骨肉瘤圍手術(shù)期康復(fù)指導(dǎo)

骨肉瘤圍手術(shù)期康復(fù)指導(dǎo)（一）骨肉瘤的基礎(chǔ)知識(shí)骨肉瘤是腫瘤嗎？骨肉瘤（osteosarcoma）是惡性程度較高的骨原發(fā)性腫瘤,其特點(diǎn)是瘤細(xì)胞直接形成骨樣組織，但腫瘤的成骨過程不明顯者也不能排除骨肉瘤。哪些危險(xiǎn)因素會(huì)引發(fā)骨肉瘤？骨肉瘤是骨惡性腫瘤中最多見的一種，是從基質(zhì)細(xì)胞系發(fā)展而來，腫瘤迅速生長是由于腫瘤經(jīng)軟骨階段直接或間接形成腫瘤骨樣組織和骨組織。骨肉瘤有哪些臨床表現(xiàn)？骨肉瘤的突出癥狀是腫瘤部位的疼痛，由腫瘤組織侵蝕和溶解骨皮質(zhì)所致。1）疼痛。2）腫塊。3）跛行。全身狀況：表現(xiàn)為發(fā)熱、不適、體重下降、貧血。為什么骨肉瘤患者容易發(fā)生病理性骨折？病理性骨折就是在某些疾病基礎(chǔ)上出現(xiàn)的骨折。它與單純外傷性骨折不同，病理性骨折的骨頭預(yù)先被腫瘤細(xì)胞侵蝕、破壞、蛀空，再遇到輕微的外力，甚至沒有外力只因自身的重力作用就注射止痛藥物，嚴(yán)重者應(yīng)給予腰麻置管內(nèi)注藥。一般手術(shù)傷口愈合，主動(dòng)關(guān)節(jié)內(nèi)活動(dòng)無疼痛，腫脹停止或消退時(shí)，可停止使用CPM機(jī)。2）臨床上常見到停機(jī)后肢體主動(dòng)活動(dòng)角度均小于CPM機(jī)上的活動(dòng)角度，這是由于肌體主動(dòng)活動(dòng)力弱，所以在進(jìn)行被動(dòng)鍛煉的同時(shí)，也應(yīng)鼓勵(lì)患者做主動(dòng)鍛煉。方法為取仰臥位，雙手支撐床面，伸直膝關(guān)節(jié)，將肢體抬離床面，雙下肢交替進(jìn)行，進(jìn)行股四頭肌的鍛煉。下肢伸直，做下肢肌肉收縮動(dòng)作，持續(xù)數(shù)秒后放松，鍛煉下肢肌肉收縮功能。在床邊小腿下垂，緩慢屈伸膝關(guān)節(jié)，可以鍛煉膝關(guān)節(jié)屈伸功能。也可以在仰臥位時(shí)將患肢伸直，緩慢屈伸膝關(guān)節(jié)和髓關(guān)節(jié)。骨肉瘤截肢術(shù)后如何護(hù)理？1）嚴(yán)格床邊交接班：尤其是對(duì)于嚴(yán)重創(chuàng)傷后感染、高齡或年幼患者，做好床邊交接班，嚴(yán)密觀察患者的生命體征、全身狀況及殘端傷口情況。2）心理護(hù)理：截肢術(shù)后，患者身體外觀發(fā)生變化，對(duì)患者心理造成極大的打擊，患者往往產(chǎn)生壓抑、悲觀情緒，要理解患者的煩躁、易怒行為，關(guān)心、體貼患者，加強(qiáng)巡視，并鼓勵(lì)家屬多關(guān)心患者，給予心理和精神支持。介紹術(shù)后康復(fù)計(jì)劃，鼓勵(lì)患者樹立積極回歸社會(huì)、家庭的信心，逐漸恢復(fù)正常生活，最終使患者能正確面對(duì)現(xiàn)實(shí)。3）殘端包扎：所有骨突處均應(yīng)用棉墊襯護(hù)，然后用彈力繃帶包扎，彈力繃帶包扎不宜過緊，應(yīng)做到斜形環(huán)繞，直至關(guān)節(jié)的近側(cè)。4）防止傷口出血：注意截肢術(shù)后肢體殘端滲血情況，床邊備止血帶，以防殘端血管結(jié)扎線脫落，導(dǎo)致大出血而危及生命,若創(chuàng)口出血量大，應(yīng)立即在肢體近端扎止血帶，并通知醫(yī)生及時(shí)處理。