第五篇-醫(yī)院質(zhì)量管理制度

PAGE第五篇醫(yī)院質(zhì)量管理制度第一章醫(yī)療質(zhì)量管理制度文件名醫(yī)院質(zhì)量保證制度電子文件編碼YYZL-01-001頁碼3-1一、醫(yī)療質(zhì)量保證的組織領(lǐng)導(dǎo)1.目標(biāo)(1)主要是以建立病人為中心完善質(zhì)量管理制度的管理目標(biāo)；(2)建立以質(zhì)量為核心的有效質(zhì)量保證體系的目標(biāo)；(3)以臨床醫(yī)療質(zhì)量為重點(diǎn)的質(zhì)量目標(biāo)等。2.要求與措施(1)建立質(zhì)量管理體系的組織措施；(2)制定醫(yī)療質(zhì)量保證實(shí)施計(jì)劃；(3)協(xié)調(diào)、監(jiān)督措施；(4)質(zhì)量教育和質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)措施；(5)質(zhì)量評(píng)價(jià)和信息管理措施等。二、臨床醫(yī)療質(zhì)量保證1.目標(biāo)(1)堅(jiān)持嚴(yán)格、嚴(yán)謹(jǐn)、嚴(yán)密原則，加強(qiáng)“三基”培訓(xùn)，抓好病案書寫、查房、會(huì)診、討論和診療計(jì)劃；(2)臨床醫(yī)護(hù)之間與后勤各司其職，密切協(xié)作；(3)診斷做到正確、及時(shí)、全面。治療力爭(zhēng)有效、合理、徹底。2.要求與措施(1)執(zhí)行病案書寫規(guī)范，加強(qiáng)病案管理；(2)實(shí)行住院醫(yī)師24小時(shí)負(fù)責(zé)制或12小時(shí)留院制；(3)堅(jiān)持三級(jí)醫(yī)師查房制度、病案討論、會(huì)診制度；(4)定期進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)，與獎(jiǎng)懲掛鉤。三、護(hù)理質(zhì)量保證1.目標(biāo)文件名醫(yī)院質(zhì)量保證制度電子文件編碼YYZL-01-001頁碼3-2(1)樹立良好的護(hù)士形象；(2)全面落實(shí)臨床基礎(chǔ)護(hù)理；(3)落實(shí)整體護(hù)理模式病房達(dá)標(biāo)指標(biāo)。2.要求與措施(1)健全護(hù)理組織管理指揮系統(tǒng)；(2)樹立高尚護(hù)理信念；(3)嚴(yán)格執(zhí)行基礎(chǔ)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)和護(hù)理操作規(guī)程；(4)規(guī)范病區(qū)管理；(5)監(jiān)督執(zhí)行護(hù)理規(guī)章制度和“三查七對(duì)”，定期考核護(hù)理操作技術(shù)，合格率達(dá)90％以上。四、急診醫(yī)療質(zhì)量保證1.目標(biāo)(1)建立穩(wěn)定的急診醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療技術(shù)隊(duì)伍；(2)制定專業(yè)范圍、規(guī)章制度和操作常規(guī)；(3)制定急救醫(yī)療指標(biāo)。2.要求與措施(1)充實(shí)急診科技術(shù)力量；(2)執(zhí)行各級(jí)醫(yī)師急診輪轉(zhuǎn)制度；(3)完善急診科設(shè)備；(4)制定和實(shí)施應(yīng)急救護(hù)方案；(5)堅(jiān)持晝夜急診運(yùn)行；(6)加強(qiáng)急救醫(yī)學(xué)技術(shù)培訓(xùn)；(7)發(fā)揮院前急救作用等。五、醫(yī)院感染控制文件名醫(yī)院質(zhì)量保證制度電子文件編碼YYZL-01-001頁碼3-31.目標(biāo)(1)加強(qiáng)感染管理委員會(huì)組織建設(shè)；(2)落實(shí)規(guī)章制度，進(jìn)行院內(nèi)感染率監(jiān)測(cè)；(3)普及預(yù)防感染知識(shí)，有效控制感染發(fā)生。2.要求與措施(1)設(shè)立感染管理職能機(jī)構(gòu)；(2)執(zhí)行監(jiān)督評(píng)價(jià)報(bào)告制度；(3)抓好重點(diǎn)部門科室和重點(diǎn)人群、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的感染管理；(4)保證無院內(nèi)感染引起的疾病暴發(fā)流行；(5)漏報(bào)率不超過20%等。文件名院長(zhǎng)質(zhì)量查房制度電子文件編碼YYZL-01-002頁碼6-1一、內(nèi)容和方法1.查一兩例住院病例醫(yī)療質(zhì)量(1)院長(zhǎng)質(zhì)量查房多則每周一次(固定周查房日)，少則每月查房一次(固定月查房日)；(2)每次查一個(gè)臨床科或醫(yī)技科室，以臨床科查房為主；(3)每次查房，首先要進(jìn)病房查一兩例住院病人的醫(yī)療質(zhì)量，所查病例應(yīng)由醫(yī)務(wù)科(處)臨時(shí)隨機(jī)抽樣，不宜過早與臨床科商定；(4)住院病例醫(yī)療質(zhì)量的考察內(nèi)容如下：①病案書寫質(zhì)量(以住院醫(yī)師病歷報(bào)告和病案為依據(jù))。②三級(jí)醫(yī)師檢診質(zhì)量(以主治醫(yī)師和主任醫(yī)師的病例分析和病案的病程記錄為依據(jù))。③護(hù)理質(zhì)量(以護(hù)理表格和病案醫(yī)囑單為依據(jù))。④合理用藥和臨床藥學(xué)質(zhì)量(與病案醫(yī)囑單和臨床藥學(xué)監(jiān)測(cè)報(bào)告為依據(jù))。⑤手術(shù)質(zhì)量(以手術(shù)記錄和病案術(shù)后病程記錄為依據(jù))。⑥院內(nèi)感染控制情況(以病案有關(guān)記錄為依據(jù))。⑦有無差錯(cuò)事故(以差錯(cuò)登記本為依據(jù))。⑧住院日控制(含三日確診、等待手術(shù)天數(shù)和診療計(jì)劃天數(shù))。⑨醫(yī)技科室技術(shù)服務(wù)質(zhì)量(聽取臨床科的意見)。⑩病人是否滿意(現(xiàn)場(chǎng)征詢病人意見)。2.科室匯報(bào)和預(yù)查報(bào)告(1)科主任、護(hù)士長(zhǎng)的匯報(bào)應(yīng)按照簡(jiǎn)明、清楚的要求，匯報(bào)以下內(nèi)容：①本周期內(nèi)醫(yī)療指標(biāo)完成情況。②本周期內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃要點(diǎn)及計(jì)劃完成情況。③當(dāng)前質(zhì)量管理及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量存在的主要問題及主要原因分析。文件名院長(zhǎng)質(zhì)量查房制度電子文件編碼YYZL-01-002頁碼6-2④對(duì)有關(guān)科室及院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)質(zhì)量管理問題和服務(wù)質(zhì)量問題的意見和建議。(2)預(yù)查報(bào)告應(yīng)分四組報(bào)告預(yù)查結(jié)果：①質(zhì)量管理情況及醫(yī)療質(zhì)量預(yù)查結(jié)果。②后勤服務(wù)質(zhì)量預(yù)查結(jié)果。③醫(yī)德醫(yī)風(fēng)預(yù)查結(jié)果。④醫(yī)療指標(biāo)及綜合效益預(yù)查結(jié)果。3.質(zhì)量綜合評(píng)價(jià)質(zhì)量綜合評(píng)價(jià)是院長(zhǎng)質(zhì)量查房的一項(xiàng)重要內(nèi)容，既要對(duì)每個(gè)病人個(gè)案病例醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，又要根據(jù)科室匯報(bào)和預(yù)查報(bào)告進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。4.提出質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃(1)院長(zhǎng)在每次質(zhì)量查房的最后結(jié)論中，要從四個(gè)方面提出制訂科室和部門質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃的指令：①質(zhì)量改進(jìn)課題；②質(zhì)量改進(jìn)目標(biāo)；③針對(duì)質(zhì)量課題的對(duì)策和措施；④繼續(xù)進(jìn)行質(zhì)量循環(huán)管理的要求。(2)被查科室和各部門在院長(zhǎng)質(zhì)量查房后按照院長(zhǎng)的指令制訂具體計(jì)劃；并由院級(jí)質(zhì)量管理組織負(fù)責(zé)監(jiān)督、指導(dǎo)質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃的制訂和執(zhí)行。5.做好院長(zhǎng)質(zhì)量查房記錄(1)院長(zhǎng)質(zhì)量查房記錄是醫(yī)院全面質(zhì)量管理的重要質(zhì)量信息資料，也是考核院長(zhǎng)、部門和科室質(zhì)量管理績(jī)效的重要依據(jù)。(2)質(zhì)量查房記錄除被查科室、查房時(shí)間、參加人員等項(xiàng)目外，應(yīng)按五項(xiàng)查房?jī)?nèi)容達(dá)到規(guī)范化。文件名院長(zhǎng)質(zhì)量查房制度電子文件編碼YYZL-01-002頁碼6-3(3)記錄單格式如附表1。二、程序1.先到病房察看病人診療質(zhì)量，具體程序是：(1)院醫(yī)師報(bào)告病歷(背、查、問、講)；(2)主治醫(yī)師分析病歷；(3)提問、檢查和答辯；(4)由主任醫(yī)師作小結(jié)；(5)現(xiàn)場(chǎng)評(píng)分用表(病例診療質(zhì)量現(xiàn)場(chǎng)評(píng)分表即附表2)。最少四人參加評(píng)分(院長(zhǎng)、科主任、醫(yī)務(wù)科主任、護(hù)理部主任)。有條件的醫(yī)院，院長(zhǎng)可聘請(qǐng)老專家、教授為查房技術(shù)顧問，也可參加評(píng)分。2.科主任、護(hù)土長(zhǎng)匯報(bào)工作。3.預(yù)查報(bào)告。(1)質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)關(guān)于質(zhì)量管理情況的預(yù)查報(bào)告；(2)醫(yī)務(wù)科預(yù)查項(xiàng)目報(bào)告；(3)護(hù)理部預(yù)查項(xiàng)目報(bào)告；(4)后勤、財(cái)務(wù)有關(guān)情況預(yù)查報(bào)告；(5)政工、人保部門有關(guān)情況的預(yù)查報(bào)告。4.綜合評(píng)價(jià)。(1)合議質(zhì)量管理系數(shù)(由質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)提出初步意見，征得各職能部門及本科室同意，最后由院長(zhǎng)決定)；(2)統(tǒng)計(jì)員計(jì)算評(píng)價(jià)分?jǐn)?shù)。5.院長(zhǎng)作查房結(jié)論，提出質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃的指令性意見。三、院長(zhǎng)質(zhì)量查房的預(yù)查準(zhǔn)備工作文件名院長(zhǎng)質(zhì)量查房制度電子文件編碼YYZL-01-002頁碼6-41.要求分管各項(xiàng)工作的副院長(zhǎng)和各管理職能科(處)室必須把抓質(zhì)量放在第一位。2.要把各項(xiàng)預(yù)查工作分配給各位副院長(zhǎng)和各職能科(處)室作為硬任務(wù)和必做的工作。附表1：院長(zhǎng)質(zhì)量查房記錄科室查房日期院長(zhǎng)簽字參加人員療住質(zhì)院量病查人主任醫(yī)師主治醫(yī)師住院醫(yī)師第一例住院號(hào)病人姓名背查問講小結(jié)評(píng)價(jià)分?jǐn)?shù)第一例住院號(hào)病人姓名背查問講小結(jié)評(píng)價(jià)分?jǐn)?shù)和預(yù)科防室報(bào)匯告報(bào)科室匯報(bào)摘要預(yù)查報(bào)告摘要綜合評(píng)價(jià)院長(zhǎng)結(jié)論和指令早項(xiàng)評(píng)價(jià)綜合分?jǐn)?shù)病種病例醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)科研質(zhì)量評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)總務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)門、急診醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)評(píng)價(jià)醫(yī)療指標(biāo)評(píng)價(jià)綜合效益評(píng)價(jià)院內(nèi)感染控制評(píng)價(jià)教學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)質(zhì)量管理系數(shù)評(píng)定結(jié)論要點(diǎn)：質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃指令質(zhì)量課題質(zhì)量目標(biāo)對(duì)策要求循環(huán)管理要求附表2：病例診療質(zhì)量現(xiàn)場(chǎng)評(píng)分表病人姓名病例號(hào)住院醫(yī)師項(xiàng)目?jī)?nèi)容與評(píng)價(jià)單人評(píng)分平均分病例病例書寫與病例分析好中差提問與答辯好中差診治計(jì)劃計(jì)劃邏輯性正確性、完整性好中差計(jì)劃執(zhí)行情況好中差護(hù)理計(jì)劃計(jì)劃邏輯性正確性、完整性好中差計(jì)劃執(zhí)行情況好中差病例質(zhì)控卡質(zhì)量檢控點(diǎn)有無檢控點(diǎn)缺陷登記嚴(yán)格、不嚴(yán)、虛文件名門診醫(yī)療質(zhì)量管理和檢控制度電子文件編碼YYZL-01-003頁碼3-1一、門診醫(yī)療每個(gè)檢控點(diǎn)應(yīng)具備以下要求：1.