狀，不清，帶狀，條索條索狀狀，緊貼膽管前壁后方聲影干凈多數(shù)有多重反射可有聲影膽管擴(kuò)張有無(wú)無(wú)左側(cè)臥位無(wú)改變有改變，右肝膽管無(wú)改變?cè)龆嗥渌鸛線片陰性或見(jiàn)結(jié)多有膽道手術(shù)史，X線片見(jiàn)鈣化灶石影X線片見(jiàn)氣體影━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━二、肝外膽管癌(CarcinomaofBileDuct)【病理】癌腫可發(fā)生于肝外膽管任何部位，據(jù)統(tǒng)計(jì)發(fā)生頻數(shù)依次為肝門部左右肝管匯合處、膽囊管與肝總管匯合處以及壺腹部。多為腺癌。進(jìn)行性黃疸為其主要癥狀。位于膽總管下端者其癥狀與胰頭癌相似。【臨床表現(xiàn)】阻塞性黃疸突出，早期即可出現(xiàn)，可進(jìn)行性加重與癌腫的部位有關(guān)【聲像表現(xiàn)】直接聲像分為兩大類1．?dāng)U張的膽總管遠(yuǎn)端有不均勻的中等強(qiáng)度回聲團(tuán)塊，呈乳頭狀或團(tuán)塊狀2．?dāng)U張的膽總管遠(yuǎn)端突然截?cái)嗷蚣?xì)窄閉塞，但是看不到團(tuán)塊。CDFI

檢測(cè)顯示團(tuán)塊內(nèi)彩色血流信號(hào)。【聲像表現(xiàn)】間接聲像1．病灶以上的膽管明顯擴(kuò)張2．肝臟彌漫性增大3．肝門淋巴結(jié)腫大或肝內(nèi)轉(zhuǎn)移?！捐b別診斷】本病應(yīng)注意與其他病因引起的肝外阻塞性黃疽相鑒別，特別是胰頭癌及膽管結(jié)石。肝臟超聲診斷肝臟(Liver)

肝臟超聲診斷第一節(jié)肝臟超聲解剖(AnatomyofHepatic)肝臟超聲診斷一、正常肝臟解剖肝的位置

主要位于右季肋部，部分位于上腹部和左季肋部。肝上界與膈同高，于右鎖骨中線上平第五肋。成人肝下界一般不超過(guò)右側(cè)肋弓，在劍突下約3cm。小兒肝臟下緣可低于右肋緣、但不超過(guò)2cm。肝臟超聲診斷肝的外形

近似楔形，右大厚鈍，左小扁薄

分膈面臟面

膈面向上隆起緊貼膈肌鐮狀韌帶附著臟面朝向下表面高低不平

肝臟超聲診斷臟面有“H”形的兩條縱溝和一條橫溝

左縱溝前部有肝圓韌帶后部有靜脈韌帶右縱溝前部膽囊窩后部下腔靜脈窩橫溝即為第一肝門肝的臟面借右縱溝分為左右兩葉右縱溝左側(cè)、橫溝前下方分出方葉肝門橫溝后上方分出尾狀葉

肝臟超聲診斷肝的比鄰肝臟超聲診斷肝臟超聲診斷二、肝內(nèi)血管肝臟超聲診斷（一）肝靜脈分三支即肝左靜脈、肝中靜脈和肝右靜脈三大肝靜脈匯入下腔靜脈位于膈肌下方約1cm處，稱第二肝門肝臟超聲診斷分為主干型和分散型：