5）妥善固定引流管，防止折疊、扭曲、脫落、滑出，保持引流管通暢，維持負(fù)壓狀態(tài)，觀察引流液的顏色、性狀和量并準(zhǔn)確記錄，如引流液的量每小時(shí)大于200mL,應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生處理。6）每天應(yīng)觀察殘端的皮膚情況，注意有無壓痛、發(fā)紅或其他皮膚受到刺激或撕裂的現(xiàn)象，不可在殘端上貼膠布，因撕掉時(shí)會(huì)刺激皮膚造成破潰。骨肉瘤患者術(shù)后多長時(shí)間開始行放療和化療？一般情況下，手術(shù)拆線后，創(chuàng)面愈合良好、無炎癥、無紅腫，就可考慮行放療和化療。（四）出院后的健康指導(dǎo)骨肉瘤靛關(guān)節(jié)置換術(shù)后出院指導(dǎo)有哪些？1）休息：囑患者心態(tài)良好，適當(dāng)鍛煉，注意休息。2）飲食：確保高蛋白、高熱量、高維生素食物的攝入，增加機(jī)體抵抗力，戒煙、酒。3）生活指導(dǎo)：患者術(shù)后6周復(fù)查假體位置是否良好，3個(gè)月內(nèi)禁止側(cè)臥、盤腿、坐矮凳，3個(gè)月后先可扶雙拐行走，逐漸用單拐行走，最后棄拐行走；禁忌爬樓梯、跑、跳等；注意安全,防止跌倒。4）定期隨訪：每6個(gè)月1次，若骨盆腫痛、活動(dòng)受限，應(yīng)立即就醫(yī)。骨肉瘤患者髓關(guān)節(jié)置換術(shù)后的生活指導(dǎo)有哪些？1）坐位：術(shù)后第1個(gè)月內(nèi)坐的時(shí)間不宜過長，以免導(dǎo)致髓關(guān)節(jié)水腫，可用冰敷及抬高患肢的方法來改善水腫，保持膝關(guān)節(jié)低于或等于骸部高度，不宜坐過低的椅子、沙發(fā)，不要交叉腿和踝，前彎腰不要超過90°,坐時(shí)身體向后靠，腿向前伸。2）行走：借助助行器輔助行走練習(xí)。要點(diǎn)是將助行器擺在身體前20cm處，先邁患肢，再健肢跟上，站穩(wěn)后再將助行器向前移動(dòng)，再邁患肢，健肢再跟上，如此循環(huán)。平路行走練習(xí)重心穩(wěn)定后，改用雙拐練習(xí)。上樓梯時(shí)先讓健肢邁上臺(tái)階，再讓患肢邁上臺(tái)階。下樓梯時(shí)先將雙拐移到下一臺(tái)階，患肢再邁下臺(tái)階，最后健肢再邁下臺(tái)階。3）如廁：用加高的自制坐便器如廁，或在他人幫助下身體后傾，患肢（腿）前伸，注意保持髓關(guān)節(jié)高于膝部高度。4）取物：術(shù)后半年內(nèi)不要彎腰撿地上的東西，不要突然轉(zhuǎn)身或伸手去取身后的物品，吃坂時(shí)宜采取坐式。5）乘車：臀部向前坐，身體向后靠，腿盡量前伸。6）淋?。簜谟虾螅蛘局茉∮幸欢ǖ奈ｋU(xiǎn)，故可坐一個(gè)高凳子，噴頭為可移動(dòng)的手持噴頭，并準(zhǔn)備一個(gè)帶長柄的沐浴海綿，以便能觸到下肢和足。7）穿脫鞋襪：請(qǐng)他人幫忙或使用鞋拔子，選擇不系帶子的松緊鞋，手術(shù)是后外側(cè)切口者可內(nèi)側(cè)提鞋，手術(shù)是前內(nèi)側(cè)切口者可外側(cè)提鞋。8）完全康復(fù)后可進(jìn)行的體育活動(dòng)：散步、騎車、打保齡球、打乒乓球、游泳、跳舞，保持適當(dāng)?shù)捏w重。對(duì)人工骸關(guān)節(jié)產(chǎn)生過度壓力造成磨損的活動(dòng)，如跳躍、快跑、滑雪、滑冰、打網(wǎng)球等，應(yīng)盡量避免。骨肉瘤膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后出院指導(dǎo)有哪些？