糖皮質激素概述及其在神經科臨床上的應用

糖皮質激素在神經科臨床上的應用糖皮質激素（glucocorticoid,glucocorticosteroid）在臨床各科多種疾病的診斷和治療上廣泛應用（三大素：抗生素，激素，維生素）。但臨床不合理應用非常突出，給患者的健康及生命造成重大影響。合理應用的關鍵取決于兩點：適應癥的準確掌握和治療方案的合理制定藥理作用生理作用：糖、蛋白質、脂肪三大物質代謝的調控所必需，并且調節(jié)鈉、鉀、水的代謝。藥理作用：抗炎、抗毒、抗休克、抗免疫、調節(jié)血細胞，即“四抗一調整”。作用時間：短效半天可的松中效1天強的松強的松龍甲強龍長效2天地塞米松糖皮質激素的分泌特點正常人體每日皮質醇的分泌量約20mg/天糖皮質激素的分泌具有晝夜節(jié)律，每日上午8－10時為分泌高峰，隨后逐漸下降，午夜12時為低潮糖皮質激素的分泌受ACTH調節(jié)激素對人體代謝的影響1.糖代謝促進糖原異生，增加肝糖原和肌糖原減慢葡萄糖分解為CO2的氧化過程減少機體組織對葡萄糖的利用2.蛋白質代謝增加多種組織蛋白質代謝，造成負氮平衡大劑量激素抑制蛋白質合成3.脂質代謝短期無明顯影響大劑量長期使用可促使脂質重新分布激素對人體代謝的影響4.核酸代謝激素對各種代謝的影響均是通過影響敏感組織中的核酸代謝來實現(xiàn)的5.水和電解質代謝保鈉排鉀，但作用較弱增加腎小球濾過冷率和拮抗抗利尿激素的作用，減少腎小管對水的重吸收腸中鈣吸收減少，尿中鈣丟失增加6.繼發(fā)性代償性甲狀腺機能減退骨基質破壞以及礦物質的可利用表面面積減少7.成骨細胞活性受抑制以致骨合成減少生長激素的合成減少糖皮質激素的抗炎作用1.通過阻止毛細血管通透性的提高而阻斷炎癥反應，導致水腫消退以及組織中各種活性物質釋放減少2.減少巨嗜細胞和粒細胞與受損毛細血管內皮的粘連，因而抑制了誘導細胞分裂的趨化因子的產生3.干擾抗原被巨嗜細胞的吞噬及其在細胞內的轉化4.通過脂皮質蛋白并通過抑制磷脂酶A2的作用而阻斷花生四烯酸的產生，導致前列腺素和白三烯減少5.阻斷受傷和炎癥組織所釋放的一種肽----緩激肽（強力血管擴張劑）的活化6.對組織纖溶酶原激活物、膠原酶以及彈性蛋白酶有抑制作用，它們在結痂過程中起重要作用糖皮質激素的免疫抑制作用1.誘導淋巴細胞DNA降解2.對淋巴細胞物質代謝的影響，抑制淋巴細胞中DNA、RNA和蛋白質的生物合成3.誘導淋巴細胞的凋亡4.抑制核轉錄因子的活性糖皮質激素的抗休克作用1.擴張痙攣收縮的血管和興奮心臟2.抑制抗炎因子的產生，改善休克狀態(tài)3.穩(wěn)定溶酶體膜，減少心肌抑制因子的形成4.提高機體對細菌內毒素的耐受力，對外毒素無防御作用糖皮質激素對血液系統(tǒng)的影響1.淋巴細胞：20mg強的松可引起嚴重淋巴細胞減少，4－6小時后達到最大效應，24小時后可逆轉。2.單核細胞：與淋巴細胞相似，由細胞在體內重新分配引起，此外，激素對單核細胞及其后代的功能有干擾作用，其吞噬和殺菌能力受限3.嗜酸和嗜堿細胞：小劑量激素就可引起這兩種細胞計數(shù)大比例下降，其影響持續(xù)約72小時，但細胞活性基本不受影響4.中性粒細胞：誘發(fā)白細胞增多糖皮質激素對中樞神經系統(tǒng)影響1.減少腦中－氨基丁酸的濃度，提高中樞興奮性2.降低大腦的電興奮閾值，促使癲癇發(fā)作3.抑制體溫調定中樞對致熱源的反應一、治療性應用的基本原則

1.嚴格掌握治療的適應癥糖皮質激素是一類臨床適應癥尤其是相對適應癥較廣的藥物，致其在臨床應用上隨意性很大，未嚴格按照適應癥給藥的情況很普遍。一個典型的例子就是在感染性疾病中以退熱和止痛為目的而使用。雖然糖皮質激素是作用最強大的免疫抑制劑之一，但臨床并非適用于所用自身免疫性疾病，如橋本病，1型糖尿病和尋常型銀屑病。一、治療性應用的基本原則2.合理制定治療方案