肝左靜脈多為分散型，其主支位于左葉間裂內(nèi)并進(jìn)入左外葉上段和下段之間。肝中靜脈主干型多，一般主支大部分位于肝中裂內(nèi)肝左靜脈和肝中靜脈可先合成短干，然后匯入下腔靜脈。肝右靜脈多呈主干型，主干大部分位于右肝葉間裂中，單獨(dú)匯入下腔靜脈。肝臟超聲診斷（二）門靜脈主干是由腸系膜上靜脈和脾靜脈在胰頸背側(cè)匯合而成，居于膽總管和肝動(dòng)脈之后肝臟超聲診斷門靜脈從第一肝門開(kāi)始，分左右兩大支。左支沿橫溝向左側(cè)橫行行走，名左支橫段，待抵達(dá)左內(nèi)、外葉交界處，折向足端走，與橫段垂直，形成獨(dú)特的“C”形結(jié)構(gòu)稱矢狀段，末端稍膨大稱囊部，與肝圓韌帶相連，后者為臍靜脈閉鎖后的殘跡。肝臟超聲診斷門靜脈左干橫部、矢狀部及左內(nèi)葉支和左外葉上、下段支的空間投影圖像呈“工”字形。肝臟超聲診斷門靜脈右支較短，約1.5cm左右，向右水平走行分成右前支和右后支，前支和后支分別再分成上段支和下段支。肝臟超聲診斷門靜脈右干及分支，當(dāng)探頭沿著門靜脈主干右上方移動(dòng)可顯示右干，其遠(yuǎn)端“Y”型分叉，肝臟超聲診斷門靜脈主干及右支長(zhǎng)軸和膽囊長(zhǎng)軸呈空間"垂直"，立體投影空間排列呈"飛鳥(niǎo)樣"。肝臟超聲診斷（三）、肝動(dòng)脈:

肝動(dòng)脈位于門靜脈的左前方。起源于腹主動(dòng)脈第二腹側(cè)支——腹腔動(dòng)脈。在腹主動(dòng)脈橫切其分支顯示最好，呈“Y”型分叉，左支脾動(dòng)脈，右支肝總動(dòng)脈，肝總動(dòng)脈向右分出胃十二指腸動(dòng)脈，主干為肝固有動(dòng)脈，在肝門分為左右兩支。肝臟超聲診斷（四）膽管系統(tǒng)

在肝內(nèi)與門靜脈走行基本一致

肝臟超聲診斷肝臟分段Couinaud分段法

S1尾狀葉

S2左外葉上段

S3左外葉下段

S4左內(nèi)葉

S5右前葉下段

S6右后葉下段

S7右后葉上段

S8右前葉上段肝臟超聲診斷肝臟分葉分段１通過(guò)肝裂分葉

正中裂－－左右兩葉左葉間裂（沿肝圓韌帶和左縱溝）－－左內(nèi)葉和左外葉左段間裂－－左外葉上、下段右葉間裂（由肝前緣膽囊切跡右側(cè)部分的外中三分之一交界處，斜行至下腔靜脈右緣）－－右前葉和右后葉右段間裂－－右后葉上、下段肝臟超聲診斷肝臟超聲診斷２通過(guò)肝靜脈進(jìn)行分葉肝靜脈主干在葉間裂或段間裂內(nèi)行走，易于超聲顯示，最便于進(jìn)行肝臟分葉、分段。1.肝右靜脈行走于右葉間裂內(nèi)－右前、后葉分界2.肝中靜脈行走于正中裂的后半部和尾狀葉內(nèi)，－－右半肝與左半肝分界3.肝左靜脈近端走行左葉間裂內(nèi)－左內(nèi)外葉分界4.肝左靜脈遠(yuǎn)端位于左段間裂內(nèi)－為左外葉上段和下段分界肝臟超聲診斷肝臟超聲診斷肝左右葉的超聲分界標(biāo)志1、肝中靜脈2、膽囊切跡－下腔靜脈左緣連線肝臟超聲診斷肝左內(nèi)外葉的超聲分界肝圓韌帶－門靜脈左支矢狀部－靜脈韌帶肝臟超聲診斷肝左外葉上下段的超聲分界肝臟超聲診斷肝右葉上下段的超聲分界肝臟超聲診斷第二節(jié)肝臟掃查方法和正常聲像圖(Sonographic