1）飲食：出院后要平衡飲食，多進(jìn)高蛋白、高維生素、低脂、易消化飲食，如魚、瘦豬肉、豆類、新鮮蔬菜和水果，少吃刺激性食物。2）休息：每天保證充足的睡眠，保持心情舒暢，有利于恢復(fù)健康。3）康復(fù)指導(dǎo)。（1）遵醫(yī)囑進(jìn)行膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸練習(xí)，逐漸增加活動(dòng)量，避免活動(dòng)過量，以防關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)腔積液。術(shù)后2周后，手術(shù)傷口及周圍已纖維瘢痕化，關(guān)節(jié)周圍韌帶及軟組織固定較牢固，不易發(fā)生脫位，此期以增強(qiáng)肌力為主，可擴(kuò)大關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，增加運(yùn)動(dòng)量，可由兩人攙扶下床站立，重心放在健側(cè)站立10s,再將重心移至患肢站立10s,休息片刻，在患者無頭暈的情況下,可扶其在病室內(nèi)行走10步左右；也可讓患者扶拐試行下床活動(dòng)。（2）鍛煉時(shí)應(yīng)避免摔倒，防止發(fā)生外傷。4）異常情況處理：如傷口有滲液，或紅、腫、熱、痛，不明原因體溫升高（〉38.5寸），應(yīng)及時(shí)就診，如出現(xiàn)皮膚表淺感染或身體其他感染病灶，應(yīng)及時(shí)處理。5）可從事日常家務(wù)勞動(dòng)及輕體力活動(dòng)，避免從事重體力勞動(dòng)及劇烈體育活動(dòng)。6）注意保護(hù)關(guān)節(jié)，減少關(guān)節(jié)磨損，延長關(guān)節(jié)壽命。7）術(shù)后1個(gè)月門診復(fù)查。如有條件，應(yīng)半年到1年再次復(fù)診。截肢術(shù)后多長時(shí)間可以安裝假肢？一般情況下，拆線后半年，創(chuàng)面愈合良好、無炎癥、無紅腫，就可考慮安裝假肢了?？梢宰园l(fā)骨折。因此，骨肉瘤患者活動(dòng)時(shí)速度宜慢，避免跌倒,防止外傷，局部相對(duì)制動(dòng)，避免擠壓、撞擊等，以免發(fā)生病理性骨折。（二）術(shù)前健康指導(dǎo)骨肉瘤要做哪些檢查來確診？當(dāng)考慮到骨肉瘤的診斷時(shí)，進(jìn)行活體組織檢查，盡快得到病理學(xué)檢查的確認(rèn)，對(duì)明確診斷和治療有重要的意義。X線檢查：典型骨肉瘤的X線片表現(xiàn)為骨組織同時(shí)具有新骨生成和骨破壞的特點(diǎn)。該病具有特征性的X線征象一一考德曼套袖狀三角（Codman三角）。CT掃描和MRI檢查：判斷骨腫瘤性質(zhì)、范圍和有無周圍軟組織浸潤的有效手段，可早期發(fā)現(xiàn)肺部和其他臟器的轉(zhuǎn)移病灶,是骨肉瘤臨床檢查的常規(guī)項(xiàng)目。3）核素骨掃描：早期發(fā)現(xiàn)和晚期鑒別有無轉(zhuǎn)移病灶的常用方法。骨肉瘤有哪些治療方法？骨肉瘤經(jīng)病理確診后，即開始前期的化療或放療，切除腫瘤組織是骨肉瘤治療中重要的步驟。隨著腫瘤外科技術(shù)的提高和內(nèi)置物研究的發(fā)展，肢體保存療法顯示了較好的治療前景。腫瘤組織切除后的鞏固性化療或放療對(duì)控制腫瘤轉(zhuǎn)移，提高生存率非常重要。免疫治療為靜脈輸入淋巴細(xì)胞或采用干擾素和轉(zhuǎn)移因子治療，但療效尚不肯定。