麻醉科質(zhì)量控制與管理制度樣本（二篇）

第3頁共3頁麻醉科質(zhì)量控制與管理制度樣本麻醉科控制性麻醉藥品是指國家法律法規(guī)規(guī)定的，進入醫(yī)院藥品目錄，為便于麻醉治療，暫存在麻醉科的麻醉藥物品種。一麻醉科控制性麻醉藥品管理1所有控制性麻醉藥品按浙江省臨床麻醉技術(shù)管理，實行專人、專柜、專鎖、專冊、專處方、專交班等“六?！惫芾?。1）責(zé)任人為當(dāng)日值班/備班醫(yī)師，負責(zé)與上一日值班醫(yī)師共同對控制性麻醉藥品的品種、數(shù)量、批號、效期等進行核查，在麻醉藥品的專冊交接班本中記錄結(jié)果。對麻醉藥品使用登記本中記錄的值班當(dāng)日麻醉藥品的使用情況進行清點，與實際庫存藥品的品種與數(shù)量進行核實。做好控制性麻醉藥品的清點工作。2）麻醉藥品專用保險柜必須隨時加鎖，鑰匙不得隨意放置。3）藥品數(shù)量應(yīng)保證：l實際數(shù)量和使用數(shù)量與科室備存數(shù)量一致；l使用數(shù)量與處方數(shù)量一致；l使用數(shù)量與空安瓿數(shù)量一致；l使用藥品的批號與空安瓿批號一致；l殘藥量和使用藥量與領(lǐng)用藥量一致；l處方開具使用數(shù)量和殘藥量與領(lǐng)用量一致。二麻醉處方的使用管理規(guī)定1本院使用的控制性麻醉藥品處方分為麻醉處方、精一處方、精二處方，處方由科主任向物資供應(yīng)中心領(lǐng)取，并對領(lǐng)取處方的數(shù)量和編號、廢棄處方的數(shù)量和編號，在專冊上進行登記。2麻醉處方的使用1）處方由前記、正文、后記組成前記分為：l患者信息：患者姓名、性別、年齡、病歷號、科室、床號、地址、電話、患者身份證編號等；l代辦人信息：代辦人姓名、性別、年齡、代辦人身份證明編號；l處方信息。開放日期、臨床診斷等。正文包括：藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用量、用法、用藥途徑等；后記包括：醫(yī)師簽名和藥學(xué)審核信息。2）麻醉處方書寫規(guī)則l項目清晰完整、不得涂改。如有修改，在修改處簽名并標(biāo)注修改早期；l藥名不得書寫化學(xué)分子式；l劑量應(yīng)按照藥品說明書中的常用量使用，必須注明單位；l每張?zhí)幏街婚_具一種藥品；l代辦人信息指麻醉藥品請領(lǐng)人信息；l處方信息書寫錯誤、涂改超過2處以上、處方毀損等情況時，該處方作廢棄處理。廢棄處方按科室規(guī)定，在指定位置整齊有序留存?zhèn)洳?。l臨床（初步）診斷欄，應(yīng)填寫手術(shù)名稱。3）處方醫(yī)師的簽名樣式必須在藥劑科留樣備查。麻醉科質(zhì)量控制與管理制度樣本（二）第一節(jié)麻醉質(zhì)量控制一、麻醉質(zhì)量評估1.麻醉效果：無痛、肌松、生命體征穩(wěn)定、無明顯應(yīng)激反應(yīng)、病人無嚴(yán)重不適和全麻時無術(shù)中知曉等；2.麻醉并發(fā)癥少，麻醉意外發(fā)生率低，無差錯事故發(fā)生，麻醉死亡率低或等于零；3.為手術(shù)提供良好條件，手術(shù)醫(yī)師、病人滿意。二、麻醉醫(yī)療質(zhì)量基本指標(biāo)1.各種神經(jīng)組滯成功率≥____％；2.硬膜外阻滯成功率≥____%；3.嚴(yán)重麻醉并發(fā)癥發(fā)生率，三級醫(yī)院≤____%；____年醫(yī)療事故發(fā)生率0；5.非危重病人死亡率≤____%；6.術(shù)前訪視、術(shù)后隨訪率____％；7.椎管內(nèi)麻醉后頭痛發(fā)生率＜____％；8.