壓力性損傷預防及護理

壓力性損傷預防及護理

Pressureinjurypreventionandcare

病因與分期

壓力性損傷的概念和分期

治療與護理

壓力性損傷的預防

目錄CONTENTS312401壓力性損傷的概念與分期2016NPUAP新定義2016年4月,美國國家壓瘡咨詢委員會(nationalpressureulceradvisorypanel.NPUAP)將其損傷分期系統(tǒng)中"壓力性潰瘍”這一術(shù)語更改為“壓力性損傷”.NPUAP宣布的其他修改,包括使用現(xiàn)行的阿拉伯數(shù)字(stage1,2,3)取代以前的羅馬數(shù)字(,I,II)。將“可疑"一詞從先前的“可疑深部組織損傷”這一診斷性稱號中去除。同時其他一些壓力性損傷也被納入定義范疇,包括醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷和黏膜壓力性損傷。01壓力性損傷定義壓力性損傷(PressureInjury)指局部的皮膚或皮下軟組織損傷,通常發(fā)生在骨隆突處或與醫(yī)療器械相關(guān)的位置。壓力性損傷是皮膚完整的或開放性潰瘍的損傷,并可能伴有疼痛。劇烈和(或)長期的壓力或壓力聯(lián)合剪切力可導致壓力性損傷出現(xiàn)。皮膚軟組織對壓力和剪切力的耐受性受環(huán)境、營養(yǎng)、灌注、合并癥和軟組織的條件的影響。01壓力性損傷年份1998年2007年2016年術(shù)語名壓瘡壓力性潰瘍壓力性損傷分期淤血紅潤期炎性浸潤期淺度潰爛期壞死潰瘍期I期壓瘡期壓瘡Ⅱ期壓瘡Ⅲ期壓瘡IV期壓瘡不可分期可疑深部組織損傷1期:指壓不變白紅斑,皮膚完整2期:部分皮層缺失伴真皮層暴露3期:全層皮膚缺失4期:全層皮膚和組織缺失不可分期:全層皮膚和組織缺失,損傷程度被掩蓋深部組織損傷:持續(xù)的指壓不變白,顏色為深紅色,栗色或紫色分期數(shù)字羅馬數(shù)字(I、I、皿、IV)阿拉伯數(shù)字(1、2、3、4)更改可疑深部組織損傷深部組織損傷新增醫(yī)療設(shè)備相關(guān)壓力損傷粘膜壓力性損傷01為何要關(guān)注壓瘡?

01壓力性損傷的嚴重危害壓力性損傷的發(fā)病率在2個小時內(nèi)即可形成,但治愈需要花3至5個月的時間如不采用正確的預防方法,只要存在發(fā)病因素,壓力性損傷即可發(fā)生。發(fā)生壓瘡的老年人較無壓瘡的老年人,死亡率增加4倍。如壓瘡不愈合,其死亡率增加6倍。通常,在醫(yī)院里,17%—35%的老年患者在住院期間患上壓瘡。其中,一半見于老年病科患者,另一半見于ICU病房以及術(shù)后患者壓力性損傷的形成

局部組織長期受壓血液循環(huán)障礙持續(xù)缺血、缺氧組織營養(yǎng)不良組織發(fā)生潰爛、壞死01壓力性損傷分期.指壓時紅斑不變白,且皮膚完整局部皮膚完好,出現(xiàn)壓之不變白的紅斑,深色皮膚表現(xiàn)可能不同;指壓變白紅斑或者感覺、皮溫、硬度的改變可能比觀察到皮膚改變更先出現(xiàn)。期的顏色改變不包括紫色或栗色變化,因為這些顏色變化提示可能存在深部組織損傷。部分皮層缺失伴真皮層暴露部分皮層缺失伴隨真皮層暴露。傷口床有活性、呈粉色或紅色、濕潤,也可表現(xiàn)為完整的或破損的血清性水皰。脂肪及深部組織末暴露。無肉芽組織、腐肉、焦痂。該期損傷往往是由于骨盆皮膚微環(huán)境破壞和受到剪切力,以及足跟受到的剪切力導致的。.該分期不能用于描述潮濕相關(guān)性皮膚損傷(moisture—associatedskindamage,MASD),比如失禁性皮炎(incontinence-associateddermatitis,IAD),皺褶處皮炎(intertriginousdermatitis,ITD),以及醫(yī)療黏膠相關(guān)性皮膚損傷(medicaladhesive—relatedskininjury,MARSI)或者創(chuàng)傷傷口(皮膚撕脫傷,燒傷,擦傷)。01