A.品種選擇強的松/潑尼松Prednisone強的松龍/氫化潑尼松Prednisolone甲強龍/甲潑尼松Methylprednisone氟美松/地塞米松dexamethasone

等效劑量強的松強的松龍甲強龍地米

mg5540.75一、治療性應用的基本原則

B.給藥劑量（pred.)長期維持量2.5mg-15mg/d小劑量＜0.5mg/kg/d中劑量上述二者之間大劑量＞1mg/kg/d沖擊劑量7.5-30mg/kg/d一、治療性應用的基本原則C.療程沖擊療程3-5d爆發(fā)性感染、過敏性休克、重癥藥疹、狼瘡性腦病、急進性腎炎、嚴重哮喘持續(xù)狀態(tài)、過敏性喉頭水腫沖擊治療須配合其他有效治療措施，可迅速停藥，若無效大部分情況下不可在短時間內重復沖擊治療。短療程<1m結腦、結胸、剝脫性皮炎、急性排斥反應中療程<3m風濕熱長療程>3mSLE、溶貧、系統(tǒng)性血管炎、結節(jié)病終身替代原發(fā)/繼發(fā)性慢性腎上腺皮質功能減退癥D.給藥途徑全身給藥po、im、iv、ivdrip局部給藥吸入、局注、局滴、涂抹一、治療性應用的基本原則3.重視綜合治療加強抗感染治療、有效地支持治療。4.監(jiān)測不良反應

感染、鈉水潴留、血糖升高、血脂紊亂、血壓、出血傾向、骨質疏松、股骨頭壞死、向心性肥胖一、治療性應用的基本原則5.停藥反應與反跳現(xiàn)象A.停藥反應中長期或大劑量減量過快或突然停藥輕：精神萎靡、乏力、關節(jié)肌肉痛重：發(fā)熱、惡心、嘔吐、低血壓腎上腺皮質危象：高熱、胃腸紊亂、循環(huán)虛脫、神志淡漠、譫妄昏迷B.反跳現(xiàn)象二、特殊性應用的基本原則兒童

應根據年齡、體重（體表面積更佳）、疾病嚴重程度和患兒對治療的反應確定糖皮質激素治療方案。更應注意密切觀察不良反應，以避免或降低糖皮質激素對患兒生長和發(fā)育的影響。

二、特殊性應用的基本原則妊娠

大劑量使用糖皮質激素者不宜懷孕。孕婦慎用糖皮質激素。特殊情況下臨床醫(yī)師可根據情況決定糖皮質激素的使用，例如慢性腎上腺皮質功能減退癥及先天性腎上腺皮質增生癥患者妊娠期應堅持糖皮質激素的替代治療，嚴重的妊娠皰疹、妊娠性類天皰瘡也可考慮使用糖皮質激素。二、特殊性應用的基本原則哺乳

哺乳期婦女應用生理劑量或維持劑量的糖皮質激素對嬰兒一般無明顯不良影響。但若哺乳期婦女接受中等劑量、中程治療方案的糖皮質激素時不應哺乳，以避免經乳汁分泌的糖皮質激素對嬰兒造成不良影響。不良反應1.醫(yī)源性庫欣（柯興Cushing）綜合征：向心性肥胖、滿月臉、皮膚紫紋、出血傾向、糖尿、骨質疏松、自發(fā)性骨折、無菌性骨壞死、女性多毛痤瘡、月經紊亂、閉經不孕、男性陽痿。2.誘發(fā)或加重感染3.誘發(fā)或加重潰瘍病甚至消化道大出血或穿孔4.高血壓、充血性心衰和動脈粥樣硬化血栓形成5.高脂血癥不良反應6.肌無力、肌肉萎縮、傷口愈合遲緩7.激素性青光眼、激素性白內障8.精神癥狀、焦慮、興奮、欣快、失眠、精神失常、癲癇9.兒童長期應用影響生長發(fā)育10.長期外用糖皮質激素類藥物可出現(xiàn)局部皮膚萎縮變薄、毛細血管擴張、色素沉著、繼發(fā)感染等不良反應；在面部長期外用時，可出現(xiàn)口周皮炎、酒渣鼻樣皮損等。11.吸入型糖皮質激素的不良反應包括聲音嘶啞、咽部不適和念珠菌定植、感染。長期使用較大劑量吸入型糖皮質激素者也可能出現(xiàn)全身不良反應。注意事項1.禁用

