社區(qū)獲得性肺炎中西醫(yī)綜合治療指南

社區(qū)獲得性肺炎中西醫(yī)綜合治南為了進完善上海市基區(qū)中西醫(yī)綜合社區(qū)獲性肺炎的診療規(guī)范促進中西醫(yī)綜合治療社區(qū)獲得診療水平的提高，上海市中西醫(yī)結(jié)急救專業(yè)委員會關(guān)專家總結(jié)年來上海市各級醫(yī)院中西醫(yī)綜合治得性肺炎經(jīng)驗的基礎(chǔ)上編制《社區(qū)獲得性肺炎中西醫(yī)綜合治療指南(215年上海市基層版)。本指南適用市各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)生院的中醫(yī)全科醫(yī)師為上海市基層中西醫(yī)綜合治療獲得性肺炎工提供指導(dǎo)性意見，規(guī)范相關(guān)的的診療工作。社區(qū)獲得炎(ommunityacquiredpneumoniaCAP)是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)(含肺泡壁廣義上的肺間質(zhì))炎癥，包括具有明期的病原體感染而在入院后伏期內(nèi)發(fā)病的肺及支原體、真菌、衣原體、立克次體等病原體均可引起。1病因病機根據(jù)臨床表現(xiàn)社區(qū)獲得性肺炎可歸屬于中醫(yī)“風(fēng)溫肺熱病范疇，失肺的宣發(fā)肅降功能下降出現(xiàn)咽痛咳嗽咯痰等癥狀②肺本有伏熱，外邪入侵，正氣與之相搏，熱毒充斥于體內(nèi)，導(dǎo)致出現(xiàn)高熱、口干、引起機體正氣虛損，臟腑功能失調(diào)，導(dǎo)致痰、濕、瘀等病理產(chǎn)物積聚。④痰濁內(nèi)生，復(fù)感外邪上干于肺，肺氣上逆，出現(xiàn)咳嗽、咯白色稀痰等;痰與熱邪搏結(jié)，痰熱壅盛，出現(xiàn)發(fā)熱、咯黃稠痰等證候。⑤痰熱傷陰耗氣，日久出現(xiàn)氣陰兩虛之證，癥見咳嗽、痰少、汗出、證;外為壅證;病晚期，病情難以控制，疾病進一步傳變，逆?zhèn)餍陌?，或邪陷正現(xiàn)為神昏譫語、喘脫、厥脫等癥［1。2診斷2．1臨床診斷［2］依據(jù)以1～4項中任1項加5項，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞肺嗜酸性粒細胞浸潤癥及肺血管炎等可以建立社區(qū)獲得性肺炎的臨床診斷。性痰，伴或不伴胸痛;②發(fā)熱;③肺實變體征(或)聞及濕性啰;④外周血白細(WBC)計數(shù)＞10×109/L或＜4×109/L，伴或不伴核左;胸部X線檢查顯示片狀斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。部CT已普遍應(yīng)用胸部CT陰影或間質(zhì)性改變及伴或不伴有胸腔積液基層醫(yī)院社區(qū)獲得性肺炎為重癥肺炎［3］時，需及時轉(zhuǎn)上醫(yī)院或住院及ICU。2．2病原學(xué)診斷社區(qū)獲得性肺炎最常見的病原體為肺炎鏈球菌其次為流感嗜血桿菌和肺炎克雷［4］。近年來，其他非典型病原體引起的社區(qū)肺炎也有逐年增多的趨勢性肺炎中以甲型流感病毒和禽流感病毒導(dǎo)致的肺炎越來受到重視。2．3非感染性肺部浸潤等疾病相鑒別。2．4綜合評估2．4．1肺炎嚴重程度()評5］I總分分為5051-70、71-90、91-130＞130等區(qū)間段，分別計為Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級和Ⅴ級2．．