Examinationofhepatic)肝臟超聲診斷一、肝臟超聲檢查方法肝臟超聲診斷探查前準(zhǔn)備當(dāng)日禁早餐。如同時(shí)胃腸鋇餐透視檢查，應(yīng)先行超聲檢查。若腹內(nèi)積便或積氣較多，可于檢查前夜服緩瀉劑。肝臟超聲診斷1、體位（1）平臥位充分暴露上腹部，兩手上舉（2）左側(cè)臥位

是探測(cè)肝臟常用體位，肝臟因重力下移，胃腸移向左側(cè)有利于對(duì)后位肝臟、肝門管道的檢查。（3）右側(cè)臥位可顯示肝左葉特別是左外葉上段肝區(qū)及左肝邊角。（4）坐位或立位深吸氣，使肝位置下移，適用于腹脹或肥胖者。

肝臟超聲診斷2、探頭部位（1）右肋下（2）右劍突下（3）左肋下（4）右肋間3、聲束掃查切面（1）縱切（2）橫切（3）斜切肝臟超聲診斷二、正常肝臟聲像圖及正常測(cè)值（一）形態(tài)、輪廓肝臟的膈頂部向下至肝門的橫切面呈楔形。右葉大而厚，為楔底，鈍圓。左葉小而薄，為楔尖。肝左葉后面為胃區(qū)強(qiáng)回聲，下腔靜脈、腹主動(dòng)脈在肝尾葉的深部。肝臟的矢狀切面近似三角形，底在膈下。肝膈面貼于前腹壁，臟面凹凸不平。肝臟超聲診斷正常肝臟測(cè)量值━━━━━━━━━━━━━━━

徑線數(shù)值（cm）━━━━━━━━━━━━━━━左葉厚度＜6左葉長(zhǎng)度＜9

右葉厚度＜10

右葉斜徑＜14━━━━━━━━━━━━━━━肝臟超聲診斷包膜與邊緣

肝包膜因含有纖維結(jié)締組織，肝膈面包膜光滑呈纖細(xì)的強(qiáng)回聲。肝左葉邊緣銳利左下緣角在35～45°之間，右下緣稍鈍圓，80°以內(nèi)。肝與右腎之間有明顯的強(qiáng)回聲分界。肝臟超聲診斷（二）肝實(shí)質(zhì)正常肝實(shí)質(zhì)顯示中等回聲，光點(diǎn)稀疏、細(xì)微、分布均勻，肝內(nèi)管道系統(tǒng)走行正常，紋理清晰。肝臟超聲診斷三、肝內(nèi)血管1、肝動(dòng)脈寬約0.3cm左右，峰值流速<50cm/s，占肝臟總血流量25%。2、門靜脈主干寬0.8-1.4cm，血流速15-

26cm/s，血流方向向肝，流速并非恒定。肝臟超聲診斷3、肝靜脈肝靜脈與門靜脈走行呈雙手十指交叉狀肝靜脈壁不易顯示直而柔軟管腔內(nèi)血液顯示清晰，血流頻譜呈“W”形。肝臟超聲診斷肝臟的韌帶1、肝圓韌帶橫切面左內(nèi)外葉之間門靜脈左支矢狀部與肝表面之間強(qiáng)回聲條索狀，橫斷面呈強(qiáng)回聲斑。肝臟超聲診斷2、鐮狀韌帶通常不易看到3、靜脈韌帶高位肝臟橫切面肝左外葉與尾狀葉之間，靜脈韌帶呈條索狀強(qiáng)回聲作為這兩葉的分界。肝臟超聲診斷第三節(jié)局灶性肝病肝臟超聲診斷一、原發(fā)性肝癌(HepaticCarcinoma)(一)原發(fā)性肝癌

原發(fā)性肝癌是最常見(jiàn)的肝原發(fā)性惡性，在世界癌癥發(fā)病率中居第五位，在癌癥致死率中居第三位。原發(fā)性肝癌主要分為肝細(xì)胞肝癌（90%以上）、肝內(nèi)膽管細(xì)胞性肝癌和混合性肝癌。大于80%的肝細(xì)胞性肝癌繼發(fā)于肝硬化。肝臟超聲診斷【病理】根據(jù)2001年病理分類標(biāo)準(zhǔn)，HCC大體病理改變:1、巨塊型：