所指質(zhì)量?jī)?nèi)容要明確具體；2.所指質(zhì)量特性要單一或判斷范圍很小，基本無伸縮性；3.要有明確判斷依據(jù)和標(biāo)準(zhǔn)；4.可進(jìn)行肯定或否定的定性或定量判斷；5.可進(jìn)行單項(xiàng)管理。二、門診醫(yī)療質(zhì)量檢控點(diǎn)計(jì)6項(xiàng)30點(diǎn)：1.診察和病歷質(zhì)量(1)問診是否抓住要點(diǎn)，記述是否準(zhǔn)確完整；(2)必要的體檢項(xiàng)目是否認(rèn)真完成，對(duì)體檢情況的描述是否正確；(3)初診病歷的主要項(xiàng)目如主訴、現(xiàn)病史、體格檢查、診斷或印象診斷、治療和處理意見、醫(yī)師簽字等內(nèi)容是否完整；(4)病歷的一般項(xiàng)目如姓名、年齡、性別、職業(yè)、工作單位或家庭地址等內(nèi)容是否按要求填寫齊全；(5)病歷用浯、字跡和醫(yī)學(xué)術(shù)語表達(dá)是否正確、恰當(dāng)。2.診斷質(zhì)量(1)必要的化驗(yàn)是否做了，報(bào)告是否及時(shí)；(2)必要的醫(yī)學(xué)影像檢查是否做了，報(bào)告是否及時(shí)；(3)必要的其他特殊檢查項(xiàng)目是否做了，報(bào)告是否及時(shí)；(4)上述各種醫(yī)技檢查項(xiàng)目有否開展室內(nèi)或室外質(zhì)控；(5)是否在三次門診內(nèi)確診，對(duì)未能在三次門診內(nèi)確診者有否采取會(huì)診或轉(zhuǎn)院措施；(6)診斷依據(jù)是否充分。文件名門診醫(yī)療質(zhì)量管理和檢控制度電子文件編碼YYZL-01-003頁碼3-23.處方質(zhì)量(1)首選藥物是否恰當(dāng)合理；(2)劑量是否正確合理，有無配伍禁忌；(3)用法是否寫全、正確；(4)有無開亂方等不正之風(fēng)現(xiàn)象；(5)處方一般項(xiàng)目如姓名、年齡、日期、工作單位或家庭地址，醫(yī)師簽字和藥劑人員雙簽字是否齊全。4.手術(shù)質(zhì)量(1)門診手術(shù)是否及時(shí)，有否拖延；(2)手術(shù)有否錯(cuò)誤或過失；(3)無菌手術(shù)有無感染；(4)手術(shù)中有無超過正常限度的損傷或過量失血；(5)麻醉是否合理、有效；(6)手術(shù)是否成功。5.治療處置質(zhì)量(1)該做藥物皮試的是否做了；(2)注射、輸液是否按操作規(guī)程進(jìn)行；(3)注射、輸液有否嚴(yán)重靜脈外漏，有無感染；(4)換藥和其他門診治療處置是否及時(shí)正確；(5)對(duì)門診傳染病人有否作出及時(shí)隔離消毒處理，有否及時(shí)準(zhǔn)確地做疫情報(bào)告；(6)醫(yī)護(hù)人員有否對(duì)與治療疾病的其他有關(guān)注意事宜向病人囑咐清楚。6.療效(1)有效或無效；(2)轉(zhuǎn)歸如何，治愈、好轉(zhuǎn)或加重。文件名門診醫(yī)療質(zhì)量管理和檢控制度電子文件編碼YYZL-01-003頁碼3-3按上述6項(xiàng)30點(diǎn)的檢控制定標(biāo)準(zhǔn)來抽查門診病例，每一點(diǎn)只有好差兩種之分，即好者得1分，差者為零分，然后計(jì)算每項(xiàng)平均分值，綜合計(jì)算病例質(zhì)量分?jǐn)?shù)。其中手術(shù)病例按30個(gè)質(zhì)量檢控點(diǎn)評(píng)分，非手術(shù)病例按24個(gè)質(zhì)量檢控點(diǎn)評(píng)分。通過對(duì)各項(xiàng)隸屬度的處理，得出病例質(zhì)量分?jǐn)?shù)，百分?jǐn)?shù)達(dá)90％以上者(含90％)為優(yōu)級(jí)，80％以上者(含80％)為良級(jí)；70％以上者(含70％)為中級(jí)，60％以上者(含60％)為差級(jí)，50％以下為劣級(jí)。對(duì)抽查病例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)匯總，進(jìn)行門診質(zhì)量分析(參見下表)。文件名門診服務(wù)質(zhì)量管理和檢控制度電子文件編碼YYZL-01-004頁碼4-1一、門診科室共性綜合服務(wù)質(zhì)量管理1.門診各科室都要根據(jù)“共性綜合服務(wù)質(zhì)量檢控點(diǎn)”的12項(xiàng)內(nèi)容分別制定具體評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，每日按標(biāo)準(zhǔn)抽樣評(píng)判一次。2.檢查判定方法是：(1)各科確定質(zhì)量管理人員專人負(fù)責(zé)自檢自判，做好記錄，定期分析，加強(qiáng)自我管理、自我約束、自我評(píng)判、自我完善；(2)門診辦公室確定質(zhì)量管理人員實(shí)行分管負(fù)責(zé)檢查制度，每周抽樣檢查1～2次；(3)發(fā)動(dòng)病人進(jìn)行監(jiān)督幫助，設(shè)立病人意見箱或意見薄，定期匯集（見表A）。二、門診醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理門診醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量各科室有較大差異，各科室均要指定質(zhì)量管理人員來負(fù)責(zé)掌握，其質(zhì)量檢控點(diǎn)10項(xiàng)內(nèi)容，每周評(píng)判1～2次，其中處方質(zhì)量由門診辦公室配合或統(tǒng)一由門診辦公三、門診服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)1.質(zhì)量檢控點(diǎn)單點(diǎn)計(jì)分辦法是：“是”或“否”判斷檢控點(diǎn)：是＝1分，“否”＝0分；“無”或“有”判斷檢控點(diǎn)：“無”＝2分，“有”＝－1(差錯(cuò))或－2分(嚴(yán)重差錯(cuò)或醫(yī)療事故)。2.每日或每周檢查判定表，每周計(jì)分1次3.公式：文件名門診服務(wù)質(zhì)量管理和檢控制度電子文件編碼YYZL-01-004頁碼4-2一周A表分?jǐn)?shù)值：=一周總分?jǐn)?shù)/(點(diǎn)數(shù)×日數(shù))×100一周B表分?jǐn)?shù)值：=一周總分?jǐn)?shù)/點(diǎn)數(shù)×100某科室一月服務(wù)質(zhì)量評(píng)分=(A表全月分?jǐn)?shù)×B表全月分?jǐn)?shù))÷/4(一月周數(shù))附表1：門診科室共性綜合服務(wù)質(zhì)量檢控點(diǎn)檢查判定表(A)質(zhì)量檢控點(diǎn)l23456789101112準(zhǔn)備充分開診準(zhǔn)點(diǎn)清潔整齊儀表端望而卻步門診秩序良好文明服務(wù)工作人員堅(jiān)守崗位衛(wèi)生宣教差錯(cuò)事故設(shè)備完好嚴(yán)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)環(huán)境美化綠化信息電腦化備注判斷日期是否是否是否是否是否是否有無有無是否是否是否是否①每天檢查判定一次②判斷結(jié)果在“是”或“否”格內(nèi)畫“√”表示附表2：門診科室共性綜合服務(wù)質(zhì)量檢控點(diǎn)檢查判定表(B)質(zhì)量檢控點(diǎn)l2345678910備注有無推諉病人現(xiàn)象門診住院診斷符合率門診三日確診率門診秩序良好文明服務(wù)工作人員堅(jiān)守崗位衛(wèi)生宣教差錯(cuò)事故設(shè)備完好嚴(yán)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)判斷日期是否是否是否是否是否是否有無有無是否是否①每天檢查判定一次②判斷結(jié)果在“是”或“否”格內(nèi)畫“√”表示文件名醫(yī)院門診質(zhì)量管理系統(tǒng)模式電子文件編碼YYZL-01-005頁碼1-1文件名門診服務(wù)質(zhì)量管理和檢控制度電子文件編碼YYZL-01-006頁碼6-1一、三級(jí)醫(yī)院“統(tǒng)計(jì)指標(biāo)”及標(biāo)準(zhǔn)值1.入院診斷與出院診斷符合率≥95％2.手術(shù)前后診斷符合率≥90％3.臨床主要診斷與病理診斷符合率≥90％4.X線電子計(jì)算機(jī)體層成像裝置(CT)檢查陽性率≥60％(無CT者，此項(xiàng)不占分)5.磁共振成像裝置(MRI)檢查陽性率≥70％(無MRI者，此項(xiàng)不占分)6.大型X光機(jī)檢查陽性率≥50％7.X光攝片甲片率≥40％8.臨床化學(xué)室間質(zhì)評(píng)全年平均及格(VIS≤120)9.血液學(xué)室間質(zhì)評(píng)全年平均及格(改良偏離指數(shù)DI≤2)10.免疫室間質(zhì)評(píng)全年平均成績(jī)?cè)谌珖骄煽?jī)之上11.細(xì)菌室間質(zhì)評(píng)全年鑒定正確率≥80％12.尸檢率≥15％(新生兒尸檢除外)13.急診危重病人搶救成功率≥80％14.病房危重病人搶救成功率≥84％15.無菌手術(shù)切口甲級(jí)愈合率≥97％16.同一病例一周內(nèi)再住院率(檢查時(shí)確定病種，同級(jí)醫(yī)院比較)處于同級(jí)醫(yī)院較低水平17.住院產(chǎn)婦死亡率≤0.02％18.活產(chǎn)新生兒死亡率≤0.5％19.麻醉死亡率≤0.02％20.門診處方合格率≥95％21.門診病歷書寫格式合格率≥90％文件名門診服務(wù)質(zhì)量管理和檢控制度電子文件編碼YYZL-01-006頁碼6-222.甲級(jí)病案率≥90％(無丙級(jí)病案)23.陪護(hù)率≤5％(不包括愛嬰醫(yī)院產(chǎn)科病房)24.一人一針一管一用一滅菌執(zhí)行率100％25.住院病人治療飲食就餐率100％26.住院病人就餐率≥80％27.醫(yī)院感染率≤10％28.醫(yī)院感染漏報(bào)率≤20％29.無菌手術(shù)切口感染率≤0.5％30.病床使用率適宜范圍≤85％～93％31.平均住院日≤18天32.病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥17次／年33.萬元以上醫(yī)療設(shè)備、儀器完好率≥95％34.完成指令性任務(wù)100％35.衛(wèi)生技術(shù)人員“三基”考核合格率(合格標(biāo)準(zhǔn)為80分)1OO％36.護(hù)理技術(shù)操作合格率(合格標(biāo)準(zhǔn)為80分)100％37.基礎(chǔ)護(hù)理合格率(合格標(biāo)準(zhǔn)為90分)100％38.特護(hù)、一級(jí)護(hù)理合格率(合格標(biāo)準(zhǔn)80分)≥90%39.護(hù)理文件書寫合格率(合格標(biāo)準(zhǔn)為80分)≥95％(根據(jù)護(hù)理模式改革的需要，護(hù)理文件由各院自定)40.開展整體護(hù)理病房數(shù)≥20％41.急救物品完好率100％42.常規(guī)器械消毒滅菌合格率100％43.一次性注射器、輸液(血)器用后毀形率100％44.年褥瘡發(fā)生次數(shù)0(特殊情況例外)45.成分輸血使用率≥70％計(jì)算公式：文件名門診服務(wù)質(zhì)量管理和檢控制度電子文件編碼YYZL-01-006頁碼6-3年度各種成分血使用量(袋)/年度各種成分血使用量(袋)+年度血使用量（袋）×100%46.單病種治愈好轉(zhuǎn)率達(dá)衛(wèi)生部頒布的病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)47.單病種病死率低于衛(wèi)生部頒布的病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)48.單病種術(shù)后十日死亡率低于衛(wèi)生部頒布的病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)49.法定報(bào)告?zhèn)魅静÷﹫?bào)率050.