肥胖成因調(diào)查問卷

肥胖成因調(diào)查問卷親愛的客戶：我們打算通過這一份問卷調(diào)查更好地了解你造成肥胖的原因，讓我們更有針對性地幫助你。而且也作為你的瘦身檔案。所以希望你能根據(jù)你的實質(zhì)情況如實填寫，另外耽誤你寶貴的時間表示抱歉。（以下問題請根據(jù)你的實質(zhì)情況打“√”，或另填寫）姓名：電話：客戶編碼：地址：性別：?男?女年齡：?0-20?20-30?30-40?40-50?50-601.BMI（身體質(zhì)量指數(shù))=?正常范圍?體重過重?輕度肥胖?中度肥胖?重度肥胖2.您為什么覺得自己肥胖？（多選）?體重不夠輕?無法穿緊身的衣服?家人朋友這么說?自己不滿意其他___________3.您覺得導致自己肥胖的主要原因：（可多選）?愛吃?怕動?貪睡?遺傳?生活作息不規(guī)律?其他___________4.您的作息時間?3-4?4-5?5-6?6-7?7-8?8小時以上5.您的工作壓力大嗎？?一般?還好?挺大?非常6.您是從什么時候開始肥胖的？（雙選）?從小?讀書之后?工作之后?生完小孩?其他_____________?10年左右?8年左右?5年左右?2年左右?1年左右?大于10年7.您需要經(jīng)常在外面吃飯嗎？?經(jīng)常?一般?很小8.您需要經(jīng)常喝酒嗎？?經(jīng)常?一般?很小?從不9.您有便秘的現(xiàn)象嗎？?經(jīng)常?一般?很小?沒有10.您認為周圍的朋友是否由于你地肥胖而有些偏見？?沒有?有一點?很有偏見?不知道11.您有沒有因為肥胖而煩惱/自卑？?有?沒有?有時12.您減肥采用過（將會采用）哪種方法？(多選)?節(jié)食?運動?吃減肥藥?減肥儀器?其他____________13.您有去美容院的習慣嗎？?去過?經(jīng)常?很小?不去14.您想減肥嗎？?好想?一般?沒有15.您理想減掉幾斤？?1-3?3-6?6-12?12-20?更多______16.您有習慣性減肥，但是最終沒有堅持下來嗎？?有?沒有17.您吃飯的速度：?正常?比較快?好快18．您的飲食時間正常嗎？?正常?有時?不正常19.您有吃零食和喝飲料的習慣嗎？（話梅、餅干、甜食等）?經(jīng)常?有時?不吃20.您吃完飯之后都會休息過后，再做其它事情嗎？?經(jīng)常?有時?不會21.哪種情況最容易讓你長胖？（多選）?不清楚?難以克制吃的誘惑?因病或吃藥?情緒性(工作，感情，壓力)而影響吃的口味?懷孕?其他22．在以前有沒有聽過杏仁減肥？?有?沒有23.以前用過的減肥方法中，最看到效果的減肥方式是什么？(*多選)?中藥減肥茶或西藥減肥藥?針灸，穴道刺激?減肥儀器?手術(shù)減肥?只吃蔬菜，水果?運動?其他24.您愿意接受下列哪些減肥方式?(*多選)?中藥減肥茶或西藥減肥藥?針灸，穴道刺激?減肥儀器?手術(shù)減肥?減肥食譜?運動25.您想在多少天里瘦下來??10天以內(nèi)?15天左右?25天左右?45天左右?60天?60天以上26.在您看來每周減多少公斤才滿意??每周減1公斤?每周減1.5-2公斤?每周減3-5公斤?每周減5公斤以上27.您下決心并開始減肥多少次了??許多次(5次以上)?3次?2次?1次?從未做過減肥28.您認為飲食與肥胖有什么關(guān)系?（多選）?喝水也會胖?關(guān)系不大?不吃就會變瘦?高熱量食物吃多才會胖29.您覺得下列何者為高熱量食物?(*多選)?2個蘋果?1碗飯?1杯冰淇淋?1條香腸?半只炸雞腿30.有很多減肥業(yè)者稱一次減1-2公斤或3-5公分保證有效，您怎么看??效果很好，樂意去嘗試?看如何保證才去嘗試?價格不貴才去嘗試?噱頭，夸大不會去試減肥，一次減多少公斤，多少公分，根本無意義31.您有沒有試過用減肥產(chǎn)品減肥，但最終沒有堅持下來的原因：__________________________________________________________________32.您20歲時的體重是多少？33.您主要通過哪些途徑了解減肥？備注：BMI（身體質(zhì)量指數(shù)）是一個計算值，主要用於統(tǒng)計用途。當我們需要比較及分析一個人的體重對於不同高度的人所帶來的健康影響時，BMI值是一個中立而可靠的指標。它的定義如下：BMI＝體重/身高＾2體重：單位：公斤