不典型胎盤早剝課件

不典型胎盤早剝

不典型胎盤早剝前

言

?胎盤早剝是妊娠和分娩期的

一種嚴(yán)重并發(fā)癥，具有起病急、進(jìn)展快的特點(diǎn)。特別是不典型者難以明確診斷，嚴(yán)重危及母兒生命。

?國(guó)內(nèi)報(bào)道胎盤早剝發(fā)生率0.46~2.1%，圍生兒死亡率20~35％，是無胎盤早剝的15倍。

?據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道:本院1994.1.－2001.12.有胎盤早剝病人126例，其中不典型胎盤早剝83例，占65.9％，產(chǎn)前確診46例，確診率為55.4％。

前言?胎盤早剝是妊娠和分娩期的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，具有起胎盤早剝調(diào)查報(bào)告

12646833765.980.455.442.5020406080100120140病案總數(shù)不典型數(shù)不典型/總數(shù)產(chǎn)前確診率1994.1～2001.122007.11～2008.1胎盤早剝調(diào)查報(bào)告12646833765.980.455.4查房目標(biāo)(object)?1.了解不典型胎盤早剝的發(fā)病誘因

及輔助檢查；

?2.熟悉不典型胎盤早剝的臨床表現(xiàn)；

?3.掌握胎盤早剝的急救護(hù)理。

查房目標(biāo)(object)?1.了解不典型胎盤早剝的發(fā)病誘因知

識(shí)

點(diǎn)

?課本知識(shí)點(diǎn)復(fù)習(xí)

?課本外知識(shí)點(diǎn)學(xué)習(xí)

知識(shí)點(diǎn)?課本知識(shí)點(diǎn)復(fù)習(xí)?課本外知識(shí)點(diǎn)學(xué)習(xí)概念(definition)

胎盤早剝（placentalabruption）：

指妊娠20周后或分娩期,正常位置的胎盤在胎兒娩出前,部分或全部從子宮壁剝離。

概念(definition)胎盤早剝（placent常見病因

?孕婦血管病變：

嚴(yán)重妊娠期高血壓疾病、慢性高血壓、慢性腎臟疾病或全身血管病變的孕婦。

?機(jī)械性因素：腹部外傷或直接被撞擊、性交、外倒轉(zhuǎn)術(shù)；臍帶過短；羊膜時(shí)穿刺誤穿胎盤。

?宮腔內(nèi)壓力驟減：羊水過多時(shí)突然破膜；雙胎分娩時(shí)第一胎兒娩出過快。

?子宮靜脈壓突然升高：仰臥位低血壓綜合癥。

?其他：高齡孕婦、吸煙、可卡因?yàn)E用、孕婦代謝異常、孕婦有血栓形成傾向、子宮肌瘤等。

常見病因?孕婦血管病變：嚴(yán)重妊娠期高血壓疾病、慢性高血壓【主要病理變化】

底蛻膜出血

形成血腫

羊水栓塞

胎盤自附著處剝離

出血

DIC

腹痛（持續(xù)性）

【主要病理變化】底蛻膜出血形成血腫【病理類型】

顯性剝離（外出血）

胎盤早剝

隱性剝離（內(nèi)出血）

混合性出血

子宮胎盤卒中

腎功能衰竭

產(chǎn)后出血

【病理類型】子宮胎盤卒中

?胎盤早剝發(fā)生內(nèi)出血時(shí)，血液積聚于胎盤與子宮壁之間，隨著胎盤后血腫壓力的增加，血液侵入子宮肌層，引起肌纖維分離、斷裂甚至變性，當(dāng)血液滲透至子宮漿膜層時(shí)，子宮表面呈現(xiàn)紫蘭色淤斑，又稱為庫(kù)弗萊爾子宮。