2CUB5［6］UＲB-65評分包括意識改變()，血氮()＞7ol/L，呼吸頻()＞30次/min，血壓()收縮壓＜0g或舒張壓0g，年齡＞5歲每符一項則計為1分總分為0～5PSI分級為Ⅰ-Ⅲ級，CUＲB-65評分0-1分，或無膿毒癥者歸為低危組;CUB-65評分為2;PSI分級為Ⅳ-，CUＲB-65評分3-5分，合并嚴毒癥或者感染性休克者歸為高危組其中基層醫(yī)療機構(gòu)療的對象為低危組即PSI分級為Ⅰ-Ⅲ級、CUB-65評分0-1分。2．5轉(zhuǎn)院指征當患現(xiàn)下列情況時必需轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進一步診治。①意識障礙呼吸頻率加快(＞0次/min)少［尿量＜20l/h(80ml/4h)］，血壓＜0/60mmHgPaO2＜0mmHg，氧合指(PaO2/FiO2)＜300。②通過綜合評估PSI分級為-Ⅴ級CUＲB-65評分為2-5分。3社區(qū)獲得性肺炎的治療3．1西醫(yī)治療方案抗感染是社區(qū)獲得性肺炎治療最為關(guān)鍵的環(huán)節(jié)。細菌性肺炎的抗菌治療包括經(jīng)驗性治療原體治療經(jīng)驗性治療主要根據(jù)本地區(qū)本單位的肺炎病原體流行病學(xué)資料選擇覆蓋可能病原體的抗生;抗病原療主要根據(jù)呼吸道或肺組織標本細菌培養(yǎng)和藥物敏感性試驗結(jié)果，選擇體外試驗敏感的抗生素。此外，還應(yīng)根據(jù)患者的年齡有無基礎(chǔ)疾病是否有誤吸和肺炎的嚴重程度等選擇相應(yīng)的抗生素及給藥途徑不同人群的初始經(jīng)驗性抗感染治療方案［7］見1。其他肺炎支原體感染者應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類四環(huán)素或喹諾酮類藥物治療有效;病毒性肺目前療好的藥物包括流感病毒早選用金剛烷神經(jīng)氨酸抑制(奧司他韋和扎那米韋)皰疹病毒感染者可選擇阿昔洛韋和更昔洛韋;呼吸合毒感染可選用利巴韋林。3．2中醫(yī)治療案3．．1風(fēng)熱閉證()證型特點:身熱，惡咳嗽頻劇，氣粗聲嘎啞，咽痛，咯痰不爽;伴有口渴，鼻塞流黃涕，頭痛;舌紅、苔薄黃，脈浮數(shù)。(2)治:疏風(fēng)清熱，宣肺止咳。(3)推薦方藥①風(fēng)熱侵犯肺衛(wèi)輕證予銀翹散［8］，藥用金銀花、連翹、荊芥穗、:熱勢較甚者加黃芩魚腥;咳嗽咯痰甚者加瓜蔞貝;胸痛者，加郁金、桃仁。②熱毒熾盛證予清瘟敗毒飲［9］，藥用生石膏、生地黃、水牛角、丹隨證加:口干甚者加天花粉;胸痛者加郁金桃;痰中帶血者，加白茅根、藕節(jié)。()推薦中藥注射劑:熱毒寧注射液(10ml/支)。()推薦口服中成藥:銀翹解毒(合劑、膠囊、)☆★，雙黃連合劑(膠囊、顆粒、)☆★，疏風(fēng)解毒膠囊。3．．2痰熱壅證()證型特點:咳嗽氣粗多，質(zhì)黏厚或稠或喉中有痰聲，胸脅脹滿或伴咳時引痛;身熱面赤干;舌紅膩脈滑數(shù)。(2)治:清熱瀉肺，豁痰止咳。(3)推薦方藥①外感風(fēng)邪邪熱壅肺癥見身熱不解咳嗽喘逆鼻煽口渴、有汗或無汗者甘湯藥用麻黃生石膏杏仁炙甘草等。隨證加減:痰多色桔梗浙貝母部款冬花;兼;;胃納差者，加陳皮、半夏。(甚則咳吐腥臭膿血)瓜桃仁等隨證加減:咳吐黃膿痰者加魚腥草枇杷葉黃芩;兼胸痛者，加瓜蔞、薤白;熱甚津傷者南沙參、天冬、麥;乏力、氣短者，加太子參;咳嗽甚者，加、僵;大便不通者，加杏仁。亦可采用麻杏石甘湯合千金配合西藥治療。()推薦中藥注射劑:喜炎平注射液，痰熱清注射液。