術(shù)前飲食應(yīng)注意什么？1）以清淡而富有營養(yǎng)為主。多吃新鮮蔬菜（如卷心菜和菜花等）及蘿卜、酸梅、黃豆、蘑菇、蘆筍等含多種氨基酸、維生素、蛋白質(zhì)和易消化的滋補(bǔ)食品。2）少吃油膩的食物；少吃含化學(xué)物質(zhì)、防腐劑、添加劑的零食；少喝飲料。忌吃過酸、過辣、過咸的刺激性食物，禁煙、酒。什么是新輔助化療？新輔助化療是指在惡性腫瘤局部實(shí)施手術(shù)或放療前應(yīng)用的全身化療，在局部治療前先以全身化療為第一步治療，局部治療（手術(shù)或加放療）后完成。新輔助化療過程中出現(xiàn)血象異常，如白細(xì)胞及血小板下降時(shí)應(yīng)注意什么？1）化療期間定期檢查血象，所以上午治療期間不要外出，以免影響治療。2）預(yù)防上呼吸道感染，盡量不要外出，必要時(shí)需住進(jìn)隔離室。3）家屬也要做好消毒隔離工作，上呼吸道感染者禁止陪伴，進(jìn)病房要先洗手。適當(dāng)控制探視人員數(shù)量或謝絕探視。4）觀察有無牙齦出血、鼻出血、淤斑以及有無血尿、便血等，若發(fā)現(xiàn)上述情況，應(yīng)立即告訴醫(yī)護(hù)人員。5）患者剃須時(shí)，宜用電動(dòng)剃須刀，防止損傷皮膚。化療期間出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)如何護(hù)理?1）厭食、惡心及嘔吐。（1）飯前散步，以增進(jìn)食欲。（2）保持進(jìn)食環(huán)境舒適、清潔、安靜。（3）飯前適當(dāng)控制惡心和疼痛。（4）可吃一些開胃的食品，以增進(jìn)食欲。（5）少吃多餐，可進(jìn)優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)及其他必需營養(yǎng)素。（6）避免吃過甜、油膩的食物，飲食勿隨意。（7）鼓勵(lì)家屬送一些患者喜歡吃的食物。（8）若持續(xù)惡心、嘔吐，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。2）腹瀉。（1）注意飲食衛(wèi)生及手衛(wèi)生，預(yù)防胃腸道感染。（2）進(jìn)少渣、低纖維素飲食，并避免吃易產(chǎn)氣的食物，如豆類等。（3）多飲水，腹瀉嚴(yán)重者應(yīng)報(bào)告醫(yī)生處理。3）便秘。（1）如病情許可，盡可能下床活動(dòng)，并定時(shí)如廁排便。（2）多吃含有維生素的新鮮蔬菜、水果和一些粗糧，應(yīng)多飲水。（3）若兩天無大便，可告訴醫(yī)護(hù)人員及時(shí)處理，可服緩瀉劑或外用開塞露，防止便秘?；煏?huì)脫發(fā)嗎?應(yīng)用阿霉素、氨甲蝶吟、環(huán)磷酰胺時(shí)易引起脫發(fā)，屬于正常現(xiàn)象，但因毛囊生長迅速，一般在停藥后3周開始長頭發(fā)，而且長出的新頭發(fā)會(huì)比以前更濃密、有光澤，所以沒必要擔(dān)心。再出現(xiàn)脫發(fā)時(shí)，患者可以戴帽子或戴假發(fā)，以保持美觀。骨肉瘤患者怎樣進(jìn)行心理護(hù)理？因長期受病痛折磨，加之病情重，病程長，手術(shù)創(chuàng)傷大，預(yù)后較差等原因，患者心理負(fù)擔(dān)極重。如行截肢術(shù)會(huì)使軀體外觀遺留永久性缺陷，并相應(yīng)使肢體功能出現(xiàn)障礙或喪失，不僅影響正常生活和社會(huì)交往，而且會(huì)造成患者永久的心理創(chuàng)傷，其潛在的不良心態(tài)可能影響患者的一生。