“三基”考核合格率____％；9.麻醉記錄單書寫合格率＞____％；10.技術(shù)操作（實施麻醉操作和術(shù)中監(jiān)護）合格率____％；11.硬膜穿破發(fā)生率＜____％；12.搶救設(shè)備完好率____％；13.消毒滅菌合格率____％；14.麻醉機性能完好率____％；15.麻醉效果評級標(biāo)準(zhǔn)。三、全麻效果評級標(biāo)準(zhǔn)（一）Ⅰ級：1.麻醉誘導(dǎo)平順，無缺氧、嗆咳、燥動及不良的心血管反應(yīng)，氣管插管順利無損傷；2.麻醉維持深淺適度，生命體征穩(wěn)定，無術(shù)中知曉，肌松良好，為手術(shù)提供優(yōu)良的條件，能有效地控制不良的應(yīng)激反應(yīng)，保持肌體內(nèi)分泌功能和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；3.麻醉蘇醒期平穩(wěn)，無蘇醒延遲，呼吸、循環(huán)等監(jiān)測正常，肌張力恢復(fù)良好，氣管導(dǎo)管的拔管時機恰當(dāng)，無缺氧、二氧化碳蓄積、呼吸道梗阻等，安全返回病房；14.麻醉后隨訪無并發(fā)癥。（二）Ⅱ級：1.麻醉誘導(dǎo)稍有嗆咳、躁動和血液動力學(xué)改變；2.麻醉維持期對麻醉深度調(diào)節(jié)不夠熟練，血液動力學(xué)有改變，肌松尚可，配合手術(shù)欠理想；3.麻醉結(jié)束，縫皮時病人略有躁動，血壓，呼吸稍有不平穩(wěn)；4.難以防止的輕度并發(fā)癥。（三）Ⅲ級：1.麻醉誘導(dǎo)不平穩(wěn)，氣管插管有嗆咳、躁動，血液動力學(xué)欠穩(wěn)定，應(yīng)激反應(yīng)明顯；2.麻醉維持期對麻醉深度掌握不熟練，應(yīng)激反應(yīng)未予控制，生命體征時有不平穩(wěn)，肌松欠佳，配合手術(shù)勉強；3.麻醉結(jié)束病人蘇醒延遲伴有呼吸抑制，或縫皮時病人躁動、嗆咳，被迫進行拔管，拔管后呼吸功能恢復(fù)欠佳；4.產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥。四、椎管內(nèi)麻醉效果評級標(biāo)準(zhǔn)1.Ⅰ級：麻醉完善，無痛、安靜、肌松良好，為手術(shù)提供良好條件，心肺功能和血流動力學(xué)有波動，需要輔助用藥；2.Ⅱ級：麻醉欠完善，有輕度疼痛表現(xiàn)，肌松欠佳，有內(nèi)臟牽拉反應(yīng)，血流動力學(xué)有波動，需要輔助用藥；3.Ⅲ級。麻醉不完善，疼痛明顯或肌松較差，有____，用輔助用藥后情況有改善，尚能完成手術(shù)。4.Ⅳ級。改用其它麻醉方法。五、神經(jīng)阻滯效果評級標(biāo)準(zhǔn)1.Ⅰ級：神經(jīng)阻滯完善，無痛、安靜、肌松良好，為手術(shù)提供良好條件：生命體征穩(wěn)定，無并發(fā)癥發(fā)生；2.Ⅱ級：神經(jīng)阻滯欠完善，病人有疼痛表情，肌松效果欠滿意，生命體征尚穩(wěn)定，有輕度并發(fā)癥發(fā)生；3.Ⅲ級：神經(jīng)阻滯不完善，病人疼痛較明顯，肌松較差，有____，用輔助用藥后情況有改善，尚能完成手術(shù)；4.Ⅳ級。改用其它麻醉方法。第二節(jié)麻醉科規(guī)章制度一、麻醉科工作制度1.負責(zé)麻醉者，在手術(shù)前一天到科室熟悉手術(shù)病員的病歷、各項檢查結(jié)果，詳細檢查病員，了解思想情況，確定麻醉方式。重大手術(shù)，與術(shù)者一起參加術(shù)前討淪，共同制定麻醉方案。2.