單發(fā)的大的病灶，可伴有周邊衛(wèi)星灶2、結(jié)節(jié)型：肝內(nèi)多發(fā)獨(dú)立的結(jié)節(jié)樣病灶3、彌漫型：肝內(nèi)彌漫分布的微小結(jié)節(jié)樣病灶肝臟超聲診斷【病理】1979年全國(guó)肝癌病理分類法:1、彌漫型：癌組織彌漫分布，與肝硬變結(jié)節(jié)不易區(qū)分2、塊狀型：

>5cm為塊狀型邊界清楚/不清楚，有完整/不完整包膜，>10cm為巨塊型3、結(jié)節(jié)型：直徑不超過(guò)5cm，多數(shù)為多結(jié)節(jié)，常伴有明顯肝硬變4、小癌型：肝癌結(jié)節(jié)直徑在3cm以下的肝臟超聲診斷【臨床表現(xiàn)】

原發(fā)性肝癌早期可無(wú)明顯癥狀及體征。但有80%患者血清甲胎蛋白（AFP）含量升高。檢測(cè)患者血清中AFP含量可為早期診斷肝細(xì)胞癌提供重要指標(biāo)。晚期患者出現(xiàn)進(jìn)行性消瘦、腹脹、腹痛、黃疸及腹水。肝臟超聲診斷聲像圖表現(xiàn)

一、普遍現(xiàn)象１包膜２內(nèi)部回聲高回聲低回聲混合回聲３周圍暗環(huán)４后方回聲

肝臟超聲診斷包膜多具有完整或不完整的包膜肝臟超聲診斷低回聲結(jié)節(jié):病變區(qū)回聲較周圍肝組織低，呈圓形或類圓形，境界較清晰與周圍肝組織分界明顯，邊緣較整齊，內(nèi)部回聲較均勻，病變一般較小，多在1-2cm以內(nèi)。肝臟超聲診斷高回聲結(jié)節(jié):病變區(qū)回聲高于周圍肝組織最常見(jiàn)，形成一類圓形高回聲團(tuán)塊，境界清，邊緣不整齊內(nèi)部回聲不均勻，單個(gè)或多個(gè)大小不等，周圍有一近似無(wú)回聲的暗環(huán)稱為聲暈。肝臟超聲診斷混雜回聲結(jié)節(jié):病變區(qū)高低回聲混雜，可有結(jié)節(jié)中心液化，聲暈等。肝臟超聲診斷周圍暗環(huán)(surroundingdarkring)

為腫瘤結(jié)節(jié)推開(kāi)其周圍小血管而形成周圍血管環(huán)繞征

肝臟超聲診斷后方回聲

常無(wú)明顯變化，可有輕度增強(qiáng)。常有側(cè)方聲影。肝臟超聲診斷１膨脹性生長(zhǎng)：多呈圓形橢圓形，具有聲暈(acoustichalo)２多形性：多種回聲，多種形態(tài)３多變性：生長(zhǎng)過(guò)程中形態(tài)回聲發(fā)生變化４生長(zhǎng)迅速５常具肝硬化基礎(chǔ)