子宮胎盤卒中?胎盤早剝發(fā)生內(nèi)出血時(shí)，血液積聚于胎盤與子宮壁不典型胎盤早剝課件典型胎盤早剝的臨床表現(xiàn)及分類：

類型

輕度（I）

重度（II、III）

胎盤剝離面積

<1/3≥1/3或>1/2腹痛

無或輕微

持續(xù)性

，程度與胎盤后積血量成正比。

陰道流血

外出血為主

內(nèi)出血或混合性出血，與臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度不符。

休克癥狀

無

嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)休克癥狀

腹部檢查

子宮軟，壓痛不明顯，大小與妊娠周數(shù)相符，宮縮有間歇。胎位清，胎心率正常。

子宮硬如板狀，壓痛明顯，大于妊娠周數(shù)，宮底隨胎盤后血腫增大而增高，宮縮間歇不能放松，子宮多處于高張狀態(tài)，胎位不清，嚴(yán)重者胎心消失，胎兒死亡。

典型胎盤早剝的臨床表現(xiàn)及分類：類型輕度（I）重度（I不典型胎盤早剝特點(diǎn)

（一）發(fā)病誘因不明確

?典型的病例一般有妊娠高血壓疾病、外傷等明確誘因，而不典型病例往往誘因不明確。有文獻(xiàn)報(bào)到這些病例以胎膜早破與使用催產(chǎn)素為主要誘因。

?胎膜早破伴發(fā)絨毛膜炎引起蛻膜細(xì)胞間黏附性減弱、宮腔壓力驟減有關(guān)。

?宮縮過強(qiáng)可能致子宮肌層與胎盤之間發(fā)生錯(cuò)位有關(guān)。

不典型胎盤早剝特點(diǎn)（一）發(fā)病誘因不明確?典型的病例一般有不典型胎盤早剝特點(diǎn)

（二）臨床癥狀不典型

?典型病例多有腹痛、板樣腹、陰道流血、子宮高張狀態(tài)及壓痛等臨床癥狀。不典型病例一般無明顯癥狀或體征，以腹脹、腰酸多見，或僅表現(xiàn)為少量陰道流血、輕微腹痛或?qū)m體激惹，極易與先兆早產(chǎn)混淆。

?胎膜早破者應(yīng)注意羊水性狀、胎心變化，發(fā)現(xiàn)血性羊水、破水后陰道流血，應(yīng)高度警惕。

?有報(bào)道血性羊水可以是臨產(chǎn)前不典型者唯一臨床表現(xiàn)。

不典型胎盤早剝特點(diǎn)（二）臨床癥狀不典型?典型病例多有腹痛不典型胎盤早剝特點(diǎn)

B超

（三）

輔助檢查

難助診

胎兒電子監(jiān)護(hù)

不典型胎盤早剝特點(diǎn)超聲檢查

?胎盤剝離面積：<1/3(88.37%)

?胎盤附著部位：子宮后壁

?診斷陽(yáng)性率：

低(17.78%)

超聲檢查?胎盤剝離面積：<1/3(88.37胎兒電子監(jiān)護(hù)

胎兒電子監(jiān)護(hù)的表現(xiàn)：基線0型，胎心偏慢，宮腔持續(xù)性低壓等

胎兒電子監(jiān)護(hù)胎兒電子監(jiān)護(hù)的表現(xiàn)：基線0型病史匯報(bào)

?孕婦，２４歲，本科，工人。因“停經(jīng)３４周，陰道少量流血兩次，腹痛加劇5小時(shí)”入院。平素月經(jīng)規(guī)則，末次月經(jīng)為2006年12月20日。停經(jīng)30+天自測(cè)尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性，停經(jīng)3個(gè)月起定期產(chǎn)前檢查，未發(fā)現(xiàn)明顯異常。9天前無明顯誘因下出現(xiàn)陰道流血，量少于月經(jīng)，伴有腹脹，不劇，無明顯腹痛，無陰道流液。遂往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院擬診為“先兆早產(chǎn)”收住入院，予硫酸鎂針及舒喘靈等保胎，地塞米松促胎肺成熟治療，治療后陰道流血漸止。

病史匯報(bào)?孕婦，２４歲，本科，工人。因“停經(jīng)３４周，陰道少

5小時(shí)前孕婦無明顯誘因下感腹脹明顯加劇，并出現(xiàn)陰道少量流血，色紅，伴下腹痛，不規(guī)則，時(shí)較劇。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院聽胎心110次/分左右，考慮胎兒宮內(nèi)窘迫，建議來我院就診。

門診查：宮縮間歇2-3分鐘，持續(xù)15秒；

宮口開一指尖，先露棘上3厘米；

急診擬“孕2產(chǎn)0孕34+周LOA

待產(chǎn)；先兆早產(chǎn)?”