(5)推薦口服中成藥:連花清瘟顆粒(膠囊片)蛇貝液(膠囊)，清肺消炎丸方鮮竹瀝口服液，貝羚膠金蕎麥片(膠囊)。3．．3痰濁阻證(1)證型特點:咳嗽痰多咳聲重濁晨起為甚痰色白帶灰色，質(zhì)黏膩或稠;;白膩，脈濡滑。(2)治:燥濕化痰，理氣止咳。(3)推薦方藥①咳嗽痰多、黏膩色白、咳吐不利，兼有嘔惡、納呆、口黏不渴者，予二陳湯合三子養(yǎng)親湯，藥用炙半夏、陳皮、茯苓、甘草、紫蘇子、:干花;;嘔惡等消化道癥狀者，加蒼術(shù)、、厚樸。炙:胸;桑白皮、黃芩、石膏。(4)推薦口服中成藥:橘紅痰咳(膏顆)桂龍咳喘寧(膠囊、顆)，蘇子降氣丸。3．．4氣陰兩證()證型特點:咳嗽，無痰或少痰或咯痰不爽;氣短乏力，動則加重;口干口;或盜自汗，手足熱;舌體瘦小、質(zhì)紅或淡、苔薄少或花剝，脈沉細或細數(shù)。(2)治:益氣養(yǎng)陰，潤肺化痰。(3)推薦方藥①生脈散合沙參麥冬湯:桑葉、天花粉、炙甘草。隨證加減:咳嗽嚴重者，加百部、炙枇杷葉、苦杏;低熱者加銀柴胡薇;痰多者加川貝;失眠者，加百合;納差者，加山;口干甚者，加石斛、地骨皮。②青蒿鱉甲::咳嗽甚者加炙枇杷葉苦杏仁五味子;伴有胸悶喘息者加苦杏仁、葶藶子、全瓜;短氣乏力者，加太子參、玉竹;痰多者，加紫菀、款冬花、浙貝母。()推薦口服中成藥:百合固金口服液(丸、顆粒、片、膠)，養(yǎng)陰清肺丸(顆粒，口服液、糖)北瓜膏☆，潤肺膏。3．3其他中醫(yī)療法在藥物的同時可以配合中醫(yī)其他療法協(xié)助治療。3．．1針灸取穴:肺俞、尺澤、太淵、足三里。隨證配穴:風(fēng)熱閉配大椎曲池魚際;痰熱壅者配膈俞、魚際、內(nèi)關(guān);氣陰兩虛者，配膏肓、太溪、三陰交。操作:屬實證者上述諸穴均施以捻轉(zhuǎn)瀉;虛證用平補平瀉法每日1次，留20min。33．2耳穴貼壓取穴:下區(qū)、胸椎上段、腎上腺區(qū)。操作:主穴、配穴同時取用，兩側(cè)交替。每1次。3．．3拔罐辨證取穴:風(fēng)熱閉肺者，取大椎、肺俞、風(fēng)門、大;痰熱壅肺者，取肺俞、風(fēng)門、大杼、脾俞、大腸俞;痰濁阻肺者，取肺俞、風(fēng)門、大杼、脾俞、腎俞。操作:左右配對法取穴。日1次，每留10～15min，連續(xù)治療10次。3．．4刮痧()風(fēng)熱閉肺:取穴大椎、合谷、曲池、尺澤、少商、肺俞。先刮頸項部大椎后刮上肢外側(cè)曲池合谷再刮上肢內(nèi)側(cè)尺澤少商，最后刮背部肺俞方法采用瀉法。()痰濁阻肺:取穴太淵、太白、肺俞、脾俞、豐隆、足三里。肢外側(cè)豐隆、足三里，最刮頸項部定喘穴。刮拭方法采用瀉法。()痰熱壅肺:取穴尺澤、列缺、肺俞、豐隆、曲池、支溝、大下部天樞。刮拭方法采用瀉法。()氣陰兩虛:取穴太淵、列缺、肺俞、足三里、氣海、膻中。腹部氣海，頸項部定喘，最后刮胸部膻中方法采用補法。3．．5艾灸將艾條點燃，對準肺俞穴位，以感覺溫?zé)崾孢m、灸至皮膚潮紅為(般15～20min為宜)，有溫通氣血、扶正祛邪的作用。3．．6穴位(取穴左右肺俞)，利用直流電導(dǎo)入人體。4常用中藥注劑施社注射劑有助于抑制長，減輕臨床癥少抗生素的使用時間，減少細菌縮短治療時間。4．1解熱類注射劑熱毒寧注射液源于名老中醫(yī)的臨床經(jīng)驗方青及藥理學(xué)實驗證明該藥具有明顯的解熱作用在退熱方面具有顯著療效。喜炎平注射液對腺病毒、流感病毒、呼吸道合胞病毒等有滅活作用，同時能抑制炎癥時毛細血管的通透性減少炎性滲出物;對金黃色葡萄球菌、球菌等10余種細菌有明顯的抑有一定的解熱效果。4．2止咳化注射劑喜炎平注液的主要成分是蓮內(nèi)酯磺