二、五大特征肝臟超聲診斷三、肝癌的擴(kuò)散及轉(zhuǎn)移

1、癌栓門靜脈癌栓肝臟超聲診斷肝靜脈癌栓下腔靜脈癌栓肝臟超聲診斷2、肝內(nèi)擴(kuò)散通過(guò)門靜脈和肝內(nèi)淋巴管3、轉(zhuǎn)移肺，肝門淋巴結(jié)肝臟超聲診斷四、小肝癌的聲像特征低回聲結(jié)節(jié)1、圓形或橢圓形2、細(xì)薄包膜3、側(cè)壁回聲失落4、后壁輕微增強(qiáng)5、內(nèi)部回聲均勻，中心點(diǎn)狀高回聲6、后方回聲輕度增強(qiáng)7、側(cè)后聲影肝臟超聲診斷高回聲結(jié)節(jié)圓形或橢圓形包膜不明顯窄暗環(huán)內(nèi)部回聲不均勻肝臟超聲診斷分隔型結(jié)節(jié)包膜較厚圓形或橢圓形弱回聲為主多條分隔肝臟超聲診斷等回聲結(jié)節(jié)小肝癌的某一階段肝臟超聲診斷五、彌漫性肝癌肝臟明顯增大中度或重度肝硬化圖形于數(shù)葉或全肝分布不規(guī)則的粗亮光點(diǎn)易見(jiàn)門靜脈或肝靜脈內(nèi)癌栓常伴AFP極度升高肝臟超聲診斷【彩色多普勒聲像表現(xiàn)】在肝癌內(nèi)部及周邊可見(jiàn)豐富彩色血流PV可見(jiàn)高速動(dòng)脈血流，收縮期峰值流速大于50cm/s，RI>0.6。肝臟超聲診斷病變區(qū)血管的改變包繞刀切樣中斷肝臟超聲診斷超聲造影CEUS肝臟超聲診斷【鑒別診斷】1、肝血管瘤必要時(shí)可作超聲引導(dǎo)下活檢2、肝腺瘤

3、肝膿腫

大部分未完全液化或膿液轉(zhuǎn)稠厚的肝膿腫，內(nèi)部常呈不均勻分布的稍低或等回聲。4、肝轉(zhuǎn)移癌肝臟超聲診斷二、轉(zhuǎn)移性肝腫瘤

（MetastaticHepaticTumour)

門靜脈——胃腸道腫瘤

肝動(dòng)脈——其它臟器腫瘤

淋巴系統(tǒng)

直接浸潤(rùn)

通常AFP陰性肝臟超聲診斷肝臟超聲診斷男49歲肺轉(zhuǎn)移癌肝臟超聲診斷牛眼狀肝臟超聲診斷膽囊癌肝轉(zhuǎn)移肝臟超聲診斷肝轉(zhuǎn)移癌其內(nèi)有壞死液化肝臟超聲診斷三、肝血管瘤(HepaticHemangioma)【病理】

肝血管瘤多屬海綿狀血管瘤，切面為圓形或楔形，呈蜂窩狀，由多數(shù)小血管組成，亦可由較少大血管組成。質(zhì)柔軟，受壓后變形，去壓后恢復(fù)。肝臟超聲診斷【臨床表現(xiàn)】一般無(wú)癥狀大的血管瘤肝腫大明顯，伴脹痛肝臟超聲診斷【超聲檢查

】一般表現(xiàn)1、肝內(nèi)邊界清晰的占位性病變2、圓形、橢圓形或不規(guī)則形3、常具邊緣裂開(kāi)征或血管進(jìn)入、血管穿通征肝臟超聲診斷（一）小型(<3cm)血管瘤聲像表現(xiàn)多為高回聲結(jié)節(jié)，邊界清晰，并具邊緣裂開(kāi)征，內(nèi)回聲欠均勻，可見(jiàn)管狀或點(diǎn)狀小無(wú)回聲呈篩孔狀。低回聲型較少見(jiàn)，周圍甚厚的邊緣，內(nèi)部為圓形、橢圓形、管狀的較粗血管壁，常可見(jiàn)血管進(jìn)入、血管穿通征。肝臟超聲診斷肝臟超聲診斷（二）中型及大型血管瘤聲像圖像多為混合回聲，內(nèi)部多布滿圓形、橢圓形及管狀暗區(qū)。加壓后形變肝臟超聲診斷【彩色多普勒聲像表現(xiàn)】血管瘤內(nèi)部因血流緩慢故不易顯示彩色血流，有時(shí)可探及少許點(diǎn)狀、短線狀靜脈及動(dòng)脈血流。肝臟超聲診斷【鑒別診斷】主要與肝癌作鑒別小血管瘤的小結(jié)節(jié)幾乎均為回聲增強(qiáng)型低回聲小血管瘤具厚壁，常見(jiàn)內(nèi)部管道及血管穿透腫瘤中型及大型血管瘤具有內(nèi)部血竇及瘤體的可壓縮性血管瘤的生長(zhǎng)緩慢肝臟超聲診斷四、肝囊腫(HepaticCyst)【病理】1潴留性－肝內(nèi)小膽管慢性不全阻塞