醫(yī)療責(zé)任事故發(fā)生次數(shù)0二、二級(jí)醫(yī)院“統(tǒng)計(jì)指標(biāo)”及標(biāo)準(zhǔn)值1.入院診斷與出院診斷符合率≥95％2.手術(shù)前后診斷符合率≥90％3.X光檢查陽性率≥50％4.X光攝片甲片率≥40％5.尸檢率≥10％(新生兒尸檢除外)6.臨床化學(xué)室間質(zhì)評(píng)全年平均及格(VIS≤150)7.血液學(xué)室間質(zhì)評(píng)全年平均及格(改良偏離指數(shù)DI≤2)8.免疫室間質(zhì)評(píng)全年平均成績(jī)?cè)谌珖骄街?.細(xì)菌室間質(zhì)評(píng)全年鑒定正確率≥80％10.急診危重病人搶救成功率≥80％11.病房危重病人搶救成功率≥84％12.無菌手術(shù)切口甲級(jí)愈合率≥97％13.同一病例一周內(nèi)再住院率(檢查時(shí)確定病種，同級(jí)醫(yī)院比較)處于同級(jí)醫(yī)院較低水平14.住院產(chǎn)婦死亡率≤0.02％15.活產(chǎn)新生兒死亡率≤0.5％文件名門診服務(wù)質(zhì)量管理和檢控制度電子文件編碼YYZL-01-006頁碼6-416.麻醉死亡率≤0.02％17.門診處方合格率≥95％18.門診病歷書寫格式合格率≥90％19.甲級(jí)病案率≥90％，無丙級(jí)病案20.陪護(hù)率≤8％(不包括愛嬰醫(yī)院產(chǎn)科病房)22.一人一針一管一用一滅菌執(zhí)行率100％22.住院病人治療飲食就餐率100％23.住院病人就餐率≥80％24.醫(yī)院感染率≤8％25.醫(yī)院感染漏報(bào)率≤20％26.無菌手術(shù)切口感染率≤0.5％27.病床使用率適宜范圍≤85％～90％28.平均住院日≤16天29.病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥20次／年30.醫(yī)療設(shè)備、儀器完好率≥80％31.完成指令性任務(wù)100％32.衛(wèi)生技術(shù)人員“三基”考核合格率(合格標(biāo)準(zhǔn)為80分)100％33.護(hù)理技術(shù)操作合格率(合格標(biāo)準(zhǔn)為85分)100％34.基礎(chǔ)護(hù)理合格率(合格標(biāo)準(zhǔn)為85％)100％35.特護(hù)、一級(jí)護(hù)理合格率(合格標(biāo)準(zhǔn)為80分)≥85％36.護(hù)理文件書寫合格率(合格標(biāo)準(zhǔn)為80分)≥90％(根據(jù)護(hù)理模式改革的需要，護(hù)理文件由各院自定)37.開展整體護(hù)理病房數(shù)≥10％38.急救物品完好率100％39.常規(guī)器械消毒滅菌合格率100％文件名門診服務(wù)質(zhì)量管理和檢控制度電子文件編碼YYZL-01-006頁碼6-540.一次性注射器、輸液(血)器用后毀形率100％41.年褥瘡發(fā)生次數(shù)0(特殊情況例外)42.成分輸血使用率≥50％計(jì)算公式：式年度各種成分血使用量(袋)/年度各種成分血使用量(袋)+年度全血使用量(袋)×100%43.單病種治愈好轉(zhuǎn)率達(dá)衛(wèi)生部頒布的病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)44.單病種病死率低于衛(wèi)生部頒布的病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)45.單病種術(shù)后十日死亡率低于衛(wèi)生部頒布的病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)46.法定報(bào)告?zhèn)魅静÷﹫?bào)率047.醫(yī)療責(zé)任事故發(fā)生次數(shù)0三、一級(jí)醫(yī)院“統(tǒng)計(jì)指標(biāo)”及標(biāo)準(zhǔn)值1.入院診斷與出院診斷符合率≥85％2.手術(shù)前后診斷符合率≥90％3.醫(yī)院感染率≤7％4.無菌手術(shù)切口感染率≤1％5.一人一針一管一用一滅菌執(zhí)行率100％6.常規(guī)器械消毒滅菌合格率100％7.年褥瘡發(fā)生次數(shù)08.一次性注射器、輸液(血)器用后毀形率100％9.病床使用率≥60％10.年病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥32次11.平均住院日≤6天12.門診處方合格率≥95％13.門診病歷書寫格式合格率≥90％文件名門診服務(wù)質(zhì)量管理和檢控制度電子文件編碼YYZL-01-006頁碼6-614.住院病歷書寫格式合格率≥95％15.X光攝片甲片率≥30％16.醫(yī)療儀器設(shè)備完好率≥80％17.特殊診斷設(shè)備檢查陽性率≥20％(主要指B超)18.0-7歲兒童建卡率100％19.四苗接種率≥90％20.新生兒乙肝疫苗接種率100％21.圍產(chǎn)兒死亡率≤10％22.產(chǎn)前檢查率≥95％23.產(chǎn)后訪視率≥80％24.衛(wèi)生技術(shù)人員“三基”考核(合格標(biāo)準(zhǔn)為80分)合格率100％25.護(hù)理技術(shù)操作合格率(合格標(biāo)準(zhǔn)為80分)100％26.基礎(chǔ)護(hù)理合格率(合格標(biāo)準(zhǔn)為80分)100％27.一級(jí)護(hù)理合格率(合格標(biāo)準(zhǔn)80分)≥80％28.護(hù)理文件書寫合格率(合格標(biāo)準(zhǔn)為80分)≥85％(根據(jù)護(hù)理模式改革的需要，護(hù)理文件由各院自定)29.急救物品完好率100％30.法定報(bào)告?zhèn)魅静÷﹫?bào)率031.醫(yī)療責(zé)任事故發(fā)生次數(shù)0文件名醫(yī)療質(zhì)量檢查考核管理制度電子文件編碼YYZL-01-007頁碼19-1一、目的通過定期對(duì)全院醫(yī)療工作的檢查、考核，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量中存在的不足之處提出改進(jìn)，提高全院醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，滿足人民對(duì)醫(yī)療的需求。二、適用范圍院醫(yī)療檢查考核小組，檢查考核全院醫(yī)療質(zhì)量。檢查小組組成：組長(zhǎng)：×××副組長(zhǎng)：×××、×××成員：×××、×××、×××、×××、×××、×××。檢查方法：檢查小組每季度定期按各科醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)全院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查、考核、評(píng)分、做好記錄，及時(shí)分析、評(píng)價(jià)、總結(jié)、反饋，提出改進(jìn)意見，并對(duì)改進(jìn)結(jié)果追蹤復(fù)查。三、職責(zé)檢查小組每季度按各科室醫(yī)療質(zhì)量檢查考核標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)各相關(guān)科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查、分析、總結(jié)、反饋。四、工作程序1.醫(yī)務(wù)科制定各科室醫(yī)療質(zhì)量項(xiàng)目指標(biāo)。2.醫(yī)療質(zhì)量檢查考核小組每季度定期對(duì)各相關(guān)科室進(jìn)行一次全面檢查考核，并檢查各科醫(yī)療質(zhì)量管理小組的活動(dòng)情況。3.檢查考核結(jié)果評(píng)定與總結(jié)(1)對(duì)質(zhì)量檢查中出現(xiàn)的問題，要認(rèn)真進(jìn)行研究，并根據(jù)具體情況制定文件名醫(yī)療質(zhì)量檢查考核管理制度電子文件編碼YYZL-01-007頁碼19-2相應(yīng)的措施和對(duì)策，提出改進(jìn)措施，并做記錄，由醫(yī)務(wù)科總結(jié)反饋到各科室，并匯總?cè)和▓?bào)。(2)獎(jiǎng)懲辦法依據(jù)《醫(yī)院效益工資考核分配辦法》。(3)凡發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)、事故者，按《基本醫(yī)療管理制度》、國務(wù)院發(fā)布的《醫(yī)療事故處理辦法》及《衛(wèi)生部關(guān)于“醫(yī)療事故處理辦法”若干問題的說明》中的有關(guān)規(guī)定，另行處理。院內(nèi)則按《醫(yī)療糾紛接受與處理程序》中處理方式進(jìn)行。附表1：門診部醫(yī)療質(zhì)量考核評(píng)評(píng)分表科別： 檢查日期： 年 月 日序號(hào)質(zhì)量項(xiàng)目指標(biāo)分值得分扣分理由無責(zé)任事故合計(jì)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：檢查人：附表2：門診部醫(yī)療質(zhì)量考核評(píng)分表科別：門診部 檢查日期： 年 月 日質(zhì)量項(xiàng)目指標(biāo)分值得分扣分理由1．門診與出院診斷符合率≥90％。52．門診病歷書寫合格率≥90％。153．門診處方書寫合格率≥95％。154．各種申請(qǐng)單合格率≥90％。105．傳染病漏報(bào)率為0。56．嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。107．不無故推諉患者。58．嚴(yán)格用藥，無大處方、人情方。59．三基及技術(shù)操作考核合格率100％(80分以上為合格)。510．做好門診日志的登記工作。1011．科內(nèi)病歷處方質(zhì)控。12．醫(yī)療差錯(cuò)和事故登記、上報(bào)為100％。513．無責(zé)任事故。5檢查人：評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：1.不達(dá)標(biāo)準(zhǔn)該項(xiàng)不得分。2.達(dá)標(biāo)項(xiàng)目按該得分比率計(jì)分。3.第12項(xiàng)在本考核年度第四季度考核。4.非數(shù)量指標(biāo)以不定期檢查計(jì)分。附表3：急診科醫(yī)療質(zhì)量考核評(píng)分表科別：急診科 檢查日期： 年 月 日質(zhì)量項(xiàng)目指標(biāo)分值得分扣分理由1．門診與出院診斷符合率≥90％。52．急診病歷書寫合格率≥90％。103．急診處方書寫合格率≥95％。104．留觀病歷甲級(jí)率≥90％。105，急診危重患者搶救成功率≥80％。56．各種申請(qǐng)?jiān)绾细衤省?0％。57．傳染病漏報(bào)率為0。58．急救藥品器材配備完善、儀器完好率100％。59．死亡病歷討論100％(死后1周內(nèi))。510．嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。511．嚴(yán)格用藥，無大處方、人情方。512．三基及技術(shù)操作考核合格率100％(80分以上為合格)。513．做好急診日志的登記工作。514．科內(nèi)病歷處方質(zhì)控。515．醫(yī)療差錯(cuò)和事故登記、上報(bào)率100％。516．無責(zé)任事故。517．觀察室查房制度健全。5檢查人：評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：1.不達(dá)標(biāo)準(zhǔn)該項(xiàng)不得分。2.達(dá)標(biāo)項(xiàng)目按該得分比率計(jì)分。3.第12項(xiàng)在本考核年度第四季度考核。4.非數(shù)量指標(biāo)以不定期檢查計(jì)分。附表4：內(nèi)兒科醫(yī)療質(zhì)量考核評(píng)分表科別：內(nèi)兒科 檢查日期： 年 月 日質(zhì)量項(xiàng)目指標(biāo)分值得分扣分理由1．病床使用率>50％。52．平均住院日≤7天。53．病房三日確診率≥90％。54．出入院診斷符合率≥90％。105．危重患者搶救成功率>84％。106．院內(nèi)感染率≤8％。57．單病種治愈好轉(zhuǎn)率>平均值(省同級(jí)均值)。58．單病種病死率<平均值(省同級(jí)均值)。109．住院病甲級(jí)率≥90％(無丙級(jí)病歷)。510．死亡病歷100％討論(死后1周內(nèi))。511．各種申請(qǐng)單合格率≥90％。512．三級(jí)醫(yī)師查房制度健全并堅(jiān)持執(zhí)行。513．三基及技術(shù)操作考核合格率100％(80分以上為合格)。514．醫(yī)療差錯(cuò)和事故登記、上報(bào)率為100％。515．無責(zé)任事故。516．科內(nèi)病歷質(zhì)控。517．傳染病登記漏報(bào)率0。5檢查人：評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：1.不達(dá)標(biāo)準(zhǔn)該項(xiàng)不得分。2.達(dá)標(biāo)項(xiàng)目按該得分比率計(jì)分。3.第13項(xiàng)在本考核年度第四季度考核。4.非數(shù)量指標(biāo)以不定期檢查計(jì)分。