麻醉前，應(yīng)認真檢查____品、器械是否完備，嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作常規(guī)和查對制度，保證安全。3.麻醉者在麻醉期間要堅守崗位，密切觀察，認真記錄。如有異常情況，及時與術(shù)者聯(lián)系，共同研究，妥善處理。對實習(xí)、進修人員，要嚴(yán)格要求，具體指導(dǎo)。4.手術(shù)完畢，麻醉終止，麻醉者要把麻醉記錄單各項填寫清楚。麻醉者應(yīng)親自護送病人到床，并向值班人員交待手術(shù)麻醉的經(jīng)過及注意事項。5.麻醉后應(yīng)進行術(shù)后隨訪、對全麻及危重病員、新開展麻醉，應(yīng)于____小時內(nèi)隨訪，其他麻醉____小時內(nèi)隨訪，并將有關(guān)情況寫入麻醉記錄單。遇有并發(fā)癥，應(yīng)協(xié)同處理，嚴(yán)重并發(fā)癥要向上級匯報。6.術(shù)后應(yīng)及時清理麻醉器械，妥善保管，定期檢修，____品應(yīng)及時補充。7.為隨時參加搶救呼吸、心跳驟停等危重病人，應(yīng)做好人員值班、操作技巧及急救器械等方面的訓(xùn)練和準(zhǔn)備工作。二、麻醉前訪視、討論制度1.麻醉前一天麻醉醫(yī)師到病房訪視手術(shù)病人，詳細閱讀病史，認真檢查病人，全面了解病情和術(shù)式，認真填寫麻醉前訪視小結(jié)，麻醉前用藥，選擇麻醉方法，擬定麻醉方案；2.向病人介紹麻醉方法和病人必須注意與配合的事項，以取得病人信任和解除病人的思想疑慮；3.在麻醉前討論會上，訪視醫(yī)師負責(zé)向全科報告病人情況和麻醉方案，遇有疑難危重病人的麻醉，應(yīng)作重點討論，并將討論情況記錄在冊，必要時向醫(yī)務(wù)處報告、備案；4.麻醉前討論的重點是麻醉方案選擇和對可能發(fā)生的問題提出積極的防范措施以及特殊病例的特殊處理；5.麻醉前訪視意見和討論內(nèi)容記錄在麻醉前小結(jié)或病歷上；6.完成病人或家屬在麻醉同意書上的簽字手續(xù)；7.對病人術(shù)前準(zhǔn)備不足，應(yīng)予調(diào)整手術(shù)時間，以確保病人醫(yī)療安全。必要時協(xié)助手術(shù)醫(yī)師進行圍手術(shù)期的治療。三、差錯事故防范制度31.經(jīng)常開展安全醫(yī)療教育，只有小手術(shù)沒有小麻醉，樹立預(yù)防為主思想，全心全意為病人服務(wù)。實行醫(yī)療安全責(zé)任制，要堅守崗位，集中精力，疑有意外先兆，立即妥善處理；2.按照各級醫(yī)師職責(zé)和實際業(yè)務(wù)技術(shù)能力，安排手術(shù)病人的麻醉工作；3.充分做好麻醉前準(zhǔn)備的病情判斷，嚴(yán)格檢查各種麻醉器械設(shè)備，確保搶救器具完好和搶救藥品齊全；4.嚴(yán)格遵守各項操作規(guī)程和消毒隔離制度，定期檢查實施情況，防止差錯事故；5.嚴(yán)格查對制度。麻醉期間所用藥物及輸血輸液要做到“三查七對”，對藥品、劑量、配制日期、用法、給藥途經(jīng)等要經(jīng)兩人查對，特別要注意最易搞錯的相似藥物或相似安瓿。用過的安瓿等應(yīng)保留到病人出手術(shù)室后丟棄，以便復(fù)查；6.使用易燃____，嚴(yán)防起火爆炸，各種麻醉氣體鋼瓶顏色要標(biāo)志醒目；7.沒有麻醉機設(shè)備，嚴(yán)禁開展手術(shù)的麻醉工作，施行椎管內(nèi)麻醉必須能掌握氣管插管術(shù)。