（常因炎癥、水腫、結(jié)石阻塞或疤痕收縮所致）囊內(nèi)多含有一定濃度的膽汁2先天性－常為多發(fā)

不含膽汁囊腫大小不等少數(shù)囊腫內(nèi)有分隔。肝臟超聲診斷【臨床表現(xiàn)】小囊腫可無(wú)明顯癥狀，較大囊腫可有食后飽脹，腹痛等癥狀，合并感染時(shí)可伴寒戰(zhàn)、發(fā)熱、腹痛、黃疸。肝臟超聲診斷【聲像表現(xiàn)】＃圓形或橢圓形＃無(wú)回聲壁薄光滑表淺部囊腫混響效應(yīng)前部常呈低回聲

小囊腫可因部分容積效應(yīng)可呈低回聲＃后壁及后方組織回聲增強(qiáng)

＃囊腫兩側(cè)壁可出現(xiàn)回聲失落現(xiàn)象囊腫可為單個(gè)亦可為多個(gè)肝臟超聲診斷肝臟超聲診斷肝臟超聲診斷【鑒別診斷】與實(shí)質(zhì)性低回聲區(qū)作鑒別，后者無(wú)后方組織回聲增強(qiáng)。肝臟超聲診斷五、肝膿腫(HepaticAbscess)【病理】

肝膿腫可分阿米巴肝膿腫及細(xì)菌性肝膿腫兩大類。阿米肝膿腫體積一般較大，膿液是由肝組織壞死而被溶組織酶溶解后形成的，膿腔壁早期為肝細(xì)胞壞死，以后有纖維組織形成，多為單發(fā)。肝臟超聲診斷

細(xì)菌性肝膿腫早期僅為炎性反應(yīng)，病變過(guò)程中可趨于自愈，也可進(jìn)一步發(fā)展形成許多小膿腫，再逐漸融合或擴(kuò)大成大膿腔。腔內(nèi)是炎性滲出物和壞死組織細(xì)胞形成的膿液。膿腔周圍肝組織常炎癥水腫，膿腔多為多發(fā)。肝臟超聲診斷【臨床表現(xiàn)】

發(fā)熱，常呈弛張型高熱、惡寒、盜汗。肝區(qū)疼痛及明顯壓痛。白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞明顯增高。阿米巴肝膿腫患者常有痢疾史，糞便中可檢出阿米巴原蟲(chóng)，細(xì)菌性肝膿腫血培養(yǎng)可能陽(yáng)性。肝臟超聲診斷【聲像表現(xiàn)】膿腫壁較厚，可達(dá)數(shù)毫米，多數(shù)外緣比較整齊，但內(nèi)緣不平整，呈蟲(chóng)蝕樣內(nèi)壁后壁及后方回聲增強(qiáng)側(cè)壁較清晰，無(wú)回聲失落現(xiàn)象內(nèi)部的膿液典型者呈分層分布周圍肝組織有稍高或低回聲的炎性反應(yīng)層，回聲逐漸減弱在慢性肝膿腫中常出現(xiàn)囊壁鈣化產(chǎn)氣桿菌-可出現(xiàn)彗尾征肝臟超聲診斷肝臟超聲診斷肝臟超聲診斷病變周邊蛋殼樣鈣化，內(nèi)呈低回聲，手術(shù)證實(shí)為慢性肝膿腫肝臟超聲診斷【彩色多普勒聲像表現(xiàn)】

膿腫周邊可見(jiàn)彩色血流。脈沖多普勒可探及動(dòng)脈血流。肝臟超聲診斷【鑒別診斷】肝癌肝膿腫特征為厚壁、周圍炎癥反應(yīng)肝囊腫完全液化的肝膿腫壁較厚，