于2007年8月19日17時(shí)35分

收治入院。

5小時(shí)前孕婦無明顯誘因下感腹脹明顯加劇，并出現(xiàn)陰道少量

入院查：體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸19次/分，血壓128/76mmHg。皮膚粘膜略蒼白，無瘀斑。

宮底高31CM，腹圍90CM，先露頭，銜接??；胎位LOA，胎心136次/分，

胎兒體重估計(jì)2500克；宮縮間歇2分鐘，持續(xù)40秒；肛查：宮口未開，先露棘上3CM，胎膜已破，羊水混入較多血性分泌物。

入院查：體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸19次/分輔助檢查

?血常規(guī)：WBC：22.610^9/L，中性粒細(xì)胞95.9%，HB：11.6g/dl，PLT：21410^9/L。

?血凝：纖維蛋白原：2.94g/l。

?DIC：３P試驗(yàn)弱陽(yáng)性。

?CST：17時(shí)42分發(fā)現(xiàn)胎心急劇下降，17時(shí)44分監(jiān)測(cè)不到胎心。

?Ｂ超診斷：１.宮內(nèi)孕單死胎２.胎盤增厚，回聲雜亂不均（胎盤早剝？）３.陰道積液。

?肝腎功能：基本正常

輔助檢查?血常規(guī)：WBC：22.610^9/L，中性?入院診斷為“孕2產(chǎn)0孕34+周死胎，胎盤早剝？”

?入院當(dāng)日18時(shí)45分持硬麻醉下急診行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，一女死胎，體重2400克，術(shù)中見子宮表面呈紫黑色，胎盤母體面有10*10CM凝血塊壓跡，內(nèi)見暗紅色凝血塊10*10*3CM大小。于宮壁注射催產(chǎn)素20單位，靜滴催產(chǎn)素20單位，子宮收縮好，術(shù)中出血400mL，羊水血性，量約500mL。

?入院診斷為“孕2產(chǎn)0孕34+周死胎，胎盤早剝？”?入院當(dāng)術(shù)后輔助檢查

?血常規(guī)：WBC：10.210^9/L，中性粒細(xì)胞：79.8%，HB：8.3g/dl，PLT：17810^9/L。

?DIC:3P（－），纖維蛋白原2.24g/L

術(shù)后輔助檢查?血常規(guī)：WBC：10.210^9/L，?術(shù)后診斷：孕2產(chǎn)1孕34+周難產(chǎn)死胎，胎盤早剝，子宮胎盤卒中。

?術(shù)后予輸血、抗感染、促宮縮等對(duì)癥支持治療。

?術(shù)后第5天：產(chǎn)婦恢復(fù)良好，出院。帶回力蜚能口服。

?術(shù)后診斷：孕2產(chǎn)1孕34+周難產(chǎn)死胎，胎盤早剝，子宮胎盤卒病案分析

（一）病史

?病因不明：年輕孕婦，無高血壓、外傷等病史；也無慢性疾病史；無不良生活習(xí)慣。

?文獻(xiàn)顯示：胎盤早剝與自發(fā)性胎膜早破、先兆早產(chǎn)、早產(chǎn)存在一定相關(guān)性。故對(duì)于不明原因的先兆早產(chǎn)，當(dāng)抑制宮縮無效特別伴有胎心監(jiān)護(hù)異常時(shí)，須特別警惕有胎盤早剝的可能。