附表5：外一科醫(yī)療質(zhì)量考核評(píng)分表科別：外一科 檢查日期： 年 月 日質(zhì)量項(xiàng)目指標(biāo)分值得分扣分理由1．病床使用率>60％。52．平均住院日≤12天。53．危重患者搶救成功率>84％。54．病房三日確診率≥90％。55．出入院診斷符合率≥95％。56．手術(shù)前后診斷符合率≥90％。57．死亡病歷100％討論(死后1周內(nèi))。58．院內(nèi)感染率≤8％。59．住院病案甲級(jí)率≥90％(無丙級(jí)病歷)。510．各種申請(qǐng)?jiān)绾细衤?0％。511．無菌手術(shù)切口感染率≤0．5％。512．無菌手術(shù)切口甲級(jí)愈合率≥97％。513．三級(jí)醫(yī)師查房制度健全并堅(jiān)持執(zhí)行。514．單病種治愈好轉(zhuǎn)率>平均值(省同級(jí)均值)。515．單病種病死率<平均值(省同級(jí)均值)。516．稈內(nèi)病歷質(zhì)控。517．傳染病登記漏報(bào)率0。513．三基及技術(shù)操作考核合格率1印％(印分以上為合格)。519．醫(yī)療差錯(cuò)和事故登記、上報(bào)率為100％。520．無責(zé)任事故。5檢查人：評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：1.不達(dá)標(biāo)準(zhǔn)該項(xiàng)不得分。2.達(dá)標(biāo)項(xiàng)目按該得分比率計(jì)分。3.第18項(xiàng)在本考核年度第四季度考核。4.非數(shù)量指標(biāo)以不定期檢查計(jì)分。附表6：外二科醫(yī)療質(zhì)量考核評(píng)分表科別：外二科 檢查日期： 年 月 日質(zhì)量項(xiàng)目指標(biāo)分值得分扣分理由1．病床使用率>70％。52．平均住院日≤25天。53．危重患者搶救成功率>84％。54．病房三日確診率≥90％。55．出入院診斷符合率≥95％。56．手術(shù)前后診斷符合率≥90％。57．死亡病歷100％討論(死后1周內(nèi))。58．院內(nèi)感染率≤3％。59．住院病案甲級(jí)率≥90％(無丙級(jí)病歷)。510．各種申請(qǐng)?jiān)绾细衤?0％。511．無菌手術(shù)切口感染率≤0．5％。512．無菌手術(shù)切口甲級(jí)愈合率≥97％。513．三級(jí)醫(yī)師查房制度健全并堅(jiān)持執(zhí)行。514．單病種治愈好轉(zhuǎn)率>平均值(省同級(jí)均值)。515．單病種病死率<平均值(省同級(jí)均值)。516．科內(nèi)病歷質(zhì)控。517．傳染病登記漏報(bào)率0。518．三基及技術(shù)操作考核合格率1?。?印分以上為合格)。519．醫(yī)療差錯(cuò)、事故登記、上報(bào)率為100％。520．無責(zé)任事故。5檢查人：評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：1.不達(dá)標(biāo)準(zhǔn)該項(xiàng)不得分。2.達(dá)標(biāo)項(xiàng)目按該得分比率計(jì)分。3.第18項(xiàng)在本考核年度第四季度考核。4.非數(shù)量指標(biāo)以不定期檢查計(jì)分。附表7：外三科醫(yī)療質(zhì)量考核評(píng)分表科別：外三科 檢查日期： 年 月 日質(zhì)量項(xiàng)目指標(biāo)分值得分扣分理由1．病床使用率>70％。52．平均住院日≤25天。53．危重患者搶救成功率>84％。54．病房三日確診率≥90％。55．出入院診斷符合卒≥95％。56．手術(shù)前后診斷符合率≥90％。57．死亡病歷100％討論(死后1周內(nèi))。58．院內(nèi)感染率≤8％。59．住院病案甲級(jí)率≥90％(無丙級(jí)病歷)。510．各種申請(qǐng)單合格率90％。511．無菌手術(shù)切口感染率≤0．5％。512．無菌手術(shù)切口甲級(jí)愈合率≥97％。513．三級(jí)醫(yī)師查房制度健全并堅(jiān)持執(zhí)行。514．單病種治愈好轉(zhuǎn)率>平均值(省同級(jí)均值)。515．單病種病死率<平均值(省同級(jí)均值)。516．科內(nèi)病歷質(zhì)控。517．傳染病登記漏報(bào)率0。518．三基及技術(shù)操作考核合格率100％(印分以上為合格)。519．醫(yī)療差錯(cuò)、事故登記、上報(bào)率為100％。520．無責(zé)任事故。5檢查人：評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：1.不達(dá)標(biāo)準(zhǔn)該項(xiàng)不得分。2.達(dá)標(biāo)項(xiàng)目按該得分比率計(jì)分。3.第18項(xiàng)在本考核年度第四季度考核。4.非數(shù)量指標(biāo)以不定期檢查計(jì)分。附表8：婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量考核評(píng)分表科別：婦產(chǎn)科 檢查日期： 年 月 日質(zhì)量項(xiàng)目指標(biāo)分值得分扣分理由1．病床使用率>80％。52．危重患者搶救成功率>84％。53．出入院診斷符合率≥95％。54．手術(shù)前后診斷符合率≥90％。55．病房三日確診率≥90％。56．三級(jí)醫(yī)師查房制度健全并堅(jiān)持執(zhí)行。57．無菌手術(shù)切口感染率≤0．5％。58．無菌手術(shù)切口甲級(jí)愈合率≥97％。59．住院產(chǎn)婦死亡率≤0．02％。510．活產(chǎn)新生兒死亡卒≤0．5％。511．住院病案甲級(jí)率≥90％(無丙級(jí)病歷)。512．各種申請(qǐng)單合格率90％。513．院內(nèi)感染率≤8％。514．單病種治愈好轉(zhuǎn)率>平均值(省同級(jí)均值)。515．單病種病死率<平均值(省同級(jí)均值)。516．科內(nèi)病歷質(zhì)控。517．傳染病登記漏報(bào)率0。518．三基及技術(shù)操作考核合格率100％(印分以上為合格)。519．醫(yī)療差錯(cuò)、事故登記、上報(bào)率為100％。520．無責(zé)任事故。5檢查人：評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：1.不達(dá)標(biāo)準(zhǔn)該項(xiàng)不得分。2.達(dá)標(biāo)項(xiàng)目按該得分比率計(jì)分。3.第18項(xiàng)在本考核年度第四季度考核。4.非數(shù)量指標(biāo)以不定期檢查計(jì)分。附表9：手術(shù)室醫(yī)療質(zhì)量考核評(píng)分表科別：手術(shù)室 檢查日期： 年 月 日質(zhì)量項(xiàng)目指標(biāo)分值得分扣分理由1．擇期手術(shù)訪視率100％，并做好記錄。82．麻醉前，做好各種藥品和器械準(zhǔn)備。63．術(shù)中堅(jiān)守崗位，觀察病情，作好記錄。84．麻醉記錄填寫規(guī)范、整潔。85．術(shù)后，護(hù)送患者并向病房值班人員交待手術(shù)麻醉經(jīng)過及注意事項(xiàng)。86．進(jìn)行術(shù)后隨訪，遇有并發(fā)癥，協(xié)同處理。77．術(shù)后，協(xié)助清理麻醉器械、妥善保管、定期檢修，及時(shí)補(bǔ)充麻醉藥品。58．執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程。59．協(xié)助搶救各危重患者。710．麻醉醫(yī)生和手術(shù)護(hù)士密切配合做好手術(shù)室各項(xiàng)工作。611．麻醉死亡率≤0．02％。612．三基及技術(shù)操作考核合格率100％(80分以上為合格)。513．醫(yī)療差錯(cuò)和事故登記、上報(bào)率為100％。514．無責(zé)任事故。515．手術(shù)室各種麻醉、搶救設(shè)備完好率100％。516．各類消毒物品合格，并注明消毒日期，貼上標(biāo)簽名。6檢查人：評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：1.不達(dá)標(biāo)準(zhǔn)該項(xiàng)不得分。2.達(dá)標(biāo)項(xiàng)目按該得分比率計(jì)分。3.第12項(xiàng)在本考核年度第四季度考核。4.非數(shù)量指標(biāo)以不定期檢查計(jì)分。附表10：檢驗(yàn)科醫(yī)療質(zhì)量考核評(píng)分表科別：檢驗(yàn)科 檢查日期： 年 月 日質(zhì)量項(xiàng)目指標(biāo)分值得分扣分理由1．標(biāo)本采集、保管規(guī)范。62．試劑、量具、儀器準(zhǔn)確。83．室內(nèi)質(zhì)控形成制度并有記錄，質(zhì)控符合標(biāo)準(zhǔn)。94．參加省市間質(zhì)量評(píng)定。65．各項(xiàng)檢驗(yàn)分類登記齊全。86．檢驗(yàn)報(bào)告單書寫認(rèn)真、規(guī)范、清楚。107．各項(xiàng)檢驗(yàn)結(jié)果回報(bào)及時(shí)(急診報(bào)告≤30分針)。108．三基及技術(shù)操作考核合格率100％(80分以上為合格)。89．醫(yī)療差錯(cuò)和事故登記、上報(bào)率為100％。510．無責(zé)任事故。511．消毒隔離制度健全。512．做好血庫管理，保證血液質(zhì)量。1013．儀器完好率100％。514．無拖延檢查或推諉患者。6檢查人：評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：1.不達(dá)標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)不得分。2.達(dá)標(biāo)項(xiàng)目按該得分比率計(jì)分。3.第8項(xiàng)在本考核年月日度第四季度考核。4.非數(shù)量指標(biāo)以不定期計(jì)分。附表11：放射科醫(yī)療質(zhì)量考核評(píng)分表科別：放射科 檢查日期： 年 月 日質(zhì)量項(xiàng)目指標(biāo)分值得分扣分理由1．甲級(jí)片率≥40％。82．丙級(jí)片率<10％。83．廢片率≤3％。84．用廢片報(bào)告率為0。55．X光檢查陽性率≥30％。86．CT檢查陽性率≥30％。87．集體閱片制度健全。58．報(bào)告單書寫規(guī)范、清楚，報(bào)告者簽名規(guī)范。59．圖像所見描寫客觀、準(zhǔn)確，診斷意見確切。510．各項(xiàng)檢查結(jié)果回報(bào)及時(shí)(急診報(bào)告≤30分鐘)。511．各種檢查登記齊全。512．X光片保管借閱制度健全。513．三基及技術(shù)操作考核合格率100％(80分以上為合格)。514．醫(yī)療差錯(cuò)和事故登記、上報(bào)率為100％。515．無責(zé)任事故。516．儀器完好率100％。517．無拖延檢查或推諉患者。5檢查人：評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：1.不達(dá)標(biāo)準(zhǔn)該項(xiàng)不得分。2.達(dá)標(biāo)項(xiàng)目按該得分比率計(jì)分。3.第13項(xiàng)在本考核年度第四季度考核。4.非數(shù)量指標(biāo)以不定期檢查計(jì)分。附表12：電圖室醫(yī)療質(zhì)量考核評(píng)分表科別：B超、心電圖室 檢查日期： 年 月 日質(zhì)量項(xiàng)目指標(biāo)分值得分扣分理由1．圖紙記錄有日期，患者姓名、性別、年齡。52．圖像清晰，偽差不影響診斷。103．報(bào)告單書寫規(guī)范、清楚，報(bào)告者簽名規(guī)范。104．圖像所見描寫客觀、準(zhǔn)確，診斷意見確切。105．各項(xiàng)檢查結(jié)果回報(bào)及時(shí)(急診報(bào)告≤30分鐘)。106．各種檢查登記齊全。107．三基及技術(shù)操作考核合格率100％(80分以上為合格)。108．醫(yī)療差錯(cuò)和事故登記、上報(bào)率為100％。109．無責(zé)任事故。1010．儀器完好率100％。1011．無拖延檢查或推諉患者。5檢查人：評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：1.不達(dá)標(biāo)準(zhǔn)該項(xiàng)不得分。2.達(dá)標(biāo)項(xiàng)目按該得分比率計(jì)分。3.第9項(xiàng)在本考核年度第四季度考核。4.非數(shù)量指標(biāo)以不定期檢查計(jì)分。附表13：藥劑科醫(yī)療質(zhì)量考核評(píng)分表科別：藥劑科 檢查日期： 年 月 日質(zhì)量項(xiàng)目指標(biāo)分值得分扣分理由1．無過期失效藥品。82．無發(fā)霉、變質(zhì)藥品。83．無假、劣藥品。84．中西藥進(jìn)藥合格率100％。85．中西藥存藥合格率100％。86．藥品購進(jìn)、調(diào)出登記賬目清楚。87．藥品標(biāo)簽整潔、清楚、規(guī)范化。88，貴重、毒、麻類藥品有專人管理、專鎖專賬、專統(tǒng)計(jì)。89．藥品庫存量不超過上月使用量的總和。810．