1期壓性損傷:2期壓力性損傷:壓力性損傷分期全層皮膚缺失全層皮膚缺失,常?？梢娭尽⑷庋拷M織和邊緣內(nèi)卷?？梢姼夂?或焦痂。不同解剖位置的組織損傷的深度存在差異;脂肪豐富的區(qū)域會發(fā)展成深部傷口?？赡軙霈F(xiàn)潛行或竇道。無筋膜、肌肉、肌腱、帶、軟骨和/或骨暴露。如果腐肉或焦痂掩蓋組織缺損的深度,則為不可分期壓力性損傷。全層皮膚和組織缺失全層皮膚和組織缺失,可見或可直接觸及到筋膜、肌肉、肌腱、帶、軟骨或骨頭。可見腐肉和/或焦痂。常常會出現(xiàn)邊緣內(nèi)卷,竇道和或潛行。不同解剖位置的組織損傷的深度存在差異。如果腐肉或焦痂掩蓋組織缺損的深度,則為不可分期壓力性損傷。013期壓力性損傷:4期壓力性損傷:02病因與分期壓瘡形成的危險因素分類危險因素名稱包括的癥狀、體征或疾病干預者及其角色作用內(nèi)源性因素1.移動能力受限脊髓損傷、腦血管意外、進展性神經(jīng)功能失調(diào)(帕金森綜合征、Alzheimer病、多發(fā)性硬化癥)、外周血管疾病、疼痛、骨折、手術(shù)后、昏迷或鎮(zhèn)靜、肌肉萎縮醫(yī)師治療原發(fā)病,護士協(xié)助翻身、活動、減壓、疾病護理2.營養(yǎng)不良貧血、脫水、牙齒功能不良、飲食限制、嗅覺或味覺減退、食物攝入不足或食物缺乏醫(yī)師糾正不良因素、給予營養(yǎng)支持治療,護士進行飲食指導和營養(yǎng)支持護理3.合并癥糖尿病、抑郁癥或心理疾病、血管炎或其他膠原疾病、免疫缺陷或使用糖皮質(zhì)激素治療、充血性心力衰竭、終末期腎病、慢性阻塞性肺病、惡性腫瘤、癡呆、疼痛感覺減退醫(yī)師使用藥物治療,使合并癥控制良好。護士觀察病情變化,做心理護理4.衰老的皮膚失去彈性、皮膚血流下降、皮膚PH值改變，皮下脂肪喪失、皮膚一表皮血流量下降醫(yī)師使用藥物治療以改善和抗衰老，護士做好皮膚護理外源性0102壓瘡發(fā)生的危險因素營養(yǎng)不良是導致壓瘡發(fā)生的內(nèi)因。全身營養(yǎng)不良和水腫病人，皮膚變薄抵抗力減弱;營養(yǎng)攝入不足，蛋白質(zhì)合成減少，皮下脂肪減少，肌肉萎縮，受壓處缺乏肌肉和脂肪組織保護血液循環(huán)障礙。02壓瘡發(fā)生的危險因素02分類危險因素名稱包括的癥狀、體征或疾病干預者及其角色作用外源性因素1.壓力堅硬的表面(床、輪椅等)護士實施減壓措施(定時翻身,使用減壓床墊和減壓敷料)2.摩擦力在表面拖拉或身體下滑護士為患者使用有效翻身技巧,避免摩擦力的產(chǎn)生3.剪切力骨突部位肌肉運動移位護士為患者采用有效體位,避免剪切力的產(chǎn)生4.潮濕尿或便失禁大汗淋漓傷口引流液護士使用溫水和中性浴液為患者勤擦洗,勤更換衣褲及床單被套。使用皮膚保護劑,特別是對頻繁受刺激的皮膚需要定時使用皮膚保護劑保護皮膚。壓力性損傷的力學因素垂直壓力摩擦力02三個主要物理力:垂直壓力、摩擦力、剪切力剪切力=壓力+摩擦力是引起壓瘡的最主要原因。當毛細血管壓壓力超過16mmHg,即可阻斷細血管對組織的灌注;壓力超過30—35mmHg,持續(xù)2h以上即可引起壓瘡單位面積越大引起組織壞死所需時間越短病人長期臥床,皮膚受到床單表面的逆行阻力摩擦,如皮膚被擦傷受到汗液、尿液等浸漬,則易發(fā)生壓瘡病人在活動時,皮膚受床單、輪椅墊表面逆行阻力摩擦,易損害皮膚角質(zhì)層,皮膚擦傷后如受汗、尿、糞刺激則容易發(fā)生壓瘡。潮濕對皮膚的刺激