A.激素過敏屬絕對禁忌癥

以下均為相對禁忌癥，若必須用激素，分析利與弊

B.嚴重精神病史和癲癇

C.活動性消化性潰瘍

D.活動性肺TB和未能控制的感染（如水痘、真菌）

E.嚴重糖尿病和嚴重高血壓

F.骨折和較嚴重的骨質疏松

G.新近胃腸吻合術后和創(chuàng)傷修復期

H.妊娠初期及產褥期

I.單純皰疹性角膜炎、潰瘍性角膜炎、角膜潰瘍

J.尋常型銀屑病。

注意事項2.慎用

A.Cushing綜合征

B.動脈粥樣硬化急性心力衰竭高脂蛋白血癥

C.慢性營養(yǎng)不良重癥肌無力

D.近期手術后青光眼

E.糖尿病精神病傾向高血壓消化性潰瘍

F.妊娠哺乳兒童

G.病毒感染感染性疾病必須與有效抗生素合用注意事項3.其他注意事項

A.激素的交叉過敏

B.積極措施

a.低鈉高鉀高蛋白飲食

b.補鈣和維生素Dc.加服預防消化性潰瘍和出血的藥物保護胃黏膜

C.藥物相互作用

a.增加代謝降低作用巴比妥酸、卡馬西平、苯妥英鈉、撲米酮、利福平

b.升高血濃度避孕藥、利托那韋

c.排鉀利尿劑→低鉀

d.非甾體類消炎藥→消化道出血潰瘍糖皮質激素療法指南1.少于10天的皮質激素治療可以突然停止，或在3或4天過程中停止2.如有可能，糖皮質激素的處方應開單一劑量并在上午8時用藥3.長期激素治療病例需逐步停藥，每10天減少劑量的10％4.在長期治療中最好隔天給藥5.隨訪體重、血壓、精神狀況、血鉀及葡萄糖水平6.在長期治療中可以通過給予維生素D、鈣等防止骨質疏松糖皮質激素在神經科疾病中應用重癥肌無力多發(fā)性肌炎Lambert-Eaton綜合征多發(fā)性硬化急性視神經炎格林－巴利綜合征CIDPDuchenne型肌營養(yǎng)不良癥良性顱內高壓顳動脈炎糖皮質激素在神經科疾病中的應用神經系統(tǒng)血管炎結節(jié)性多動脈炎Wegner’s肉芽腫病白塞氏病無脈病孤立性中樞神經系統(tǒng)血管炎CTD伴發(fā)神經系統(tǒng)血管炎一、重癥肌無力1.大劑量沖擊逐漸減量維持療法：即甲潑尼龍1000mg，靜脈滴注每日1次，連用3～5天，隨后地塞米松10～20mg靜脈滴注，每日1次，連用7～10天。若癥狀穩(wěn)定，停用地塞米松，改為潑尼松80～100mg每晨頓服。以后每周減2次，每次減10mg。減至每天60mg后每周減1次，每次減5mg。減至每天40mg，開始減隔日量，每周減5mg，直至完全停藥。

大劑量沖擊雖能迅速改善癥狀，但常發(fā)生與劑量相關的不良反應以及出現(xiàn)開始治療的7～10天內病情暫時惡化，故需注意可能出現(xiàn)的重癥肌無力危象。

一、重癥肌無力2.小劑量遞增療法：由于大劑量糖皮質激素可能導致暫時的病情惡化，為避免加重病情及減少不良反應，可采用小劑量遞增。具體用法：初始潑尼松10～20mg/d，繼以每周加量5～10mg，直到臨床癥狀改善或達到每天50～60mg的劑量。病情穩(wěn)定后劑量可緩慢減到最小，通常潑尼松10～30mg隔日使用有助于減少不良反應。二、多發(fā)性肌炎首選用藥潑尼松1mg/kg/d，每日早晨頓服，或隔日雙倍劑量以減少副作用。穩(wěn)定后每2-3周減5mg，減至每日7.5-20mg維持，維持1年左右。危重者： 甲強龍500-1000mgQd，iv（3-5d），穩(wěn)定后改為口服。

三、Lambert-Eaton綜合征

能改善一部分患者的早期癥狀，但最終結果不如MG嚴重的肌無力患者應先用血漿置換和免疫球蛋白，待改善癥狀后加用潑尼松和硫唑嘌呤等免疫抑制藥同重癥肌無力治療遞增法四、多發(fā)性硬化

1.甲潑尼龍：顯效比較快，作用較持久，對于促進急性期發(fā)作的恢復優(yōu)于促腎上腺皮質激素和其他糖皮質激素，可作為首選藥物。用法：500～1000mg/d，靜脈注射3～5天，以后每3～5天減半量，直至60mg時改用潑尼松口服，并根據病情逐漸減量，直至停用。也可以用甲潑尼龍沖擊療法：50