藥品報(bào)廢率≤0．3％。811．考試合格率100(％80分以上為合格)。512．醫(yī)療差錯(cuò)和事故登記、上報(bào)率為100％。513．無責(zé)任事故。514．做好新藥介紹。5檢查人：評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：1.不達(dá)標(biāo)準(zhǔn)該項(xiàng)不得分。2.達(dá)標(biāo)項(xiàng)目按該得分比率計(jì)分。3.第11項(xiàng)在本考核年度第四季度考核。4.非數(shù)量指標(biāo)以不定期檢查計(jì)分。附表14：藥劑科醫(yī)療質(zhì)量考核評(píng)分表項(xiàng)目?jī)?nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分扣分標(biāo)準(zhǔn)首頁及楣欄首頁有項(xiàng)必填。病歷楣欄項(xiàng)目齊全。病歷在入院后24小時(shí)內(nèi)完成(要求記到時(shí)、分)。51．缺、漏一項(xiàng)扣0．1分，3項(xiàng)以上扣2分；2．入院病歷超過24小時(shí)未完成扣3分；3．患者出院或死亡后病歷超過48小時(shí)未完成扣0．5分；4．簽名潦蘋難認(rèn)每處扣0．5分，修改超過6個(gè)字以上扣2分。主訴簡(jiǎn)明扼要不超過20個(gè)字體現(xiàn)出：癥狀+(部位)+時(shí)間。能導(dǎo)出第一診斷。51．不能導(dǎo)出第一診斷扣2分；2．癥狀(體征)、時(shí)間缺一項(xiàng)扣1分；3．以診斷代替主訴扣2分。病史與主訴相關(guān)、相符，有鑒別診斷資料，反映主要病癥的發(fā)展、變化過程，重點(diǎn)突出，層次分明，概念明確，運(yùn)用術(shù)語準(zhǔn)確。既往史、個(gè)人史、月經(jīng)生育史、家庭史齊全，傳染病應(yīng)有流行病史，小兒應(yīng)有喂養(yǎng)史。251．現(xiàn)病史描述主要癥狀不明確扣5分；敘述混亂、顛倒、層次不清扣2分；不能反映主要疾病發(fā)展變化過程扣3分；缺必要的鑒別診斷資料扣2分；2．四史缺一項(xiàng)扣2分，不詳細(xì)扣1分。體檢一般檢查項(xiàng)目齊全。各系統(tǒng)檢查齊全。有專科或重點(diǎn)檢查。151．漏一項(xiàng)扣0．5分，表格式病歷缺漏一項(xiàng)扣0．1分，3項(xiàng)以上扣2分；2．遺漏一個(gè)系統(tǒng)或一個(gè)陽性體征各扣1分；3．遺漏?？啤⒅攸c(diǎn)檢查扣2分，遺漏與診斷有關(guān)的陽性體征扣5分；4．項(xiàng)目混亂、錯(cuò)誤、影響診斷治療扣5分。(續(xù))項(xiàng)目?jī)?nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分扣分標(biāo)準(zhǔn)診斷確切、依據(jù)充分。主次排列有序。應(yīng)有的輔助檢查及檢驗(yàn)齊全。51．主要診斷錯(cuò)誤或非技術(shù)條件延誤扣3分，診斷不確切、依據(jù)不充分扣2分；2．主次顛倒扣1分(按病案書寫要求)；3．應(yīng)有而無最后診斷或修正診斷扣2分，3天內(nèi)無主治以上醫(yī)師查房簽名扣1分。治療合理、正確，及時(shí)。醫(yī)囑要求字跡清楚、規(guī)范；長(zhǎng)期醫(yī)囑有多頁者應(yīng)按時(shí)間整理醫(yī)囑，術(shù)后、產(chǎn)后、轉(zhuǎn)科、重整醫(yī)囑應(yīng)按我院《醫(yī)療文件書寫規(guī)范》第三章的要求書寫。51．無診療(或手術(shù))計(jì)劃扣3分，不全扣0．5分；2．治療原則性錯(cuò)誤扣3分；3．用藥不合理、醫(yī)囑書寫不清和長(zhǎng)期醫(yī)囑中無護(hù)理常規(guī)、護(hù)理等級(jí)、治療飲食者扣1分，醫(yī)囑不簽全名扣1分，取消醫(yī)囑無簽名扣2分。病程記錄病程記錄重點(diǎn)記錄入院時(shí)情況、診斷依據(jù)及診療措施，一般病例有上級(jí)醫(yī)師查房分析意見。危重患者隨時(shí)記，一般患者每1—2天記一次，慢性患者每周記2～3次，疑難、危重病例應(yīng)有討論記錄。能反映病情變化和治療方案變化療效確定。151．首記不符合要求扣2分，內(nèi)容不完整扣1分；2．不按規(guī)定和要求記錄，每天扣1分；3．不能體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師查房制度扣3分，記錄上級(jí)醫(yī)師意見過簡(jiǎn)扣1分；4。缺搶救記錄、階段小結(jié)、轉(zhuǎn)科、會(huì)診、治療性操作(如胸穿等)和出院前終末病情記錄等重要記錄各扣2分；5．專用術(shù)語不規(guī)范，有錯(cuò)別字外丈拼縮寫不準(zhǔn)確各扣0．5分。(續(xù))項(xiàng)目?jī)?nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分扣分標(biāo)準(zhǔn)其它記錄應(yīng)有的各項(xiàng)記錄齊全。101．手術(shù)患者病歷的手術(shù)記錄或麻醉記錄內(nèi)容欠全、欠及時(shí)、欠分析各扣2．5分；2．應(yīng)有而無的記錄扣2分，不按要求書寫扣1分；3．住院期間或死亡患者缺門診病歷扣1分，缺死亡討論記錄扣2分；4．缺必要的輔助檢查每項(xiàng)扣0．5分，報(bào)告單、檢驗(yàn)單張貼不規(guī)范、不整齊各扣0．5分；5．病案總體欠整潔扣2分。護(hù)理文件體溫表項(xiàng)目填寫完整，點(diǎn)線整齊。過敏試驗(yàn)的標(biāo)記清楚醒目；應(yīng)有護(hù)理常規(guī)護(hù)理等級(jí)、治療、飲食，重危護(hù)理記錄完整及時(shí)，護(hù)理文件楣欄填寫完整，有護(hù)士簽名。151.護(hù)理記錄不全、不及時(shí)各扣1分；2.體溫表缺一項(xiàng)扣0.5分，不整潔扣1分；3.應(yīng)有而無過敏試驗(yàn)記錄扣2分；4.醫(yī)囑執(zhí)行不及時(shí)，危重護(hù)理記錄欠完整，護(hù)理文件楣欄填寫漏項(xiàng)及無簽名各扣1分。說明：一、總分為100分，總分在90分以上為甲級(jí)病歷，75～89分為乙級(jí)病歷，74分以下為丙級(jí)病歷。二、手術(shù)患者的病歷中缺手術(shù)記錄或麻醉記錄的即為丙級(jí)病歷。三、因病歷記載有誤導(dǎo)致嚴(yán)重醫(yī)療差錯(cuò)，即為丙級(jí)病歷。四、各項(xiàng)扣分以扣完該項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)分為止，不實(shí)行例扣分。附表15：外三科醫(yī)療質(zhì)量考核評(píng)分表序號(hào)標(biāo)準(zhǔn)要求評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1項(xiàng)目填寫齊全：患者姓名，年齡填歲數(shù)，地址應(yīng)詳細(xì)，兒科患者應(yīng)寫明足歲、月、性別、科別、處方日期、病歷號(hào)、醫(yī)師簽名、藥價(jià)。缺一項(xiàng)為不合格處方。2書寫清楚：用藍(lán)、黑墨水書寫，使用中文、拉丁丈，字跡清晰，處方內(nèi)容不得涂改，必須修正者，應(yīng)由醫(yī)師簽名，急癥用藥須在處方右上角注明“急”字，自費(fèi)藥品、外購藥品等應(yīng)在處方中注明“自費(fèi)”、“外購”等字樣，無處方權(quán)的進(jìn)修醫(yī)師(士)及實(shí)習(xí)醫(yī)師處方必須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師簽名。缺一項(xiàng)或不符合要求一項(xiàng)即為不合格處方。3數(shù)量、劑量符合規(guī)定：藥品名稱按新版藥典為準(zhǔn)，不得使用化學(xué)元素符號(hào)。藥品劑量及數(shù)量一律用阿拉伯字碼并注明單位，劑型加以說明(如粉劑、膠囊、注射液或軟膏等)，藥品用法應(yīng)寫明皮下注射、肌肉注射、靜脈注射、外用、口服、每次劑量及每日用藥次數(shù)。一項(xiàng)不符合要求或缺一項(xiàng)為不合格處方。4處方期限：一般處方取3天藥量，慢性藥可以取7天藥量或適當(dāng)增加到2周藥量，麻醉藥應(yīng)用麻醉專用處方，并由有麻醉處方權(quán)的醫(yī)師簽名，成癮藥不得連用7天以上。一項(xiàng)不符合要求或缺一項(xiàng)為不合格處方。文件名放射科工作管理制度電子文件編碼YYZL-01-008頁碼13-1一、目的規(guī)范日常工作,提高投照質(zhì)量及診斷符合率。二、適用范圍全體放射科工作人員。三、職責(zé)1.放射科主任職責(zé)(1)在院長(zhǎng)和醫(yī)技科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科的醫(yī)療、教學(xué)、科研和行政管理工作。(2)制訂本科工作計(jì)劃，并組織實(shí)施。經(jīng)常督促檢查，按期總結(jié)匯報(bào)。(3)根據(jù)本科任務(wù)及人員情況進(jìn)行科學(xué)分工，保證對(duì)患者進(jìn)行及時(shí)的診斷和治療。(4)定期主持集體閱片，審簽重要的診斷報(bào)告單，親自參加臨床會(huì)診和對(duì)疑難病例的診斷治療，經(jīng)常檢查放射診斷、治療和投照質(zhì)量。(5)經(jīng)常與臨床科室取得聯(lián)系，征求意見，改進(jìn)工作。(6)組織本科人員的業(yè)務(wù)訓(xùn)練和技術(shù)考核，提出升、調(diào)、獎(jiǎng)、懲的意見。學(xué)習(xí)、使用國內(nèi)外的先進(jìn)醫(yī)學(xué)技術(shù),開展科學(xué)研究。督促科內(nèi)人員做好資料保存與登記、統(tǒng)計(jì)工作。(7)承擔(dān)教學(xué)任務(wù)，搞好進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)。(8)領(lǐng)導(dǎo)本科人員認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，檢查工作人員防護(hù)情況，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。(9)親自或指定專人安排本科人員輪換、值班和休假。(10)審簽本科藥品、器材的請(qǐng)領(lǐng)與報(bào)廢，經(jīng)常檢查機(jī)器的使用與保管文件名放射科工作管理制度電子文件編碼YYZL-01-008頁碼13-2情況。2.放射科主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師職責(zé)(1)在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，指導(dǎo)全科各項(xiàng)業(yè)務(wù)技術(shù)工作。(2)定期主持集體閱片，審簽重要的診斷報(bào)告單，親自參加臨床會(huì)診和對(duì)疑難病例的診斷治療。(3)指導(dǎo)本科主治醫(yī)師、醫(yī)師、技師做好診斷、治療和投照。(4)指導(dǎo)全科的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí),擔(dān)任教學(xué)、科研工作，搞好進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員的培訓(xùn)工作，指導(dǎo)全科開展科研工作。(5)運(yùn)用國內(nèi)外先進(jìn)技術(shù),開展新技術(shù)、新項(xiàng)目，提高診斷、治療和投照質(zhì)量。(6)督促下級(jí)醫(yī)師、技師認(rèn)真貫徹執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程。副主任醫(yī)師參照主任醫(yī)師職責(zé)執(zhí)行。s3.放射科主治醫(yī)師職責(zé)(1)在科主任領(lǐng)導(dǎo)和上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行工作。(2)參加院內(nèi)外會(huì)診和教學(xué)科研工作。(3)主持每天的集體閱片，審簽診斷報(bào)告單。(4)指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員的業(yè)務(wù)技術(shù)培訓(xùn)。開展醫(yī)療新技術(shù)。4.放射科醫(yī)師職責(zé)(1)在科主任領(lǐng)導(dǎo)和主治醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行工作。(2)負(fù)責(zé)X線診斷和放射治療工作，按時(shí)完成診斷報(bào)告，遇有疑難問題，及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師。(3)參加會(huì)診和臨床病歷討論會(huì)。文件名放射科工作管理制度電子文件編碼YYZL-01-008頁碼13-3(4)擔(dān)負(fù)一定的科學(xué)研究和教學(xué)任務(wù)，做好進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員的培訓(xùn)。