皮膚經(jīng)常受到汗液、尿液、各種引流物的刺激變得潮濕,使皮膚抵抗力降低。皮膚組織極易破損。02除了使皮膚潮濕外,更有化學的刺激壓力性損傷好發(fā)部位02多發(fā)生在受壓和缺乏脂肪組織保護、無肌肉包裹或肌層較薄骨隆突處——和體位有關(guān)02仰臥位好發(fā)部位02枕骨粗隆、肩胛骨、肘部、脊椎體隆突處、骶尾部、足跟部02側(cè)臥位好發(fā)部位耳廓、肩峰部、肘部、髖部、膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè)、內(nèi)外踝處02俯臥位好發(fā)部位02坐位好發(fā)部位壓力性損傷的不同分期與治療原則021期壓力性損傷

1期壓力性損傷:指壓時不變白紅斑局部組織表皮完整,出現(xiàn)非蒼白性紅斑,深膚色人群可能會出現(xiàn)不同的表現(xiàn)。局部呈現(xiàn)的紅斑或感覺,溫度或硬度變化的存在可能會先于視覺的變化。02治療原則:√去除危險因素√減壓避免發(fā)展1期壓瘡防治目標改善局部供血供氧。.減少摩擦,減輕局部壓力。.吸收皮膚分泌物,保持皮膚的PH值。維持適宜溫度。02

可選擇敷料:

>賽膚潤

>水膠體敷料

>泡沫敷料2期壓力性損傷2期壓力性損傷:部分真皮層的損失部分真皮層缺失。傷口床是有活力的,基底面是粉紅色或紅色,潮濕,可能會呈現(xiàn)完整或破裂的血清性水泡。02治療原則:√保護皮膚√預防感染(該期應(yīng)與潮濕相關(guān)的皮膚損傷(MASD)如尿失禁性皮炎(IAD)、擦傷性皮炎(ITD)、醫(yī)用膠粘劑相關(guān)的皮膚損傷(MARSI)傷性傷口(皮膚撕裂、燒傷、擦傷)區(qū)分。2期壓力性損傷的治療未破的小水皰(直徑小于5mm):減少摩擦,防止破裂,促進水皰自行吸收大水皰(直徑大于5mm):可用無菌注射器抽出皰內(nèi)液體,消毒局部皮膚,再用敷料包扎02可選擇敷料:>滲液較少時:水膠體敷料(透明域潰瘍貼)>滲液中等或較多時:泡沫敷料+水膠體油紗(或者藻酸鹽敷料)

3期壓力性損傷3期壓力性損傷:全層皮膚缺損

√全層皮膚缺損,潰瘍內(nèi)可呈現(xiàn)脂肪以及出現(xiàn)肉芽組織和外包(創(chuàng)面邊緣會有卷邊)?？赡艹尸F(xiàn)腐肉和/或焦痂。損壞組織深部按解剖位置而異;脂肪較多的部位可能會呈現(xiàn)較深的創(chuàng)面。潛行和竇道也可能存在。02治療原則:清潔創(chuàng)面預防感染,促進愈合4期壓力性損傷4期壓力性損傷:全層皮膚和組織的損失全層皮膚和組織的損失,潰瘍面暴露筋膜、肌肉、肌健、帶、軟骨或骨。02治療原則:√去除壞死組織√預防感染,促進愈合不可分期的壓力性損傷