因此，一旦決定截肢后有必要選擇性地向患者介紹病情，介紹治療的重要性，手術(shù)的具體方案,介紹相同病例康復(fù)效果，幫助患者從悲觀、絕望的心理中走出來,減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，使患者樹立信心，取得患者的理解、信任和支持。（三）術(shù)后健康指導(dǎo)骨肉瘤全貌關(guān)節(jié)置換術(shù)后如何護(hù)理？1）患者臥位：去枕平臥，術(shù)后6h指導(dǎo)患者取半臥位，并少量飲水，每次5?lOniL。嚴(yán)密監(jiān)測生命體征并記錄，觀察傷口滲血及引流情況，保持引流管通暢。2）患肢體位：靛關(guān)節(jié)置換術(shù)后患肢穿丁字鞋或行皮牽引，患肢保持外展15。?30。中立位，防止髓關(guān)節(jié)脫位，可在兩腿之間放置一個(gè)三角形墊，膝部墊一個(gè)軟枕。6h后可抬高床頭15°?30。。術(shù)后1天取半臥位，但屈髓小于90°,避免患側(cè)臥位。健側(cè)臥位時(shí)兩腿之間放置一個(gè)軟枕，保持患肢處于外展位,避免過度屈髓內(nèi)收。術(shù)后3?5天，可扶助行器或雙拐下地部分負(fù)重行走，術(shù)后1個(gè)月可用單拐行走，逐步棄拐行走。3）患肢末梢血液循環(huán)的觀察：重點(diǎn)關(guān)注患肢末梢血液循環(huán)以及患肢的感覺、活動(dòng)和肢端皮膚顏色、溫度的情況，若出現(xiàn)異常，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生處理。骨肉瘤全雕關(guān)節(jié)置換術(shù)后怎樣預(yù)防并發(fā)癥？骨肉瘤全偏關(guān)節(jié)置換術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥有術(shù)后出血、形成深靜脈血栓、傷口感染、關(guān)節(jié)假體松動(dòng)和脫位等，要引起足夠的重視。防范措施如下。1）術(shù)后出血：教會(huì)患者及家屬觀察引流液的顏色、性狀和量，傷口敷料是否有滲出及生命體征的變化。醫(yī)護(hù)人員會(huì)遵醫(yī)囑給予止血藥及進(jìn)行局部壓迫止血。2）深靜脈血栓：教會(huì)患者及家屬觀察下肢末梢血液循環(huán)的情況、感覺的變化及是否有腓腸肌壓痛。指導(dǎo)患者在術(shù)后返回病房即開始進(jìn)行腳趾的屈伸運(yùn)動(dòng)、下肢肌肉等長收縮運(yùn)動(dòng)及應(yīng)用下肢動(dòng)靜脈泵，醫(yī)護(hù)人員會(huì)遵醫(yī)囑使用抗凝藥物。3）關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者發(fā)生傷口感染是災(zāi)難性的。因此，要重點(diǎn)觀察患者體溫的變化及傷口情況，保持傷口敷料清潔、干燥,保持引流管通暢，防止引流液逆流。鼓勵(lì)患者進(jìn)營養(yǎng)豐富的食物,以增加患者的抵抗力。醫(yī)護(hù)人員也會(huì)遵醫(yī)囑給予抗生素治療。4）關(guān)節(jié)假體松動(dòng)和脫位：此并發(fā)癥與患者術(shù)后的體位不正確及活動(dòng)不當(dāng)有關(guān)。預(yù)防的關(guān)鍵就是對(duì)患者進(jìn)行有效的健康宣教,讓患者掌握正確的功能鍛煉方法。骨肉瘤全髓關(guān)節(jié)置換術(shù)后功能鍛煉方法有哪些？