(5)掌握X線機(jī)的一般原理、性能、使用及投照技術(shù)，遵守操作規(guī)程，做好防護(hù)工作。(6)加強(qiáng)與臨床科室聯(lián)系，不斷提高診斷符合率。5.放射科主任、副主任技師職責(zé)(1)在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作。(2)參加投照工作，參加復(fù)雜的技術(shù)操作，并幫助、指導(dǎo)主管技師工作。(3)負(fù)責(zé)本科機(jī)器的安裝、調(diào)試修配、檢配、檢查、保養(yǎng)和管理，督促本科人員遵守技術(shù)操作規(guī)程和安全規(guī)則。(4)開展技術(shù)革新和科學(xué)研究。指導(dǎo)進(jìn)修實(shí)習(xí)人員的技術(shù)操作，并擔(dān)任一定的教學(xué)工作。(5)參加集體閱片和講評(píng)投照質(zhì)量。(6)參加對(duì)本科室主管技師、技師(士)的技術(shù)考核及評(píng)定。6.放射科主管技師、技師職責(zé)(1)在科主任領(lǐng)導(dǎo)和上級(jí)技師指導(dǎo)下進(jìn)行工作。(2)參加投照工作，參加較復(fù)雜的技術(shù)操作，并幫助和指導(dǎo)技士、技術(shù)員工作。(3)負(fù)責(zé)本科機(jī)器的安裝、修配、檢查、保養(yǎng)和管理，督促本科人員遵守技術(shù)操作規(guī)程和安全規(guī)則。(4)開展技術(shù)革新，指導(dǎo)進(jìn)修實(shí)習(xí)人員的技術(shù)操作，并擔(dān)任一定的教學(xué)工作。(5)參加集體閱片和講評(píng)投照質(zhì)量。7.放射科技士、技術(shù)員職責(zé)(1)在科主任領(lǐng)導(dǎo)和上級(jí)技師指導(dǎo)下，擔(dān)負(fù)所分配的各項(xiàng)技術(shù)工作。(2)按照醫(yī)師的要求，負(fù)責(zé)進(jìn)行X線的投照、洗片工作。文件名放射科工作管理制度電子文件編碼YYZL-01-008頁碼13-4(3)配合上級(jí)技師進(jìn)行本科機(jī)器的安裝、檢修、保養(yǎng)、整理工作。(4)負(fù)責(zé)機(jī)器附件、藥品、膠片等物品的請(qǐng)領(lǐng)、保管及登記統(tǒng)計(jì)工作。(5)積極參加技術(shù)革新和科研工作。8.放射科登記員職責(zé)(1)在科主任領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)本科門診、住院患者各項(xiàng)檢查的登記、預(yù)約、編號(hào)、劃價(jià)和記賬工作。(2)負(fù)責(zé)各種攝片報(bào)告的登記、送發(fā)、歸檔工作，做到及時(shí)準(zhǔn)確。(3)負(fù)責(zé)攝片的保存和管理，辦理院內(nèi)借片、催還借片等事宜，定期核對(duì)、清理歸檔的照片，做到片袋無缺號(hào)無重號(hào)。(4)負(fù)責(zé)向患者說明放射科有關(guān)檢查的準(zhǔn)備要求和注意事項(xiàng),指導(dǎo)患者做好檢查前的準(zhǔn)備。(5)嚴(yán)格執(zhí)行攝片的管理制度。四、工作程序1.接診常規(guī)程序(1)透視和普通攝片檢查由住院醫(yī)師簽署，特殊造影檢查須由主治醫(yī)師以上人員簽署。醫(yī)師應(yīng)按申請(qǐng)單規(guī)定逐項(xiàng)填寫。復(fù)查者應(yīng)填前次X線號(hào)碼，并扼要寫明前次檢查所見和病情變化，以供放射科醫(yī)師參考。情況特殊，如患者不能站立，敷料不能除去，需特定攝片體位者，或患者不能移動(dòng)，須到病室檢查者,應(yīng)在申請(qǐng)單上注明。(2)經(jīng)治醫(yī)師和護(hù)士應(yīng)負(fù)責(zé)督促患者按時(shí)就檢，并認(rèn)真執(zhí)行放射科有關(guān)醫(yī)囑。復(fù)查者，須寫明以前的X線片號(hào)碼，已借出X線片應(yīng)隨同申請(qǐng)單一并送放射科，以便對(duì)比。(3)危重患者,應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員伴送。特殊造影必要時(shí)應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師協(xié)同進(jìn)行。文件名放射科工作管理制度電子文件編碼YYZL-01-008頁碼13-5(4)急癥或病情危重者,須在申請(qǐng)單左上角注明“急”字,以便優(yōu)先處理。患者因故不能按約定時(shí)間來科,或病情變化需提前檢查者,均應(yīng)預(yù)先與放射科聯(lián)系。(5)門診透視或攝片、攝片報(bào)告2小時(shí)出報(bào)告。透視、急癥和病情危重者半小時(shí)內(nèi)出報(bào)告，特殊疑難病例可于第二天全科會(huì)診后再出報(bào)告。(6)X線片和特殊造影檢查報(bào)告單,須復(fù)寫一份,正頁發(fā)給患者或有關(guān)住院科室,納入病案,副頁貼附申請(qǐng)單隨同X線片納入片袋保存。透視報(bào)告寫一份,可記于透視申請(qǐng)單或門診病歷。2.透視檢查程序(1)透視前準(zhǔn)備①透視醫(yī)師檢查前應(yīng)詳閱申請(qǐng)單或病案,若復(fù)查,應(yīng)先熟悉以前的X線片及透視情況,以便比較;②如發(fā)現(xiàn)機(jī)器有異常情況,應(yīng)立即停用,通知檢修。(2)透視中注意事項(xiàng)①按序進(jìn)行檢查,優(yōu)先照顧重患者及老幼。除病情需要陪同外,其他人員一律不得進(jìn)入透視室,以減少不必要的曝光。填寫透視檢查報(bào)告前,應(yīng)查對(duì)姓名,以防差錯(cuò);②采取有效措施,防止交叉感染,如定時(shí)通風(fēng)換氣、紫外線消毒等;③透視時(shí)患者脫去外衣,注意有無飾物、藥膏、發(fā)辮等,以防誤診;④透視后認(rèn)為須攝片者,透視醫(yī)師指定攝片位置,疑難者即與上級(jí)醫(yī)師或經(jīng)治醫(yī)師聯(lián)系。(3)透視后寫出檢查報(bào)告最好附簡(jiǎn)圖說明。工作完畢后,按關(guān)機(jī)順序切斷電源。3.常規(guī)攝片程序(1)攝片技術(shù)員應(yīng)詳細(xì)閱讀申請(qǐng)單,根據(jù)診斷要求,決定攝片方法、位文件名放射科工作管理制度電子文件編碼YYZL-01-008頁碼13-6置、用片大小和數(shù)量。依據(jù)攝片部位的厚度、機(jī)器及膠片性能選擇曝光條件,并記錄在申請(qǐng)單上,簽名以備查考。復(fù)查患者,可參照以前X線片的位置、規(guī)格和條件,以保證攝片質(zhì)量。特殊情況、特殊造影等,應(yīng)同放射科醫(yī)師聯(lián)系。(2)在攝片部位內(nèi)的衣物、飾物、敷料等,應(yīng)盡量除去。(3)攝片應(yīng)按統(tǒng)一規(guī)定放置號(hào)碼、日期、左右等標(biāo)志。攝片前應(yīng)查對(duì),防止錯(cuò)誤。(4)攝片完畢后必要時(shí)囑其等候,立即沖洗,待能滿足診斷要求時(shí)再讓患者離去。若攝片用具及檢查臺(tái)面等受污染,應(yīng)經(jīng)消毒后再用。(5)一般照片應(yīng)當(dāng)日沖洗。由負(fù)責(zé)醫(yī)師寫出報(bào)告,疑難者經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審閱簽名,登記后發(fā)出。(6)濕片及未發(fā)報(bào)告的X線片一般不外借,急癥、緊急會(huì)診、手術(shù)急用者,憑借條借用,用后當(dāng)即歸還。(7)寫檢查報(bào)告應(yīng)注意:①報(bào)告所列各項(xiàng)應(yīng)正確填寫,字跡端正清楚;②按一定順序描寫報(bào)告內(nèi)容,正常者酌情簡(jiǎn)化;③病變描寫要詳盡,以說明問題、如實(shí)反映情況為原則;④應(yīng)提出明確的診斷意見;必要時(shí)可行討論或提出鑒別診斷及進(jìn)一步檢查的建議;⑤復(fù)查病例應(yīng)注意前后對(duì)比。(8)攝片室與暗室應(yīng)加強(qiáng)聯(lián)系,以提高照片質(zhì)量。暗室應(yīng)隨時(shí)將藥液新舊、溫度、照片曝光深淺通知攝片室。攝片室應(yīng)隨時(shí)將攝片時(shí)的特殊情況,如曝光條件高低、需用膠片規(guī)格通知暗室。(9)胸部攝片注意事項(xiàng):①胸部攝片一般取直立后前位和遠(yuǎn)距離技術(shù)(以2m為宜),小機(jī)器根據(jù)文件名放射科工作管理制度電子文件編碼YYZL-01-008頁碼13-7性能決定,在吸氣后屏氣拍攝。情況特殊者應(yīng)調(diào)整曝光條件。胸部高電壓攝片(采用12OKV以上電壓),可清晰顯示被肋骨、肩胛骨、乳房、肺門、大血管、心臟、縱隔等所遮蓋的病變,對(duì)肺尖部觀察更為滿意。透過脊柱可顯示氣管、支氣管。用高電壓攝片時(shí),散射線較多，需使用濾線器;心臟攝片依病情選擇后前位、右前斜(45°～55°),左前斜(60°～65°)或左側(cè)位。(10)腹部攝片注意事項(xiàng):①一般腹部攝片應(yīng)事先準(zhǔn)備,最好在檢查前3天內(nèi)不服用X線顯影的藥物(如含鐵、磯、頓、銳、鈣等)以及不易溶化的藥片。檢查前晚沖服番瀉葉8～10g,或蓖麻油20ml,或其他緩瀉劑。必要時(shí)檢查前行灌腸或其他使腸道清潔的方法;②急腹癥患者不作準(zhǔn)備;③尿路結(jié)石檢查應(yīng)包括膀胱在內(nèi);④膽道結(jié)石攝俯臥位右上腹片;⑤疑腸梗阻時(shí),應(yīng)攝立位及臥位片。(11)創(chuàng)傷攝片注意事項(xiàng):①如有出血、休克等情況應(yīng)先急救,暫緩X線檢查;②移動(dòng)患者應(yīng)輕柔、穩(wěn)當(dāng),防止增加痛苦及危險(xiǎn)。危重患者應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師在場(chǎng);③頭顱骨折一般攝正側(cè)位片,懷疑有顱底骨折者宜待病情穩(wěn)定后攝顱底位片,以免加重傷情?；杳哉呷缜闆r允許,可就患者原位攝互相垂直的兩張初步照片,懷疑有凹陷骨折者應(yīng)加攝切線位片,后枕部骨折者應(yīng)加攝枕骨部位片;④脊柱骨折懷疑有脊髓挫傷患者應(yīng)就患者原位攝正位片,并征得經(jīng)治醫(yī)師同意及在其協(xié)助之下攝側(cè)位片,或攝水平側(cè)位片;文件名放射科工作管理制度電子文件編碼YYZL-01-008頁碼13-8⑤四肢骨應(yīng)以傷部為中心,攝正位、側(cè)位或互相垂直的兩張平片,包括一個(gè)鄰近關(guān)節(jié)。(12)X線片質(zhì)量評(píng)定：①甲級(jí)片：投照位置準(zhǔn)確，清晰度良好，密度標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)比度適當(dāng)，解象力良好，失真度微小，無外來異物影干擾，片號(hào)、日期準(zhǔn)確，X線片平整無折疊。②乙級(jí)片：甲級(jí)片標(biāo)準(zhǔn)中有一項(xiàng)未達(dá)標(biāo)者。③丙級(jí)片：甲級(jí)片標(biāo)準(zhǔn)中有兩項(xiàng)未達(dá)標(biāo)者。④廢片：甲級(jí)片標(biāo)準(zhǔn)中有三項(xiàng)或以上未達(dá)標(biāo)者，或無法提供有價(jià)值診斷信息的X線片。X線片質(zhì)量評(píng)定由當(dāng)天診斷主班醫(yī)師復(fù)查評(píng)審，無法滿足診斷要求的丙級(jí)片、廢片應(yīng)當(dāng)及時(shí)通知技術(shù)人員重照，直至滿足診斷要求。4.閱片及簽發(fā)程序(1)以《實(shí)用放射診斷學(xué)》為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行放射診斷工作。(2)急癥和病情危重,或有特殊情況者半小時(shí)以內(nèi)報(bào)告。(3)常規(guī)于每天由寫片班醫(yī)師負(fù)責(zé)閱片及簽發(fā)報(bào)告。(4)少見疑難病例請(qǐng)示科主任或主任醫(yī)師后再作處理。5.X線片保管程序(1)X線片由放射科保管。(2)本院醫(yī)師因醫(yī)療教學(xué)或科研需要用X線片時(shí),可辦理借用手續(xù),定期歸還。(3)患者出院時(shí),X線片應(yīng)由病區(qū)隨即送回放射科,查對(duì)無誤后歸檔。登記員應(yīng)定期去病區(qū)檢查及收回X線片,以防丟失。(4)使用X線片應(yīng)注意保護(hù),防止遺失、卷折、損壞,或在照片上劃線。(5)院外借片,須憑醫(yī)療單位借片證明，定期歸還。文件名放射科工作管理制度電子文件編碼YYZL-01-008頁碼13-9(6)X線片保管室須有防火、防潮設(shè)備及措施。6.后勤工作程序(1)科主任按規(guī)章及本科實(shí)際安排值班和休假,保證日常工作的順利進(jìn)行。(2)科主任指定專人負(fù)責(zé)科內(nèi)消耗性醫(yī)療用品的請(qǐng)領(lǐng),保存相應(yīng)單據(jù)。(3)各級(jí)醫(yī)師,技師嚴(yán)格按操作手冊(cè)進(jìn)行開機(jī),關(guān)機(jī)及維護(hù)保養(yǎng)。