不可分期的壓力性損傷:掩蓋了全層皮膚和組織缺損全層皮膚和組織的缺損因腐肉或焦痂掩蓋了組織損傷的程度。一旦腐肉和壞死組織去除后,將會呈現(xiàn)3期或4期壓力性損傷。在缺血性肢體或腳后跟存在穩(wěn)定焦痂(即干燥附著、完整,無紅斑或波動感)時不應(yīng)將焦痂去除。02必須清創(chuàng)后才能準確分期治療原則:√沒有紅、腫、浮動或滲出的一保留干痂。一旦出現(xiàn)紅、腫、浮動或滲出時一清創(chuàng)。深部組織壓力性損傷深部組織壓力性損傷:持續(xù)的非蒼白性深紅色、栗色或紫色變色完整或非完整的皮膚局部出現(xiàn)持續(xù)的深紅色、栗色或紫色變色或表皮分離后出現(xiàn)深色傷口床或充血水泡。在發(fā)生顏色改變前往往會有疼痛和溫度變化。在深膚色人群中變色可能會有不同。不能使用深部組織壓力性損傷來描述血管性、創(chuàng)傷性、神經(jīng)性傷口或皮膚病。0203治療與護理發(fā)生壓瘡的危險人群①老年人皮松弛干燥,缺乏彈性,皮下脂肪委縮、變薄,皮膚易損性增加。②肥胖者,過重的機體加大了承受部位的壓力。③使用鎮(zhèn)靜劑病人,自身活動減少④身體衰弱、營養(yǎng)不良,受壓處缺乏肌肉和脂肪組織保護。⑤神經(jīng)系統(tǒng)疾病者,如昏迷、癱瘓者。⑥水腫病人,增加了對持重部位的壓力。⑦石膏固定病人,翻身、活動受限。⑧大小便失禁病人,皮膚經(jīng)常受到潮濕污物的刺激。⑨發(fā)熱病人,體溫升高可致排汗增多。03壓力性損傷的評分方法

目前國際上常用的評分方法有：

Norton評估表.Waterlow壓瘡危險度評估卡.

Braden評估表總分6—23分,15—18低危,13—14中危,≤12分高危<9分極高危≤12分高?；颊?填寫《壓瘡高危風險申報單》病情平穩(wěn)每周評估如有病情變化隨時評估,脫離壓瘡高危風險時,及時填寫轉(zhuǎn)歸。03風險評估03031應(yīng)考慮限制臥床和限制坐椅的患者存在壓力性損傷風險2通過結(jié)構(gòu)化的風險評估方式(警如Braden量表)盡早(入院后8小時之內(nèi))確認存在壓力性損傷風險的患音3在評估中增加以下風險因素進一步完善評估過程:A皮膚脆弱B已有的任瘡C因血管疾病、何程度的壓力性損傷,包括已經(jīng)愈合或閉合的壓糖尿病或吸煙造成肢端血供受損D身體受壓區(qū)域疼痛4定期或當病情發(fā)生變化時重新評估風險5根據(jù)風險領(lǐng)域而非整體風險評估得分制定護理計劃。譬如,如果風險來源于無法移動,則解決翻身、換體位和支撐面的問題。如果風險來源于營養(yǎng)不良,則解決營養(yǎng)問題。皮膚護理