1）術(shù)后1?3天：患肢保持外展中立位，開始下肢功能鍛煉，如踝關(guān)節(jié)和趾間關(guān)節(jié)主動(dòng)的背伸和跖屈練習(xí)，其目的是保持肌肉張力，促進(jìn)下肢血液回流。同時(shí)進(jìn)行深呼吸練習(xí)。術(shù)后2?3天后，可以在醫(yī)生指導(dǎo)下坐起，進(jìn)行輕度屈伸練習(xí)。2）術(shù)后3?7天：可以鼓勵(lì)患者早期下地站立。方法為：先在床上坐起1?3min,沒有頭暈等癥狀后，坐在床邊1?3min,坐起活動(dòng)時(shí)，屈靛不能大于90°,避免髓關(guān)節(jié)脫位。下床時(shí)先下健肢再下患肢，雙手把持床沿，逐漸下床。進(jìn)行站立練習(xí)時(shí),應(yīng)循序漸進(jìn)，以能耐受為原則。（1）站立抬腿練習(xí)：把住扶手，自行抬起患肢，注意抬腿時(shí)膝關(guān)節(jié)不能超過腰部。每組2?3次。（2）站立外展練習(xí)：注意保持患肢伸直位向外抬起，慢慢收回。每組2?3次。（3）站立后伸練習(xí)：將患肢慢慢后伸，注意保持上身直立。每組2?3次。3）術(shù)后8?14天：在有醫(yī)護(hù)人員及家屬陪同的情況下，扶雙拐或助行器進(jìn)行行走練習(xí)，防止跌倒。不負(fù)重或部分負(fù)重，待術(shù)后6?8周后再負(fù)重。對(duì)于特殊情況的患者，應(yīng)根據(jù)手術(shù)醫(yī)生的指導(dǎo)活動(dòng)，否則可能出現(xiàn)不必要的風(fēng)險(xiǎn)。重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)的是術(shù)后3個(gè)月內(nèi)，患者的下肢活動(dòng)，酸關(guān)節(jié)屈曲不能超過90°,具體到日常生活中就要求：不坐矮凳，不做下蹲動(dòng)作；不交叉雙腿，不做盤腿動(dòng)作；不洗盆浴，不過度內(nèi)旋或外旋下肢；不取患側(cè)臥位。如果需要側(cè)身，則要在兩腿之間放置軟枕，防止髓關(guān)節(jié)內(nèi)收、內(nèi)旋。棄拐時(shí)間因人而異，一般要在行走平穩(wěn)且無髓關(guān)節(jié)疼痛時(shí)進(jìn)行。骨肉瘤膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后如何護(hù)理？1）觀察生命體征的變化及引流管是否通暢，引流液的顏色、性狀及量，及早發(fā)現(xiàn)出血征兆；觀察局部有無紅、腫、熱、痛的急性炎癥表現(xiàn)，若傷口腫脹明顯伴靜止痛和高熱時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生；觀察并評(píng)估術(shù)后患者的疼痛程度，并適當(dāng)給予止痛藥物,確保手術(shù)當(dāng)天平穩(wěn)過渡；要注意防止形成深靜脈血栓，早期的深靜脈血栓患者一般無疼痛表現(xiàn)，故應(yīng)嚴(yán)密觀察肢體是否腫脹，皮膚溫度及靜脈血液回流狀況，如有無淺靜脈曲張、皮膚張力增大;觀察踝關(guān)節(jié)背伸運(yùn)動(dòng)，注意有無腓總神經(jīng)損傷情況等。2）抬高患肢，消除腫脹：肢體末端的關(guān)節(jié)要進(jìn)行鍛煉，如下肢的足趾大部分未包括在外固定之內(nèi)，手術(shù)當(dāng)天及術(shù)后第1天應(yīng)多次進(jìn)行鍛煉，術(shù)后第1天應(yīng)鍛煉