(4)維持工作場(chǎng)所衛(wèi)生,保證儀器工作環(huán)境適宜，下班前檢查水電及門窗，注意安全。7.科內(nèi)質(zhì)量檢查由科主任、質(zhì)控員負(fù)責(zé)制定本科室《放射科科內(nèi)質(zhì)量檢查考核標(biāo)準(zhǔn)》，每月自查一次，按《標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行評(píng)分，及時(shí)總結(jié)，并將考核情況反饋給醫(yī)務(wù)科，同時(shí)配合醫(yī)務(wù)科每?jī)稍乱淮蔚臋z查工作。附錄：放射科科內(nèi)質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目扣分標(biāo)準(zhǔn)完成情況標(biāo)準(zhǔn)分扣分得分1．嚴(yán)格遵守各項(xiàng)操作規(guī)程，做好防護(hù)工作。不按要求操作，引起意外事故，或機(jī)器損壞扣6分，缺陷扣1分。102．診斷要密切配合臨床，進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師寫的診斷報(bào)告要有上級(jí)醫(yī)師簽名。發(fā)現(xiàn)一份未按要求填寫扣0．2分。63．報(bào)告單書寫正規(guī)、準(zhǔn)確、字跡清楚無涂改，圖(影)描述與診斷結(jié)論符合，能準(zhǔn)確回簽臨床提出的問題。報(bào)告單書寫不正規(guī)扣0．2分，字跡不清、涂改2處以內(nèi)扣0．2分，超過2處要重抄，否則扣1分，圖(影)描述與診斷不符合扣3分，不能準(zhǔn)確回答臨床提出的問題扣1分。12(續(xù))項(xiàng)目扣分標(biāo)準(zhǔn)完成情況標(biāo)準(zhǔn)分扣分得分4．特殊檢查預(yù)約時(shí)間：住院者一般不超過2天，門診患者不超過3天。發(fā)現(xiàn)一例超過時(shí)限扣0．5分。105．嚴(yán)格執(zhí)行X光片借閱制度，所有X光片均由放射科統(tǒng)一保管、歸檔。發(fā)現(xiàn)不符合規(guī)定一次扣1分。106，急診患者隨到隨檢查，不能以任何理由推諉拒查或拖延時(shí)間。達(dá)不到要求發(fā)現(xiàn)一次扣1分，導(dǎo)致患者投訴者扣3分。107．一般病例2小時(shí)出報(bào)告，急診患者半小時(shí)內(nèi)出報(bào)告。有報(bào)告單要按時(shí)送到病房。報(bào)告單保管制度及責(zé)任人，報(bào)告單保存良好無損失，執(zhí)行簽收登記制度。及時(shí)送報(bào)告，發(fā)現(xiàn)一次扣0．5分，無簽收登記制度扣1分，送錯(cuò)報(bào)告單一次扣0．5分。10(續(xù))項(xiàng)目扣分標(biāo)準(zhǔn)完成情況標(biāo)準(zhǔn)分扣分得分8．有讀片、核對(duì)制度，診斷與技術(shù)組每周一次以上集體閱片解決疑難問題，提高診斷質(zhì)量。未達(dá)到要求一次扣0．1分99．X光甲級(jí)片率≥40％，廢片率<3％，X光檢查陽性率≥30％，CT檢查陽性率>12％。未達(dá)到要求一次扣1分。610．投照部位準(zhǔn)確，重照患者要及時(shí)通知病房或患者。一項(xiàng)不符合要求一次扣1分。6放射科科內(nèi)質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)(續(xù))項(xiàng)目扣分標(biāo)準(zhǔn)完成情況標(biāo)準(zhǔn)分扣分得分11．機(jī)器有專人保管，定期進(jìn)行檢修，并有維修登記制度，儀器使用率達(dá)80％以上。不按時(shí)維護(hù)扣1分，達(dá)不到使用率扣0．5分。612．每月召開一次質(zhì)量分析會(huì)，找出薄弱環(huán)節(jié)，對(duì)反饋意見有改進(jìn)措施，有記錄及效果評(píng)價(jià)，及時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科。無總結(jié)分析不得分，不及時(shí)上報(bào)扣1分。6文件名檢驗(yàn)科服務(wù)質(zhì)量檢查管理制度電子文件編碼YYZL-01-009頁碼2-1一、目的保證檢驗(yàn)服務(wù)質(zhì)量的不斷提高。二、適用范圍檢驗(yàn)科服務(wù)質(zhì)量檢查過程控制。三、職責(zé)1.由科主任負(fù)責(zé)檢查項(xiàng)目的制定和實(shí)施。2.由本科各成員負(fù)責(zé)提供被檢材料。3.由相關(guān)業(yè)務(wù)科室提供檢驗(yàn)質(zhì)量的反饋信息。4.由醫(yī)務(wù)辦提供檢驗(yàn)質(zhì)量的投訴。四、工作程序1.制定詳細(xì)檢查計(jì)劃由科主任和內(nèi)審員制定《檢驗(yàn)科科內(nèi)質(zhì)量檢查考核標(biāo)準(zhǔn)》，每月考核一次，針對(duì)所得結(jié)果，有目的地解決質(zhì)量問題或可能影響質(zhì)量的問題。2.由科主任制定《檢驗(yàn)質(zhì)量記錄本》，詳細(xì)記錄所發(fā)現(xiàn)的問題、意見和投訴。3.在科主任主持下，每月由科里各成員通過自查找問題，并提出解決辦法。4.由科主任與相關(guān)科室主任溝通，明確發(fā)現(xiàn)的問題，如果確實(shí)是本科室的問題，當(dāng)即提出解決方案，不能馬上解決的，提交醫(yī)院辦公室、醫(yī)務(wù)科或院長(zhǎng)解決。5.由科主任到醫(yī)務(wù)科查看檢驗(yàn)質(zhì)量的投訴并聽取意見，由科主任根據(jù)相關(guān)制度提出處理意見，報(bào)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科，然后進(jìn)行相關(guān)處理，并記錄在《檢文件名檢驗(yàn)科服務(wù)質(zhì)量檢查管理制度電子文件編碼YYZL-01-009頁碼2-2驗(yàn)質(zhì)量記錄本》中。6.每月由科主任主持本科全體會(huì)議，討論所發(fā)現(xiàn)的各種質(zhì)量問題，明確責(zé)任，并提出改進(jìn)方法，制定改進(jìn)措施。7.由科主任每月檢查改進(jìn)方法的實(shí)施情況及效果并評(píng)估是否需要再次改進(jìn)。文件名藥劑工作質(zhì)量管理規(guī)定電子文件編碼YYZL-01-010頁碼2-1一、醫(yī)療單位必須配備與醫(yī)療任務(wù)相適應(yīng)的藥學(xué)技術(shù)人員，非藥學(xué)技術(shù)人員不得直接從事藥學(xué)技術(shù)工作。從事直接接觸藥品的工作人員必須每年進(jìn)行健康檢查，患有精神病、傳染病或其他可能污染藥品的疾病的患者，不得從事直接接觸藥品的工作。二、醫(yī)療單位如要配制制劑，則其制劑室的房屋、設(shè)備、技術(shù)人員、質(zhì)量檢查、操作規(guī)程及規(guī)章制度等都必須符合規(guī)定，必須經(jīng)所在省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生行政部門審查批準(zhǔn)，取得《制劑許可證》后方可配制制劑?！吨苿┰S可證》有效期滿，要重新審查、發(fā)證。1.對(duì)房屋建筑的要求：（1）周圍環(huán)境要求潔凈，無污染。（2）合理布局：根據(jù)房屋使用的要求不同，注意污染區(qū)、緩沖區(qū)、潔凈區(qū)的布局，人流、物流、氣流的合理安排。對(duì)潔凈區(qū)要有層流潔凈及空調(diào)設(shè)備，保證空氣的潔凈及適宜的溫度、濕度。2.完備的設(shè)備及儀器，以保證生產(chǎn)和質(zhì)量檢驗(yàn)的需要。3.完善的操作規(guī)程、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)章制度。自配制劑的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)：（1）國家標(biāo)準(zhǔn)——符合《中國藥典》規(guī)定；（2）部頒標(biāo)準(zhǔn)——符合衛(wèi)生部藥品標(biāo)準(zhǔn)；（3）地方標(biāo)準(zhǔn)——符合省、市、自治區(qū)衛(wèi)生廳（局）的審批規(guī)定。三、建立健全的崗位責(zé)任制：人是各項(xiàng)工作中最活躍的因素，管理工作的重點(diǎn)是對(duì)人的管理。為此，建立健全的崗位責(zé)任制是一種有效的管理辦法。文件名藥劑工作質(zhì)量管理規(guī)定電子文件編碼YYZL-01-010頁碼2-2四、建立健全科學(xué)的規(guī)章制度及操作規(guī)程，使管理工作程序化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。五、建立健全的質(zhì)量檢查網(wǎng)：由于藥品在全院范圍流通，要求凡是有藥品的地方就應(yīng)設(shè)有藥品質(zhì)量檢查員。以質(zhì)檢室為核心成立質(zhì)量檢查網(wǎng)，質(zhì)檢室除了監(jiān)督全院藥品質(zhì)量外，還要對(duì)自制制劑及可疑藥品進(jìn)行檢查。藥品一經(jīng)購入，應(yīng)立即進(jìn)行檢查驗(yàn)收，對(duì)購入的成藥要檢查標(biāo)簽上的批準(zhǔn)文號(hào)、廠名、外觀、有效期等，不合格者應(yīng)退貨。購入的原料藥必須符合藥用標(biāo)準(zhǔn)，化學(xué)試劑不得直接作藥用。調(diào)配處方、發(fā)藥時(shí)要認(rèn)真檢查核對(duì)，在工作量大的情況下，必須經(jīng)過第二人的核對(duì)，正確無誤才能發(fā)給病人。藥品在院內(nèi)流通過程中，如發(fā)現(xiàn)有變色、沉淀等變質(zhì)現(xiàn)象時(shí)要停止使用，送質(zhì)檢室檢查，以防止將失效藥品發(fā)給病人。病人使用常用量，如發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，應(yīng)立即停藥，并將藥品及原包裝及時(shí)送檢，檢查原因，如確實(shí)由藥物引起，應(yīng)及時(shí)上報(bào)衛(wèi)生局、藥檢所。文件名檢驗(yàn)科技術(shù)質(zhì)量管理制度電子文件編碼YYZL-01-011頁碼1-1一、必須把檢驗(yàn)質(zhì)量放在首位，普及質(zhì)量管理和質(zhì)量控制知識(shí)，使之成為每個(gè)檢驗(yàn)人員的自覺行動(dòng)。二、建立健全的科組二級(jí)管理組織，并配有兼職人員負(fù)責(zé)管理。管理內(nèi)容包括：目標(biāo)、計(jì)劃、指標(biāo)、方法、措施、檢查、總結(jié)、效果評(píng)價(jià)及反饋，定期向上級(jí)書面報(bào)告。三、各專業(yè)實(shí)驗(yàn)室應(yīng)按照省臨檢中心的有關(guān)規(guī)定開展室內(nèi)質(zhì)控，制訂相應(yīng)的措施，做到日有記錄、月有小結(jié)、年有總結(jié)。有原始記錄及質(zhì)控圖。對(duì)失控情況應(yīng)及時(shí)糾正，未糾正前停發(fā)報(bào)告。四、各專業(yè)實(shí)驗(yàn)室必須參加臨檢中心規(guī)定的室間質(zhì)量評(píng)價(jià)活動(dòng)，努力提高質(zhì)評(píng)成績(jī)。五、加強(qiáng)人員培訓(xùn)及儀器、試劑管理，建立儀器檔案。六、把檢驗(yàn)質(zhì)量及質(zhì)控的檢查結(jié)果與評(píng)優(yōu)獎(jiǎng)懲結(jié)合起來，并納入醫(yī)院評(píng)審工作范圍。文件名檢驗(yàn)科質(zhì)量管理制度電子文件編碼YYZL-01-012頁碼4-1一、臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理要求1.臨床檢驗(yàn)工作人員要熟悉本專業(yè)質(zhì)量控制理論和具體方法。2.建立健全的臨床檢驗(yàn)室的科學(xué)管理制度。3.臨床檢驗(yàn)的一切操作要做到規(guī)范化、程序化。4.依照實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量控制的要求認(rèn)真做好檢驗(yàn)標(biāo)本的收集、采集和送檢。5.對(duì)有計(jì)量標(biāo)準(zhǔn)的各件儀器、器皿必須經(jīng)過校正標(biāo)定，合格后方準(zhǔn)使用。血細(xì)胞計(jì)數(shù)儀、血紅蛋白儀、尿液分析儀要定期調(diào)試、校正，同時(shí)，以血、尿液質(zhì)控物作對(duì)照。6.認(rèn)真開展臨床檢驗(yàn)的室內(nèi)質(zhì)量控制。（1）臨床檢驗(yàn)中，應(yīng)對(duì)血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白測(cè)定、血小板計(jì)數(shù)、尿蛋白定性、尿糖定性、酮體及膽紅質(zhì)定性等項(xiàng)目實(shí)行質(zhì)量控制，逐漸擴(kuò)大質(zhì)量控制項(xiàng)目。