病案分析（一）病史?病因不明：年輕孕婦，無高血壓、外傷等病案分析

（二）身體評(píng)估

?1.癥狀不典型：晚期妊娠陰道少量出血伴腹脹、不劇，無明顯腹痛；保胎治療8天后再次少量陰道出血，且腹脹加劇，伴陣發(fā)性腹痛。

?2.體征：皮膚粘膜略蒼白；保胎治療過程出現(xiàn)無明顯原因的胎心下降

；宮縮間歇3-2分鐘，持續(xù)15-40秒；胎膜已破，羊水混入較多血性分泌物。

病案分析（二）身體評(píng)估?1.癥狀不典型：晚期妊娠陰道少量病案分析

（二）身體評(píng)估

?3.輔助檢查：

?術(shù)前：⑴CST檢查：胎心急劇下降，迅速監(jiān)測(cè)不到胎心。⑵Ｂ超：宮內(nèi)孕單死胎，胎盤增厚、胎盤早剝？陰道積液。

⑶血常規(guī)：WBC22.610^9/L，

HB11.6g/dl，PLT21410^9/L。

⑷DIC：３P試驗(yàn)弱陽(yáng)性，纖維蛋白原2.94g/Ｌ。

?術(shù)后：⑴血常規(guī)：WBC10.210^9/L，HB8.3g/dl，

PLT17810^9/L。

⑵DIC：３P試驗(yàn)陰性，纖維蛋白原2.24g／Ｌ。

病案分析（二）身體評(píng)估?3.輔助檢查：?術(shù)前：⑴CS病案分析

（三）心理社會(huì)評(píng)估：

孕婦本科文化，家庭經(jīng)濟(jì)良好，夫妻和睦。孕婦情緒較低落，擔(dān)心疾病發(fā)展。

病案分析（三）心理社會(huì)評(píng)估：孕婦本科文化，家庭經(jīng)濟(jì)護(hù)理問題

?P1：潛在并發(fā)癥—DIC

?相關(guān)因素：子宮胎盤卒中，3P試驗(yàn)弱陽(yáng)性。

?護(hù)理措施：

1.觀察病情：1〕密切監(jiān)測(cè)生命體征。2〕注意觀察齒齦，黏膜，皮膚有無出血點(diǎn)，注射部位出血不凝情況；動(dòng)態(tài)觀察陰道流血及腹部切口滲血的量及性狀。3〕動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血小板、纖維蛋白原、凝血功能變化。2.發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并配合處理。

護(hù)理問題?P1：潛在并發(fā)癥—DIC?相關(guān)因素：子宮胎盤護(hù)理問題

?

P2：有大出血的危險(xiǎn)

?相關(guān)因素：子宮胎盤卒中影響子宮肌層收縮。尤其合并DIC時(shí)，更易導(dǎo)致產(chǎn)后出血。

?護(hù)理措施：

?1.病情觀察：患者意識(shí)、生命體征、子宮收縮情況、陰道出血量、性狀，尿量、尿色等。隱匿性出血者，可于腹部畫出子宮輪廓，觀察宮底有無升高，同時(shí)觀察休克前期癥狀，以判斷是否存在宮腔出血及程度。

護(hù)理問題?P2：有大出血的危險(xiǎn)?相關(guān)因素：子宮胎盤卒中護(hù)理問題

?護(hù)理措施：

?2.急救護(hù)理：

?平臥、保暖、上氧；

?開放兩路以上靜脈通道；

?嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征、自覺癥狀及末梢循環(huán)，及時(shí)記錄；

?正確估計(jì)失血量，嚴(yán)密觀察出血性質(zhì)，必要時(shí)測(cè)中心靜脈壓；

?交叉?zhèn)溲蜉斞?/p>

?留置導(dǎo)尿，記進(jìn)出量；

?準(zhǔn)確及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑，給予宮縮劑并按摩子宮促進(jìn)宮縮；

?做好術(shù)前和新生兒搶救準(zhǔn)備；

?備好搶救藥品及物品；

?心理安慰。

護(hù)理問題?護(hù)理措施：?2.急救護(hù)理：?平臥、保暖、上氧護(hù)理問題

?P3：有感染的危險(xiǎn)

?相關(guān)因素：貧血所致的機(jī)體抵力下降，胎盤剝離創(chuàng)面，子宮下段剖宮產(chǎn)。

?護(hù)理措施：

?1.病情觀察：定時(shí)測(cè)體溫,觀察切口有無紅腫及滲出，了解實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。