上崗工作不到一年或尚未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格和執(zhí)業(yè)注冊者不能獨立擔(dān)任主麻；嚴(yán)禁沒有學(xué)歷、非麻醉專業(yè)醫(yī)師和未經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的人員擔(dān)任麻醉工作，不允許一位麻醉醫(yī)師同時實施兩臺手術(shù)的麻醉；8.新技術(shù)的開展，新方法的使用和新藥品的引進，必須經(jīng)科主任同意并經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)，并按照認真討論后的預(yù)定方案實施；9.嚴(yán)格交接班制度，堅持“接班不到，當(dāng)班不走”，堅持崗位交班、手術(shù)臺旁交班，全麻、病情危急和疑難病例的手術(shù)時一律不準(zhǔn)交班，要協(xié)同處理。交班內(nèi)容包括病人情況、麻醉經(jīng)過，特殊用藥、輸血輸液等；10.圍麻醉期的重大問題，應(yīng)及時向科主任匯報，采取處理措施，醫(yī)療事故、醫(yī)療差錯、麻醉意外和嚴(yán)重并發(fā)癥均應(yīng)進行全科討論，吸取教訓(xùn)認真整改。醫(yī)療事故、嚴(yán)重差錯須向醫(yī)務(wù)處報告。四、藥品管理制度1.麻醉結(jié)束當(dāng)日，由麻醉醫(yī)師書寫處方，專人統(tǒng)一領(lǐng)?。?.____品實行“專人負責(zé)、專柜加鎖、專用賬冊、專用處方、專冊登記”的“五?！惫芾磙k法，定期清點，保證供應(yīng)；3.____品哌替啶、____、芬太尼等應(yīng)嚴(yán)格管理制度，各級醫(yī)師必須堅持醫(yī)療原則，正確合理使用，凡利用工作之便為他人或自己騙取、濫用____品，其直接責(zé)任者由醫(yī)院予以行政處罰；4.使用藥品時應(yīng)注意檢查，做到過期藥品不用、標(biāo)簽丟失不用，瓶蓋松動不用，說明不詳不用，變質(zhì)混濁不用，安瓿破損不用，名稱模糊不用，確保用藥安全。五、麻醉后隨訪、總結(jié)制度1.麻醉后應(yīng)進行術(shù)后隨訪、對全麻及危重病員、新開展的麻醉，應(yīng)于____小時內(nèi)隨訪，其他麻醉____小時內(nèi)隨訪，對神經(jīng)、呼吸、循環(huán)、消化和泌尿系統(tǒng)進行逐項觀察和檢查，遇有并發(fā)癥，應(yīng)協(xié)同處理，嚴(yán)重并發(fā)癥要向上級匯報；2.每次隨訪結(jié)果詳細記錄在麻醉記錄單上，發(fā)現(xiàn)不良情況應(yīng)繼續(xù)隨訪；3.遇有與麻醉有關(guān)的并發(fā)癥，應(yīng)會同病房主管醫(yī)師共同處理或提出處理意見，且隨訪至病情痊愈；4.如發(fā)生麻醉意外事故、差錯等，應(yīng)分析病情，協(xié)同處理，必要時請相關(guān)科室會診討論并向醫(yī)務(wù)處報告；5.每例麻醉病人，均要認真總結(jié)，要有麻醉前、麻醉中和麻醉后的完整記錄，以積累資料和總結(jié)經(jīng)驗、教訓(xùn)。六、會診制度1.院內(nèi)會診主要涉及麻醉處理、急救與復(fù)蘇、呼吸管理、重癥監(jiān)測、休克搶救和麻醉與疼痛治療等，由總住院醫(yī)師或主治醫(yī)師負責(zé)，必要時請示科主任或主任醫(yī)師；2.急會診由總住院醫(yī)師或值班醫(yī)師負責(zé)，有困難請示上級醫(yī)師；3.院外會診須經(jīng)醫(yī)務(wù)處同意，方可派出主治醫(yī)師以上醫(yī)師。七、儀器、設(shè)備保管制度1.各手術(shù)間的麻醉用具管理由當(dāng)日在該手術(shù)間實施麻醉者負責(zé)并實行上崗、下崗后的檢查核對工作，如有丟失或損壞，應(yīng)及時報告、處理或補充；2.