（2）對(duì)尿蛋白定性、尿糖定性、酮體和膽紅質(zhì)定性等試驗(yàn)，要用尿液質(zhì)控物對(duì)每個(gè)專業(yè)人員進(jìn)行質(zhì)量考核，使每個(gè)專業(yè)人員的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到要求。7.在認(rèn)真開展室內(nèi)質(zhì)量控制的基礎(chǔ)上，必須參加省臨檢中心組織的室間質(zhì)量評(píng)比活動(dòng)，對(duì)成績(jī)優(yōu)秀者由省臨檢中心推薦參加衛(wèi)生部臨檢中心組織的室間評(píng)價(jià)。8.對(duì)檢測(cè)操作中出現(xiàn)的失控“脫靶”項(xiàng)目，要停止報(bào)告，查找原因，針對(duì)問題及時(shí)采取措施再作正確報(bào)告。9.定期對(duì)質(zhì)控工作進(jìn)行總結(jié)，對(duì)質(zhì)控不合格者，責(zé)令其整頓，限期改正。二、臨床生化檢驗(yàn)質(zhì)量管理要求1.臨床生化檢測(cè)人員必須掌握本專業(yè)質(zhì)量控制的理論和方法。2.建立健全臨床生化檢驗(yàn)室的科學(xué)管理制度。3.臨床生化檢驗(yàn)各項(xiàng)操作要做到規(guī)范化、程序化。文件名檢驗(yàn)科質(zhì)量管理制度電子文件編碼YYZL-01-012頁碼4-24.認(rèn)真做好實(shí)驗(yàn)室的質(zhì)量控制。檢驗(yàn)標(biāo)本的收集時(shí)間、采集方法及送檢過程必須符合生化檢驗(yàn)要求。5.對(duì)各件檢測(cè)儀器、器皿如加樣器、加液瓶、各種吸管、容量瓶必須定期進(jìn)行功能及質(zhì)量檢測(cè)并在標(biāo)定后使用，對(duì)酸度計(jì)、分析天平等測(cè)量?jī)x器，須經(jīng)常進(jìn)行功能監(jiān)測(cè)并定期送計(jì)量部門測(cè)定。6.按要求使用統(tǒng)一供應(yīng)的商品試劑，如各種標(biāo)準(zhǔn)液和生化檢測(cè)試劑，減少各項(xiàng)參考值的誤差，以促進(jìn)檢驗(yàn)方法的統(tǒng)一和檢驗(yàn)結(jié)果的可比性。7.統(tǒng)一按照衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心推薦的各項(xiàng)生化檢測(cè)方法，如沒有統(tǒng)一推薦方法的，要求選擇精密度、準(zhǔn)確度、敏感度較高的檢驗(yàn)方法并須經(jīng)方法學(xué)評(píng)價(jià)和對(duì)比試驗(yàn)，使之符合要求。8.按衛(wèi)生部規(guī)定和要求，認(rèn)真開展室內(nèi)質(zhì)量控制工作，對(duì)每項(xiàng)控制項(xiàng)目，須測(cè)出O.C.V.和R.C.V.值,R.C.V.值必須達(dá)到國家規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。9.在開展室內(nèi)質(zhì)控的基礎(chǔ)上，必須參加省臨檢中心組織的室間質(zhì)量評(píng)價(jià)活動(dòng)，對(duì)成績(jī)優(yōu)秀者由省臨檢中心推薦參加衛(wèi)生部臨檢中心組織的室間評(píng)價(jià)。10.當(dāng)工作質(zhì)量失控時(shí)，應(yīng)立即停止該項(xiàng)報(bào)告，查找原因，待糾正失控后再報(bào)告。11.定期對(duì)室內(nèi)、室間質(zhì)控工作進(jìn)行總結(jié)，各質(zhì)控單位要逐級(jí)接受監(jiān)督、檢查，對(duì)質(zhì)控不合格者，吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，限期改正。三、免疫血清檢驗(yàn)質(zhì)量管理要求1.臨床免疫血清學(xué)檢驗(yàn)專業(yè)人員必須熟悉本專業(yè)質(zhì)控的理論和方法。2.建立健全免疫血清檢驗(yàn)的科學(xué)管理制度。3.做到臨床免疫血清檢驗(yàn)的各項(xiàng)操作規(guī)范化和程序化。4.認(rèn)真做好實(shí)驗(yàn)室的質(zhì)量控制，檢驗(yàn)標(biāo)本的采集時(shí)間、方法和送驗(yàn)過程，必須符合免疫血清學(xué)檢驗(yàn)的要求。文件名檢驗(yàn)科質(zhì)量管理制度電子文件編碼YYZL-01-012頁碼4-35.實(shí)驗(yàn)用的診斷血清、抗原和致敏血球、膠乳試劑等生物診斷試劑，要使用商品供應(yīng)制品，購進(jìn)后須經(jīng)陽性和陰性標(biāo)本對(duì)照試驗(yàn)，符合質(zhì)量要求后，方能應(yīng)用。6.檢驗(yàn)試驗(yàn)中心須設(shè)陽性和陰性的對(duì)照鹽水或稀釋液的對(duì)照，以監(jiān)測(cè)質(zhì)量，對(duì)某些低滴度的陽性結(jié)果，必要時(shí)用中和試驗(yàn)證實(shí)后，方可出正式報(bào)告。7.檢測(cè)中出現(xiàn)假陽性、假陰性結(jié)果時(shí)，須停止報(bào)告，及時(shí)查找原因。8.在開展好室內(nèi)質(zhì)控的基礎(chǔ)上，必須參加省臨檢中心組織的室間質(zhì)評(píng)活動(dòng)，對(duì)成績(jī)優(yōu)秀者由省臨檢中心推薦參加衛(wèi)生部臨檢中心組織的室間評(píng)價(jià)。9.免疫血清的質(zhì)控工作要定期進(jìn)行總結(jié)，各質(zhì)控單位的工作，要逐級(jí)接受監(jiān)督、檢查、對(duì)質(zhì)控不合格者，應(yīng)吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，限期改正。四、臨床細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)質(zhì)量管理要求1.臨床細(xì)菌檢驗(yàn)人員，必須熟悉本專業(yè)質(zhì)量控制的理論和方法。2.建立健全臨床細(xì)菌檢驗(yàn)的科學(xué)管理制度。3.做到臨床細(xì)菌檢驗(yàn)的各項(xiàng)操作規(guī)范化、程序化。4.認(rèn)真做好實(shí)驗(yàn)室的質(zhì)量控制，細(xì)菌檢驗(yàn)標(biāo)本的采集時(shí)間、部位、容器、方法及送檢過程，必須符合臨床細(xì)菌檢驗(yàn)要求。5.實(shí)驗(yàn)用的各種玻璃器材必須無菌，儀器及玻璃器材的性能、質(zhì)量必須經(jīng)常進(jìn)行監(jiān)測(cè)，如對(duì)培養(yǎng)箱、干燥箱、水浴箱、高壓滅菌器、厭氧培養(yǎng)箱等儀器必須進(jìn)行調(diào)溫、恒溫、高壓滅菌效果等質(zhì)量監(jiān)測(cè)。6.實(shí)驗(yàn)用的試劑、藥敏紙片等必須經(jīng)質(zhì)量監(jiān)測(cè)，并須使用統(tǒng)一供應(yīng)的商品試劑。7.在開展室內(nèi)質(zhì)控的基礎(chǔ)上，必須參加省臨檢中心組織的空間質(zhì)評(píng)活動(dòng)，成績(jī)優(yōu)秀者由省臨檢中心推薦參加衛(wèi)生部臨檢中心組織的室間評(píng)價(jià)。文件名檢驗(yàn)科質(zhì)量管理制度電子文件編碼YYZL-01-012頁碼4-48.工作質(zhì)量失控或可疑失控時(shí)，要及時(shí)查找原因，待糾正后，再發(fā)報(bào)告。9.定期總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，不斷提高細(xì)菌檢測(cè)的質(zhì)量，逐級(jí)接受監(jiān)督、檢查，對(duì)質(zhì)量嚴(yán)重失控者要求采取有效措施，限期改進(jìn)。五、骨髓檢驗(yàn)質(zhì)量管理要求1.骨髓檢驗(yàn)人員必須掌握骨髓檢驗(yàn)質(zhì)量控制的理論和方法。2.建立健全骨髓檢驗(yàn)的科學(xué)管理制度。3.做到骨髓檢驗(yàn)的各項(xiàng)操作規(guī)范化、程序化。4.認(rèn)真做好骨髓室的室內(nèi)質(zhì)量控制，骨髓檢驗(yàn)的標(biāo)本采集時(shí)間、方法、部位、容器及送檢過程，必須符合要求。5.實(shí)驗(yàn)用的各種玻璃器材必須清潔干燥，儀器性能、質(zhì)量必須經(jīng)常檢查、檢測(cè)，保持良好狀態(tài)。6.實(shí)驗(yàn)用的試劑應(yīng)使用商品供應(yīng)制品，購進(jìn)后須經(jīng)陰陽性標(biāo)本對(duì)照試驗(yàn)，符合質(zhì)量后方可應(yīng)用。7.檢測(cè)中心出現(xiàn)假陽性、假陰性結(jié)果時(shí)，必須停止報(bào)告，及時(shí)查明原因。8.在開展室內(nèi)質(zhì)控的基礎(chǔ)上，根據(jù)省臨床檢驗(yàn)中心的要求參加室間質(zhì)評(píng)活動(dòng)。9.定期總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，不斷提高檢驗(yàn)質(zhì)量，逐級(jí)接受監(jiān)督、檢查，對(duì)質(zhì)量不合格者要求采取有效措施，限期改進(jìn)。文件名科室工作質(zhì)量管理制度電子文件編碼YYZL-01-013頁碼3-1一、影像（放射）科工作質(zhì)量管理第一責(zé)任者是科主任。二、診斷工作質(zhì)量管理內(nèi)容：1.診斷工作人員應(yīng)通曉本專業(yè)質(zhì)量控制的理論和方法，明確崗位責(zé)任，診療工作質(zhì)量管理由主治醫(yī)師以上人員具體監(jiān)管。2.每天由科主任或高年資醫(yī)師帶領(lǐng)對(duì)常規(guī)X線、CT、MR、介入重點(diǎn)疑難病例進(jìn)行綜合讀片。3.造影、CT、MR檢查應(yīng)按操作規(guī)程進(jìn)行，注意放射防護(hù)、滅菌消毒，嚴(yán)防意外事故發(fā)生。4.24小時(shí)內(nèi)發(fā)出報(bào)告：書寫報(bào)告字跡清楚，各項(xiàng)內(nèi)容填寫準(zhǔn)確，影像所見描述簡(jiǎn)明確切，診斷結(jié)論應(yīng)密切結(jié)合臨床，務(wù)求客觀和確切，符合規(guī)范要求，報(bào)告需經(jīng)主治醫(yī)師以上復(fù)簽方可發(fā)出。三、X線診斷報(bào)告書寫規(guī)范要求X線診斷報(bào)告是臨床診療工作中必不可少的記錄和總結(jié)，它能對(duì)臨床醫(yī)療、教學(xué)和科研提供重要的參考價(jià)值。書寫報(bào)告規(guī)范化對(duì)提高醫(yī)療質(zhì)量和本專業(yè)管理水平具有促進(jìn)作用。1.一張質(zhì)量較好的X線片能客觀確切地反映疾病在某一階段的病理變化；2.書寫報(bào)告要求如實(shí)地描寫照片上的X線表現(xiàn)，并運(yùn)用綜合分析的方法提出比較客觀的診斷意見。3.書寫報(bào)告要字跡清楚，其順序如下：（1）姓名、性別、年齡、病案號(hào)、病房及床號(hào)、X線號(hào)、檢查及報(bào)告日期等，均應(yīng)一一填寫。（2）檢查項(xiàng)目及名稱：①投照部位（左或右）、投照位置（正位或側(cè)位），以及片序。如一文件名科室工作質(zhì)量管理制度電子文件編碼YYZL-01-013頁碼3-2號(hào)片全胸，后前位；又如第二號(hào)片左膝關(guān)節(jié)，前后位及側(cè)位等。片序是指同一病人總的張數(shù)連續(xù)編號(hào)，與封套一致。②特殊檢查要寫檢查的名稱、造影劑的名稱，劑量及造影方式均應(yīng)寫清楚。如靜脈腎盂造影檢查應(yīng)寫明注入造影劑后分別攝片的時(shí)間，分層攝影需寫明體層部位投照方式，各層面的距離，便于復(fù)查時(shí)與同一層面攝片比較。（3）報(bào)告描寫部分要如實(shí)反映片上X線表現(xiàn)，要求重點(diǎn)突出，條理清楚，術(shù)語準(zhǔn)確明了，陽性X線征象（尤其是特征性）描寫盡可能詳細(xì)，說明病灶發(fā)生的部位、形狀、大小（有時(shí)還應(yīng)用測(cè)量數(shù)字表明）、病灶的邊緣、密度、病灶與周圍組織和器官的關(guān)系，具有鑒別診斷征象雖陰性也需提及。曾在本院（五年內(nèi)）或外院攝過片的應(yīng)索取老片子，系統(tǒng)復(fù)習(xí)比較。（4）結(jié)論或印象。對(duì)各種疾病的檢查，應(yīng)盡可能作出結(jié)論，以有利于臨床治療上參考，若有困難時(shí)，應(yīng)對(duì)X線表現(xiàn)作詳細(xì)描述。同一張片上可能有兩種以上的疾病時(shí)，應(yīng)根據(jù)主次寫明，不得遺漏。一般結(jié)論可按下列方式書寫：①X線征象及臨床資料均符合某種疾病時(shí)，可以寫出診斷意見，如某部位骨折、慢性胃潰瘍等。②有某病的X線征象，但不太典型，而臨床資料比較明確，則可寫符合某病。③X線征象較典型而臨床資料不符合，則可寫有某病的X線表現(xiàn)。④X線征象與臨床資料均不太典型時(shí)，可寫X線表現(xiàn)提示某病可能。⑤無病理的X線表現(xiàn)，不論臨床資料典型與否，均寫無異常的X線表現(xiàn)。⑥X線表現(xiàn)不典型，加上臨床資料不全，或尚需再作其檢查補(bǔ)充資料，這時(shí)可寫出兩個(gè)或三個(gè)意見，把認(rèn)為最可能的列在最前，而以后幾個(gè)意見待一