031在入院時盡早(8小時之內(nèi))檢查全身皮膚2每天至少檢查1次是否存在皮膚壓力性損傷跡象,尤其是指壓不變白紅斑。3評估壓力點,譬如骶骨、尾骨、臀部、足跟、坐骨、股骨轉(zhuǎn)子、肘部和醫(yī)療械下方部位4當檢查深色皮膚時,應(yīng)注意與鄰近皮膚相比膚色、皮膚溫度和組織硬度的變化。潤濕皮膚有助于判別膚色的變化。5每次失禁之后立即清洗皮膚。6使用pH值不傷皮膚的清潔用品7干性皮膚應(yīng)每天使用皮膚保濕劑8在調(diào)整患者體位時,避免紅斑區(qū)域域壓力性損傷區(qū)域受壓迫。補充營養(yǎng),保證營養(yǎng)均衡>確保患者喂食方式正確,提供足夠的能量、蛋白質(zhì)、維生素和營養(yǎng)>如有營養(yǎng)不良癥狀,對患者進行教育,并在餐間服用口服營養(yǎng)補充劑>定期檢查患者的血白蛋白和血色素>不能進口進食者,要保證腸外營養(yǎng)的供給>腸內(nèi)營養(yǎng),防止腹瀉,控制好速度和量必要時暫?；驕p量。03調(diào)整體位和移動031除非疾病狀況或治療不允許,否則應(yīng)給全部存在壓力性損傷風險的患者翻身以及調(diào)整其體位。2根據(jù)所使用的支撐面、皮膚承壓性和個體患者的意愿選擇翻身的頻次。3應(yīng)考慮延長夜間翻身的時間周期,以使睡眠不被打斷。4將患者調(diào)整為30度側(cè)臥體位,并且用手判斷患者骶骨是否離開床面。5避免在調(diào)整個體患者體位時壓迫壓力性損傷區(qū)域。6確保足跟離開床面。7在選擇支撐面時,應(yīng)考慮無法移動的程度、剪切力承受程度、皮膚濕度、灌注、患者體型和體重。調(diào)整體位和移動14038當患者位于任何支撐面上時應(yīng)持續(xù)調(diào)整體位。9當使用皮膚微環(huán)境管理支撐面時,應(yīng)使用透氣失禁墊。10坐在椅子或輪椅中的患者應(yīng)使用減壓椅墊。11每小時改變一次坐在椅子中的虛弱或無法移動的患者的體位。12如果患者無法被移動或者床頭傾斜角超過30,應(yīng)使用聚氨酯泡沫敷料墊在骶骨部位。13足跟部潰瘍高險風患者應(yīng)使用足跟減壓設(shè)備或聚氨酯泡沫敷料。14在醫(yī)療器械下方防置泡沫敷料或透氣材料。壓瘡上報和書寫規(guī)范1.院前壓瘡:在住院前產(chǎn)生的壓瘡,也包括患者入院24小時內(nèi)產(chǎn)生的壓瘡。責任護士評估后及時通知主管醫(yī)生。與家屬溝通簽字,并上報護理管理系統(tǒng)填寫《皮膚壓瘡記錄表》采取相應(yīng)的護理措施,需要會診可申請皮膚管理小組協(xié)助換藥。2.院內(nèi)壓瘡:住院期間產(chǎn)生的壓瘡。即患者入院24小時后新發(fā)生的壓瘡。3.院內(nèi)產(chǎn)生的壓瘡:主任護士上報,醫(yī)院綜合質(zhì)量安全(不良)事件管理系統(tǒng),填寫《院內(nèi)發(fā)生壓瘡事件上報表》并在24小時內(nèi)電話通知護理部。4.院前和院內(nèi)壓瘡:在患者出院時均進行評估并填寫轉(zhuǎn)歸情況。5.凡是有壓瘡的患者必須在記錄單中每班記錄直到愈合。記錄部位、面積、分期、顏色、潛行及周圍皮膚有無浸漬,滲夜量等。6.有敷料覆蓋的,描述敷料覆蓋,固定情況及有無滲出等。03壓瘡護理的注意事項

交接病人時切勿忘記評估知情同意基礎(chǔ)疾病的治療護理記錄的描述沒有一種敷料適用于壓瘡護理的全過程03何時更換治療方案?創(chuàng)面加深或變大創(chuàng)面上滲液變多傷口在2—4周內(nèi)沒有明顯改善跡象.傷口出現(xiàn)感染跡象.治療方案執(zhí)行有困難03當出現(xiàn)以下情況時應(yīng)當更換治療方案:

更換治療方案的選擇:支持面體位變換的頻率和姿勢敷料種類營養(yǎng)抗感染治療其他:高壓氧、負壓治療、手術(shù)等。壞死組織存在的影響外科清創(chuàng)機械清創(chuàng)自溶清創(chuàng)酶解清創(chuàng)蛆蟲清創(chuàng)031.影響傷口評估2.影響肉芽生長3.影響傷口收縮4.影響表皮細胞的爬行5.促進細菌的生長6.產(chǎn)生臭味04壓力性損傷的預防六勤一好勤觀察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更換、

營養(yǎng)好04避免局部組織長期受壓1.定期變換體位——解除壓迫每2h翻身一次,建床頭翻身卡翻身時要請?zhí)鸹颊弑苊馔?/p>