麻醉前應(yīng)認真檢查所用的麻醉用具和儀器；3.麻醉后應(yīng)關(guān)閉各種開關(guān)，取下各種銜接管，消毒螺紋管，呼吸囊等；4.麻醉機、監(jiān)護儀等貴重儀器由專人管理，定期檢查及維護，發(fā)現(xiàn)缺失或損壞立即報修，保證麻醉設(shè)備的完好率；5.喉鏡等麻醉器械專人管理，經(jīng)常檢修，以備隨時應(yīng)急使用。八、麻醉用具消毒制度1.麻醉器械：螺紋管、呼吸氣囊、舌鉗等每次用完后浸泡、清洗、消毒或熏蒸，以防交叉感染；2.浸泡戊二醛等溶液的容器定期更換；3.放置麻醉器械盤及蓋單一人一用一消毒；54.一次性消耗材料用后，由使用者浸泡、毀型。九、麻醉同意書簽字制度1.麻醉同意書簽字制度對提高麻醉醫(yī)療質(zhì)量、保證醫(yī)療安全、密切醫(yī)患關(guān)系、減少醫(yī)療糾紛將起到積極的作用；2.麻醉前一天訪視病人，向病人或家屬介紹麻醉方法、麻醉前準(zhǔn)備、麻醉過程以及可能出現(xiàn)的麻醉風(fēng)險與處理對策，以取得病人的信任和合作，取得家屬的理解和支持，并完成在麻醉同意書上簽字，包括病人或家屬和麻醉醫(yī)師都簽字；3.麻醉同意書的內(nèi)容必須詳細，包括麻醉意外和可能發(fā)生的并發(fā)癥等；4.麻醉同意書為醫(yī)患之間提供了法律依據(jù)，作為病歷的組成部分歸檔。十、麻醉記錄單管理制度1.麻醉記錄單是手術(shù)治療病人的醫(yī)療檔案，也是進行教學(xué)、科研工作的珍貴資料。因此，要求麻醉醫(yī)師必須認真填寫；2.麻醉醫(yī)師應(yīng)認真、如實把麻醉記錄單各項填寫完整清楚，要字跡清楚；3.麻醉記錄單專人負責(zé)管理，每月按日期整理一次。每年做出統(tǒng)計，統(tǒng)一管理。十一、麻醉恢復(fù)室工作制度1.麻醉恢復(fù)室是密切觀察麻醉病人蘇醒的場所，對手術(shù)、麻醉后危重病人進行監(jiān)測治療，及時觀察病情變化，提高手術(shù)麻醉后病人的安全性。手術(shù)后由于____、肌松藥和神經(jīng)阻滯作用尚未消失，常易發(fā)生嘔吐、誤吸、缺氧、高碳酸血癥、水、電解質(zhì)平衡紊亂，常導(dǎo)致心血管功能與呼吸功能紊亂。因此，在麻醉恢復(fù)室內(nèi)應(yīng)進行密切的監(jiān)測和治療，并及時記錄；2.恢復(fù)室病人常規(guī)監(jiān)測一般項目包括：血壓、呼吸、脈搏、血氧飽和度、心電圖、血常規(guī)、尿量、補液量及速度和引流量等；3.恢復(fù)室內(nèi)應(yīng)給予病人充分鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛以減輕各種并發(fā)癥；4.病人離開恢復(fù)室應(yīng)符合下列標(biāo)準(zhǔn)：（1）全麻者需完全清醒，能正確回答問題，呼吸道通暢，循環(huán)功能穩(wěn)定，血氧飽合度下降不超過術(shù)前的____%-____%；（2）椎管內(nèi)麻醉病人通氣量滿意，一般狀況穩(wěn)定。5.恢復(fù)室在麻醉科領(lǐng)導(dǎo)下，由麻醉科醫(yī)師主持日常工作，其職責(zé)范圍同麻醉科三級醫(yī)師負責(zé)制。6十二、疼痛治療制度1.疼痛門診除遵守門診部的一切規(guī)章制度外，強調(diào)病歷的書寫要規(guī)范化，保管及隨訪要常規(guī)化；2.病____療前應(yīng)明確診斷，必要時請有關(guān)科室會診；3.疑難病例應(yīng)請上級醫(yī)師或請有關(guān)科室會診、研究治療方案；4.治療后患者要觀察15-____分