?2.嚴(yán)格無菌操作，保持切口敷料干燥，保持導(dǎo)尿管通暢，做好口腔護(hù)理和會(huì)陰護(hù)理。

?3.指導(dǎo)產(chǎn)婦注意個(gè)人衛(wèi)生。

?4.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),予高蛋白、高熱量、高維生素飲食。

?5.室內(nèi)保持清潔，定時(shí)通風(fēng)，保持空氣流通。

?6.遵囑使用抗生素。

護(hù)理問題?P3：有感染的危險(xiǎn)?相關(guān)因素：貧血所致的機(jī)體抵護(hù)理問題

?P4：活動(dòng)無耐力

?相關(guān)因素：出血所致的貧血，術(shù)后身體虛弱。

?護(hù)理措施：

?1.評(píng)估活動(dòng)耐力。

?2.解釋合理活動(dòng)的重要性，鼓勵(lì)產(chǎn)婦適當(dāng)活動(dòng)。

?3.合理制定活動(dòng)計(jì)劃，指導(dǎo)逐漸增加活動(dòng)量，如床上活動(dòng)-床邊活動(dòng)-室內(nèi)活動(dòng)。

?4.活動(dòng)時(shí)觀察產(chǎn)婦的適應(yīng)性，防止暈倒。

?5.多食含鐵豐富的食物，如瘦肉、蛋黃、豬肝等。

護(hù)理問題?P4：活動(dòng)無耐力?相關(guān)因素：出血所致的貧血，術(shù)護(hù)理問題

?P5：預(yù)感性悲哀

?相關(guān)因素：胎兒死亡

?護(hù)理措施：

?1.評(píng)估產(chǎn)婦心理狀況，向產(chǎn)婦及家屬講解疾病相關(guān)知識(shí)，提供心理支持。

?2.鼓勵(lì)其傾訴，表達(dá)內(nèi)心的感受，幫助其度過悲傷期。

?3.滿足需求，幫助產(chǎn)婦盡快調(diào)整情緒，接受現(xiàn)實(shí)。

護(hù)理問題?P5：預(yù)感性悲哀?相關(guān)因素：胎兒死亡?護(hù)理措護(hù)理要點(diǎn)

?1.詳細(xì)詢問病史：充分評(píng)估，重視誘因，掌握第一手資料，為協(xié)助診斷提供依據(jù)。

?2.注意不典型臨床表現(xiàn)：重視孕婦主訴，認(rèn)真細(xì)致觀察，及早識(shí)別胎盤剝離征象，及時(shí)報(bào)告、及時(shí)處理。

?3.緊密配合搶救：一旦確診，護(hù)理人員要鎮(zhèn)靜、密切配合醫(yī)生搶救，及時(shí)做好搶救護(hù)理記錄。

?4.積極預(yù)防并發(fā)癥：做好術(shù)前術(shù)后護(hù)理，防止DIC、產(chǎn)后出血、腎功能衰竭、羊水栓塞的發(fā)生。

護(hù)理要點(diǎn)?1.詳細(xì)詢問病史：充分評(píng)估，重視誘因，掌握第一手隨堂檢測(cè)

?1.胎盤早剝、子宮胎盤卒中的定義？

?2.胎盤早剝發(fā)生DIC的機(jī)理？

?3.胎盤早剝大出血的急救護(hù)理?思考題

?1.不典型胎盤早剝的臨床表現(xiàn)??2.胎盤早剝的護(hù)理要點(diǎn)？

隨堂檢測(cè)?1.胎盤早剝、子宮胎盤卒中的定義？?2.胎盤早查房小結(jié)

不典型胎盤早剝臨床表現(xiàn)不明顯極易忽視，因此在護(hù)理上須嚴(yán)密觀察，及早識(shí)別胎盤早剝征象。前瞻性評(píng)估病情，采取有效的、預(yù)見性的、可行性的護(hù)理措施，使母嬰損害降低到最低限度。

查房小結(jié)不典型胎盤早剝臨床表現(xiàn)不明顯極易忽視，因此

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